Du-thao-thong-tu-ATNB-20171101

BỘ Y TẾ CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: Hà Nội, ngày /2017/TT- BYT tháng năm 2017 Dự thảo 01.11.2017 THÔNG TƢ Hƣớng dẫn quản lý cố y khoa sở khám bệnh, chữa bệnh Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn quản lý cố y khoa sở khám bệnh, chữa bệnh Chƣơng I QUY ĐỊNH CHUNG Điều Phạm vi điều chỉnh đối tƣợng áp dụng Thông tư hướng dẫn thống quy định liên quan đến nhận diện, phân loại, báo cáo cố số nguyên tắc việc khắc phục, xử lý, xác định nguyên nhân, phịng ngừa cố Điều Giải thích từ ngữ Trong Thông tư này, từ ngữ hiểu sau: Sự cố y khoa (Adverse event): Một nguy cơ, rủi ro, sai sót gây tổn thương không mong muốn, tác động đến sức khỏe liên quan đến q trình chăm sóc y tế sở khám chữa bệnh, trái ngược với diễn biến bệnh lý Chăm sóc y tế bao gồm lĩnh vực chăm sóc, chẩn đốn điều trị, kể thất bại chẩn đoán, điều trị hệ thống quy trình, thiết bị liên quan đến chăm sóc Các cố phịng ngừa khơng thể phịng ngừa, xảy st xảy Sự cố “Suýt xảy ra”: Sự cố y khoa tiềm ẩn ngăn chặn phát kịp thời chưa để xảy tổn thương tác động đến sức khỏe người bệnh Nguyên nhân gốc: Là nguyên nhân ban đầu vấn đề chuỗi nguyên nhân dẫn đến kết đầu xảy cố y khoa Nguyên nhân gốc xử lý hợp lý nhằm mục tiêu cải thiện chất lượng hoạt động khám bệnh, chữa bệnh phòng ngừa cố y khoa Điều Nguyên tắc báo cáo xử lý cố Tập trung ưu tiên khắc phục hậu nhằm giảm thiểu thiệt hại sức khỏe người bệnh nhân viên y tế, tổn hại sở khám chữa bệnh Các cố nghiêm trọng phải báo cáo, xử lý kịp thời Thiết lập hệ thống báo cáo cố y khoa nhằm nhận diện, phân tích tìm ngun nhân nhằm đưa giải pháp khắc phục, phòng ngừa, tránh lặp lại Hệ thống báo cáo cố quản lý bảo mật khơng nhằm mục đích xử phạt Khuyến khích báo cáo cố tự nguyện Chƣơng II NHẬN DIỆN VÀ PHÂN LOẠI SỰ CỐ Điều Nhận diện cố Những cố bắt buộc phải báo cáo cố nghiêm trọng thuộc nhóm Sự cố, tổn thương nặng hay tử vong (NC3) quy định bảng phân loại theo mức độ ảnh hưởng người bệnh (Phụ lục 1) cụ thể Phụ lục Khi xảy cố nghiêm trọng, sở khám bệnh, chữa bệnh phải báo cáo với quan quản lý cấp vòng 24 kể từ xảy cố Đối với cố gây tử vong từ 02 người trở lên sở khám bệnh, chữa bệnh phải báo cáo thơng qua điện thoại, đường dây nóng vịng 01 với quan quản lý cấp để kịp thời xử lý cố Đối với báo cáo tự nguyện, người phát báo cáo cho phận quản lý cố Điều Phân loại cố Phân loại cố theo mức độ ảnh hưởng người bệnh theo hướng dẫn Phụ lục Phân loại cố theo tác nhân gây cố theo hướng dẫn Phụ lục Phân loại cố theo nhóm cố, hướng dẫn Phụ lục Chƣơng III BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Điều Đánh giá cố hành động xử lý tức Đánh giá sơ bộ: Ngay sau xác định cố, người phát cố phải đánh giá tức thì, nơi xảy cố xem nạn nhân có cần phải can thiệp cấp cứu ngăn chặn tác nhân gây ra cố Nếu có phải thực hành động xử lý: - Cấp cứu người bệnh - Ngăn chặn nguyên nhân gây cố Tiếp tục xác định tính nghiêm trọng cố, bao gồm cố gây tử vong, gây hại nghiêm trọng nặng, theo danh mục cố nghiêm trọng bắt buộc phải báo cáo quy định phụ lục 4, để báo cáo theo hệ thống báo cáo cố bắt buộc Điều Hình thức báo cáo ghi nhận cố Hình thức báo cáo cố: - Người phát cố báo cáo cho hệ thống quản lý cố bệnh viện, lựa chọn hình thức báo cáo sau: Báo cáo giấy; Báo cáo điện tử; Báo cáo miệng; Báo cáo điện thoại Các thông tin ghi nhận ban đầu tối thiểu cần có: + Địa điểm + Thời điểm xảy + Mô tả đánh giá sơ cố - Đối với hệ thống: Thực hình thức báo cáo giấy báo cáo điện tử (theo mẫu) Đối với cố nghiêm trọng gây tử vong từ người trở lên, chấp nhận hình thức báo cáo điện thoại, lời thời gian Hình thức tiếp nhận lưu giữ: Các cố ghi nhận báo cáo phải lưu giữ vào hệ thống theo mẫu phụ lục số Đối với trường hợp tiếp nhận cố qua điện thoại, báo cáo miệng, phận tiếp nhận cố phải ghi lại dạng báo cáo văn Điều Xác minh ban đầu Trên sở tiếp nhận báo cáo cố điểm 2, Điều 7, phận quản lý cố thời gian tối đa ngày làm việc, phải tiến hành xác minh vấn đề sau: - Loại cố - Diễn biến cố - Những hành động xử lý - Các tác nhân liên quan - Ghi nhận tác hại/ hậu trước mắt Điều Phân tích yếu tố ảnh hƣởng nguyên nhân gốc Sự cố xác minh, phân tích để xác định nguyên nhân gốc yếu tố ảnh hưởng: + Bộ phận quản lý cố: Ngay sau xác minh ban đầu, chịu trách nhiệm phân tích sơ tất cố ghi nhận đề xuất cố cần phân tích Ban an tồn người bệnh + Ban an toàn người bệnh chịu trách nhiệm phân tích nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng tất cố nghiêm trọng cố khác theo đề xuất phận quản lý cố + Cần làm rõ nhóm nguyên nhân gây cố ngun nhân có tính chất hệ thống hay lỗi cá nhân (từ phía nhân viên y tế; từ phía người bệnh) +Những cố có ảnh hưởng nghiêm trọng với đơn vị tương đương cần báo cáo chuyển lên hội đồng Sở Y tế để xem xét, giải + Trong thời gian tối đa 60 ngày kể từ ngày nhận xác minh ban đầu, Ban An toàn người bệnh phải phân loại cố, xác định yếu tố ảnh hưởng, tìm nguyên nhân gốc, đề xuất giải pháp khuyến cáo Điều 10 Khuyến cáo phòng ngừa cố - Căn kết luận Ban an toàn người bệnh (Điều 9), phận phụ trách quản lý chất lượng đề xuất khuyến cáo biện pháp phòng ngừa cố - Khuyến cáo phòng ngừa lỗi hệ thống cần xem xét để cảnh báo, khuyến cáo tồn hệ thống cho đơn vị có yếu tố ảnh hưởng - Các khuyến cáo đưa cần phải áp dụng để giúp cải tiến hệ thống Điều 11 Phản hồi cho ngƣời bệnh gia đình - Giải thích rõ ràng cho người bệnh gia đình người bệnh cố xảy hành động khắc phục sau xảy cố để làm giảm nhẹ tác hại cố người bệnh - Thảo luận với người bệnh gia đình tình trạng người bệnh; trách nhiệm bệnh viện làm giảm nhẹ tác hại cố người bệnh thời điểm kế hoạch khắc phục tương lai mà bệnh viện xác định người bệnh - Dựa tính nghiêm trọng cố, để cân nhắc địa điểm đối tượng mời tham gia buổi thảo luận đại diện bệnh viện gia đình người bệnh Chƣơng IV THIẾT LẬP HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Điều 12 Hệ thống báo cáo cố y khoa Bộ Y tế Cục Quản lý Khám, chữa bệnh quan tiếp nhận báo cáo cố y khoa Bộ Y tế Cục Quản lý Khám, chữa bệnh thiết lập sở liệu nhân cho việc tiếp nhận báo cáo cố y khoa, đề xuất với Bộ trưởng Bộ Y tế thiết lập Ban An toàn người bệnh trực thuộc Hội đồng Quản lý chất lượng nhằm phân tích cố y khoa nghiêm trọng đưa khuyến cáo áp dụng toàn quốc liên quan đến an toàn người bệnh Thành phần Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế bao gồm: Nhiệm vụ Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế: a Xây dựng sách quốc gia/chương trình hành động quốc gia an toàn người bệnh b Theo dõi việc thực sách/chương trình hành động tỉnh - Tổng hợp phân tích báo cáo thống kê cố y khoa quốc gia hàng quý - Thực sáng kiến để ngăn ngừa cố tương tự phạm vi toàn quốc - Tham mưu cho Bộ trưởng Bộ Y tế vấn đề cộng đồng quan truyền thông quan tâm đến cố y khoa - Có đáp ứng phù hợp với nguy an toàn xuất Cơ chế hoạt động: - Ban An toàn người bệnh hoạt động điều phối Hội đồng Quản lý chất lượng Bộ Y tế - Họp quý lần đột xuất cần - Các thành viên Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích cố y khoa đưa khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực khuyến cáo sở y tế theo phân công Chủ tịch Hội đồng quản lý chất lượng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế thành lập Nhóm hành động Vì An tồn người bệnh làm đầu mối tiếp nhận báo cáo cố y khoa lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh toàn quốc Điều 13 Hệ thống báo cáo cố y khoa cấp tỉnh/thành phố Cơ quan đầu mối thu thập, phân tích, khuyến cáo liên quan đến cố xử lý cố Sở Y tế Sở Y tế thành lập Ban An toàn người bệnh trực thuộc Hội đồng Quản lý chất lượng để thực nhiệm vụ Nhiệm vụ: - Chỉ đạo sở khám bệnh, chữa bệnh nơi xảy cố tiến hành điều tra báo cáo nhanh vòng 24 từ xảy cố - Chỉ đạo sở khám chữa bệnh nơi xảy cố nghiêm trọng tiến hành điều tra đánh giá cố theo mẫu báo cáo cố chi tiết (cấp độ 3) vòng 60 ngày làm việc - Kiểm tra, giám sát việc thực khuyến cáo Ban An toàn người bệnh quốc gia Ban An toàn người bệnh cấp tỉnh - Xây dựng quy trình chuẩn quản lý cố y khoa từ sở khám, chữa bệnh trực thuộc báo cáo sở y tế theo dõi giám sát việc thực quy trình - Tổng hợp phân tích báo cáo cố để xác định xu hướng, bao gồm báo cáo bắt buộc tự nguyện - Gửi báo cáo hàng quý Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh-cơ quan thường trực Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế) - Đưa khuyến cáo để cải thiện an toàn người bệnh giảm thiểu cố y khoa cho sở khám, chữa bệnh địa bàn, đồng thời tổng hợp khuyến cáo gửi Bộ Y tế kèm theo báo cáo quý - Xác định nhu cầu tổ chức tập huấn cho sở khám, chữa bệnh trực thuộc quản lý cố y khoa Cơ chế hoạt động: - Ban An toàn người bệnh hoạt động điều phối Hội đồng Quản lý chất lượng Sở Y tế Ban An toàn người bệnh họp quý lần - Các thành viên Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích cố y khoa đưa khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực khuyến cáo sở y tế theo phân công Chủ tịch Hội đồng Quản lý chất lượng Điều 14 Hệ thống báo cáo cố y khoa cấp sở khám bệnh, chữa bệnh Thành lập Ban An toàn người bệnh thuộc Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện Nhiệm vụ: - Trực tiếp tiến hành điều tra báo cáo nhanh vòng 24 từ xảy cố bệnh viện cho Ban An tồn người bệnh Bộ Y tế/Sở Y tế chủ quản - Triển khai thực khuyến cáo Ban An toàn người bệnh quốc gia Ban An toàn người bệnh cấp tỉnh - Xây dựng quy trình chuẩn quản lý cố y khoa bệnh viện, báo cáo Bộ Y tế/Sở Y tế để theo dõi giám sát việc thực quy trình - Tổng hợp phân tích báo cáo cố y khoa, bao gồm báo cáo bắt buộc tự nguyện cho Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế/Sở Y tế chủ quản định kỳ/đột xuất theo quy định - Đưa khuyến cáo để cải thiện an toàn người bệnh giảm thiểu cố y khoa cho bệnh viện, đồng thời tổng hợp khuyến cáo gửi Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế/Sở Y tế chủ quản - Xác định nhu cầu tổ chức tập huấn cho mạng lưới quản lý chất lượng toàn nhân viên y tế bệnh viện quản lý cố y khoa Cơ chế hoạt động - Ban An toàn người bệnh hoạt động điều phối Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện, họp tối thiểu quý lần - Các thành viên Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích cố y khoa đưa khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực khuyến cáo bệnh viện theo phân công Chủ tịch Hội đồng Quản lý chất lượng Nhân viên an toàn người bệnh sở khám, chữa bệnh khác Phòng khám, trạm y tế… thực nhiệm vụ báo cáo cố y khoa Chƣơng V TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN Điều 15 Trách nhiệm Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Chủ trì phối hợp xây dựng, sửa đổi, bổ sung văn quy phạm pháp luật, hướng dẫn chuyên mơn An tồn người bệnh trình Bộ trưởng Bộ Y tế cấp có thẩm quyền xem xét, định Chỉ đạo, tổ chức, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thực thực văn quy phạm pháp luật, hướng dẫn chuyên môn An toàn người bệnh Pvới Trung tâm ADR Quốc gia để thu thập, tổng hợp, theo dõi cố y khoa không liên quan đến tác dụng không mong muốn thuốc (các cố y khoa thuốc ngoại trừ nguyên nhân tác dụng không mong muốn thuốc) Tổng hợp, phân tích, số liệu báo cáo cố y khoa phạm vi toàn quốc4 Làm đầu mối tổ chức hội đồng chuyên môn giải vấn đề chuyên môn, kỹ thuật, đạo, hướng dẫn hoạt động nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế lĩnh vực An toàn người bệnh Điều 16 Trách nhiệm Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng Chỉ đạo, tổ chức thực hiện, quản lý, kiểm tra, đánh giá hoạt động An toàn người bệnh địa bàn tỉnh Kiến nghị sửa đổi, bổ sung quy định, hướng dẫn An toàn người bệnh cấp Quốc gia Tổng hợp, phân tích, báo cáo số liệu kết xử lý cố y khoa địa bàn tỉnh gửi Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế Điều 17 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh Chƣơng XI ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 18 Lộ trình thực Điều 19 Hiệu lực thi hành Thơng tư có hiệu lực thi hành kể từ ngày … Trong q trình thực hiện, có khó khăn vướng mắc, đơn vị, địa phương báo cáo Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế để nghiên cứu, xem xét giải quyết./ Nơi nhận: - Văn phịng Chính phủ (Cơng báo; Cổng TTĐTCP); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra VBQPPL); - Các Thứ trưởng (để phối hợp đạo); - Các Vụ, Cục, Tổng cục, VP, Thanh tra Bộ Y tế; - Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các BV, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; - Y tế Bộ, ngành; - Cổng TTĐT Bộ Y tế (moh.gov.vn); - Trang TTĐT Cục QL KCB (kcb.vn); - Lưu: VT, PC, KCB BỘ TRƢỞNG Nguyễn Thị Kim Tiến PHỤ LỤC PHÂN LOẠI SỰ CỐ THEO MỨC ĐỘ ẢNH HƢỞNG Mức độ Phân nhóm Mô tả Ghi ẢNH HƢỜNG TRÊN NGƢỜI BỆNH Chƣa xảy (NC0) A B Đã xảy ra, không gây hại (NC1) C D Đã xảy ra, có gây hại (NC2) Đã xảy ra, tổn thƣơng nặng hay tử vong (NC3) E F Sự cố có nguy xảy (near miss) Sự cố chưa tác động trực tiếp đến người bệnh Sự cố tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây hại Sự cố tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi để xác định có gây hại ngăn ngừa kịp thời nên không gây hại Sự cố, gây hại tạm thời, cần phải can thiệp Sự cố, gây nguy hại tạm thời, lý nhập viện kéo dài thời gian nằm viện G Sự cố, gây hại kéo dài – để lại di chứng H Sự cố, gây hại cần phải hồi sức tích cực I Sự cố, có ảnh hưởng trực tiếp gây tử vong _ Bắt buộc phải báo cáo phát ẢNH HƢỞNG TRÊN TỔ CHỨC Tổn hại tài sản Tăng nguồn lực phục vụ cho Người bệnh Tăng thời gian nằm viện, nhập viện, đòi hỏi điều trị/ xét nghiệm bổ sung, trì hỗn điều trị, đòi hỏi nhân lực thiết bị bổ sung Quan tâm truyền thông Khiếu nại người bệnh Tổn hại danh tiếng Phân xử pháp luật Khác PHỤ LỤC PHÂN LOẠI SỰ CỐ THEO TÁC NHÂN GÂY RA SỰ CỐ Nhóm Nhân viên Ngƣời bệnh Mơi trƣờng làm việc Phân nhóm Các yếu tố liên quan đến nhận thức (ví dụ: cách giải vấn đề dựa vào nhận thức, hiểu biết, kiến thức (thất bại thực hiện, tổng hợp thông tin sẵn có), hiệu ứng lan tỏa (là quan niệm mà họ tôn thờ, ý kiến thực cách mù quáng) Các yếu tố thực thi (ví dụ: sai sót kỹ thuật thực hành (dựa kỹ thể chất), dựa vào quy định (áp dụng sai quy định chuẩn áp dụng nguyên tắc tồi, thiên lệch) Hành vi (ví dụ: hành vi có tính nguy cơ, liều lĩnh, phá hoại; vấn đề đáng lưu ý (đãng trí, thiếu quan tâm, thờ ơ); lo lắng/mệt mỏi tự tin) Các yếu tố giao tiếp (ví dụ: khó khăn ngơn ngữ, phương pháp giao tiếp, học vấn) Các yếu tố liên quan đến Sinh lý-thể chất/ bệnh lý (ví dụ: lạm dụng chất kích thích rối loạn tâm thần) Các yếu tố cảm xúc Các yếu tố xã hội Các yếu tố liên quan đến nhận thức (ví dụ: cách giải vấn đề dựa vào nhận thức, hiểu biết, kiến thức (thất bại thực hiện, tổng hợp thông tin sẵn có), hiệu ứng lan tỏa (là quan niệm mà họ tôn thờ, ý kiến thực cách mù quáng) Các yếu tố thực thi (ví dụ: sai sót kỹ thuật thực hành (dựa kỹ thể chất), dựa vào quy định (áp dụng sai quy định chuẩn áp dụng nguyên tắc tồi, thiên lệch) Hành vi (ví dụ: hành vi có tính nguy cơ, liều lĩnh, phá hoại; vấn đề đáng lưu ý (đãng trí, thiếu quan tâm, thờ ơ); lo lắng/mệt mỏi tự tin) Các yếu tố giao tiếp (ví dụ: khó khăn ngơn ngữ, phương pháp giao tiếp, học vấn) Các yếu tố liên quan đến Sinh lý-thể chất/ bệnh lý (ví dụ: lạm dụng chất kích thích rối loạn tâm thần) Các yếu tố cảm xúc Các yếu tố xã hội Môi trường hoạt động thể chất/Cơ sở hạ tầng Khoảng cách cung cấp dịch vụ Đánh giá an toàn/các nguy môi trường Các nội quy, quy định, đặc thù chuyên môn hành 10 Tổ chức, dịch Các qui trình, sách, quy định vụ Các tiến trình thực Văn hóa tổ chức Sự tổ chức nhóm Mơi trường tự nhiên Yếu tố bên ngồi Sản phẩm, cơng nghệ sở hạ tầng Chính sách, hệ thống, dịch vụ Các yếu tố không đề cập mục từ đến Khác 11 PHỤ LỤC PHÂN LOẠI THEO NHĨM SỰ CỐ (Incident type) Nhóm Thực thủ thuật lâm sàng Các quy trình thủ thuật Phân nhóm Thực tiến trình thủ thuật mà khơng có chấp thuận người bệnh/ người nhà Khơng thực có định Thực sai người bệnh Thực sai thủ thuật/ quy trình/ phương pháp điều trị Thực sai vị trí phẫu thuật/ thủ thuật Bỏ sót dụng cụ, vật lạ trình phẫu thuật Tử vong thai kỳ Trẻ sơ sinh tử vong Tử vong sinh Nhiễm trùng liên Nhiễm khuẩn huyết quan đến chăm sóc Nhiễm khuẩn vết mổ y tế Viêm phổi Nhiễm trùng niệu ống thông tiểu Các bệnh truyền nhiễm Cấp phát sai thuốc Thuốc / dịch truyền tĩnh mạch Bỏ sót thuốc/ liều thuốc Thuốc khơng có sẵn Phản ứng phụ Sai thuốc Sai liều/ sai hàm lượng Sai người bệnh Sai thời gian Sai đường dùng Sai sót cho y lệnh Máu & sản phẩm Phản ứng phụ/ tai biến truyền máu máu Truyền nhầm máu/ sản phẩm máu Truyền sai liều/ sai thời điểm Thiếu thông tin sử dụng Thiết bị y tế Lỗi thiết bị Có khuynh hướng tự gây hại/ tự tử Hành vi Cố gắng tự tử Quấy rối tình dục nhân viên Quấy rối tình dục người bệnh/ khách đến thăm Xâm hại thể nhân viên Xâm hại thể người bệnh/ khách đến thăm Lẩn trốn 12 Tai nạn ngƣời bệnh Hạ tầng sở 10 Quản lý nguồn lực, tổ chức 11 Tài liệu 12 Khác Té ngã Bị hư hỏng/bị lỗi Không phù hợp/không tồn Sự phù hợp/ sẵn sàng giường bệnh/dịch vụ Sự phù hợp/ sẵn sàng nhân viên/nguồn nhân Sự phù hợp/ sẵn sàng Quy trình / quy định / sách/hướng dẫn Tài liệu bị lạc khơng có sẵn Chậm tiếp cận tài liệu Tài liệu đến sai bệnh nhân nhầm tài liệu Tài liệu không rõ ràng, khơng chắn, khơng đọc được, khơng hồn chỉnh Các cố không đề cập mục từ đến 11 13 PHỤ LỤC BẢNG SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG BẮT BUỘC PHẢI BÁO CÁO SỰ CỐ PHẪU THUẬT Phẫu thuật sai vị trí: Được định nghĩa việc phẫu thuật phần thể không với kiện ghi hồ sơ bệnh án người bệnh Ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy trình mổ Hoặc B Sự thay đổi chấp thuận Hoặc hai Phẫu thuật sai ngƣời bệnh: Được định nghĩa việc phẫu thuật người bệnh không với kiện danh tính người bệnh ghi hồ sơ bệnh án Phẫu thuật sai phƣơng pháp (sai quy trình): Được định nghĩa phương pháp phẫu thuật thực người bệnh không với biên hội chẩn phẫu thuật Ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy trình mổ Hoặc B Sự thay đổi chấp thuận Hoặc hai Bỏ quên y – dụng cụ ngƣời ngƣời bệnh sau kết thúc phẫu thuật thủ thuật xâm lấn khác Ngoại trừ trường hợp sau: A Y dụng cụ cấy ghép vào người bệnh (theo định) B Y dụng cụ có trước phẫu thuật chủ ý giữ lại C Y dụng cụ khơng có trước phẫu thuật chủ ý để lại nguy hại lấy bỏ Ví dụ như: kim nhỏ mảnh vỡ ốc vít Tử vong lúc mỗ hay sau mổ ngƣời bệnh có phân loại ASA class I Bao gồm trường hợp tử vong gây mê; kế hoạch phẫu thuật chưa thể thực SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ Tử vong di chứng nặng liên quan tới thuốc tạp nhiễm, thiết bị sinh phẩm đƣợc cung cấp cách dễ dàng Bao gồm việc phát tạp nhiễm thuốc, y cụ sinh phẩm nguồn gốc tạp nhiễm vật phẩm Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng chức y cụ chăm sóc ngƣời bệnh mà việc sử dụng chức y cụ khác dự tính Bao gồm dụng cụ sau (không giới hạn): A Catheter B Ống dẫn lưu ống đặc biệt khác C Bơm truyền tĩnh mạch D Thơng khí học 14 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến thuyên tắc khí nội mạch q trình chăm sóc, điều trị nội trú Ngoại trừ thủ thuật ngoại thần kinh xác định có nguy thun tắc khí nội mạch cao SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƢỜI BỆNH Giao nhầm trẻ sơ sinh 10 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng ngƣời bệnh trốn viện 11 Ngƣời bệnh tự tử di chứng nghiêm trọng tự tử sở Được xác định biến cố từ hành động người bệnh sau nhận vào sở điều trị SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC 12 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc: A Tên thuốc B Liều dùng C Người bệnh D Thời gian dùng thuốc E Số lần dùng thuốc F Pha thuốc G Đường dùng thuốc Ngoại trừ: Những lý khác thường việc lựa chọn thuốc liều dùng xử trí lâm sàng Bao gồm: Cho loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc tương tác thuốc có khả đưa đến tử vong di chứng nghiêm trọng 13 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết truyền nhầm nhóm máu chế phẩm từ máu 14 Sản phụ tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến sinh nở thai kỳ nguy thấp đƣợc chăm sóc sở Bao gồm biến cố xuất thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh) Ngoại trừ, tử vong trường hợp sau: A Thuyên tắc phổi thuyên tắc ối B Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ C Bệnh tim 15 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng hạ đƣờng huyết nội viện 16 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) tăng bilirubin máu trẻ sơ sinh 17 Loét tì đè độ xảy lúc nằm viện Ngoại trừ, tiến triển loét độ có trước nhập viện trường hợp vết loét “kéo mài” 18 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng tập vật lý trị liệu 19 Thụ tinh nhân tạo nhầm lẫn tinh trùng trứng ngƣời hiến tặng 15 SỰ CỐ DO MÔI TRƢỜNG 20 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng điện giật Ngoại trừ, cố xảy điều trị điện (sốc điện phá rung chuyển nhịp điện chọn lọc) 21 Tai nạn thiết kế đƣờng oxy hay loại khí khác cung cấp cho ngƣời bệnh nhƣ: A Nhầm lẫn chất khí Hoặc B Chất khí lẫn độc chất 22 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng bỏng phát sinh nguyên nhân đƣợc chăm sóc sở 23 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng té ngã lúc đƣợc chăm sóc y tế sở 24 Ngƣời bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng dụng cụ cố định ngƣời bệnh chắn giƣờng SỰ CỐ ĐƢỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ 25 Giả mạo nhân viên y tế điều trị cho ngƣời bệnh 26 Bắt cóc (hay dụ dổ) ngƣời bệnh lứa tuổi 27 Tấn cơng tình dục ngƣời bệnh khuôn viên bệnh viện 28 Gây tử vong thƣơng tích nghiêm trọng cho ngƣời bệnh đồng nghiệp khí khn viên bệnh viện 16 PHỤ LỤC MẪU GHI NHẬN VÀ BÁO CÁO SỰ CỐ NGHIÊM TRỌNG 17 18 19 20 21 22