Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ THANH BÌNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐẶT STENT CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh Phản biện 1: PGS.TS Phạm Nguyên Sơn Phản biện 2: PGS.TS Phạm Thị Kim Lan Phản biện 3: PGS.TS Tạ Mạnh Cường Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp trường vào hồi …… giờ… ngày … tháng … năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia - Thư viện Học viện Quân Y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Lê Thanh Bình, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Oanh Oanh (2021) Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch vành bệnh nhân hội chứng vành cấp can thiệp stent chỗ chia nhánh động mạch vành, Tạp chí Y học Việt Nam, 504(1): 61-65 Lê Thanh Bình, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Oanh Oanh (2021) Patients with Coronary Artery Bifurcation Lesions Treated by Axxess Stent Implantation, Journal of Military Pharmaco – medicine, 46(6): 216-226 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp (Acute coronary syndrome - ACS) biến cố nặng bệnh động mạch vành (ĐMV) tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp Ngoại trừ số bệnh truyền nhiễm gây đại dịch (như COVID-19), ACS nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số nguyên nhân gây tử vong bệnh lý tim mạch nói riêng nguyên nhân gây tử vong nói chung Ngày nay, với tiến chẩn đoán thuốc điều trị phối hợp, can thiệp đặt stent ĐMV qua da phương pháp điều trị ACS có hiệu quả, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong Tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV gặp khoảng 15-20% tổng số trường hợp cần can thiệp ĐMV ACS Đây tổn thương phức tạp, có tỷ lệ cao rủi ro nhánh bên (Side branch - SB) trình can thiệp nên tỷ lệ thành công thủ thuật thường thấp so với can thiệp ĐMV vị trí khác, gia tăng biến cố tim mạch (Major adverse cardiac events – MACE) theo thời gian Cho đến nay, có nhiều tiến cải tiến dụng cụ kỹ thuật, can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV thách thức với bác sĩ can thiệp tim mạch, đặc biệt bệnh cảnh ACS Chiến lược can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV với kỹ thuật đặt stent vượt qua SB (Provisional stenting) chiến lược can thiệp tiêu chuẩn, bệnh cảnh ACS kỹ thuật đơn giản dễ sử dụng, nhánh (Main vessel – MV) chỗ chia nhánh ĐMV nhanh chóng tái thơng dịng chảy Tuy nhiên nhược điểm kỹ thuật khó khăn việc tiếp cận SB sau đặt stent MV, đặc biệt SB có tổn thương, tỷ lệ SB gặp từ – 20% Với tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV phức tạp có chênh lệch lớn đường kính nhánh đoạn gần (Proximal main vessel – PMV), nhánh đoạn xa (Distal main vessel – DMV) kỹ thuật đặt stent vượt qua SB không phù hợp Bởi vậy, stent chuyên dụng dành cho can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV nghiên cứu phát triển Trong số stent chun dụng AXXESS sử dụng thực hành lâm sàng nước châu Âu, châu Á Việt Nam Để góp phần tìm hiểu đặc điểm tổn thương kết can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm BN ACS, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp” Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Đánh giá kết ngắn hạn can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm có sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên (Provisional stenting) stent chuyên dụng AXXESS dựa hình thái tổn thương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Tính cấp thiết đề tài Hội chứng mạch vành cấp tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp Tổn thương thủ phạm chỗ chia nhánh động mạch vành bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp thách thức khơng tổn thương phức tạp mà cịn khó khăn việc lựa chọn chiến lược tối ưu để điều trị can thiệp động mạch vành Kỹ thuật can thiệp đặt stent vượt qua nhánh bên xem chiến lược can thiệp tiêu chuẩn tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành, nhiên kỹ thuật có nhược điểm khó khăn tiếp cận nhánh bên sau đặt stent nhánh chính, đặc biệt với tổn thương thực thụ chỗ chia nhánh động mạch vành, làm giảm tỷ lệ thành công thủ thuật can thiệp động mạch vành gia tăng biến cố tim mạch Thiết kế stent chuyên dụng AXXESS đặt vào nhánh đoạn gần giúp dễ dàng tiếp cận nhánh bên, đặc biệt tổn thương phức tạp có chênh lệch lớn kích thước lịng mạch nhánh đoạn gần đoạn xa Kết từ nghiên cứu nước cho thấy sử dụng stent AXXESS can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành an toàn hiệu quả, hạn chế rủi ro nhánh bên Vì cần thiết thực nghiên cứu đánh giá kết can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh động mạch vành sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên stent AXXESS dựa hình thái tổn thương động mạch vành bệnh nhân Việt Nam Những đóng góp đề tài luận án Kết nghiên cứu đề tài luận án cho thấy tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm hay gặp vị trí động mạch liên thất trước chiếm tỷ lệ 79,4% Tổn thương Medina 1.1.1 1.1.0 thường hặp với tỷ lệ 48,2% 30,5% Chủ yếu gặp góc phân nhánh < 70o với tỷ lệ 79,4% Can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên stent chuyên dụng AXXESS dựa hình thái tổn thương mang lại kết khả quan với tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp kết lâm sàng ổn định qua theo dõi tháng Bố cục luận án Luận án có 132 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (34 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), Chương 3: Kết (31 trang), Chương 4: Bàn luận (37 trang), Những hạn chế đề tài (1 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Trong luận án có: 45 bảng, biểu đồ, 32 hình sơ đồ Tài liệu tham khảo có: 124 tài liệu, tiếng Việt có 13 tài liệu tiếng Anh có 114 tài liệu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành Theo định nghĩa Câu lạc phân nhánh ĐMV châu Âu (European Bifurcation Club - EBC) đồng thuận, tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV “tình trạng tổn thương ĐMV xảy sát và/hoặc bao gồm chỗ xuất phát SB quan trọng” 1.2 Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV Hình 1.4 Phân loại tổn thương theo Medina Theo phân loại Medina, tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV gồm: - Típ 1.1.1: tổn thương PMV, DMV SB - Típ 1.1.0: tổn thương PMV DMV - Típ 1.0.1: tổn thương PMV SB - Típ 0.1.1: tổn thương DMV SB - Típ 1.0.0: tổn thương PMV - Típ 0.1.0: tổn thương DMV - Típ 0.0.1: tổn thương SB 1.3 Can thiệp đặt stent tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành 1.3.1 Các kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thường quy với stent phủ thuốc *Kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh theo chiến lược đặt stent vượt qua nhánh bên • Chỉ định: + + Tổn thương liên quan chỗ chia nhánh ĐMV (nontrue bifurcation) bao gồm phân loại Medina: típ 1.1.0; típ 1.0.0; típ 0.1.0 típ 0.0.1 Tổn thương thực thụ chỗ chia nhánh ĐMV (true bifurcation), đó: SB khơng phù hợp cho việc đặt stent, Tổn thương SB ngắn (trong vịng mm từ lỗ vào), + Tình trạng BN nặng, cần nhanh chóng khai thơng dịng chảy MV 1.3.2 Kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành sử dụng stent chuyên dụng AXXESS *Cấu tạo stent chuyên dụng AXXESS: Stent chuyên dụng AXXESS (Biosensors Europe SA, Morges, Switzerland) stent chỗ chia nhánh ĐMV sử dụng để đặt vị trí PMV, đầu xa stent xòe vùng cựa carina, nhờ dễ dàng tiếp cận DMV SB Đây stent tự nở (selfexpandable), cấu tạo nitinol (nickel-titanium) với độ dày mắt stent 0,15 mm bảo phủ lớp polymer tự tiêu chứa thuốc Biolimus A9 *Chỉ định: Tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV, đó: - Chưa có stent cũ - Đường kính lịng mạch PMV ≥ 2,75 mm - Đường kính lịng mạch SB ≥ 2,5 mm - Góc chia nhánh < 70° vùng cựa carina bộc lộ rõ hình ảnh chụp mạch - Tình trạng lâm sàng BN ổn định 1.4 Các nghiên cứu can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành Thế giới: Đã có nhiều nghiên cứu can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành có sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên stent chuyên dụng AXXESS Việt Nam: Chưa có nghiên cứu can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 141 BN ACS có định chụp ĐMV can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, thời gian từ tháng 05 năm 2014 đến tháng 12 năm 2017 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Lâm sàng: - BN chẩn đoán ACS (bao gồm NMCT ST chênh lên, NMCT ST khơng chênh lên ĐTNKƠĐ) có định chụp ĐMV theo khuyến cáo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) 2014 Trên chụp mạch: - ĐMV thủ phạm tổn thương chỗ chia nhánh có định can thiệp (chưa có stent cũ) - Đường kính MV đoạn gần ≥ 2,75 mm (đo QCA) - Đường kính SB ≥ 2,5 mm (đo QCA) Can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV: theo đồng thuận EBC 2014, BN lựa chọn vào nhóm can thiệp theo định: - Nhóm 1: sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua SB với DES hệ thứ hai Tiêu chuẩn: + Tổn thương liên quan chỗ chia nhánh ĐMV, + Tổn thương thực thụ chỗ chia nhánh ĐMV với: SB không phù hợp cho việc đặt stent, tổn thương SB ngắn, tình trạng BN nặng cần nhanh chóng khai thơng dịng chảy MV - Nhóm 2: sử dụng stent chuyên dụng AXXESS, kèm theo DES hệ thứ hai (nếu cần) Tiêu chuẩn: + Chênh lệch lớn đường kính PMV DMV + Góc chia nhánh α < 70° + Tình trạng lâm sàng ổn định 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: chúng tơi loại trừ: BN bị NMCT cấp có sốc tim phù phổi cấp BN có hẹp nặng thân chung ĐMV trái (hẹp >50%, đo QCA) Mạch vành thủ phạm xoắn vặn nhiều vơi hố nặng BN có điểm SYNTAX ≥ 33 điểm (trừ trường hợp từ chối phẫu thuật lựa chọn phương pháp can thiệp) BN có chống định dùng thuốc ngưng tập tiểu cầu bị xuất huyết não xuất huyết tiên hố vịng tháng BN bị suy thận nặng (MLCT < 15 ml/ph), suy gan nặng, thiếu máu nặng BN có bệnh kèm nặng như: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê đái tháo đường Những BN gia đình BN khơng đồng ý can thiệp ĐMV 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, không ngẫu nhiên 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới Các BN chẩn đốn ACS có tổn thương thủ phạm chỗ chia nhánh ĐMV thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu 10 Cơng thức tính cỡ mẫu so sánh tỷ lệ với kích cỡ khác Số lượng BN Nhóm 75, Nhóm 38 tổng BN nghiên cứu 113 2.2.3 Quy trình kỹ thuật tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước can thiệp, điều trị theo dõi bệnh nhân sau can thiệp: Theo hướng dẫn AHA/ACC 2014 2.2.3.2 Chụp can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành: Theo hướng dẫn AHA/ACC 2014 EBC 2014 Kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên Đưa dây dẫn can thiệp mềm vào MV SB Nong tổn thương bóng MV hai (nếu cần) Đặt stent MV (vượt qua SB) Tối ưu hóa đoạn gần stent MV kỹ thuật POT: dùng bóng áp lực cao ngắn nong từ đầu gần stent đến vùng cựa carina Đưa lại dây dẫn từ MV qua mắt xa stent vào SB Nong lỗ vào SB bóng Nong bóng đồng thời MV SB (kissing balloon) với áp lực trung bình (8 atm) SB bóng nở hồn tồn Thực lại POT đoạn gần stent MV (nếu SB tốt sau kissing balloon) Đặt thêm stent thứ hai SB SB khơng tốt (lóc tách, dịng chảy TIMI < SB) Hình 2.5 Kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên 15 RCA3 n (%) Số nhánh ĐMV tổn thương: Chỉ tổn thương thủ phạm 12 (8,5) (10,0) (5,9) 17 (12,1) 16 (17,8) (2,0) 45 n(%) 93 (66,0) 48 (53,3) (88,2) Có nhánh tổn thương 35 (24,8) 30 (33,3) (9,8) 0,05) Bảng 3.31 Biến cố viện Tổng BN Nhóm Nhóm Biến cố p n=141 n=90 n=51 Khơng có n (%) 139 (98,6) 89 (98,9) 50 (98,0) > 0,05 Tử vong n (%) (0,7) (1,1) (0,0) > 0,05 Chảy máu nặng n (%) (0,7) (0,0) (2,0) > 0,05 18 Ở Nhóm có trường hợp chiếm tỷ lệ 1,1% xảy biến cố tử vong viện BN có biến cố tắc SB Khơng có trường hợp tử vong Nhóm Ở Nhóm có trường hợp chiếm tỷ lệ 2% xảy biến cố chảy máu vị trí chọc mạch, phải truyền máu Khơng có trường hợp xảy Nhóm Tỷ lệ thành cơng hình ảnh khơng có biến cố lớn viện đạt 80 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,9% Nhóm 50 trường hợp chiếm tỷ lệ 98% Nhóm Như tỷ lệ thành công thủ thuật đạt 88,9% Nhóm 98% Nhóm Bảng 3.32 Tình trạng lâm sàng xuất viện Tổng BN Nhóm Nhóm Thơng số p n=141 n=90 n=51 Lâm sàng xuất viện: Ổn định n (%) 140 (99,3) 89 (98,9) 51 (100) Không ổn định n (%) (0,0) (0,0) (0,0) > 0,05 Tử vong n (%) (0,7) (1,1) (0,0) Có 89 trường hợp chiếm tỷ lệ 98,9% Nhóm 51 trường hợp chiếm tỷ lệ 100% Nhóm xuất viện tình trạng lâm sàng ổn định, giảm khơng cịn triệu chứng đau thắt ngực Có 80 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,9% Nhóm 50 trường hợp chiếm tỷ lệ 98% Nhóm đạt thành công thủ thuật ổn định lâm sàng Như thành công lâm sàng bước đầu đạt 88,9% Nhóm 98% Nhóm Bảng 3.33 Thất bại thủ thuật Tổng BN Nhóm Nhóm Thơng số p n=141 n=90 n=51 Stent khơng vị trí n (0,0) (0,0) (0,0) (%) Dòng chảy TIMI < 3: MV n (%) (1,4) (2,2) (0,0) > 0,05 SB n 10 (7,1) 10 (11,1) (0,0) 0,057 (%) Thất bại đưa lại dây dẫn 19 (13,5) 19 (21,1) (0,0) < 0,05 19 vào SB n (%) Dòng chảy TIMI < MV xảy trường hợp chiếm tỷ lệ 2,2% Nhóm khơng có trường hợp xảy Nhóm Dịng chảy TIMI < SB xảy 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,1% Nhóm khơng có trường hợp Nhóm Thất bại đưa lại dây dẫn vào SB xảy 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 21,1% Nhóm khơng có trường hợp Nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các trường hợp dòng chảy TIMI < MV SB nằm trường hợp thất bại đưa lại dây dẫn vào SB Như cộng dồn trường hợp thất bại thủ thuật 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 21,1% Nhóm khơng có trường hợp Nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.3.2 Kết theo dõi tháng Bảng 3.34 Kết theo dõi tháng đầu sau can thiệp Tổng BN Nhóm Nhóm Biến cố p n=141 n=90 n=51 Tử vong n (2,13) (3,33) (0,00) > 0,05 (%) Tái NMCT n (%) (1,42) (1,11) (1,96) > 0,05 Tái can thiệp tổn thương đích n (1,42) (1,11) (1,96) > 0,05 (%) Đột quỵ n (%) (0,00) (0,00) (0,00) Cộng dồn MACE n (%) (3,55) (4,44) (1,96) > 0,05 Huyết khối stent n (%) (1,42) (1,11) (1,96) > 0,05 Nhập viện suy tim n (1,42) (2,22) (0,0) > 0,05 (%) Can thiệp tổn thương 16(11,35) 14(15,56) (3,92) > 0,05 kèm theo n (%) Trong tháng đầu tiên, Nhóm xảy trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 3,33% khơng có trường hợp Nhóm Có trường hợp chiếm tỷ lệ 1,11% Nhóm trường hợp chiếm tỷ lệ 1,96% Nhóm xảy tình trạng tái NMCT, có tổn thương nhánh mạch vành đích can thiệp Như kết cộng dồn MACE xảy 20 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,44% Nhóm trường hợp chiếm tỷ lệ 1,96% Nhóm 2, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Ở Nhóm có trường hợp chiếm tỷ lệ 1,11% trường hợp Nhóm chiếm tỷ lệ 1,96% xảy biến cố huyết khối stent cấp Có trường hợp chiếm tỷ lệ 2,22% Nhóm khơng có trường hợp Nhóm phải nhập viện suy tim, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.35 Kết theo dõi tháng đầu sau can thiệp Tổng BN Nhóm Nhóm Biến cố p n=138 n=87 n=51 Tử vong n (%) (2,9) (5,00) (0,00) > 0,05 Tái NMCT n (%) (1,45) (1,15) (1,96) > 0,05 Tái can thiệp tổn thương (2,17) (1,15) (3,92) > 0,05 đích n (%) Đột quỵ n (%) (0,00) (0,00) (0,00) Cộng dồn MACE n (%) (5,07) (5,75) (3,92) > 0,05 Huyết khối stent n (%) (1,45) (1,15) (1,96) > 0,05 Nhập viện suy tim n (%) (6,52) (10,34) (0,00) < 0,05 Can thiệp tổn thương kèm 35 (25,36) 31 theo n (%) (35,67) (7,84) < 0,05 Sau tháng, có BN Nhóm khơng theo dõi liên lạc Có trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 5% Nhóm khơng có trường hợp xảy Nhóm 2, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Có trường hợp chiếm tỷ lệ 1,11% Nhóm trường hợp chiếm tỷ lệ 1,96% Nhóm xảy tình trạng tái NMCT Có trường hợp chiếm tỷ lệ 1,11% Nhóm trường hợp chiếm tỷ lệ 3,92% Nhóm cần can thiệp tổn thương mạch đích Như kết cộng dồn MACE xảy trường hợp chiếm tỷ lệ 5,75% Nhóm có trường hợp chiếm tỷ lệ 3,92% Nhóm 2, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Có trường hợp chiếm tỷ lệ 10,34% Nhóm khơng có trường hợp Nhóm phải nhập viện suy tim tháng đầu sau can thiệp, khác biệt có ý nghĩa thống kê Có 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 35,63% Nhóm trường hợp chiếm tỷ lệ 7,84% Nhóm có triệu chứng thiếu máu tim liên quan tổn thương kèm theo, can thiệp nhánh động mạch vành khác tổn thương đích 21 10 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm giới Trong số 141 BN ACS can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm nghiên cứu, có 103 BN nam chiếm tỷ lệ 73,0% 38 BN nữ chiếm tỷ lệ 27,0% Tỷ lệ nam/nữ hai nhóm can thiệp nghiên cứu khơng có khác Kết tương tự nghiên cứu trước BN ACS cho thấy tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2,7/1 nghiên cứu Tác giả Bùi Long tỷ lệ nam giới 86,34% nữ giới 13,66% Nghiên cứu tác giả Trịnh Việt Hà tỷ lệ nam giới chiếm 71,2% tỷ lệ nam/nữ 2,5/1 Tác giả Vũ Ngọc Trung nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới 76,92% nữ giới 23,08% Còn nghiên cứu CARINAX tỷ lệ nam giới nghiên cứu 81% 4.1.2 Đặc điểm tuổi Tuổi trung bình BN nghiên cứu 66,1 ± 9,4 Nhóm có tuổi trung bình cao Nhóm Tỷ lệ BN có độ tuổi từ 60 trở lên chiếm chủ yếu với tỷ lệ 78% so với độ tuổi nhỏ 60 chiếm 22% khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu Kết tương tự với nghiên cứu trước BN ACS bệnh lý ĐMV nói chung, cho thấy tuổi trung bình 60 tuổi cao nguy mắc bệnh ĐMV tăng Trong nghiên cứu tác giả Bùi Long tuổi trung bình 70,1 ± 7,8 Nghiên cứu tác giả Nguyễn Quang Tồn tuổi trung bình 65,55 ± 10,89 Ở nghiên cứu tác giả Hoàng Việt Anh tuổi trung bình 63,6 ± 9,2 Nghiên cứu Trịnh Việt Hà tuổi trung bình 65,5 ± 10,5 Tác giả Vũ Ngọc Trung nghiên cứu tuổi trung bình 64,03 ± 11,24 Cịn nghiên cứu DEFINITION II tuổi trung bình Nhóm Two-stent 63 ± 11 Nhóm đặt stent vượt qua SB 64 ± 10 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm 4.2.1 Đặc điểm số yếu tố nguy tim mạch Yếu tố nguy tim mạch hay gặp tăng huyết áp (78,7 %), đái tháo đường (29,8%) hút thuốc (24,1%) Kết tương tự với nghiên cứu nước bệnh nhân hội 22 chứng mạch vành cấp cho thấy tăng huyết áp yếu tố nguy hay gặp 4.2.2 Lý nhập viện Trong nghiên cứu tỷ lệ BN nhập viện lý đau thắt ngực chiếm 95,7% khơng có khác nhóm nghiên cứu Cơn đau thắt ngực triệu chứng lâm sàng kinh điển quan trọng ACS Triệu chứng biểu tình trạng thiếu máu tim BN, triệu chứng quan trọng khiến BN phải nhập viện, đồng thời yếu tố quan trọng để người thầy thuốc đưa định việc chụp can thiệp ĐMV 4.2.3 Chẩn đoán lâm sàng Nghiên cứu tiến hành BN ACS, bao gồm NMCT ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên ĐTNKƠĐ Trong bệnh cảnh lâm sàng ĐTNKƠĐ chiếm 64,5%, sau NMCT ST chênh lên chiếm tỷ lệ 27,7% Tỷ lệ BN NMCT ST chênh lên ĐTNKƠĐ ACS có khác tùy theo nghiên cứu Tỷ lê nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả Bùi Long ,tỷ lệ BN ĐTNKÔĐ 65,2% tỷ lệ BN NMCT ST chênh lên 26% Nghiên cứu Vũ Ngọc Trung tỷ lệ BN NMCT ST chênh lên 44,1% BN ĐTNKÔĐ 36,4% 4.2.4 Một số đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành 4.2.4.1 Vị trí gặp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ gặp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm vị trí LAD chiếm chủ yếu với tỷ lệ 79,4%, sau RCA (12,1%) LCx (8,5 %) Kết tương tự nghiên cứu tác giả trước cho thấy tỷ lệ gặp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV vị trí LAD hay gặp nhiều Nghiên cứu AXXESS Plus tỷ lệ tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV vị trí LAD 73,4% Nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoàng Minh Phương cộng sự, tỷ lệ tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV vị trí LAD 77,6% cịn LCx 12,1% RCA 10,3% Nghiên cứu tác giả Marc-Alexander Ohlow cộng sự, tỷ lệ tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV vị trí LAD 80,9% Nhóm AXXESS so với 80,4% Nhóm chứng A (can thiệp theo chiến lược Two-stent) 81,5% Nhóm chứng B (can thiệp chiến lược đặt stent vượt qua SB) Ở nghiên cứu CARINAX, kết cho thấy tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV vị trí LAD chủ yếu với tỷ lệ 61% nhóm 23 can thiệp stent AXXESS 58% nhóm can thiệp chiến lược đặt stent vượt qua SB Tương tự vậy, nghiên cứu DEFINITION II, tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV vị trí LAD 62,5% nhóm can thiệp chiến lược Two-stent 60,6% nhóm can thiệp theo chiến lược đặt stent vượt qua SB 4.2.4.2 Số nhánh động mạch vành tổn thương kèm theo Số lượng nhánh ĐMV tổn thương BN yếu tố tiên lượng yếu tố quan trọng việc định lựa chọn chiến lược điều trị cho BN Ở nghiên cứu chúng tôi, có 66,0% BN có tổn thương nhánh ĐMV tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm, có 24,8% BN ngồi tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm có thêm tổn thương khác nhánh ĐMV thứ hai 9,2% BN tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm có thêm tổn thương khác nhánh ĐMV lại 4.2.4.3 Đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành theo phân loại Medina Trong nghiên cứu 141 BN ACS can thiệp đặt stent tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm, tổn thương theo phân loại Medina kiểu 1.1.1 gặp nhiều với tỷ lệ 48,2%, sau tổn thương Medina kiểu 1,1,0 có tỷ lệ 30,5% Trong nghiên cứu DIVERGE, Stefan Verheye cộng kết cho thấy BN có tổn thương Medina kiểu 1.1.1 64,5% Trong nghiên cứu CARINAX, tỷ lệ tổn thương theo phân loại Medina 1.1.1 chiếm cao với 47% nhóm can thiệp có sử dụng stent AXXESS 59% nhóm can thiệp theo chiến lược đặt stent vượt qua SB.Nghiên cứu tác giả Marc-Alexander Ohlow cộng sự, tỷ lệ tổn thương theo phân loại Medina 1.1.1 50,1% Nhóm AXXESS so với 62,5% Nhóm chứng A (can thiệp theo chiến lược Two-stent) 55,5% Nhóm chứng B (can thiệp chiến lược đặt stent vượt qua SB) 4.2.4.4 Đặc điểm góc phân nhánh Ở nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ gặp góc phân nhánh α < 70° chủ yếu với tỷ lệ 79,4% Trong nghiên cứu CARINAX, kết cho thấy tỷ lệ gặp chủ yếu góc phân nhánh α < 70° với góc phân nhánh α = 59 ± 17° nhóm can thiệp stent AXXESS nhóm can thiệp theo chiến lược đặt stent vượt qua SB góc α = 58 ± 21° 4.2.4.5 Đặc điểm tổn thương theo thang điểm SYNTAX Điểm SYNTAX trung bình nghiên cứu chúng tơi 18 ± 6,3 tỷ lệ SYNTAX < 23 chiếm tỷ lệ 80,9% Tương tự 24 nghiên cứu CARINAX, kết ghi nhận BN có điểm SYNTAX < 23 chiếm đa số Trong nghiên cứu DEFINITION II, điểm SYNTAX trung bình cao nghiên cứu đối tượng nghiên cứu bao gồm BN có tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV theo phân loại Medina 1.1.1 Medina 0.1.1 4.3 KẾT QUẢ CAN THIỆP CHỖ CHIA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM 4.3.1 Kết sau can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm 4.3.1.1 Thành công kỹ thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ stent đặt vị trí tổn thương 141 trường hợp chiếm tỷ lệ 100% nhóm, tỷ lệ thành cơng thủ thuật nghiên cứu đạt 100% nhóm nghiên cứu Kết tương tự nghiên cứu khác can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV Nghiên cứu CARINAX cho thấy tỷ lệ thành công kỹ thuật Nhóm AXXESS 99,5% Nhóm đặt stent vượt qua SB 100% Nghiên cứu COBRA tỷ lệ thành công kỹ thuật Nhóm AXXESS 90% Nhóm Culotte (sử dụng stent Xience) 100% Như thấy tỷ lệ thành công kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV cao 4.3.1.2 Các biến cố thủ thuật thành cơng hình ảnh Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy dịng chảy TIMI SB sau can thiệp đặt stent 92,9%, tỷ lệ Nhóm 100% cao Nhóm 88,9% nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,057) Các biến chứng xảy trình thủ thuật can thiệp ĐMV làm gia tăng nguy tử vong BN Khi đánh giá thành cơng hình ảnh, bên cạnh việc khơi phục dịng chảy bình thường (TIMI 3) MV SB can thiệp đặt stent tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV, việc hạn chế để không xảy biến cố mục tiêu quan trọng Trong nghiên cứu chúng tôi, biến cố ghi nhận gồm: Có BN chiếm tỷ lệ 0,7% nghiên cứu Nhóm xảy biến cố thủng ĐMV típ I (tách ĐMV típ C) nguyên nhân biến dạng stent AXXESS gây sau nong bóng áp lực cao đồng thời MV SB, xử trí đặt thêm DES hệ thứ hai BN xuất viện tình trạng lâm sàng ổn định sau ngày điều trị theo dõi Có 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,1% xảy biến cố tắc SB (TIMI < 3) sau can thiệp, xảy Nhóm (11,1%) khơng có trường hợp Nhóm 25 Ở nghiên cứu chúng tôi, 141 trường hợp can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV có 100% trường hợp đạt hẹp tồn dư < 20% MV 130 trường hợp chiếm tỷ lệ 92,2% đạt dòng chảy TIMI MV SB khơng có biến cố nặng thủng ĐMV Như tỷ lệ thành cơng hình ảnh nghiên cứu 92,2% Nhóm (có sử dụng stent chuyên dụng AXXESS) 98% cao Nhóm (can thiệp theo chiến lược tiêu chuẩn đặt stent vượt qua nhánh bên) 88,9% nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,057) 4.3.1.3 Các biến cố viện thành cơng thủ thuật Có trường hợp chiếm tỷ lệ 0,7% xảy biến cố tử vong viện Nhóm Có BN chiếm tỷ lệ 0,7% xảy biến cố chảy máu vết chọc qua đường vào động mạch đùi Nhóm Sau băng ép cầm máu truyền đơn vị khối hồng cầu, BN ổn định, sau xuất viện với tìng trạng lâm sàng ổn định tình trạng BN ổn định Trong nghiên cứu 141 trường hợp can thiệp đặt stent tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV có 130 trường hợp chiếm tỷ lệ 92,2% đạt thành cơng hình ảnh khơng có biến cố nặng sau thủ thuật Như tỷ lệ thành cơng thủ thuật đạt 92,2% Nhóm 98% cao Nhóm 88,9% nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,05) 4.3.1.4 Thành công lâm sàng bước đầu Thành công lâm sàng bước đầu đạt thành công thủ thuật giảm triệu chứng dấu hiệu thiếu máu tim Trong nghiên cứu chúng tơi có 130 trường hợp chiếm tỷ lệ 92,2% đạt thành công thủ thuật ổn định lâm sàng Như tỷ lệ thành công lâm sàng bước đầu nghiên cứu chúng tơi 92,2% Nhóm (98%) cao Nhóm (88,9%), nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 4.3.1.5 Thất bại thủ thuật Thất bại thủ thuật bao gồm stent không đặt vị trí, khơng đưa lại dây dẫn vào SB, tắc SB (dòng chảy TIMI < sau đặt stent MV) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thất bại không đưa lại dây dẫn vào SB xảy 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 13,5% tất xảy Nhóm (21,1%) khơng có trường hợp xảy Nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Ở nghiên cứu CARINAX, tỷ lệ thất bại không đưa lại dây dẫn vào SB tương tự nghiên cứu chúng tôi, trường hợp xảy Nhóm AXXESS tỷ lệ thất 26 bại tiếp cận SB Nhóm đặt stent vượt qua SB 9,5% khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tỷ lệ SB (dòng chảy TIMI < 3) sau can thiệp đặt stent tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV nghiên cứu xảy 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,1% xảy Nhóm (can thiệp theo chiến lược đặt stent vượt qua nhánh bên) với tỷ lệ 11,1% khơng có trường hợp Nhóm (can thiệp có sử dụng stent chuyên dụng AXXESS), nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,057) Nhưng phân tích BN tổn thương thực thụ chỗ chia nhánh ĐMV, kết bảng 3.29 cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ SB Nhóm Nhóm Trong nghiên cứu CARINAX, tỷ lệ SB xảy trường hợp (0,6%) Nhóm AXXESS so với trường hợp (5,4%) Nhóm đặt stent vượt qua SB khác biệt có ý nghĩa thống kê 4.3.2 Một số biến cố tim mạch qua theo dõi tháng Các biến cố tim mạch (MACE) bao gồm tái can thiệp ĐMV thủ phạm, NMCT tái phát, đột quỵ tử vong nguyên nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, tháng đầu sau can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh ĐMV BN ACS, tử vong xảy trường hợp chiếm tỷ lệ 2,9%; NMCT tái phát xảy trường hợp chiếm tỷ lệ 1,45%; tái can thiệp tổn thương đích trường hợp chiếm tỷ 2,17% khơng có trường hợp đột quỵ Cộng dồn MACE vòng tháng đầu sau can thiệp 5,07% khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu Trong trường hợp tử vong xảy Nhóm khơng có trường hợp Nhóm 2, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Kết tương tự nghiên cứu tác giả trước BN ACS can thiệp đặt stent ĐMV Như can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh ĐMV BN ACS phương pháp điều trị hiệu quả, làm giảm MACE sau tháng can thiệp Huyết khối stent nghiên cứu xảy trường hợp chia nhóm nghiên cứu Trường hợp Nhóm xảy ngày thứ sau can thiệp, có lẽ liên quan đến tình trạng lóc tách sau stent MV khơng phát hiện, BN hút huyết khối, nong bóng đặt thêm stent DMV, kết lâm sàng ổn định sau tháng.Trường hợp Nhóm huyết khối stent xảy ngày thứ 15 sau can thiệp BN tự ý ngừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, BN hút huyết khối nong bóng stent cũ, kết lâm sàng sau tháng ổn định Suy tim nguyên nhân khiến BN phải nhập viện sau can thiệp ĐMV.Tỷ lệ tái nhập viện suy tim tháng 27 đầu nghiên cứu 6,52% khơng có trường hợp Nhóm so với 10,34% Nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê Với việc sử dụng stent AXXESS can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV, dễ dàng tiếp cận SB sau đặt stent MV, tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV phức tạp Nhờ đặt thêm stent SB dễ dàng cần, làm giảm biến cố SB can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV, làm giảm biến cố tái nhập viện suy tim vịng tháng sau can thiệp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 141 BN ACS can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm, rút số kết luận: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp: - Tuổi trung bình 66,1 ± 9,4 nhóm tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ 78% Tỷ lệ nam/nữ 2,7/1 - Một số yếu tố nguy tim mạch: tăng huyết áp (78,7%), đái tháo đường (29,8%) hút thuốc (24,1%) - Đau thắt ngực (95,7%) lý làm cho người bệnh phải nhập viện - Đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim có ST chênh lên nhồi máu tim khơng ST chênh chiếm tỷ lệ 64,5%; 27,7% 7,8% Trong nhóm sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên có 48,8% BN NMCT nhóm sử dụng stent AXXESS có 88,2% BN ĐTNKƠĐ - Vị trí tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm hay gặp động mạch liên thất trước (79,4%) - Tổn thương Medina 1.1.1 1.1.0 hay gặp với tỷ lệ 48,2% 30,5% Trong nhóm sử dụng stent AXXESS có 64,7% tổn thương Medina 1.1.1, nhóm sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên có 38,9% tổn thương Medina 1.1.1 40,0% Medina 1.1.0 - Tổn thương thực thụ chỗ chia nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ 59,6% Trong nhóm sử dụng stent AXXESS tỷ lệ 78,4% nhóm sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên 48,9% - Góc phân nhánh α < 70° hay gặp với tỷ lệ 79,4% tỷ lệ 100% nhóm can thiệp sử dụng stent AXXESS 28 2.1 2.2 - Tổn thương nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ 66% 34% tổn thương nhánh ĐMV - Điểm SYNTAX trung bình 18 ± 6,3 điểm SYNTAX < 23 điểm chiếm tỷ lệ 80,9% Kết ngắn hạn can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm với việc lựa chọn kỹ thuật dựa hình thái tổn thương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp: Nhóm sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên - Tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 100% - Tỷ lệ thành công hình ảnh đạt 88,9% - Tỷ lệ thành cơng thủ thuật đạt 88,9% - Tỷ lệ thành công lâm sàng bước đầu đạt 88,9% - Kết cộng dồn biến cố tim mạch tháng sau can thiệp bao gồm tái can thiệp ĐMV thủ phạm, NMCT tái phát, đột quỵ tử vong nguyên nhân 5,75% Trong có trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 5,0% Huyết khối stent xảy trường hợp chiếm tỷ lệ 1,15% - Tỷ lệ tái nhập viện suy tim tháng theo dõi 10,34% Nhóm sử dụng stent chuyên dụng AXXESS - Tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 100% - Tỷ lệ thành công hình ảnh đạt 98% - Tỷ lệ thành cơng thủ thuật đạt 98% - Tỷ lệ thành công lâm sàng bước đầu đạt 98% - Kết cộng dồn biến cố tim mạch tháng sau can thiệp 3,92% Trong khơng có trường hợp tử vong Huyết khối stent xảy trường hợp chiếm tỷ lệ 1,96% - Không có trường hợp tái nhập viện suy tim tháng theo dõi 11 12 KIẾN NGHỊ 13 Qua kết nghiên cứu 141 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên stent chuyên dụng AXXESS dựa hình thái tổn thương động mạch vành tình trạng lâm sàng, chúng tơi xin có kiến nghị sau: - Kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên nên lựa chọn BN có tổn thương liên quan chỗ chia nhánh ĐMV (nontrue bifurcation) tổn thương thực thụ chỗ chia nhánh ĐMV (true bifurcation) với 29 tổn thương nhánh bên ngắn không phù hợp cho việc đặt stent, tình trạng lâm sàng nặng, cần nhanh chóng khai thơng dịng chảy nhánh - Kỹ thuật sử dụng stent chuyên dụng AXXESS lựa chọn BN có tình trạng lâm sàng ổn định, tổn thương thực thụ chỗ chia nhánh ĐMV với kích thước giải phẫu phù hợp, góc phân nhánh α < 70° bộc lộ rõ hình ảnh chụp mạch ... đặc điểm tổn thương kết can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm BN ACS, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh động mạch vành. .. nhân hội chứng mạch vành cấp Tính cấp thiết đề tài Hội chứng mạch vành cấp tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp Tổn thương thủ phạm chỗ chia nhánh động mạch vành bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. .. vành thủ phạm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp? ?? Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp