Bài giảng Tăng áp lực ổ bụng trong sốt xuất huyết Dengue nặng do PGS. TS. Phạm Văn Quang biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Sốt xuất huyết Dengue; Tổn thương các cơ quan/ tăng áp lực ổ bụng; Yếu tố nguy cơ tăng ALOB trong sốt xuất huyết Dengue; Chẩn đoán tăng ALOB & HC chèn ép khoang bụng;...
TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG PGS TS PHẠM VĂN QUANG ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ • SXHD: 25.000 ca tử vong / năm (TCYTTG) Tỉ lệ chết/mắc chết/nặng SXH khu vực phía Nam từ năm 1998 đến 10/2016 2.5 Tỉ lệ (%) 1.5 1.3 0.5 0.06 Chết/mắc (%) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Chết/nặng (%) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 ❖ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE: • TCYTTG : 25.000 ca tử vong / 50 triệu ca mắc / năm Việt nam: # 50 ca tử vong / năm 2016: 1,3% tử vong /nặng 2017: 30 ca tử vong • Sốc kéo dài, RLĐM, suy hô hấp → Tử vong • Suy hô hấp: ARDS, TDMP, TDMB • TDMB → ALOB → Chèn ép khoang bụng TỔN THƯƠNG CÁC CƠ QUAN / TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG Cơ hoành nâng cao P ngực C phổi V phổi V khí cặn Suy hô hấp Chèn TM chủ Chèn quan Chèn ép tim Co bóp Chèn ép thận Tiền tải Hậu tải Cung lượng tim TỬ VONG Suy thận ❖Tăng áp lực ổ bụng / HC chèn ép khoang bụng: ▪ Quan tâm thập niên gần ▪ Tăng ALOB → SHH, sốc, suy thận → tử vong ❖ TĂNG ALOB / SXHD: ▪ Khá mới, NC ▪ Báo cáo mô tả SXHD nặng có TDMB → tăng ALOB → tử vong Yếu tố nguy cơ, chẩn đoán xử trí tăng ALOB bệnh sốt xuất huyết Dengue ? ĐỊNH NGHĨA ❖ Tăng ALOB (IAH: Intra-Abdominal Hypertension): ALOB > 12 mmHg # 16 cmH2O ▪ Độ I : ALOB 12-15 mmHg # 16-20 cmH2O ▪ Độ II : ALOB 16-20 mmHg # 21-27 cmH2O ▪ Độ III: ALOB 21-25 mmHg # 28-34 cmH2O ▪ Độ IV: ALOB >25 mmHg # 34 cmH2O ❖ Hội chứng chèn ép khoang bụng (ACS: Abdominal Compartment Syndrome) ALOB >20 mmHg + Rối loạn chức quan (Consensus 2007, 2013) TRẺ EM: ❖ Tăng ALOB (IAH: Intra-Abdominal Hypertension): ALOB > 10 mmHg # 13,6 cmH2O ❖ Hội chứng chèn eùp khoang buïng (ACS: Abdominal Compartment Syndrome) ALOB >10 mmHg + Rối loạn chức quan (Consensus 2013) YẾU TỐ NGUY CƠ TĂNG ALOB TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ➢ Cơ chế: tăng tính thấm, RLĐM ➢ Lâm sàng, CLS: ▪ Tràn dịch màng bụng, màng phổi ▪ Tái sốc, sốc kéo dài ▪ Rối loạn đông máu ▪ Toan máu ➢ Điều trị: truyền nhiều dịch, máu, chế phẩm máu CHẨN ĐOÁN TĂNG ALOB & HC CHÈN ÉP KHOANG BỤNG / SXHD ❖ Vấn đề chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng hội chứng chèn ép khoang bụng bệnh SXHD nặng ? ❖ Hiệp hội Thế giới HC chèn ép khoang bụng: Đo áp lực ổ bụng = phương pháp xác để chẩn đoán, xử trí tăng ALOB HC chèn ép khoang bụng SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG ❖ Những năm 1990 khoa Hồi sức, BV Nhi Đồng I: SXHD nặng có SHH + TDMB lượng nhiều → chọc dò ổ bụng giải áp: ▪ BN bớt suy hô hấp, tránh đặt nội khí quản giúp thở, huyết động học ổn định hơn… ▪ Chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng ▪ Gặp số tranh cãi tai biến xảy xuất huyết ổ bụng, nhiễm trùng SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG ❖ Năm 2006, Kamath SR giải áp ổ bụng ca chèn ép khoang bụng / bệnh nhi sốc SXHD độ IV: ▪ ca cải thiện hô hấp huyết động học, diễn tiến thuận lợi xuất viện ▪ Ca thứ không can thiệp giải áp → tử vong suy hô hấp, sốc kéo dài, suy thận SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Vấn đề đặt có định chọc dò ổ bụng giải áp / SXHD nặng ? ❖ Theo khuyến cáo Hiệp hội Thế giới hội chứng chèn ép khoang bụng năm 2007: có hội chứng chèn ép khoang bụng = ALOB 20 mmHg # 27 cmH2O + tổn thương quan ❖ Theo phác đồ điều trị SXHD nặng BV Nhi Đồng I năm 2009: SXHD nặng có SHH thất bại với thở NCPAP kèm tràn dịch ổ bụng lượng nhiều SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Từ 2009-2011: NC 105 ca CDOB / sốc SXHD có tăng ALOB ▪ CDOB giải áp cải thiện tình trạng tri giác, huyết động học, hô hấp ▪ CDOB làm giảm ALBQ, từ 36,8 cmH20 xuống 19,8 cmH20 sau chọc dò ổ bụng (p 34 cmH2O + Áp lực tưới máu ổ bụng = HATB – ALOB < 60 mmHg + Thông số thở máy cao: - PEEP: 14-16 cmH2O - IP: 28-30 cmH2O mà Vt < 6ml/kg Kirkpatrick AW (2013), Guidelines from WSACS, Intensive Care Med, 39 5.2 TỐI ƯU HÓA LƯNG DỊCH Tránh truyền dịch nhiều 2C Cân dịch âm 2C Truyền dịch ưu trương / ĐPT Lợi tiểu ổn định Chạy thận / Lọc máu 5.2 TỐI ƯU HÓA LƯNG DỊCH ❖ Điều trị sốc SXHD: ▪ Truyền dịch chống sốc = quan trọng ▪ Khuyến cáo không nên truyền dịch nhiều yếu tố nguy tăng áp lực ổ bụng hội chứng chèn ép khoang bụng (mức độ khuyến cáo 2C) ❖ Nhiều NC nhận thấy: BN truyền dịch nhiều → suy đa quan tử vong cao gấp lần 5.3 TỐI ƯU HÓA TƯỚI MÁU MÔ Hồi sức sốc theo mục tiêu Theo dõi huyết động học (Consensus 2013) HỒI SỨC SỐC THEO MỤC TIÊU ▪ Mục tiêu đủ dịch đạt áp lực tónh mạch trung ương = 8-12 mmHg ▪ BN thở máy có giảm độ đàn hồi thất ALTMTƯ cao 12-15 mmHg → Đánh giá xác thể tích lòng mạch → Áp lực động mạch phổi bít, ALTMTƯ thường xác BN có tăng áp lực ổ bụng ! Công thức điều chỉnh ALTMTƯ, ALĐMPB / Tăng ALOB: ▪ ALTMTƯ thực = ALTMTƯ đo – ½ ALOB ▪ ALĐMPB thực = ALĐMPB đo - ½ ALOB (Khuyến cáo Hiệp hội Thế giới HC chèn ép khoang oå buïng 2007, 2013) Mục tiêu PaO2: 70 – 100 mmHg / SaO2: 92 – 96% ▪ PEEP cmH2O (tối đa 10 cmH2O) ▪ IP cmH2O (tối đa 20 cmH2O) Khi có tăng áp lực ổ bụng nặng: tăng PEEP áp lực ổ bụng (thường = ½ ALOB) PIP = IP + PEEP 30 + ½ áp lực ổ bụng (cmH2O) → Vt = 6-8 ml/kg* (PEEP: 14,4 – IP: 27,6 cmH2O**) ▪ I/E = 1/1,5 - 1/1 ▪ FiO2 = 60-100% * De Laet IE, Mallbrain ML (2007), Med Intensiva, 31(2), pp 88-99 ** Phạm Văn Quang (2013), Luận án Tiến sĩ ÁP LỰC TƯỚI MÁU Ổ BỤNG ❖ Áp lực tưới máu ổ bụng = HATB - ALOB ❖ Hiệp hội Thế giới Hội chứng chèn ép khoang bụng 2007 khuyến cáo: áp lực tưới máu ổ bụng 50-60 mmHg bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng hội chứng chèn ép khoang bụng (mức độ khuyến cáo 1C) ❖ SXHD nặng có tăng áp lực ổ bụng: trì áp lực tưới máu ổ bụng 50-60 mmHg → giảm tổn thương quan → tử vong KẾT LUẬN ❖ SXHD nặng có nhiều yếu tố nguy → tăng áp lực ổ bụng hội chứng chèn ép khoang bụng ❖ Khái niệm lónh vực SXHD ❖ Chẩn đoán xử trí tăng ALOB / SXHD nặng vấn đề đáng quan tâm: ▪ Khá thường gặp ▪ Tổn thương nhiều quan với tỉ lệ tử vong cao XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ ! ... khoang bụng 2007 khuyến cáo: áp lực tưới máu ổ bụng 5 0-6 0 mmHg bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng hội chứng chèn ép khoang bụng (mức độ khuyến cáo 1C) ❖ SXHD nặng có tăng áp lực ổ bụng: trì áp lực. .. Khi có tăng áp lực ổ bụng nặng: tăng PEEP áp lực ổ bụng (thường = ½ ALOB) PIP = IP + PEEP 30 + ½ áp lực ổ bụng (cmH2O) → Vt = 6-8 ml/kg* (PEEP: 14,4 – IP: 27,6 cmH2O**) ▪ I/E = 1/1,5 - 1/1... ▪ FiO2 = 6 0-1 00% * De Laet IE, Mallbrain ML (2007), Med Intensiva, 31(2), pp 8 8-9 9 ** Phạm Văn Quang (2013), Luận án Tiến sĩ ÁP LỰC TƯỚI MÁU Ổ BỤNG ❖ Áp lực tưới máu ổ bụng = HATB - ALOB ❖ Hiệp