bệnh án áp xe phần phụ, I. Hành chính: Họ tên: Huỳnh Như L. Tuổi: 46 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: 776B Vạn Hạnh – xã Trung Chánh – huyện Hóc Môn – tp Hồ Chí Minh Ngày giờ nhập viện: 22G50p ngày 12022022 Ngày làm bệnh án: 16022022 II. Lý do nhập viện: đau bụng
BỆNH ÁN GIAO BAN GVHD: PGS.TS.BS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Học Viên: BS Võ Minh Hồng I Hành chính: Họ tên: Huỳnh Như L Tuổi: 46 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: 77/6B Vạn Hạnh – xã Trung Chánh – huyện Hóc Mơn – Hồ Chí Minh Ngày nhập viện: 22G50p ngày 12/02/2022 Ngày làm bệnh án: 16/02/2022 II Lý nhập viện: đau bụng III Tiền sử: Bản thân: a/ Nội khoa : Chưa phát bệnh lý nội khoa tăng huyết áp, đái tháo đường, basedow b/ Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền phẫu thuật c/ Sản khoa Lập gia đình năm 19 tuổi PARA: 2002 – hai lần sinh thường, không ghi nhận bất thường lúc mang thai hậu sản d/ Phụ khoa - KHHGĐ: - Kinh nguyệt: Kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ 28 ngày, hành kinh kéo dài ngày, máu kinh lượng vừa màu đỏ sậm, loãng, kèm đau lưng - Chưa ghi nhận tiền bệnh phụ khoa, phẫu thuật phụ khoa - BPTT: Đặt vòng - KC: 01/02/2021 Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Bệnh sử: Bệnh nhân khai đau bụng vùng hạ vị từ khoảng 9h sáng ngày, khám bv Hóc mơn chẩn đoán: theo dõi u buồng trứng (P) xoắn, chuyển tuyến lên bv Hùng Vương để điều trị Thăm khám khoa cấp cứu: -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng -DHST: Mạch: 110l/p, t0: 370C Huyết áp: 100/60 mmHg, NT: 20l/p -Cân nặng: 53kg - Chiều cao: 1m53 - BMI: 22.64 -Tim đều, phổi -Bụng mềm, ấn đau hạ vị, phản ứng thành bụng (-) -Đi cầu phân lỏng lần IV Bệnh sử: Khám chun khoa: - Âm đạo: có khí hư - Cổ tử cung: trơn láng, đóng kín, khơng thấy dây vịng, cổ tử cung lắc khơng đau - Thân tử cung: kích thước bình thường - Phần phụ: khơng sờ chạm, ấn đau bên (T) - Túi cùng: Ấn đau Chẩn đoán khoa cấp cứu: Viêm phần phụ (T) / vịng T tụt thấp Được xử trí chuyển khoa nội tiết điều trị tiếp IV Bệnh sử: Tại khoa nội tiết, diễn biến bệnh nhân ghi nhận: Ngày Diễn biến lâm sàng Xử trí 12/2 Khoa nội tiết nhận bệnh - Tenafotin 2g(TTM) - Moretel 0,5g(TTM) - Doxycylin 100mg(u) - Thực cận lâm sàng 13/2 9h30 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: M: 120l/p T0: 38,20C HA: 110/70mmHg Bụng mềm, ấn đau hạ vị, cảm ứng phúc mạc vùng hạ vị + HC(T) (+) Âm đạo: huyết trắng Cổ tử cung: lộ tuyến, khơng thấy dây vịng, lắc đau Thân tử cung: bình thường Túi cùng: ấn thốn - Tenafotin 2g(TTM) - Moretel 0,5g(TTM) Ngưng doxycylin - Thụt tháo - Lau mát - Theo dõi: sinh hiệu, đau bụng, nơn ói ∆ : TD viêm phúc mạc khu trú áp xe pp (T)/ DCTC tuột thấp IV Bệnh sử: Ngày Diễn biến lâm sàng Xử trí 13/2 12h Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: M: 118l/p T0: 39,10C HA: 110/60mmHg - Ringer lactate 500ml (TTM) - Paracetamol 1g/100ml (TTM) Theo dõi: sinh hiệu, tổng trạng 13/2 20h35 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: M: 100l/p T0: 37,20C HA: 105/72mmHg Bụng mềm, ấn đau hạ vị + HC (T), Phản ứng thành bụng(-) Cổ tử cung: lộ tuyến, khơng thấy dây vịng Tử cung + phần phụ dính thành khối, lắc đau - Hội chẩn đổi kháng sinh: - Pythenam 500mg (TTM) -Ngưng Tenafotin 2g Tháo vòng chữ T kiểm tra đủ nhánh - Hội chẩn mổ cấp cứu ∆ :TD áp xe pp bên/ DCTC tháo IV Bệnh sử: Tường trình phẫu thuật: IV Bệnh sử: Ngày Diễn biến lâm sàng Xử trí 14/2 7h-22h Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, DHST: M: 117-96l/p HA: 110/60mmHG T0: 38,5-37,50C Bụng mềm, vết mổ khô ∆ : hậu phẫu thứ 22 mổ áp xe pp bên Chuyển trại điều trị tiếp 15/2 - 16/2 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Ăn uống DHST: M: 90l/p T0: 37,20C HA: 110/70mmHg Bụng mềm, Vết mổ khô Tiêu tiểu Dịch ống dẫn lưu ổ bụng # 50ml Âm đạo: dịch sậm Cổ tc: tái tạo - Pythenam 500mg (TTM) - Moretel 500mg (TTM) - Aceclofen 500/50mg (NHM) Rửa vết mổ Rút ống dẫn lưu Rửa chân ống dẫn lưu ∆ :Hậu phẫu mổ áp xe pp bên VI Cận Lâm Sàng: - Test nhanh covid (-) - TPTTBM: WBC (G/L) NEU % RBC (T/L) HGB (g/dl) HCT % MCV (fL) PLT (K/L) 12/2 14,8 87,9 4,63 13,2 40,6 87,7 399 13/2 17,4 88,8 4,10 11,6 35,7 87,2 352 14/2 20,1 89,6 4,03 11,2 35,8 88,8 393 16/2 13,19 80,0 4,01 11,1 33,9 84,4 430 VI Cận Lâm Sàng: - CRP + PCT CRP (mg/l) PCT (ng/ml) 12/2 13/2 14/2 16/2 166,9 290,82 317,08 183,96 3,28 2,05 1,31 0,72 VI Cận Lâm Sàng: - Siêu âm: + ngày 12/2: Phần phụ (P): bình thường Phần phụ (T): có khối echo kém, dạng ống KT: 27x40 mm Tử cung: nội mạc: 4mm, lịng tử cung có vịng tuột thấp KL:TD viêm ứ dịch ODT (T)/ Dịch ổ bụng lượng vừa / vòng chữ T tuột thấp + Ngày 13/2: Phần phụ (P): có khối phản âm kt 65x30x32 mm Phần phụ (T): có khối phản âm kt 86x39x47 mm Tử cung: nội mạc: 4mm KL: Ứ dịch (ứ mủ) tai vòi hai bên + Ngày 14/2: ( sau phẫu thuật) KL: Chưa phát bất thường siêu âm VI Cận Lâm Sàng: - Nhóm máu: O - Rh (+) - Chức đơng máu: giới hạn bình thường - Beta hCG: 0,2 IU/L - Sinh hóa máu: + Ure: 6.65 mmol/L + SGOT: 68,31U/L + SGPT: 90,97 U/L - HIV, Viêm Gan B: âm tính - Cấy vi khuẩn: âm tính - XQ ngực thẳng: chưa thất hình ảnh bất thường - TPTNT: giới hạn bình thường VII: Tóm Tăt Bệnh Án Bệnh nhân nữ 46 tuổi, PARA 2002, vào viện lý đau bụng ngày thứ 1, ngày thứ sau nhập viện, ngày thứ sau phẫu thuật, qua thăm khám ghi nhận triệu chứng sau: - KC: 1/2/2022 - Đau bụng vùng hạ vị HC (T), cảm ứng phúc mạc (-) - Lắc cổ tử cung đau - Siêu âm: Ứ dịch (ứ mủ) tai vòi hai bên - TPTTBM: BC tăng, Neu tăng - CRP + PCT: tăng VIII Chẩn Đoán Sơ Bộ Hậu phẫu ngày mổ áp xe phần phụ hai bên ổn định VIII Chẩn Đoán Phân Biệt - Thai tử cung bên T - U nang buồng trứng T xoắn VIII Biện Luận Chẩn Đốn Khơng nghĩ đến chẩn đốn Thai ngồi tử cung bên T lý sau: + Bệnh nhân kinh nguyệt đều, KC: 01/02/2022 + Beta hCG: 0,2 IU/L Không nghĩ đến U nang buồng trứng T xoắn vì: + Siêu âm cho thấy Phần phụ (T) mơ tả có khối echo kém, dạng ống + Bạch cầu tăng cao, CRP + PCT tăng cao VIII Chẩn Đoán Xác Định Hậu phẫu ngày mổ áp xe phần phụ hai bên ổn định Vấn đề cần bàn luận: 1/ Chỉ định mổ cấp cứu hợp lý chưa? 2/ Hướng điều trị Chỉ định phẫu thuật cấp cứu: Hướng xử trí tiếp theo: Cảm ơn thầy bạn lắng nghe! Bình b/a thầy Trang - Nếu làm bệnh án hậu phẩu: all trước mổ nằm phần bệnh sử - Đánh giá ls, dấu ấn nhiễm trùng, biểu đồ nhiệt độ => đánh giá đáp ứng - Vòng tránh thai: gây tiết dịch âm đạo, viêm trợt ctc, gây viêm phần phụ + Thời điểm đặt vòng + khám td dây vịng: năm + Thay đổi niêm mạc, gây tiết xuất huyết bất thường, rl kinh nguyệt + Dây vòng tụt thấp????? - Viêm phần phụ => lấy vòng, ổn => đặt lại - Có làm xn cấy ks đồ, lấy dịch kênh ctc ( cần) => Nhóm pennicilin - Tác nhân gây bệnh áp xe phần phụ?????? - xđ khối ap xe vỡ: luc đầu có ranh giới, sau ranh giới, dịch ổ bụng nhiều lên - Apxe phần phụ: xu hướng mổ sớm, hút rửa, đặt ODL, đánh ks => sau tháng mổ lại dính - ODL: td dịch tiết, xh nội Nhưng dễ nhiễm trùng ngược dòng Nên rút sơm 48h: đánh giá lại dịch (SÂ lại), ls, cls ( sốt, marker nhiễm trùng) -Tiêu lỏng nằm triệu chứng apxe phần phụ ... (ng/ml) 12/ 2 13 /2 14 /2 16 /2 166,9 29 0, 82 317,08 183,96 3 ,28 2, 05 1,31 0, 72 VI Cận Lâm Sàng: - Siêu âm: + ngày 12/ 2: Phần phụ (P): bình thường Phần phụ (T): có khối echo kém, dạng ống KT: 27 x40... nhập viện: 22 G50p ngày 12/ 02/ 2 022 Ngày làm bệnh án: 16/ 02/ 2 022 II Lý nhập viện: đau bụng III Tiền sử: Bản thân: a/ Nội khoa : Chưa phát bệnh lý nội khoa tăng huyết áp, đái tháo đường, basedow b/... (g/dl) HCT % MCV (fL) PLT (K/L) 12/ 2 14,8 87,9 4,63 13 ,2 40,6 87,7 399 13 /2 17,4 88,8 4,10 11,6 35,7 87 ,2 3 52 14 /2 20,1 89,6 4,03 11 ,2 35,8 88,8 393 16 /2 13,19 80,0 4,01 11,1 33,9 84,4 430