Cách thông khí cho bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn và hen suyễn.

05/01/2022 [Demoule 2020 How to ventilate obstructive and asthmatic patients] How to ventilate obstructive and asthmatic patients Alexandre Demoule, Laurent Brochard, Martin Dres, Leo Heunks, Amal Jubran, Franco Laghi, Armand Mekontso-Dessap, Stefano Nava, Lamia Ouanes-Besbes, Oscar Peñuelas, Lise Piquilloud, Theodoros Vassilakopoulos & Jordi Mancebo Intensive Care Medicine volume 46, pages 2436–2449 (2020) Dịch bài: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Tóm tắt Đợt cấp (exacerbations) phần tiền sử tự nhiên bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hen suyễn Những đợt cấp nặng gây suy hơ hấp cấp, cuối phải thở máy Tổng quan tóm tắt chiến lược thở máy thực tế để quản lý bệnh nhân bị bệnh tắc nghẽn đường thở Các chiến lược bao gồm thở máy không xâm nhập để ngăn ngừa đặt nội khí quản, thở máy xâm nhập, từ đặt nội khí quản đến cai máy, chiến lược nhằm ngăn ngừa suy hô hấp cấp sau rút nội khí quản Vai trị phẫu thuật mở khí quản, tiên lượng dài hạn chiến lược bổ sung tiềm tương lai thảo luận Cuối cùng, sở sinh lý học làm tảng cho chiến lược trình bày chi tiết Tin nhắn mang nhà Tổng quan tóm tắt chiến lược thở máy thực tế để quản lý bệnh nhân hen suyễn bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) Nguyên nhân, tác động cách quản lý siêu bơm phồng động tương tác tim phổi thảo luận Chúng tơi nhấn mạnh tầm quan trọng thơng khí khơng xâm nhập để ngăn ngừa việc đặt nội khí quản Chúng tơi cung cấp thơng điệp liên quan đến cài đặt máy thở bệnh nhân đặt nội khí quản Các chiến lược bổ trợ tương lai thảo luận Giới thiệu Suy hô hấp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hen suyễn nặng đặc trưng xấu cấp tính triệu chứng hơ hấp liên quan đến phát triển giới hạn luồng khí (airflow limitation) nghiêm trọng, bẫy khí (gas trapping), siêu bơm phồng (hyperinflation) động áp lực cuối thở dương tính nội (PEEPi) Trong trường hợp nặng nhất, đợt cấp gây suy hơ hấp cấp, phải thở máy Tổng quan tập trung vào chiến lược thơng khí mơ tả sở sinh lý học làm sở cho chúng Mặc dù chế bệnh sinh diễn biến lâm sàng hen suyễn COPD khác nhau, việc quản lý hỗ trợ thở máy hai tình trạng tương tự khía cạnh khác Suy hô hấp cấp COPD hen suyễn: tầm quan trọng vấn đề Đợt cấp COPD thường gặp có hậu lâm sàng quan trọng, bao gồm suy giảm cấp tính chất lượng sống, giảm tạm thời vĩnh viễn chức phổi khả gắng sức, nhập viện tăng tỷ lệ tử vong Chúng có tác động kinh tế lớn Theo nghiên cứu tập thu nhận bệnh nhân nặng không chọn lọc thở máy (xâm nhập không xâm nhập) 12 [1], tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đợt cấp COPD giảm từ 10% năm 1998 xuống cịn 7% vào năm 2016 (Hình 1) Xu hướng song song với việc gia tăng tỷ lệ sử dụng thơng khí khơng xâm nhập (NIV) làm hỗ trợ thở máy sau nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) (từ 16% năm 1998 lên 51% năm 2017) Đồng thời, tỷ lệ tử vong nói chung giảm (Hình 1) Cơn hen kịch phát nặng gây suy hơ hấp dẫn đến biến chứng lớn liên quan đến thở máy (ví dụ, chấn thương khí áp, trụy tim mạch, xẹp phổi viêm phổi) ảnh hưởng đến tỷ Dịch bà i: BS Đặ ng Thanh Tuan – BV Nhi Đong 05/01/2022 [Demoule 2020 How to ventilate obstructive and asthmatic patients] lệ mắc tử vong Cơn hen kịch phát nặng chiếm khoảng 1% số bệnh nhân thở máy đưa vào ICU [1] Sử dụng NIV bệnh nhân tăng từ 3% năm 1998 lên 34% năm 2016 [2] Hình Tỷ lệ đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cấp tính (COPD) đợt cấp hen suyễn nặng bệnh nhân thở máy suy hô hấp cấp (bảng A) diễn biến tỷ lệ tử vong ICU (bảng B) tử vong bệnh viện (bảng C) theo thời gian hai quần thể * p 21 ngày), tỷ lệ sống thêm năm 40% (68% bệnh nhân cai máy thở 22% bệnh nhân khơng cai máy) [65] Trong nhóm bệnh nhân khác (59% mắc COPD) cần thở máy kéo dài trung tâm cai máy, tỷ lệ sống sót sau năm 49% [66] Một nghiên cứu tiền cứu theo chiều dọc khảo sát ảnh hưởng thở máy kéo dài đến tỷ lệ sống chất lượng sống 315 bệnh nhân suy hô hấp với nhiều nguyên nhân khác (95 bệnh nhân COPD ngun nhân thứ phát suy hơ hấp) [67, 68] Trong số bệnh nhân sống sót sau xuất viện, 54% ngưng máy thở 30% gắn vào máy thở thời điểm xuất viện Tỷ lệ sống sót sau năm 63% bệnh nhân ngưng máy thở 22% bệnh nhân gắn máy thở Khả sống sót khơng bị ảnh hưởng ngun nhân suy hô hấp, bao gồm COPD [68] Sau 12 tháng, điểm tổng kết thể chất điểm tổng kết tâm thần SF36 trở giá trị trước bị bệnh, 85% bệnh nhân cho biết họ sẵn sàng thở máy trở lại [68, 69] Các đặc điểm cụ thể có xuất nước thu nhập trung bình khơng? Gánh nặng COPD hen suyễn cao cách khơng cân đối nước có nguồn tài ngun thấp nhiễm khơng khí nhà/ngoài trời cao (hút thuốc, tiếp xúc với than nhà khói bụi nơi làm việc) [70, 71] Tỷ lệ tử vong bệnh hô hấp mãn tính thách thức thực hệ thống y tế công cộng nước phát triển, nguy tử vong bệnh khơng lây nhiễm cao nước có thu nhập thấp trung bình [72] Ngồi ra, hầu có thu nhập thấp trung bình, ICU khan nguồn lực hạn chế Đặc biệt, sẵn có thở máy xâm nhập cịn hạn chế việc sử dụng có liên quan đến nguy tử vong cao, đặc biệt viêm phổi thở máy [73-75] Như nước có thu nhập cao, NIV nên ưu tiên thơng khí xâm Dịch bà i: BS Đặ ng Thanh Tuan – BV Nhi Đong 05/01/2022 [Demoule 2020 How to ventilate obstructive and asthmatic patients] nhập, đặc biệt trường hợp đợt cấp COPD Một phân tích tổng hợp gần tổng kết kinh nghiệm NIV quốc gia báo cáo nguy tử vong trung bình người lớn (16%) tỷ lệ thất bại NIV trung bình 28,5% người lớn dân số [73] Đối với đợt cấp COPD, việc sử dụng NIV làm phương thức thơng khí tăng từ tỷ lệ 29% năm 2000 lên 97% năm 2012 [76] Sự thay đổi có liên quan đến việc giảm dần tỷ lệ thất bại NIV (đường cong học tập), viêm phổi liên quan đến máy thở sử dụng đồng thời kháng sinh [76] Những liệu cho thấy hướng dẫn liên quan đến việc sử dụng ưu đãi liệu pháp NIV không dành riêng cho nước có thu nhập cao cần áp dụng cho nước có thu nhập thấp trung bình Những đường nghiên cứu NIV có nhược điểm tiếng Khả chịu đựng bệnh nhân bệnh nhân khó chịu, khó thở, tổn thương da, chứng sợ hãi buồng kín [40] Hơn nữa, kỹ người chăm sóc quan trọng thành cơng kỹ thuật Ống thông mũi lưu lượng cao phương pháp thay [77, 78] Trong nghiên cứu gần thực 12 bệnh nhân COPD tăng CO2 với đợt cấp từ nhẹ đến trung bình mà ban đầu cần NIV, áp dụng ống thông mũi lưu lượng cao 30 l/phút thời gian ngắn làm giảm nỗ lực hít vào dẫn đến tác dụng tương tự NIV cung cấp mức hỗ trợ áp lực vừa phải [78] Ngồi ra, ống thơng mũi lưu lượng cao kỹ thuật thoải mái so với NIV [79, 80] Với thực tế khoảng 15% bệnh nhân COPD không NIV, nỗ lực thực để cải thiện hiệu NIV Những nỗ lực bao gồm việc hít hỗn hợp khí heli oxy, đòi hỏi thiết lập phức tạp máy thở cụ thể Do tỷ trọng thấp so với không khí, helium/oxy tăng cường rõ rệt khả NIV để giảm nỗ lực bệnh nhân cải thiện trao đổi khí [81] Tuy nhiên, cải thiện số biến số sinh lý, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng 10 khơng cho thấy lợi ích lâm sàng (tức giảm tỷ lệ đặt nội khí quản tỷ lệ tử vong) [82, 83] với việc sử dụng hỗn hợp helium/oxy Tỷ lệ đặt nội khí quản tương đối thấp đạt với NIV giải thích thiếu lợi ích với hỗn hợp helium/oxy Gần hơn, loại bỏ CO2 thể coi phương pháp hỗ trợ có NIV để tránh đặt nội khí quản bệnh nhân khơng đáp ứng với NIV [84] Kết hợp NIV với loại bỏ CO2 trực tiếp coi cải thiện thơng khí phế nang giảm khối lượng công việc hô hấp Loại bỏ CO2 ngồi thể sử dụng để đẩy nhanh trình cai máy khỏi đặt nội khí quản ngăn chặn kiểu thở nông không hiệu giảm công hơ hấp cách trì mức PaCO2 ổn định q trình thở khơng hỗ trợ [85] Mặc dù thiết bị loại bỏ carbon dioxide hiệu quả, chứng thực nghiệm hiệu chúng bệnh nhân COPD hạn chế Việc chứng minh lợi ích COPD cịn nhiều thách thức biến chứng liên quan đến việc thải CO2 thể [86] Một chiến lược khác để cải thiện tiên lượng bệnh nhân COPD tối ưu hóa tương tác bệnh nhân với máy thở Trái ngược với xảy với thơng khí hỗ trợ áp lực, phương thức thơng khí tỷ lệ hỗ trợ bệnh nhân cách cung cấp mức độ hỗ trợ tỷ lệ với nỗ lực thở họ [87] Có hai chế độ tỷ lệ: hỗ trợ thơng khí điều chỉnh thần kinh (NAVA) thơng khí hỗ trợ tỷ lệ (PAV) NAVA chế độ kích hoạt, chu kỳ điều chỉnh lưu lượng khí hít vào dựa tín hiệu điện hồnh Khơng có ảnh hưởng PEEPi q trình hỗ trợ máy thở, bắt đầu với nỗ lực thở bệnh nhân; nữa, nhờ tương tác máy thở với bệnh nhân tốt hơn, khơng có ảnh hưởng rị rỉ NIV [88-90] Một số nghiên cứu NAVA cải thiện tương tác máy thở với bệnh nhân, hiệu hoành thoải mái bệnh nhân, so với thơng khí hỗ trợ áp lực [91] Tuy nhiên, chưa Dịch bà i: BS Đặ ng Thanh Tuan – BV Nhi Đong 05/01/2022 [Demoule 2020 How to ventilate obstructive and asthmatic patients] chứng minh lợi lâm sàng rõ ràng NAVA so với PAV, NAVA có lợi trường hợp cai máy khó [91, 92] Với PAV, hỗ trợ hô hấp tỷ lệ thuận với hoạt động hơ hấp, tính tốn từ lưu lượng thể tích đo cách sử dụng phương trình chuyển động hệ hô hấp [87] PAV bảo vệ chống lại thể tích khí lưu thơng cao siêu bơm phồng động sau [93] Việc sử dụng PAV có liên quan đến thời gian cai máy ngắn so với thơng khí hỗ trợ áp lực [94] Một đặc điểm bật bệnh nhân điều trị NIV thơng khí xâm nhập tỷ lệ tái nhập ICU bệnh viện cao [95] Ít 50% bệnh nhân sống sót sau đợt điều trị ICU tái nhập viện vòng năm, tỷ lệ đạt 80% số nghiên cứu Hai yếu tố giải thích cho tỷ lệ cao Đầu tiên, bệnh nhân tiếp tục cần thơng khí nhà [96], thực hành chưa phát triển rộng rãi Các thử nghiệm gần NIV nhà cho bệnh nhân sống sót sau nhập viện ICU cho thấy lợi ích tiềm quan trọng [34] Thứ hai, nhiều bệnh nhân số có bệnh kèm không điều trị không chẩn đoán, đặc biệt rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ rối loạn chức tim [97, 98] Cần có cách tiếp cận để giảm tỷ lệ đọc cao Siêu âm sử dụng để đánh giá chức hô hấp giúp quản lý bệnh nhân thở máy [99], đưa ước tính tổng qt chức hồnh [100] Ở bệnh nhân có đợt cấp COPD phòng cấp cứu, rối loạn chức hồnh có liên quan đến thất bại NIV [101], kết chưa chứng thực tiền cứu Rối loạn chức hoành liên quan đến nguy thất bại cai máy cao [102, 103] Siêu âm sử dụng để kiểm tra chức hơ hấp ngồi hoành, tập trung vào liên sườn cạnh xương ức chẳng hạn [104] (Hình 6) Tăng hoạt động liên sườn cạnh xương ức có liên quan 11 đến rối loạn chức hoành thất bại cai máy [104] Siêu âm áp dụng để hình ảnh phổi COPD, hữu ích việc phân biệt nguyên nhân gây khó thở cấp bệnh nhân [105] Nó giúp xác định tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, đông đặc phù phổi tim Liệu hình ảnh siêu âm hơ hấp có cải thiện kết bệnh nhân hay không cịn xác định Ngồi ra, cần phải đào tạo có kỹ để đảm bảo việc thực an tồn đáng giá Tóm tắt Thở máy tảng quản lý COPD bệnh nhân hen suyễn có biểu suy hơ hấp đe dọa tính mạng Mặc dù NIV ngăn chặn phần lớn bệnh nhân đợt cấp COPD sau cần thơng khí xâm nhập, nỗ lực tương lai nên tập trung vào việc cải thiện hiệu NIV đánh giá kỹ thuật thơng khí qua mũi lưu lượng cao Thở máy xâm nhập dành riêng cho bệnh nhân thất bại NIV sau đặt nội khí quản Mục tiêu q trình thở máy xâm nhập hạn chế siêu bơm phồng; điều đạt nhờ giảm thơng khí phút, thể tích khí lưu thơng thấp thời gian thở kéo dài Bình thường hóa khí huyết mục tiêu điều trị thứ yếu Có thể áp dụng PEEP bên ngồi mức thấp cho bệnh nhân kích hoạt máy thở Thơng khí học bệnh nhân hen suyễn tuân theo quy tắc tương tự ngoại trừ việc sử dụng NIV khơng khuyến cáo có nhiều liệu gần đầy hứa hẹn Việc cai máy phải thực nhanh tốt với xét nghiệm sàng lọc hàng ngày, sau thử nghiệm thở tự phát Ở số bệnh nhân chọn, NIV dự phịng sau rút nội khí quản ngăn ngừa suy hơ hấp cấp sau rút nội khí quản đặt lại nội khí quản sau Ống thơng mũi lưu lượng cao dường hiệu NIV để ngăn chặn việc đặt lại ống nội khí quản kết hợp NIV ống thông mũi có lưu lượng cao cịn hiệu Cuối cùng, mở khí quản nên chủ đề thảo luận đa ngành Dịch bà i: BS Đặ ng Thanh Tuan – BV Nhi Đong 05/01/2022 [Demoule 2020 How to ventilate obstructive and asthmatic patients] Hình Biểu diễn giản đồ (A) hình ảnh siêu âm liên sườn cạnh xương ức với chế độ B (B) chế độ chuyển động thời gian cho phép đo độ dày hít vào thở (C) 12 Dịch bà i: BS Đặ ng Thanh Tuan – BV Nhi Đong