Tài liệu CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ doc

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ Lê Minh, Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược Tp HCM; Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp HCM. ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO  Đột quỵ (Stroke) là sự xuất hiện đột ngột của các thiếu sót thần kinh cục bộ vốn kéo dài hơn 24 giờ, và với nguyên nhân khác không do mạch máu đã được loại trừ(đn WHO)  Cơn thoáng thiếu máu não (transient ischemic attack, TIA) có định nghĩa tương tự nhưng với thời gian kéo dài của triệu chứng thiếu sót ngắn hơn 24 giờ, thường là chỉ vài phút. ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO  Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid haemorrhage, SAH) thường không có dấu thần kinh định vị, do đó là một ngoại lệ so với định nghĩa đã nêu của WHO về đột quỵ  Một số định nghĩa về đột quỵ và TIA có chứa thêm yếu tố hình ảnh học não bộ (dựa trên các đặc điểm CT và MRI của nhồi máu não và xuất huyết não) DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ  Đột quỵ là nguyên nhân tử vong hay gặp đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành và ung thư) và là nguyên nhân chính của phế tật  Đột quỵ là nhóm bệnh đa dạng với nhiều nguyên nhân khác nhau: 85% là thiếu máu não, 10% là xuất huyết não, 5% là xuất huyết dưới nhện (số liệu các nước phương tây; Nhật và Trung Quốc có tỷ lệ XHN cao hơn) DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ  Tỷ lệ mắc bệnh mới (incidence) thay đổi theo tứng vùng: - 4,2 đến 6,5/1000 dân/mỗi năm (số liệu của phương tây)  20% bn đột quỵ chết trong vòng 1 tháng và 30% chết trong vòng một năm đầu tiên  1/3 bn đột quỵ bị phế tật, 1/3 bn phục hồi hoàn toàn hoặc có trở lại khả năng sinh hoạt độc lập DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ  Xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện có mức độ tử vong cao trong 30 ngày đầu (khoảng 50%) và gây nhiều phế tật ở bn sống sót CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)  Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếu trên bệnh sử và thăm khám thần kinh đặc thù phối hợp với sự hỗ trợ của khảo sát hình ảnh não bộ để loại trừ các bệnh gây chẩn đoán nhầm khác  MRI diffusion weighted imaging (DWI) có thể phát hiện phần lớn các đột quỵ thiếu máu trong vòng vài giờ đầu của đột quỵ CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)  Chẩn đoán đột qụy cần được khẩn trương thực hiện vì cần thiết cho cho sự quyết định sớm và đúng phương thức điều trị đột quỵ  Chẩn đoán TIA cần được thực hiện khẩn trương nhằm xác định cơ chế bệnh sinh của TIA và có tác động ngăn chặn kịp thời (phòng ngừa diễn tiến thành đột quỵ) CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Bệnh sử  Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt onset) của thiếu sót thần kinh cục bộ (focal neurological deficit) là đặc điểm then chốt của đột quỵ. Sự xác định thời điểm khởi phát của đột quỵ/TIA là hết sức quyết định đối với sự chọn lựa cách điều trị phù hợp đối với đột quỵ cấp.  Trong xuất huyết dưới nhện không có dấu thần kinh cục bộ. Đặc điểm chính là đau đầu dữ dội và đột ngột, và thường có sợ ánh sáng, buồn nôn và cứng gáy đi kèm. CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Dấu thần kinh thực thể  Dấu thần kinh cục bộ tương ứng với một vùng tưới máu của một động mạch cụ thể  Những triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩn đoán nhầm là đột quỵ - lú lẫn - nói ngượng nghịu - chóng mặt đơn độc [...]...CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Dấu thần kinh thực thể Đột quỵ cũ đã có từ trước, rối loạn nhận thức có sẵn từ trước khiến chẩn đoán khó hơn Đột quỵ cũ có bệnh cảnh trở nặng do một bệnh toàn thân mới xảy ra (nhiễm trùng, động kinh) CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Thăm dò cận lâm sàng để: Chẩn đoán phân biệt đột quỵ với các bệnh khác Chẩn đoán xác định... khác ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ ĐIỀU TRỊ CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin) là thuốc được lựa chọn đầu tiên Heparin TM trong 24-72H để đạt APTT = 1,5-2,5 giá trị bình thường: - chỉ định cho các chít hẹp nặng của động mạch cảnh hay của động mạch đốt sống-thần nền, - giá trị thật sự? Endarterectomy sớm đối với chít hẹp nặng của động mạch cảnh ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP Đột quỵ là một... chăm sóc tất cả các loại đột quỵ (đ .trị 20/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng) - aspirin trong vòng 48 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ .trị 77/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng) - alteplase (tissue plasminogen activator) trong vòng 3 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ .trị 10/1 tử vong hay phế tật nặng) Stroke unit (S.U.) Cải thiện rõ rết kết cục của tất cả các bệnh nhân đột quỵ (thiếu máu và xuất... định nguyên nhân của đột quỵ Bảng 1: Các câu hỏi đặt ra trước một đột quỵ cấp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nguyên nhân của hội chứng não cục bộ và cấp tính? (mạch máu, viêm nhiễm, u, v.v…) Nếu là đột quỵ: thiếu máu cục bộ hay chảy máu? Nếu là đột quỵ nhồi máu thì là bệnh của tim, động mạch, tĩnh mạch, máu? Là huyết khối, thuyên tắc, phình tách hay viêm động mạch? Bệnh gây ra hội chứng đột quỵ có thể còn tiếp tục... ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ VỊ TRÍ TAI BIẾN Chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện 85% các trường hợp do vỡ túi phình động mạch CT là kỹ thuật chẩn đoán rất nhạy (95%) đối với xuất huyết dưới nhện trong 24-48 giờ đầu, sẽ trở thành âm tính các ngày về sau đó Chọc dò dịch não tủy là cần thiết trong trường hợp CT âm tính (dịch vàng, có bilirubine, nghiệm pháp 3 ống nghiệm) CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA ĐỘT QUỴ Phân... chức năng - đào tạo liên tục cho các thành viên của S.U ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP Aspirin cho đột quỵ thiếu máu Aspirin 150-300 mg (uống, đặt hậu môn, TM) cho trong 48 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu Là biện pháp hữu hiệu cho phần lớn các trường hợp (ít tai biến, rẻ tiền) Tiêu huyết khối bằng alteplase hay r-tPA (thrombolysis) Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ Mỗi 5 phút chậm trễ đưa đến giảm 5% cơ may... não bộ trợ giúp Cũng có thể có nhầm lần trong chẩn đoán giữa cơn thoáng thiếu máu não với một xuất huyết não nhỏ hay một bệnh khác vốn có bệnh cảnh giống như TIA do đó khảo sát hình ảnh luôn là cần thiết trong cơn thoáng thiếu máu não XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ VỊ TRÍ TAI BIẾN Chẩn đoán xác định nhồi máu não MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu não cấp: - hình DWI cho thấy ngay... hiện rõ khi thời gian trôi qua/khi thể tích nhồi máu lớn XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ VỊ TRÍ TAI BIẾN Chẩn đoán xác định nhồi máu não Nếu hình ảnh CT não bình thường lúc đầu thì: - chụp MRI - chụp lại CT sau 3-7 ngày Phân loại lâm sàng nhồi máu não: - phân loại của Oxfordshire Community Stroke Project (TACI, PACI, LACI, POCI) Chẩn đoán vị trí nhồi máu não dựa trên hình ảnh học: - nhồi máu trong vùng tưới... tái phát cao Bảng 3 Phân loại đột quỵ do thiếu tưới máu (Oxfordshire Community Stroke Project ) Loại Đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân & tiên lượng LACI (lacunar infarct) Yếu liệt nửa người đơn độc Mất cảm giác nửa người đơn độc Yếu liệt và mất cảm giác nửa người Yếu và thất điều nửa người Nhồi máu nhỏ và ở sâu do tắc động mạch nhỏ, tiên lượng tương đối tốt Bảng 3 Phân loại đột quỵ do thiếu tưới máu (Oxfordshire... nguy hiểm cho cấu trúc và chức năng não Bảng 2: Bệnh khác có thể làm chẩn đoán nhầm là đột quỵ Động kinh cục bộ Viêm não màng não Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri huyết Khối choán chỗ nội sọ (apxe, u não) Ngất Bệnh tiền đình ngoại biên Migraine Máu tự dưới màng cứng Xơ cứng rải rác Liệt thần kinh ngoại biên XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ VỊ TRÍ TAI BIẾN Không có đặc điểm lâm sàng nào đủ tin cậy để . trùng, động kinh) CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Thăm dò cận lâm sàng để:  Chẩn đoán phân biệt đột quỵ với các bệnh khác  Chẩn đoán xác. triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩn đoán nhầm là đột quỵ - lú lẫn - nói ngượng nghịu - chóng mặt đơn độc CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO