HẠ NATRI MÁU

Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP CHƯƠNG 3: HẠ NATRI MÁU (Dịch từ: Chapter Hyponatremia, Textbook: Acid-Base, Fluids and Electrolytes made ridiculously simple, 3rd edition, Richard A.Preston) Nồng độ natri máu thấp (10 mg/dL) Độ thẩm thấu máu đo trường hợp không bị ảnh hưởng độ thẩm thấu ước tính giảm giá trị natri máu giảm Như giá trị khoảng trống thẩm thấu (osmolal gap) giảm Bệnh nhân dấu hiệu hạ natri máu thực trương lực máu khơng bị ảnh hưởng Như điều trị theo chẩn đoán hạ natri máu không cần thiết Hạ natri máu giả không xảy dùng phép đo điện cực với mẫu huyết tương khơng pha lỗng Kĩ thuật dùng phổ biến, nên hạ natri máu giả trở nên thấy Hạ natri máu với trương lực máu tăng Hạ natri máu với trương máu tăng nhóm trường hợp đặc biệt, thường gặp tăng đường huyết nặng đái tháo đường không kiểm soát Hạ natri máu với trương lực máu tăng xảy phổ biến nhiều so với hạ natri giả Nồng độ natri máu thấp di chuyển nước từ nội bào ngoại bào Đặc điểm dạng trương lực huyết tương độ thẩm thấu máu đo tăng Đường chất có hoạt tính thẩm thấu Vì vậy, tăng cao nồng độ đường làm cho nước di chuyển từ khoang nội bào ngoại bào Từ làm cho nồng độ natri máu giảm trương lực khoang dịch ngoại bào tăng Bình quân, [Na+] máu giảm 1.6 mEq/L 100 mg/dL glucose tăng 100 mg/dL 2.4 mEq/L 100 mg/dL tăng 400 mg/dL Để chẩn đoán hạ natri máu với trương lực máu tăng, đường huyết phải tăng nhiều Sử dụng loại dịch chứa mannitol ưu trương gây hạ natri máu với trương lực máu tăng Tần suất xuất dạng hạ natri thấp nhiều so với tăng đường huyết, chế hai dạng tương tự: mannitol làm cho nước di chuyển từ nội bào ngoại bào, làm giảm nồng độ natri Độ thẩm thấu máu đo trương lực máu tăng lên, độ thẩm thấu ước lượng lại giảm Hạ natri máu với trương lực máu giảm (hạ natri máu “thực sự”) Hạ natri với trương lực máu giảm dạng phổ biến Nguyên nhân bệnh cảnh thuờng phối hợp suy giảm chức thải nước thận lượng nước Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP nhập mức Đo nồng độ thẩm thấu máu giúp chẩn đoán Như đề cập, để hình thành bệnh cảnh cần hai điều kiện: • Giảm khả thải nước thận • Lượng nước nhập khơng thích hợp Trong điều kiện sinh lý, thận đào thải lượng nước tích tụ thể cách tăng thể tích nước tiểu có nồng độ thẩm thấu thấp Vì vậy, mấu chốt chẩn đốn hạ natri máu có trương lực máu giảm nguyên nhân làm cho thận khơng thể thải lượng nước dư thừa Cùng lúc đánh giá tất nguồn cung cấp nước vào thể bệnh nhân Thận thải nước cách thích hợp do: • Giảm độ lọc cầu thận (bệnh thận mạn hay tổn thương thận cấp) • Giảm mức ECFV • Các bệnh cảnh gây phù: suy tim sung huyết, xơ gan, hội chứng thận hư • Thuốc lợi tiểu thiazide • Hội chứng tiết ADH khơng thích hợp (SIADH) nhiều ngun nhân (xem Bảng 3-2) • Những bất thường nội tiết: suy giảm hay suy tuyến thượng thận • Giảm đáng kể lượng natri nhập (chế độ ăn “tea and toast”) Các chất đường khơng giúp cung cấp điện giải • Các bệnh lý làm tăng lượng nước nhập Có nhiều tình trạng gây tăng lượng nước nhập, thường với giảm lượng natri nhập giảm khả thải nước: o Uống nhiều tâm lý o Nghiện uống bia o Các hoạt động rèn luyện sức bền (như marathon) o Ngộ độc MDMA Chỉ tìm nguyên nhân làm giảm khả đào thải nước chưa đầy đủ, cần phải đánh giá tất nguồn cấp cung cấp lượng nước nhập vào thể bệnh nhân, bao gồm loại dịch truyền TM lượng nước nhập qua đường tiêu hóa Hạ natri máu xuất bệnh nhân có giảm khả đào thải nước, cung cấp đủ lượng nước tự Do đó, mắc tình trạng liệt kê trên, bệnh nhân đứng trước nguy hạ natri máu, đặc biệt có dùng loại dịch nhược trương hay tăng lượng nước nhập Đối với bệnh nhân thế, 2-3(lít) dịch nhược trương khiến natri máu hạ rõ Giảm độ lọc cầu thận (tổn thương thận cấp hay bệnh thận mạn) Để thải lượng nước dư thừa cách sản xuất đào thải nước tiểu có độ thẩm thấu thấp, thận phải có mức lọc cầu thận phù hợp Nếu nước không lọc qua cầu thận, khơng thể bị đào thải Nhìn chung, để ảnh hưởng đến khả trì cân nước thận, GFR phải giảm 20% so với mức bản, giá trị cao bệnh nhân có tăng lượng nước nhập kèm Một lưu ý quan trọng hạ natri máu kết nhiều chế khác bệnh nhân Khi có nhiều yếu tố tác động, hạ natri máu chí xuất mức lọc cao 20% so Nguyễn Thế Thời CTUMP – Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP với mức Do vậy, cần phải cân nhắc tất nguyên nhân gây hạ natri máu, xác định nguyên nhân rõ ràng Giảm mức ECFV Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây giảm mức ECFV, nơn ói làm dịch dày với sau uống bù nhiều nước, nguyên nhân hay gặp gây hạ natri máu (nước hấp thu nhanh, có nơn ói) Giảm mức ECFV nghiêm trọng kích thích ADH tiết từ thùy sau tuyến yên, từ góp phần làm hạ natri máu Ống lượn gần tái hấp thu natri nước với tỉ lệ phù hợp nên nhìn chung nồng độ natri niệu thấp (20mEq/L natri bị đào thải với bicarbonate nước tiểu Tuy nhiên, nồng độ chloride nước tiểu giảm Tổng lượng nước tiểu thấp (