(LUẬN văn THẠC sĩ) đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin k ở người bệnh sau mổ thay van cơ học tại phòng khám tim mạch – bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở NGƯỜI BỆNH SAU MỔ THAY VAN CƠ HỌC TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2017 Họ tên học viên: TRẦN THỊ HỒNG NHUNG Giảng viên hướng dẫn: TS PHẠM THỊ THU HƯƠNG Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn Nam Định , Năm 2017 download by : skknchat@gmail.com LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tốt luận văn tồn khóa học, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, thầy cô giáo nhà trường tận tình giảng dạy giúp đỡ tơi q trình học Đặc biệt tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Cô giáo Tiến sĩ Phạm Thị Thu Hương, người trực tiếp hướng dẫn thực luận văn này; Cơ cịn người truyền đạt cho nhiều kinh nghiệm quý báu kĩ cần thiết phục vụ cho công việc sống Tơi vơ biết ơn gia đình mình, nơi tổ ấm cho sức mạnh nghị lực vượt qua khó khăn, thử thách sống để có ngày hơm Cảm ơn tất anh chị em “đại gia đình” lớp Điều dưỡng chun khoa khóa đồn kết, ln u thương sát cánh bên suốt hai năm học Xin trân trọng cảm ơn kính chúc tất người sức khỏe, thành công sống./ download by : skknchat@gmail.com BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT CBYT Cán y tế ĐMC Động mạch chủ HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu INR Internationai Normalized Ratio LDH Enzym lactate dehydrogenase NB Người bệnh NYHA New York Heart Association PT Thời gian Prothrombin ĐD Điều dưỡng THA Tăng huyết áp TTĐT GDSK BS Tuân thủ điều trị Giáo dục sức khỏe Bác sĩ download by : skknchat@gmail.com MỤC LỤC 1.ĐẶT VẤN ĐỀ 2.CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1.Cơ sở lý luận 2.1.1 Tổng quan van tim nhân tạo 2.1.2.Đo lường tuân thủ điều trị 2.2 Cơ sở thực tiễn 10 2.2.1.Trên giới 10 2.2.2 Tại Việt Nam 12 3.LIÊN HỆ THỰC TIỄN 14 3.1 Thông tin chung 14 3.2.Thực trạng TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K 16 3.3 Ưu điểm, nhược điểm, nguyên nhân 17 Đề xuất số giải pháp tăng cường TTĐT cho NB dùng thuốc 23 chống đơng kháng vitamin K phịng khám Tim mạch- BVĐK Tỉnh Phú Thọ 4.1 Đối với NVYT 23 4.2.Đối với bệnh viện 24 4.3 Đối với NB gia đình NB 24 KẾT LUẬN 25 5.1 Thực trạng 25 5.2 Các giải pháp 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO download by : skknchat@gmail.com 27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, phẫu thuật thay van tim nhân tạo kỹ thuật y học phổ biến Trên giới có khoảng 300.000 người thay van tim nhân tạo năm dự kiến đến năm 2050 số người thay van tim nhân tạo 850.000 người [14] Trong ca thay van tim nhân tạo, tỷ lệ lớn dùng van học Van tim học dù xử lý tốt dị vật không tương hợp sinh học dễ tạo cục máu đơng van Cục máu đơng theo dịng máu gây tắc mạch (vành, não, lách, thận, mạc treo, chi…) cản trở hoạt động van tim, không xử lý kịp thời gây suy tim, phù phổi cấp đột tử Mặc dù chất lượng van tim, kỹ thuật mổ, dùng thuốc điều trị, chống đông…đã cải thiện 10 năm đầu sau thay van có tới 30 - 50% số NB thay van tim gặp phải vấn đề liên quan đến van tim huyết khối tắc mạch, tan máu, sản mô… Tỷ lệ huyết khối van tim học 0,03 - 4,3% NB/năm dùng thuốc chống đông - 22% NB/năm không dùng thuốc chống đông (tương đương 0,02 - 0,06% NB/ngày) [14] Do vậy, sau thay van tim học, NB phải uống thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời điều chỉnh liều nhằm đạt đích điều trị với tỷ số bình thường quốc tế tức số chuẩn hóa Prothrombin INR (International Normalized Ratio) 2,5 - 3,5 [12] Nguy huyết khối tăng INR thấp chảy máu tăng INR cao Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc chống đông khác NB phụ thuộc nhiều yếu tố nên phải theo dõi thường xuyên INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông kịp thời [11] Một số nước giới Mỹ, Pháp, Singapore… người ta áp dụng mơ bác sĩ dược sĩ tham gia định, theo dõi hiệu thuốc chống đông, phối hợp với phòng khám tư nhân mở rộng địa điểm xét nghiệm INR để thuận lợi cho NB làm xét nghiệm Bên cạnh họ tư vấn, huấn luyện cho NB hiểu biết cặn kẽ loại thuốc chống đơng sử dụng, tai biến, biến cố dùng thuốc, dấu hiệu quan trọng để nhận biết biến cố này, đồng thời nâng cao hiểu biết NB loại thức ăn, đồ uống thường dùng ảnh hưởng đến tác dụng thuốc Những mơ hình tỏ có download by : skknchat@gmail.com hiệu giúp ngăn chặn tỷ lệ lớn biến cố dùng thuốc chống đông NB [2], [9] Phẫu thuật tim hở nói chung thay van tim nói riêng ngày phát triển Việt Nam với nhiều trung tâm phẫu thuật miền Chỉ riêng bệnh viện Việt Đức nơi tiến hành mổ tim hở nước, ngày thực khoảng 04 ca tim hở năm có 500 - 600 ca thay van tim [3] Mơ hình quản lý chống đông kinh điển áp dụng phổ biến Việt Nam NB mổ thay van tim học sau viện nhận tư vấn bác sĩ hẹn tái khám định kỳ để xét nghiệm INR điều chỉnh liều thuốc chống đông phù hợp Cho dù có nhiều cố gắng, nhiên có 21% - 44,8% số NB sau thay van tim học đạt INR đích điều trị [8] Trung tâm tim mạch - Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ sở thành lập từ tháng 12 năm 2016 theo định 1740/QĐ-BV ngày 1/12/2016 với mục tiêu xây dựng sở chuyên khoa sâu phẫu thuật can thiệp tim mạch Đến tháng năm 2017 Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ tiến hành ca phẫu thuật tim hở bước đầu thành công Tại Phòng khám Tim mạch –Trung tâm Tim mạch Bệnh viện đa khoa Tỉnh phú Thọ hàng tháng có 120-130 người bệnh thay van tim học đến khám theo dõi bệnh Vậy thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K người bệnh sau thay van học phòng khám Tim mạch Với lý tiến hành chuyên đề : “Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng viatmin K người bệnh sau mổ thay van học phòng khám Tim mạchBệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2017” với mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K người bệnh sau mổ thay van tim học Phòng khám Tim mạch - Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ, năm 2017 Đề xuất số giải pháp để tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K người bệnh thay van học phòng khám Tim mạch – Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ download by : skknchat@gmail.com 2.CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận: 2.1.1 Tổng quan van tim nhân tạo 2.1.1.1 Chỉ định thay van tim nhân tạo Khi van tim bị tổn thương mà biện pháp điều trị nội khoa thất bại khơng cịn lựa chọn tối ưu phẫu thuật thay van giải pháp quan trọng giúp cho tim NB trì hoạt động sống thể Thấp tim nguyên nhân thường gặp gây bệnh van tim Thường bệnh hẹp van hai lá, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ Một người mắc nhiều bệnh trên, mắc bệnh van tim hai van tim Với bệnh này, tùy mức độ từ nhẹ tới nặng mà có phương thức điều trị nội khoa, nong van hay phẫu thuật Khi điều trị phẫu thuật, bác sĩ thường cố gắng sửa chữa van tim Tuy nhiên, với tổn thương sửa chữa, phương pháp chọn thay van tim nhân tạo 2.1.1.2 Giới thiệu van tim nhân tạo Kể từ Charles Hufnagel lần đặt van tim nhân tạo động mạch chủ vào năm 1952 đến nay, lĩnh vực van tim nhân tạo có phát triển mạnh mẽ Có hai loại van tim nhân tạo sử dụng nay: Van học, van sinh học Một van tim nhân tạo coi lý tưởng đảm bảo đủ điều kiện: Dễ lắp đặt, bền, khơng bị đơng máu van, có hiệu huyết động, không gây tan máu, tương đối rẻ tiền không gây tiếng ồn Tuy nhiên, chưa có van tim hồn hảo [2], [21] Hiện nay, van tim nhân tạo sử dụng phổ biến van học sinh học Van học tạo từ vật liệu tổng hợp hợp chất kim loại carbon, titanium…; van sinh học tạo từ van tim heo mô tim bị qua xử lý Mỗi loại van có ưu nhược điểm Van học thường có độ bền tuổi thọ dài van sinh học, nhiên NB lại phải tuân thủ thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời Lựa chọn loại van phụ thuộc vào tuổi, tình trạng tổn thương bệnh lý kèm theo… Van học thường phẫu thuật viên chọn NB trẻ tuổi, NB khơng có nguyện vọng sinh con, NB bị tổn thương van tim kèm theo loạn nhịp kèm download by : skknchat@gmail.com theo bệnh lý buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời khơng có chống định dùng thuốc chống đông 2.1.1.3 Tuổi thọ van Các nhà khoa học nhận thấy, van tim nhân tạo học có độ bền cao hẳn van sinh học Các van sinh học sau - năm bắt đầu bị thối hóa canxi hóa sau thay van từ - 10 năm số van bị hỏng tăng cao: khoảng 20% - 30% van lợn bắt đấu phải thay từ năm thứ 10 khoảng 60% - 70% từ năm thứ 15 Tỷ lệ van nhân tạo bị hỏng xảy nhiều người 35 tuổi người suy thận mãn tính hay tăng canxi máu Ở người từ 60 tuổi trở lên, khoảng 92% van động mạch chủ 80% van hai khơng bị thối hóa sau 10 năm [16] 2.1.1.4 Chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin k với người bệnh thay van tim học: Do van học tạo từ chất liệu cứng mô sinh học nên dòng máu qua van dễ bị vỡ tế bào hồng cầu dễ tạo huyết khối Cục máu đơng tắc van học làm van khơng hoạt động, nguy hiểm đến tính mạng; tắc ngồi tim gây nhồi máu não, nhồi máu tim, huyết khối thận, chân… Vì thời gian mang van tim học, NB phải uống thuốc chông đông ngày để làm giảm nguy hình thành cục máu đơng cần xét nghiệm định kỳ nhằm theo dõi, điều chỉnh liều thuốc cho mức độ đông máu giới hạn cho phép (INR khoảng 2,5 - 3,5) [22] Trị liệu chống đông thuốc chống đông kháng vitamin K ngày thứ thứ sau phẫu thuật thay van, NB sử dụng đường uống Chỉ số INR trì từ 2,5 - 3,5 [12], tỷ lệ cho phép phòng ngừa cách tốt tai biến huyết khối - tắc mạch van học, đồng thời tai biến chảy máu mức độ nhỏ Tỷ lệ chảy máu van học từ 0,6 - 7,9% Chảy máu tiêu hóa thường gặp nhất: 0,1- 0,8%/năm NB chảy máu nặng từ 0,5 - 2%/năm NB điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K có INR nằm ngồi phạm vi điều trị [2], [23] 2.1.1.5 Thăm khám định kỳ người mang van tim học Sau phẫu thuật van từ đến tuần, NB cần khám lại lần Mục đích để đánh giá chức van tim học; Đánh giá hiệu thuốc download by : skknchat@gmail.com chống đông máu; Phát dấu hiệu tan máu; Phát dấu hiệu nhiễm khuẩn; Phát dấu hiệu khác: nhồi máu tim, rối loạn dẫn truyền; Đánh giá tình trạng tồn thân, tâm thần kinh NB mang van tim học[8] Những thăm dò, xét nghiệm cần thực - Điện tâm đồ - Chụp Xquang tim phổi thẳng - Siêu âm Dopper tim quan trọng Siêu âm cho biết thông tin hẹp/hở van, đánh giá tổn thương phối hợp, kích thước nhĩ trái, thất trái, chức tim, tình trạng màng tim, áp lực động mạch phổi Siêu âm quan trọng NB cho phép đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật thông số giúp cho theo dõi sau - Cơng thức máu, tiểu cầu - Sinh hóa máu: urê, đường, creatinin, điện giải đồ, men LDH - Đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR Các van tim học có mức độ hẹp định thơng số siêu âm lần đầu coi thông số giúp cho việc so sánh sau [23] Theo dõi NB có biến chứng: NB bị suy chức tâm thu thất trái sau phẫu thuật thay van nên điều trị nội khoa chống suy tim Điều trị nội khoa phải tiếp tục cho dù chức tâm thu thất trái cải thiện Nguyên nhân suy chức tâm thu thất trái suy tim lâm sàng sau phẫu thuật do: - Suy tim trước mổ sau mổ cải thiện phần - Cơ tim bị tổn thương trình phẫu thuật - Bệnh lý van tim khác tiến triển -Biến chứng van học - Các bệnh tim phối hợp khác bệnh mạch vành, tăng huyết áp (THA) - Bất kỳ NB mang van học không cải thiện có biểu suy giảm chức tim sau phẫu thuật phải thăm khám lâm sàng tỉ mỉ làm đầy đủ xét nghiệm thăm dò, siêu âm tim siêu âm tim qua thực quản hay thông tim, chụp mạch để xác định nguyên nhân [23] download by : skknchat@gmail.com 2.1.1.6 Đặc điểm dược động học nhóm thuốc kháng vitamin K Cơ chế tác dụng thuốc chống đông kháng vitamin K: Các dẫn xuất coumarin indandion có cấu trúc gần giống vitamin K, ức chế cạnh tranh enzyme epoxid - reductase làm cản trở việc khử vitamin K - epoxid thành vitamin K cần thiết cho cacboxyl hóa chất tiền yếu tố đông máu II, VII, IX, X thành yếu tố đông máu II, VII, IX, X có hoạt tính để tham gia vào q trình đông máu [1] Sơ đồ 1.1 Cơ chế tác dụng thuốc chống đông kháng vitamin K Thuốc kháng vitamin K Epoxid - reductase Tiền yếu tố đông máu Vitamin K - epoxid Vitamin K Yếu tố đơng máu có hoạt tính (II, VI, IX, X) Các thuốc kháng vitamin K hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố thức ăn thuốc dùng phối hợp Hiệu chống đông thuốc kháng vitamin K đến muộn, từ 48 - 72 giờ, sau ngừng thuốc cịn tác dụng tròng vòng 2- ngày Vận chuyển Albumin huyết tương chuyển hóa qua gan, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương 95%, thời gian bán thải từ - 72 giờ, đào thải chủ yếu qua đường mật, nước tiểu [9] Thuốc qua thai, qua sữa Nồng độ thuốc thai trẻ bú mẹ gây xuất huyết cho thai nhi trẻ bú mẹ Nhiều dẫn xuất coumarin chuyển hóa qua hệ oxy hóa microsom gan như: Dicoumarol, warfarin, tromexan….[1] 2.1.1.7.Chỉ định ngưỡng điều trị chống đông khuyến cáo: Để theo dõi hiệu tác dụng thuốc chống đông kháng vitamin K, người ta dựa vào tỷ lệ INR (International Normalized Ratio) Các định download by : skknchat@gmail.com 15 Tập thể Trung tâm tim mạch- BVĐK Tỉnh Phú Thọ Trung tâm Tim mạch tiến hành phẫu thuật tim hở từ tháng 3/2017 đến hết tháng tiến hành phẫu thuật thành cơng cho 15 người bệnh Trong có người bệnh thay van học, người bệnh thay van sinh học, người bệnh vá thông liên thất Số người bệnh sau phẫu thuật viện khám theo dõi phòng khám Tim mạch Hình ảnh người bệnh viện sau phẫu thuật Trung tâm Tim mạch download by : skknchat@gmail.com 16 3.2 Thực trạng TTĐT thuốc chống đông kháng Vitamin K người bệnh sau mổ thay van học phòng khám Tim mạch- BVĐK Tỉnh Phú Thọ: Tại phòng khám Tim mạch – Trung tâm tim mạch Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ hàng tháng có khoảng 1500- 1700 lượt người bệnh đến khám bệnh, số người bệnh thay van tim học có điều trị thuốc chống đơng kháng vitamin K khoảng 120-130 người bệnh/ tháng Trong người bệnh sau phẫu thuật Trung tâm Tim mạch chủ yếu người bệnh sau thay van học phẫu thuật tuyến Qua theo dõi phòng khám Tim mạch, 100% NB sau mổ thay van tim học điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K quay lại tái khám định kì theo hẹn bác sĩ Chúng tơi tiến hành vấn NB thay van học có dùng thuốc chống đơng kháng vitamin K đến khám phịng khám Tim mạch tháng năm 2017 Tiêu chuẩn chọn đối tượng NB sau:  Tiêu chuẩn chọn đối tượng: - NB mổ thay van tim học - Có thời gian điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ngoại trú ≥ tháng trở lên tính đến thời điểm nghiên cứu để có đủ thời gian đánh giá TTĐT - NB có khả trả lời vấn - NB đồng ý tham gia nghiên cứu  Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng - NB từ chối tham gia nghiên cứu - NB tham gia nghiên cứu (khơng có khả trả lời nghiên cứu, bệnh tâm thần, suy tim nặng…) Qua vấn 120 NB thay van học có dùng thuốc chống đơng kháng vitamin K đến khám phịng khám Tim mạch tháng 6/ 2017 nhận thấy: Nội dung tuân thủ thuốc Tần số (n) Tỷ lệ (%) 35 29,1 Từ lúc bắt đầu sử dụng thuốc chống đơng có qn tái Khám download by : skknchat@gmail.com 17 Quên uống thuốc chống đông suốt thời gian 62 51.6 Quên uống thuốc chống đông tuần qua 26 21.6 Quên mang theo thuốc chống đông xa nhà 36 30 Tự ý ngừng thuốc cảm thấy khó chịu thuốc 33 27.5 Quên uống thuốc chống đông ngày hôm qua 1,6 3,3 70 58,3 điều trị Tự động ngừng thuốc cảm thấy xét nghiệm INR kiểm soát Cảm thấy phiền toái ngày phải uống thuốc chống đông Không tuân thủ thuốc xảy số yếu tố quên uống thuốc, quên uống thuốc tuần vừa qua, quên uống thuốc ngày hôm qua, tự ý ngừng thuốc thấy khó chịu thuốc thấy kết xét nghiệm INR kiểm sốt, khó khăn phải nhớ uống tất loại thuốc cảm thấy bị phiền toái ngày phải uống thuốc 3.3 Ưu điểm, nhược điểm: * Ưu điểm: + Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa quan tâm, hỗ trợ, đạo công tác tư vấn, GDSK cho NB + Đa số cán y tế có tuổi đời trẻ nên có tâm huyết với nghề +Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế bệnh viện đại đáp ứng nhu cầu người bệnh đến khám download by : skknchat@gmail.com 18 Hình ảnh NB đến khám bệnh chờ đến lượt khám BV download by : skknchat@gmail.com 19 + Tại phòng khám BS, ĐD tổ chức triển khai GDSK cho NB hình thức tư vấn trực tiếp lồng ghép với chương trình GDSK gián tiếp phát tờ rơi bệnh để NB nắm Hình ảnh NB BS, ĐD tư vấn,GDSK + Khi NB xuất viện cộng đồng, NB hướng dẫn chế độ dùng thuốc, chế độ ăn cách theo dõi thường xuyên nhà để phát tác dụng phụ thuốc chống đông kháng vitaminK + Bệnh viện thành lập “Tổ chăm sóc khách hàng” để gọi điện thăm hỏi tình hình người bệnh viện nhắc lịch khám cho người bệnh để người bệnh đến khám kịp thời theo lịch hẹn bác sĩ download by : skknchat@gmail.com 20 Hình ảnh NB đến khám tổ chăm sóc khách hàng hướng dẫn + Bệnh viện thành lập “ Câu lạc Tăng huyết áp bệnh lí Tim mạch” để người bệnh mắc bệnh lí tim mạch tham gia sinh hoạt nâng cao kiến thức cho người bệnh Ở buổi sinh hoạt Bệnh viện mời chuyên gia đầu nghành tư vấn, GDSK cho NB Hình ảnh người bệnh tham sinh hoạt câu lạc “Tăng huyết áp bệnh lý Tim Mạch” download by : skknchat@gmail.com 21 *Hạn chế: + Nội dung tư vấn,GDSK cho NB sơ sài + Tư vấn cho NB mang tính hình thức, chưa sâu sát cụ thể đến trường hợp NB + Khoa chưa xây dựng tài liệu tư vấn, GDSK cụ thể cho NB thay van học có dùng thuốc chống đơng kháng vitamin K + Hình thức tư vấn, GDSK cho NB cịn sơ sài, đơn giản Hầu hết tập chung vào hình thức tư vấn trực tiếp, hình thức khác chưa quan tâm, đặc biệt chưa tạo môi trường cho NB chia sẻ kinh nghiệm với + Hạn chế tài chính, sở vật chất, trang thiết bị, phương tiện để thực công tác GDSK: Chưa có phịng truyền thơng GDSK, chưa đa dạng hình thức truyền thơng GDSK cho NB (khơng có tranh ảnh, pano, áp phích), NB đến khám cán y tế tư vấn sơ sài bệnh + Trình độ hiểu biết NB khác nên tiếp thu kiến thức hạn chế nên điều dưỡng chưa xây dựng cách thức tư vấn, GDSK phù hợp với đối tượng người bệnh + Công việc BS, ĐD bị tải người bệnh đến khám đông nên chưa đầu tư thời gian vào công tác tư vấn, GDSK cho người bệnh 3.4.Nguyên nhân hạn chế: + Do kỹ tư vấn, GDSK số cán y tế hạn chế nên tư vấn, GDSK cho NB chưa hiệu quả, số điều dưỡng chưa nhận thức hết tầm quan trọng GDSK nên chưa trọng đến nhiệm vụ tư vấn, GDSK cho NB + Do hạn chế nhân lực, kinh phí, trang thiết bị (chưa có phịng truyền thơng GDSK để tư vấn mà phải tư vấn trực tiếp nhanh trình NB đến khám phịng khám, khơng có buổi tư vấn cụ thể) nên hiệu tư vấn,GDSK cho NB chưa cao + Do tình trạng tải, NB đến khám đông nên không đủ thời gian để GDSK cách đầy đủ + Do độ tuổi, trình độ dân trí thấp, phong tục tập quán, điều kiện kinh tế tiếp thu NB khác nên có số NB chưa tuân thủ hướng dẫn CBYT bệnh download by : skknchat@gmail.com 22 + NB thấy khó khăn phải nhớ uống tất loại thuốc cảm thấy bị phiền tối ngày phải uống thuốc download by : skknchat@gmail.com 23 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG SỰ TTĐT CHO NGƯỜI BỆNH DÙNGTHUỐC CHỐNG ĐƠNG KHÁNG VITAMIN K TẠI PHỊNG KHÁM TIM MẠCH– BVĐK TÌNH PHÚ THỌ 4.1 Đối với nhân viên y tế: - Tăng cường khả năng, lực GDSK cho nhân viên y tế: Tập huấn nâng cao trình độ kỹ tư vấn, GDSK, kỹ giao tiếp, ứng xử với NB cho NVYT - CBYT cần dành đủ thời gian tư vấn, hướng dẫn nhắc nhở NB TTĐT thuốc chống đông: + CBYT cần động viên tạo điều kiện để NB khám theo dõi sức khoẻ đặn sở y tế để củng cố tầm quan trọng TTĐT + Giúp NB xây dựng thời gian biểu dùng thuốc hợp lý cách: gợi ý bữa ăn ngày, dùng thuốc loại thuốc phù hợp với ăn + Động viên NB nói rào cản tuân thủ họ, giúp họ tìm cách khắc phục rào cản + Nếu người bệnh tuân thủ kém, cần tìm hiểu vấn đề mà người bệnh gặp phải dùng thuốc như: Các tác dụng phụ thuốc bệnh lý xuất hiện; Do quên không hiểu định; Do hết thuốc khơng có khả tài chính; Các vấn đề tâm lý ; Do có thay đổi sống; Thiếu hỗ trợ (gia đình, bạn bè, cán y tế) + Người bệnh cần tư vấn lại cách cẩn thận Những vấn đề người bệnh cần giải để bảo đảm TTĐT + Hướng dẫn cách theo dõi phát biến chứng dùng thuốc chống đông, chế độ ăn uống cho NB trước nhà + Trong tất lần tái khám để nhấn mạnh tầm quan trọng việc TTĐT nói chung TTĐT thuốc chống đơng kháng vitamink NB thay van tim học nói riêng 4.2 Đối với bệnh viên, khoa phịng: - Cần xây dựng mơ hình quản lý NB sau thay van tim học Trung tâm Tim mạch - Bệnh Viện Tỉnh Phú Thọ giống mơ hình CLB THA, đái tháo đường …để nâng cao hiệu TTĐT cho NB Vì sinh hoạt chung câu lạc download by : skknchat@gmail.com 24 “THA bệnh lí Tim mạch ” NB sau phẫu thuật van học không cập nhật riêng kiến thức Bên cạnh cần tăng cường số buổi sinh hoạt câu lạc tháng/ lần (vì bệnh viện tổ chức quý/ lần) để NB trao đổi kinh nghiệm với - Nên đa dạng hóa hình thức cung cấp thơng tin cho NB, bên cạnh việc tư vấn, GDSK cần có tài liệu hướng dẫn chuẩn phát cho NB trình điều trị tái khám NB có kiến thức hiểu biết bệnh chế độ điều trị thuốc chống đông cách hiệu - Tăng cường nhân lực để CBYT không bị tải cơng việc có thời gian để tư vấn, GDSK cho NB - Đối với khoa phòng cần xây dựng quy định cụ thể GDSK cho NB, đồng thời cần xây dựng nội dung GDSK cho bệnh cụ thể bệnh viện phê duyệt nội dung bệnh gặp khoa để CBYT có tài liệu thống tư vấn, GDSK cho NB 4.3 Đối với người bệnh gia đình: - NB cần chủ động việc tự tìm hiểu kiến thức bệnh chế độ điều trị thuốc chống đông qua CBYT, sách, tài liệu hướng dẫn thuốc chống đông để từ tự ý thức cho việc TTĐT thuốc chống đông cách tốt nhất, cải thiện lối sống, chế độ ăn hạn chế rau, không uống rượu/bia - Người nhà NB cần thường xuyên quan tâm, giúp đỡ NB tuân thủ điều trị, thường xuyên nhắc nhở NB uống thuốc đầy đủ, giúp đỡ NB việc thực chế độ ăn uống hàng ngày, cải thiện chế độ sinh hoạt thích hợp đưa NB đến khám định kì theo lịch hẹn CBYT download by : skknchat@gmail.com 25 KẾT LUẬN 5.1.Về thực trạng TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin k phòng khám Tim mạch- BVĐK Tỉnh Phú Thọ: 100% NB sau phẫu thuật thay van học có dùng thuốc chống đơng kháng Vitamin k phịng khám Tim mạch- BVĐK Tỉnh Phú Thọ đến tái khám định kì theo hẹn NVYT NB khám, tư vấn, GDSK sở y tế đại, khang trang, trang thiết bị phục vụ NB đầy đủ, đội ngũ “chăm sóc khách hàng” bệnh viện gọi điện thăm hỏi nhắc lịch tái khám theo hẹn NB yên tâm khám Kiến thức tự chăm sóc NB sau phẫu thuật thay van tim có dùng thuốc chống đơng kháng vitamink có mức độ chung chung, số NB chưa TTĐT thuốc như: quên uống thuốc, quên uống thuốc tuần vừa qua, quên uống thuốc ngày hôm qua, tự ý ngừng thuốc thấy khó chịu thuốc thấy kết xét nghiệm INR kiểm sốt, khó khăn phải nhớ uống tất loại thuốc cảm thấy bị phiền tối ngày phải uống thuốc Trình độ hiểu biết NB khác nên tiếp thu kiến thức hạn chế nên CBYT chưa xây dựng cách thức tư vấn, GDSK phù hợp với đối tượng người bệnh cụ thể Bên cạnh phịng khám chưa có quy định cụ thể việc tư vấn, GDSK cho NB chưa có tài liệu GDSK thống bệnh CBYT chưa đào tạo tư vấn, GDSK nên CBYT chưa có kĩ sâu chưa thống tư vấn, GDSK cho NB 5.2.Chúng tơi có đưa số giải pháp để tăng cường TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K cho NB sau phẫu thuật thay van học sau: CBYT cần dành đủ thời gian tư vấn, hướng dẫn nhắc nhở NB tuân thủ chế độ điều trị thuốc chống đông, hướng dẫn cách theo dõi phát biến chứng dùng thuốc chống đông, chế độ ăn uống cho NB trước viện, tất lần tái khám để nhấn mạnh tầm quan trọng việc tuân thủ điều trị nói chung cúng TTĐT thuốc với NB thay van tim học download by : skknchat@gmail.com 26 Cần xây dựng mơ hình quản lý NB sau thay van tim học Trung tâm Tim mạch - Bệnh Viện Tỉnh mơ hình: CLB THA bệnh lí tim mạch, đái tháo đường …để nâng cao hiệu TTĐT cho NB Nên đa dạng hóa hình thức cung cấp thơng tin cho NB, bên cạnh việc tư vấn, giáo dục sức khỏe cần có tài liệu hướng dẫn chuẩn phát cho NB trình điều trị tái khám NB có kiến thức hiểu biết bệnh chế độ điều trị thuốc chống đông cách hiệu NB cần chủ động việc tự tìm hiểu kiến thức bệnh chế độ điều trị thuốc chống đông qua CBYT, sách, tài liệu hướng dẫn thuốc chống đông để từ tự ý thức cho việc TTĐT thuốc chống đông cách tốt nhất, cải thiện lối sống, chế độ ăn hạn chế rau, không uống rượu/bia Người nhà NB cần thường xuyên quan tâm, giúp đỡ NB tuân thủ điều trị, thường xuyên nhắc nhở NB uống thuốc đầy đủ, giúp đỡ NB việc thực chế độ ăn uống hàng ngày, cải thiện chế độ sinh hoạt thích hợp download by : skknchat@gmail.com 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ môn Dược lý - Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Dược lý học lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội Tạ Mạnh Cường Nguyễn Hồng Hạnh (2010), "Nghiên cứu hoạt động bình thường van hai nhân tạo loại Saint Jude Master siêu âm Doppler tim",Tạp chí Y học Việt Nam, Vol 1, tr 10-17 Bênh viện Hữu Nghị Việt Đức (2008), Báo cáo tổng kết công tác năm 2008 phương hướng, nhiệm vụ năm 2009 Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ (2013), Báo cáo tổng kết công tác năm 2016, phương hướng, nhiệm vụ năm 2017 Nguyễn Quốc Kính Lê Ngọc Thành (2006), "Bước đầu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán xử trí tắc nghẽn van tim học huyết khối", Tạp chí Y học Việt Nam, Vol 323(6), tr 9-15 Nguyễn Quốc Kính Tạ Mạnh Cường (2011), "Đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân sau thay van tim học", Tạp chí Y học Việt Nam, Vol 386(2), tr 44-46 Phạm Quang Minh Nguyễn Quốc Kính (2005), "Thái độ xử trí nhân bệnh nhân cần mổ dùng thuốc chống đông kháng vitamin K", Tạp chí Ngoại khoa, Vol 55(2), tr 47-50 Hồ Thị Thiên Nga (2009), "Theo dõi bệnh nhân sau mổ thay van tim học bệnh viện Việt Đức", Tạp chí Y học Việt Nam, Vol 355(2), tr 72-76 Michel Vayssairat, Pierre Desoutter Jean - Marc Điamand (2011), Bệnh lý mạch máu bản, NXB Giáo dục Việt Nam 10 Lê Thị Thủy (2014) “Kiến thức tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van tim học trung tâm tim mạchBệnh viện E” download by : skknchat@gmail.com 28 Tiếng Anh 11 Robert S Dieter et al (2002), "Prosthetic heart valve thrombosis: an overview", WMJ, Vol 101(7), pg 67-69 12 "Guidelines on oral anticoagulation: third edition" (1998), British Journal of Haematology, Vol 101(2), pg 374-387 13 Helena Teixeira Rocha and et al (2010), "Knowledge of patients with mechanical prosthetic valves related to drug therapy of chronic oral anticoagulation", Revista Lavista -American de Enfermagem, (4) 14 J Ansell and et al (2001), "Managing oral anticoagulant therapy", Chest, Vol 119(1), pg 22-38 15 Horton JD, Bruce MB et al (1999), "Warfarin theraphy: Evolving Strategies in Anticoagulation", Am Fam Physician, Vol 59(3), pg 635-646 Imaran F Khudair Yolande I Hanssens (2010), "Evaluation of patients' knowledge on warfarin in outpatient anticoagulation clinics in a teaching hospital in Qatar", Saudi Med J, Vol 31(6), pg 672 - 677 16 Gerald K McEvoy (2005), "Dose adjustment in renal impairment: response from AHFS Drug Information", BMJ, Vol 331(7511), pg 293 17 Kagansky N cộng (2004), "Safety of anticoagulation therapy in well - informed older patients", Arch Intern Med, Vol 164, pg 2044 - 2050 18 Sunil Nadar cộng (2003), "Patients’ understanding of anticoagulant therapy in a multiethnic population", J R Soc Med, Vol 96, pg 175-179 19 Peter R (1998), "Compliance with antihypertensive therapy: raising the bar ofexpectation", The American Journal of managed care, Vol 4(7), pg 957966 20 Sara Van Damme and et al (2011), "The Patient knowledge of and adherence to oral anticoagulation therapy after mechanical heart-valve replacement for congenital or acquired valve defects", Journal of Acute and Critical Care, Vol 40(2), pg 139-146 download by : skknchat@gmail.com 29 21 Cannegieter SC, Rosendaal FR Wintzen AR (1995), "Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves", N Engl J Med, Vol 333, pg 11-17 22 WHO (2003), Adherence to Long - Term Therapies - Evidence for Action, Geneva, Switzerland, 211 23 W A Zoghbi et al (2009), "Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound", J Am Society of Echocardiography September, Vol 22(9), pg 975-1014 download by : skknchat@gmail.com ... Thọ năm 2017? ?? với mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K người bệnh sau mổ thay van tim học Phòng khám Tim mạch - Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ, năm 2017. .. khám Tim mạch Với lý tiến hành chuyên đề : ? ?Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng viatmin K người bệnh sau mổ thay van học phòng khám Tim mạchBệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ. .. đông kháng Vitamin K người bệnh sau mổ thay van học phòng khám Tim mạch- BV? ?K Tỉnh Phú Thọ: Tại phòng khám Tim mạch – Trung tâm tim mạch Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ hàng tháng có khoảng 1500-