Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa đặc trưng bởi tình trạng mất protein qua nước tiểu, giảm albumin máu, tăng lipid máu và phù do tổn thương cầu thận gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau 1,2. Ngoài những biến chứng nặng nề có thể dẫn đến tử vong do cơ chế bệnh sinh như nhiễm trùng, hội chứng ure máu cao, tắc mạch, suy thận cấp... bệnh nhân HCTH còn gặp những tác dụng phụ do thuốc điều trị lên nhiều cơ quan, trong đó các rối loạn trên hệ cơ xương đã được biết đến bao gồm giảm mật độ xương (MĐX), hoại tử xương, loãng xương (LX) 3, 4. Các rối loạn về xương trên bệnh nhân HCTH là hậu quả của nhiều yếu tố, cơ chế tác động như rối loạn chuyển hóa vitamin D, canxi; sử dụng glucocorticoid (GC) kéo dài gây ra các rối loạn chu chuyển xương; các thuốc chống đông, lợi tiểu, thuốc ức chế miễn dịch kéo dài gây ức chế quá trình hình thành xương, giảm hấp thu canxi ở ống thận 4, 5, 6, 7, 8, 9.
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐO HẤP THỤ TIA X NĂNG LƯỢNG KÉP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – Năm 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐO HẤP THỤ TIA X NĂNG LƯỢNG KÉP Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN MAI HỒNG TS LÊ THỊ PHƯỢNG Hà Nội - Năm 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư (HCTH) hội chứng lâm sàng sinh hóa đặc trưng tình trạng protein qua nước tiểu, giảm albumin máu, tăng lipid máu phù tổn thương cầu thận gây nhiều nguyên nhân khác [1], [2] Ngoài biến chứng nặng nề dẫn đến tử vong chế bệnh sinh nhiễm trùng, hội chứng ure máu cao, tắc mạch, suy thận cấp bệnh nhân HCTH gặp tác dụng phụ thuốc điều trị lên nhiều quan, rối loạn hệ xương biết đến bao gồm giảm mật độ xương (MĐX), hoại tử xương, loãng xương (LX) [3], [4] Các rối loạn xương bệnh nhân HCTH hậu nhiều yếu tố, chế tác động rối loạn chuyển hóa vitamin D, canxi; sử dụng glucocorticoid (GC) kéo dài gây rối loạn chu chuyển xương; thuốc chống đông, lợi tiểu, thuốc ức chế miễn dịch kéo dài gây ức chế trình hình thành xương, giảm hấp thu canxi ống thận [4], [5], [6], [7], [8], [9] Năm 2006, Angeli A cs nghiên cứu 551 bệnh nhân dùng GC đường uống kéo dài cho thấy 37% bệnh nhân gãy đốt sống, 14% gãy hai đốt sống trở lên [5] Kết nghiên cứu Sanjeev Gulati Kiran Gulati (2004), số 100 trẻ HCTH sử dụng GC có 61/100 trẻ xuất giảm MĐX, trẻ dùng liều cao GC có MĐX thấp hẳn so với trẻ dùng liều thấp [6] Năm 2016, Aggarwal A cộng cho thấy MĐX nhóm bệnh nhân HCTH có mối tương quan dương với nồng độ 25 (OH) D [8] Tỷ lệ LX giảm MĐX bệnh nhân HCTH người lớn bệnh viện Trung ương Huế nghiên cứu Nguyễn Minh Tân Võ Tam (2009) 7,55% 35,85% [10] Hiện có nhiều phương pháp đánh giá MĐX đo MĐX phương pháp hấp thụ tia X lượng kép (DEXA) vị trí cổ xương đùi (CXĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) đời năm 70 kỷ XX đánh giá xác khối lượng chất khống xương, từ cho phép chẩn đoán giảm MĐX, LX tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LX theo WHO [11] Mặc dù khơng đe dọa đến tính mạng LX, giảm MĐX bệnh nhân HCTH làm tăng nguy gãy xương, ảnh hưởng trực tiếp đến vận động, chất lượng sống biến chứng chưa quan tâm mức Do đó, việc đánh giá MĐX, phát sớm phòng ngừa LX vấn đề thiết yếu bệnh nhân HCTH Tại bệnh viện Bạch Mai chưa có nghiên cứu MĐX bệnh nhân HCTH, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá mật độ xương bệnh nhân hội chứng thận hư phương pháp đo hấp thụ tia X lượng kép” với mục tiêu: Khảo sát mật độ xương bệnh nhân Hội chứng thận hư Bệnh viện Bạch Mai năm 2020 Tìm mối liên quan mật độ xương với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng nhóm đối tượng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Hội chứng thận hư 1.1.1 Dịch tễ HCTH biểu tổn thương cầu thận hay gặp nhóm bệnh lý tổn thương cầu thận, gặp nhiều trẻ em người lớn bệnh thận mạn tính phổ biến trẻ em, khoảng 90% trường hợp khởi phát 16 tuổi [12] Trên giới, theo thống kê nhà dịch tễ học Hoa Kỳ, tỷ lệ người lớn mắc trung bình hàng năm 3/100 000 dân [13] Theo Niaudet P (1993), HCTH người trưởng thành chiếm 27% số bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên phát [14] Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Thịnh cộng (1996) khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai 2256 BN điều trị nội trú, HCTH người trưởng thành chiếm 31,5% số bệnh nhân điều trị bệnh thận tiết niệu giai đoạn 1991-1995 [15] Theo William G Couser (2017) tác giả khác nghiên cứu trước đó, người lớn khoảng 1/3 bệnh nhân có HCTH triệu chứng bệnh toàn thể, thường đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, amyloidosis thận; lại khoảng 70% bệnh nhân rối loạn thận nguyên phát bệnh thận màng (hay gặp nhất), bệnh thay đổi tối thiểu, xơ hóa cầu thận phân đoạn khu trú [16], [17], 18] Tổn thương mơ bệnh học nhóm HCTH nguyên phát chủ yếu tổn thương tối thiểu, chiếm 90% đáp ứng điều trị tốt với GC 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Người ta cho HCTH xuất hay tái phát sau nhiễm virus hay dị ứng, liên quan đến kháng nguyên HLA đáp ứng điều trị bệnh corticoid thuốc ức chế miễn dịch cyclophosphamid gợi ý vai trò miễn dịch chế bệnh sinh HCTH [19], [20] Tuy nhiên trình chưa hiểu biết đầy đủ Ở điều kiện bình thường, màng mao mạch cầu thận làm nhiệm vụ màng lọc giúp lọc, tái hấp thu hàng rào ngăn cản phân tử lớn từ huyết tương Màng lọc cầu thận cấu tạo lớp tế bào: lớp tế bào nội mô mao mạch, màng đáy mạng lưới sợi collagen proteoglycan tích điện âm, lớp tế bào biểu mô bao Bowman hay tế bào có chân (Podocyte) Trên lỗ nhỏ phía ngồi màng lọc có điện tích âm tính tạo anion axit sialic Các lỗ nhỏ màng đáy cho phép phân tử protein trung hồ mang điện tích dương có kích thước phân tử nhỏ vượt qua màng lọc dễ dàng không cho phép tất protein máu có kích thước phân tử từ 2,2 nm trở lên mang điện tích âm vượt qua màng lọc vào khoang Bowman Từ tính chất lý, hóa, cấu trúc, màng lọc cầu thận cho lưới tích điện âm, sở thuyết tĩnh điện màng lọc cầu thận với chọn lọc protein [21],[22] Đối với bệnh nhân HCTH, tính thấm mao mạch cầu thận albumin bị tăng lên cách chọn lọc mà nguyên nhân thay đổi điện tích âm màng đáy, biến đổi cấu trúc màng đáy cầu thận (mất chân tế bào Podocyte) làm tăng kích thước lỗ lọc tăng tính thấm màng đáy Từ dẫn đến việc thoát albumin qua nước tiểu dẫn đến loạt biểu lâm sàng rối loạn sinh hóa khác Các yếu tố gây tổn thương hàng rào chức cầu thận làm tăng tính thấm cầu thận biết đến bao gồm: - Các độc tố: puromycin Adriamycin gây HCTH chuột, PAF tăng thải qua nước tiểu phản ánh PAF có vai trị chế bệnh sinh HCTH - Giảm số lượng nephron: Nghiên cứu cắt 5/6 thận chuột gây xuất protein niệu dẫn đến suy thận tiến triển nhanh suy thận Brener cộng cho nguyên nhân tăng áp lực mao mạch tăng lưu lượng cầu thận Ngoài cịn có tham gia cytokine PDGF, bFGF, βTGF tham gia vào trình tăng sinh tế bào gian mạch tế bào mô kẽ cầu thận [23] - Các tự kháng thể: Phần lớn tự kháng thể qua trung gian miễn dịch [24] - Các kháng thể không cố định bổ thể: số nghiên cứu phát thấy máu IL-8 phân tử giống IL-8 làm tăng tính thấm Các yếu tố ngày làm hàng rào điện tích âm màng đáy cầu thận làm thay đổi tính thấm [19] - Các phức hợp miễn dịch: nghiên cứu cho thấy protein ngoại lai mang điện tích dương có xu hướng lắng đọng tạo lớp biểu mô, kháng thể theo dòng máu gắn vào kháng nguyên lắng đọng tạo thành phức hợp miễn dịch, với phức hợp miễn dịch hình thành máu gây tổn thương màng đáy cầu thận [24] - Miễn dịch qua trung gian tế bào: số nghiên cứu cho thấy tế bào đặc hiệu mẫn cảm gây tổn thương đáng kể cầu thận mà không cần hoạt hóa bổ thể 1.1.2.2 Nguyên nhân Chia làm loại: HCTH nguyên phát (bệnh lý cầu thận nguyên phát) HCTH thứ phát (do bệnh lý khác) [17] - Nguyên nhân gây HCTH nguyên phát: Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, viêm cầu thận màng, xơ hóa cầu thận cục bộ, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận màng tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch, - bệnh thận IgA Nguyên nhân gây HCTH thứ phát [25]: Bệnh lý di truyền, bệnh chuyển hóa đái tháo đường, thận thối hóa bột, bệnh hệ thống Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Scholein Henoch; bệnh lý ung thư đa u tủy xương, ung thư phổi, đại tràng, u lympho, leucemia; bệnh nhiễm trùng sốt rét, nhiễm sán, viêm gan B, C, HIV, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, giang mai, lao; thuốc, độc tố, sử dụng heroin, có thai, thải ghép 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng - Phù: triệu chứng gặp hầu hết bệnh nhân HCTH, tiến triển nhanh - Đái ít: hay gặp, thường 500 ml/ ngày - Đái máu, tăng huyết áp, suy thận cấp - Các triệu chứng giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng thiểu niệu, vơ niệu, - nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, sốc Triệu chứng tồn thân khơng đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, xanh xao, suy dinh dưỡng 1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.4.1 Xét nghiệm nước tiểu - Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu thấy protein niệu cao > 3,5 g Cặn lắng - thấy trụ hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt, trụ trong, trụ tế bào biểu mô Định lượng protein niệu 24h > 3,5g/24h tính tỷ lệ protein niệu/ creatinin - niệu (Pr/Cr) mẫu nước tiểu bất kỳ, Pr/Cr > 300 Điện di protein niệu: chọn lọc không chọn lọc 1.1.4.2 Xét nghiệm máu - Protein máu