PHU LUC 2- DON DANG KY MAU GIAY PHEP HANH NGHE QLCTNH

PHỤ LỤC M ẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ VÀ MẪU GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ QLCTNH (Kèm theo Thông tư số 12/2006/TT-BTNMT ngày 26 tháng 12 năm 2006 Bộ Tài nguyên Môi trường) A.1 Mẫu Đơn đăng ký hành nghề vận chuyển CTNH *** (1) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ (Địa danh), ngà y tháng năm ĐƠN ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ VẬN CHUYỂN CHẤT THẢI NGUY HẠI (cấp mới/gia hạn/điều chỉnh Giấy phép) Kính gửi: (2) Phần khai chung: Tên tổ ch ức, cá nhân đăng ký: Địa văn phòng: Điện thoại: Fax: Tài khoản số: tại: CMTND (nếu cá nhân) số: Giấy đăng ký kinh doanh số: Tên sở (nếu có): Địa sở: Điện thoại: Fax: Tên người liên hệ: E-mail: ngày cấp: ngày cấp: nơi cấp: nơi cấp: E-mail: Mã số QLCTNH có (trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép): Giấy phép QLCTNH có giá trị đến ngày (trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép): … / … / … Địa bàn hoạt động đăng ký: Vùng Ghi tên vùng theo b ảng Phụ lục Thông tư Tỉnh Ghi tên tỉnh ghi «tồn vùng» Danh sách phương tiện, thiết bị chuyên dụng đăng ký vận hành: TT Tên phương tiện, thiết bị* Số lượng (đơn vị) Loại hình (thu go m/vận chuyển/lưu giữ) (*Hồ sơ kỹ thuật kèm theo) Danh sách CTNH đăng ký vận chuyển: TT Tên chất thải Trạng thái tồn (rắn/lỏn g/bùn) Số lượng đăng ký/năm (kg) Mã CTNH Loại phương tiện, thiết bị chu yên dụng phương án vận chuyển Tổng số lượng Danh sách cán bộ, nhân viên tha m gia quản lý, vận chuyển CTNH: TT Họ tên Trình độ chuyên môn** Chức danh Ghi (**Bản hồ sơ, văn , chứng liên quan kèm theo) Danh sách hồ sơ, giấy tờ kèm: Tô i xin cam đoan thông tin cung cấp đún g th ật Đề nghị quý Cơ quan xem xét hồ sơ cấp (hoặc gia h ạn hay điều chỉnh) Giấy phép .(3) (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu) Ghi chú: (1) Tên tổ ch ức đăng ký (nếu tổ chức); (2) CQCP tương ứng theo quy định Mục Phần I Thông tư này; (3) Cá nhân đăng ký thủ trưởng hay người uỷ qu yền tổ ch ức đăng ký A.2 Các hồ sơ, giấy tờ kèm theo Đơn đăng ký hành nghề vận chuyển CTNH Bản Quyết định thành lập sở Giấy ch ứng nhận đăng ký kinh doanh Bản Giấy xác nhận đăng ký Bản cam kết bảo vệ môi trường kèm theo Bản cam kết bảo vệ môi trường hồ sơ, giấy tờ tương đương theo quy định điểm 1.2 Mục Phần II Thông tư Bản mô tả sở đầu tư xây dựng (quy mơ , diện tích, sơ đồ chức năn g, quy hoạch, thiết kế kiến trúc ) Hồ sơ kỹ thuật phương tiện, thiết bị chuyên dụng đầu tư cho việc thu gom, vận chuyển, đóng gói, b ảo quản lưu giữ tạm thời CTNH, gồm nội dung sau: a) Mô tả chi tiết đặc tính kỹ thu ật phương tiện, thiết bị chuyên dụng (chức năng, công suất, qu y mơ, tải trọng, kích thước, thiết kế, cấu tạo, thiết bị phụ trợ, tính chất loại CTNH có kh ả quản lý…), chứng minh khả đáp ứng điều kiện theo quy định điểm 1.3 Mục Phần II Thôn g tư này; b) Các phụ lục kèm theo nh ảnh chụp, thiết kế, Giấy đăng ký lưu hành phương tiện vận chuyển, định kỹ thuật nhà sản xuất, giấy chứng nhận tiêu chuẩn chất lượng kỹ thuật Hồ sơ kỹ thuật hệ thống, thiết bị, biện pháp kỹ thuật k iểm so át ô nhiễm bảo vệ mô i trường đầu tư sở (đặc biệt khu vực trung chuyển, lưu giữ tạm thời CTNH, khu vực vệ sinh phương tiện, bãi xe…), gồm nội dung sau: a) Mơ tả chi tiết đặc tín h kỹ thuật hệ thống, thiết bị, biện pháp kiểm sốt nhiễm bảo vệ môi tr ường (chức năng, công suất, quy mơ , kích thước, thiết kế, cấu tạo, thiết bị phụ trợ…) như: hệ thống tường bao, mái che; hệ thống nước; cơng trình xử lý nước thải; hệ thống thơng gió, xử lý khơng khí mùi; hệ thống thu gom, lưu giữ chất thải rắn phát sinh từ sinh hoạt sản xuất…; b) Các phụ lục kèm theo ảnh chụp, thiết k ế Lý lịch trích ngang cán kỹ thuật, đội ngũ lái xe nhân viên vận hành kèm theo b ản văn bằng, chứng liên quan Quy trình vận hành an to àn ph ương tiện, th iết bị chuyên dụng (kèm theo hướng dẫn dạng sơ đồ để dán phương tiện, thiết bị) gồm nội dung: quy trình hay thao tác vận hành chuẩn; dấu hiệu tình trạng vận hành khơn g an tồn thao tác xử lý; quy trình tần suất bảo trì; vấn đề liên quan khác Kế hoạch kiểm sốt nhiễm bảo vệ mơi trường gồm nội dun g: kế hoạch , quy trình thực hiện, vận hành hệ thống, thiết bị, biện pháp kỹ thuật k iểm sốt nhiễm bảo vệ môi trường đầu tư; tiêu chuẩn môi trường áp dụng; kế hoạch vệ sinh phương tiện, thiết b ị sở; biện pháp quản lý; vấn đề liên quan khác Kế ho ạch an toàn lao động bảo vệ sức khoẻ cho cán bộ, nhân viên lái xe (kèm theo hướng dẫn dạng sơ đồ để dán tron g sở phương tiện vận chuyển) gồm nội dung: thủ tục, biện pháp bảo đảm an to àn lao động bảo vệ sức khoẻ; trang bị bảo hộ cá nhân; vấn đề liên quan khác 10 Kế hoạch phòng ngừa ứng phó cố (kèm theo hướng dẫn dạng sơ đồ để dán sở phương tiện vận chuyển) gồm nội dun g: biện pháp, qu y trình phịng ngừa, ứng phó kh ẩn cấp loại cố xảy (cháy, nổ, rò rỉ, đổ tràn, tai nạn lao động, tai nạn giao thơn g…); sơ đồ người; thủ tục thông báo v yêu cầu trợ giúp có cố (địa chỉ, số điện tho ại, tr ình tự thông báo cho quan liên quan mơi trường, cơng an, phịn g cháy chữa cháy, y tế ); phương án, địa điểm cấp cứu người; tình kế hoạch sơ tán người sở khu vực phụ cận; biện pháp xử lý ô nhiễm môi trường sau kết thúc cố; vấn đề liên quan khác 11 Kế hoạch đào tạo định k ỳ hàng năm cho cán bộ, nhân v iên lái xe (kèm theo tài liệu đào tạo cho khoá đào tạo tự tổ chức) về: vận hành an to àn ph ương tiện, thiết bị chun dụng; bảo vệ mơi trường; an tồn lao động bảo vệ sức khoẻ; phòn g n gừa ứng phó cố 12 Kế hoạch xử lý ô nhiễm bảo vệ môi trường chấm dứt hoạt động 13 Hợp đồng ngu yên tắc việc vận chuyển CTNH với chủ xử lý, tiêu hu ỷ có Giấy phép hành nghề xử lý, tiêu huỷ CTNH CQCP có thẩm quyền cấp theo quy định Mục Phần I Thông tư 14 Bản Giấy ph ép QLCTNH có (trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép) 15 Báo cáo việc thực h iện kế ho ạch nêu điểm đến điểm 11 vòng năm gần ( tr ường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép) 16 Bản tất báo cáo QLCTNH gửi CQCP định kỳ 06 tháng lần theo mẫu Phụ lục (B) Thơng tư tron g vịng năm gần ( trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép) 17 Bản tất Biên tra, kiểm tra văn kết luận liên quan qu an có thẩm quyền v khoảng thời gian từ lúc cấp (hoặc gia h ạn hay điều chỉnh) Giấy phép lần gần (trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép) 18 Đơn đăng ký thơng tin th uộc loại bí mật nội tổ chức, cá nhân đăng ký h ành nghề vận chuyển CTNH để yêu cầu CQCP khôn g cung cấp rộng rãi (nếu cần thiết) , bao gồm danh mục thơng tin giải trình lý Hồ sơ đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép cần bao gồm hồ sơ, giấy tờ liên quan đến việc gia hạn điều chỉnh Giấy phép nêu điểm 14 đến điểm 17 hồ sơ, giấy tờ khác có sửa đổi, bổ sung, cập nhật (nếu có), phải nêu rõ nội dun g sửa đổi, bổ sung cập nhật so với hồ sơ đăng ký nộp lần trước Tất hồ sơ, giấy tờ n không cần công chứng phải tổ chức, cá nhân đăng ký hành ngh ề vận chuyển CTNH đón g dấu xác nhận A.3 Mẫu Giấy phép hành nghề vận chuyển CTNH TÊN CQCP NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Địa danh), ngày tháng năm GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ VẬN CHUYỂN CHẤT THẢI NGUY HẠI Mã Số QLCTNH I Thông tin chung chủ vận chuyển CTNH: Tên chủ vận chuyển: Địa văn phòng: Điện thoại: Fax: Tài khoản số: Tại: CMTND (nếu cá nhân) Email: Ngày cấp: Nơi cấp: Giấy đăng ký kinh doanh số: Têm sở (nếu có): Địa sở: Điện thoại: Fax: Ngày cấp: Nơi cấp: Email: II Nội dung cấp phép: Được phép hành nghề vận chuyển CTNH địa bàn hoạt động theo mục phụ lục kèm theo Được phép sử dụng, vận hành phương tiện chuyên dụng cho việc vận chuyển CTNH theo mục phụ lục kèm theo Được phép vận chuyển loại CTNH theo mục phụ lục kèm theo III Trách nhiệm chung vận chuyển: Bảo vệ mơi trường, phịng, chống nhiễm suy thái môi trường Tuân thủ quy định quản lý chất thải nguy hại Luật Bảo môi trường quy định liên quan Thực trách nhiệm quy định Mục Phần IV Thông tư số 12/2006/TTBTNMT ngày 26 tháng 12 năm 2006 Bộ Tài nguyên Môi trường (Các trách nhiệm khác) IV Thời hạn hiệu lực: Giấy phép có giá trị đến ngày ./ / Việc đăng ký gia hạn phải bắt đầu thực chậm 06 (sáu) tháng trước thời hạn nêu THỦ TRƯỞNG CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) V CÁC YÊU CẦU ĐỐI VỚI CHỦ VẬN CHUYỂN (Do CQCP quy định cho trường hợp) VI XÁC NHẬN GIA HẠN GIẤY PHÉP (Kèm theo Giấy phép hành nghề vận chuyển CTNH có mã số QLCTNH: (tên CQCP) cấp ngày tháng năm ) Gia hạn đến ngày ./ / (Địa danh), ngày tháng năm Gia hạn đến ngày ./ / (Địa danh), ngày tháng năm Thủ tưởng CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) Gia hạn đến ngày ./ / (Địa danh), ngày tháng năm Thủ tưởng CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) Gia hạn đến ngày ./ / (Địa danh), ngày tháng năm Thủ tưởng CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) Thủ tưởng CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) VII DANH SÁCH NHỮNG LẦN CƠ SỞ ĐƯỢC THANH TRA, KIỂM TRA ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: 30 31 32 33 ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: PHỤ LỤC (Kèm theo Giấy phép hành nghề vận chuyển CTNH có mã số QLCTNH: (tên CQCP) cấp ngày tháng năm .và xác nhận gia hạn vào ngày tháng năm (nếu có thay đổi) Địa bàn hoạt động phép: Vùng Ghi tên vùng theo bảng Phụ lục số Thông tư Tỉnh Ghi tên tỉnh ghi Danh sách phương tiện, thiết bị chuyên dụng phép vận hành: STT Tên phương tiện, thiết bị Số lượng (đơn vị) Loại hình (thu gom/vận chuyển/lưu giữ) Danh sách CTNH phép vận chuyển: STT Tên chất thải Trạng thái tồn (rắn/lỏng/bùn) Số lượng phép/năm (kg) Mã CTNH Loại phương tiện, thiết bị chuyên dụng phương án vận chuyển Tổng số lượng Bộ hồ sơ đăng ký hành nghề vận chuyển CTNH: (Một hồ sơ đăng ký đầy đủ, hợp lệ quan cấp phép đóng dấu xác nhận) Danh sách hồ sơ, giấy tờ hồ sơ đăng ký: - B.1 Mẫu Đơn đăng ký hà nh nghề xử lý, tiêu huỷ CTNH *** (1) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Địa danh), ngà y tháng năm ĐƠN ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ XỬ LÝ, TIÊU HUỶ CHẤT THẢI NGUY HẠI (cấp mới/gia hạn/điều chỉnh Giấy phép) Kính gửi: (2) Phần khai chung: Tên tổ ch ức, cá nhân đăng ký: Địa văn phòng: Điện thoại: Fax: Tài khoản số: : CMTND (nếu cá nhân) số: Giấy đăng ký kinh doanh số: Tên sở (nếu có): Địa sở: Điện thoại: Fax: Tên người liên hệ: E-mail: ngày cấp: ngày cấp: nơi cấp: nơi cấp: E-mail: Mã số QLCTNH có (trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép): Giấy phép QLCTNH có giá trị đến ngày (trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép): … / … / … Địa bà n hoạt động đăng ký: ‫ ڤ‬Xử lý, tiêu huỷ CTNH cho chủ nguồn thải địa bàn sau: Vùng Ghi tên vùng th eo b ảng Phụ lục Thông tư ‫ ڤ‬Chỉ tự xử lý, tiêu huỷ CTNH Tỉnh Ghi tên tỉnh ghi «tồn vùng» Danh sách phương tiện, thiết bị chuyên dụng: TT Tên phương tiện, thiết bị* Số lượng (đơn vị) Loại hình (lưu giữ/xử lý, tiêu huỷ) (*Hồ sơ kỹ thuật kèm theo) Danh sách CTNH đăng ký xử lý, tiêu huỷ: TT Tên chất th ải Trạng thái tồn (rắn/lỏng/bùn) Số lượng đăng ký/năm (kg) Mã CTNH Loại phương tiện, thiết bị chuyên dụng phương án xử lý, tiêu huỷ Mức độ xử lý , tiêu huỷ (tương đương tiêu chuẩn nào) Tổng số lượng Danh sách cán bộ, nhân viên tha m gia quản lý CTNH: TT Họ tên Trình độ chun mơn** Chức danh Ghi (** Bản hồ sơ, văn bằng, chứng liên quan kèm theo) Danh sách hồ sơ, giấy tờ kèm: Tôi xin cam đoan thông tin cung cấp đún g th ật Đề nghị quý Cơ quan xem xét hồ sơ cấp (hoặc gia h ạn hay điều chỉnh) Giấy phép .(3) (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu) Ghi chú: (1) Tên tổ ch ức đăng ký (nếu tổ chức); (2) CQCP tương ứng theo quy định Mục phần I Thông tư này; (3) Cá nhân đăng ký thủ trưởng hay người uỷ qu yền tổ ch ức đăng ký B.2 Các hồ sơ, giấy tờ kèm theo Đơn đăng ký hành ng xử lý , tiêu huỷ CTNH Bản Quyết định thành lập sở ho ặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; Giấy phép xây dựng sở giấy ph ép liên qu an khác Bản Quyết định phê duyệt Báo cáo đánh giá tác động môi trường kèm theo Báo cáo đánh giá tác động môi trường hồ sơ, giấy tờ tương đương theo quy định điểm 2.1 Mục Phần II Thông tư Bản mô tả sở đầu tư xây dựng (quy mơ, diện tích, sơ đồ chức năn g, quy hoạch, thiết kế kiến trúc ) Hồ sơ kỹ thuật công nghệ, phương tiện, thiết bị chuyên dụng đầu tư cho việc lưu giữ tạm thời v xử lý, tiêu hu ỷ CTNH, gồm nội dung sau: a) Mơ tả chi tiết đặc tính k ỹ thuật công nghệ, phương tiện, thiết bị chuyên dụng (chức năng, công suất, quy mô, tải trọng, kích thước, thiết kế, cấu tạo, thiết bị phụ trợ, tính chất loại CTNH có khả quản lý…), chứng minh khả đáp ứng điều k iện theo quy định điểm 2.2, 2.3, 2.4 2.5 Mục Phần II Thông tư này; b) Các phụ lục kèm theo ảnh chụp, thiết kế, định kỹ thu ật nhà sản xuất, giấy chứng nhận tiêu chuẩn chất lượng kỹ thu ật Hồ sơ kỹ thuật hệ thống, thiết bị, biện pháp kỹ thuật k iểm so át ô nhiễm bảo vệ môi trường đầu tư sở, gồm nội dung sau: a) Mơ tả chi tiết đặc tính kỹ thuật hệ thống, thiết bị, biện pháp kiểm sốt nhiễm bảo vệ môi tr ường (chức năng, công suất, quy mơ , kích thước, thiết kế, cấu tạo, thiết bị phụ trợ…) như: hệ thống tường bao, mái che; hệ thống nước; cơng trình xử lý nước thải; hệ thống xử lý khí thải; hệ thống thơng gió, điều hồ nhiệt độ, xử lý khơng khí mùi; hệ thống thu gom, lưu giữ ch ất thải rắn ph át sinh từ sinh hoạt sản xuất…; b) Các phụ lục kèm theo ảnh chụp, thiết k ế Hồ sơ kỹ thuật hệ thống quan trắc môi trường sở (theo yêu cầu quan phê duyệt Báo cáo đánh giá tác động mơi trường CQCP) Lý lịch trích ngan g cán k ỹ thuật đội ngũ nhân viên vận hành kèm theo văn bằng, chứng liên quan Quy trình vận h ành an tồn g n ghệ, phương tiện, thiết bị chuyên dụng (kèm theo b ản hướng dẫn dạng sơ đồ để dán sở phương tiện, thiết bị) gồm nội dung: qu y tr ình hay thao tác vận hành chuẩn; dấu hiệu tình trạng vận hành khơng an tồn th ao tác xử lý;quy trình tần suất bảo trì; vấn đề liên quan khác Kế hoạch kiểm sốt nhiễm bảo vệ môi trường gồm nội dun g: kế hoạch , quy trình thực hiện, vận hành hệ thống, thiết bị, biện pháp kỹ thuật k iểm sốt nhiễm bảo vệ môi trường đầu tư; tiêu chuẩn môi trường áp dụng; kế hoạch vệ sinh phương tiện, thiết b ị sở; biện pháp quản lý; vấn đề liên quan khác 10 Chương trình giám sát mơi trường, giám sát vận hành đánh giá hiệu xử lý, tiêu huỷ CTNH gồm nội dung sau: đo đạc thường xuyên thơng số nước thải, khí thải, chất thải rắn, chất lượng môi trường xun g quanh, điều kiện vận hành hiệu xử lý, tiêu huỷ CTNH 11 Kế hoạch an toàn lao động bảo vệ sức khoẻ cho cán bộ, nhân viên lái xe (kèm theo hướng dẫn dạng sơ đồ để dán sở) gồm nội dung: thủ tục, biện pháp bảo đảm an toàn lao động bảo vệ sức khoẻ; trang bị bảo hộ cá nhân; vấn đề liên quan khác 12 Kế hoạch phòng ngừa ứng phó cố (kèm theo hướng dẫn dạng sơ đồ để d án sở) gồm nội dun g: biện pháp, qu y trình phịng ngừa, ứng phó khẩn cấp loại cố xảy (cháy, nổ, rị rỉ, đổ tràn, tai nạn lao động, tai nạn giao thôn g…); sơ đồ người; thủ tục thơng báo yêu cầu trợ giúp có cố (địa chỉ, số điện thoại, tr ình tự thơng báo cho quan liên quan môi trườn g, công an, phòn g cháy chữa cháy, y tế ); phương án, địa điểm cấp cứu người; tình kế hoạch sơ tán người sở khu vực phụ cận; biện pháp xử lý ô nh iễm môi trường sau kết thúc cố; vấn đề liên quan khác 13 Kế hoạch đào tạo định kỳ hàng năm cho cán nh ân viên (kèm theo tài liệu đào tạo cho khoá đào tạo tự tổ chức) về: vận hành an tồn cơng nghệ, phương tiện, thiết b ị chuyên dụng; bảo vệ môi trường; an toàn lao động bảo vệ sức khoẻ; phịn g n gừa ứng phó cố 14 Kế hoạch xử lý ô nhiễm bảo vệ môi trường chấm dứt hoạt động 15 Bản Giấy ph ép QLCTNH có (trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh) 16 Báo cáo việc thực chương trình, kế hoạch nêu điểm đến điểm 13 vòng năm gần (trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép) 17 Bản tất báo cáo QLCTNH gửi CQCP định kỳ 06 tháng lần theo mẫu Phụ lục (C) Thông tư tron g vòng năm gần ( trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép) 18 Bản tất Biên tra, kiểm tra văn kết luận liên quan quan có thẩm quyền khoảng thời gian từ lúc cấp (hoặc gia hạn hay điều chỉnh) Giấy phép lần gần (trường hợp đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép) 19 Đơn đăng ký thơng tin th uộc loại bí mật nội tổ chức, cá nhân đăng ký hành nghề xử lý, tiêu huỷ CTNH để yêu cầu CQCP không cung cấp rộng rãi (nếu cần thiết), bao gồm danh mục thơng tin giải trình lý Hồ sơ đăng ký gia hạn điều chỉnh Giấy phép cần bao gồm hồ sơ, giấy tờ liên quan đến việc gia hạn điều chỉnh Giấy phép nêu điểm 15 đến điểm 18 hồ sơ, giấy tờ khác có sửa đổi, bổ sung, cập nhật (nếu có), phải nêu rõ nội dun g sửa đổi, bổ sung cập nhật so với hồ sơ đăng ký nộp lần trước Tất hồ sơ, giấy tờ n không cần công chứng phải tổ chức, cá nhân đăng ký hành ngh ề xử lý, tiêu hu ỷ CTNH đóng dấu xác nhận B.3 Mẫu Giấy phép hành nghề xử lý , tiêu huỷ CTNH TÊN CQCP NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Địa danh), ngày tháng năm GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ XỬ LÝ, TIÊU HỦY CHẤT THẢI NGUY HẠI Mã Số QLCTNH I Thông tin chung chủ xử lý, tiêu hủy CTNH: Tên chủ xử lý, tiêu hủy: Địa văn phòng: Điện thoại: Fax: Email: Tài khoản số: Tại: CMTND (nếu cá nhân) Ngày cấp: Giấy đăng ký kinh doanh số: Ngày cấp: Têm sở (nếu có): Địa sở: Điện thoại: Fax: Email: Nơi cấp: Nơi cấp: II Nội dung cấp phép: Được phép hành nghề xử lý, tiêu hủy CTNH cho chủ nguồn thải địa bàn hoạt động theo mục phụ lục kèm theo (hoặc xử lý, tiêu hủy CTNH mình) Được phép sử dụng, vận hành phương tiện chuyên dụng cho việc xử lý, tiêu hủy CTNH theo mục phụ lục kèm theo Được phép xử lý, tiêu hủy loại CTNH theo mục phụ lục kèm theo III Trách nhiệm chung xử lý, tiêu hủy: Bảo vệ mơi trường, phịng, chống nhiễm suy thái môi trường Tuân thủ quy định quản lý chất thải nguy hại Luật Bảo môi trường quy định liên quan Thực trách nhiệm quy định Mục Phần IV Thông tư số 12/2006/TTBTNMT ngày 26 tháng 12 năm 2006 Bộ Tài nguyên Môi trường (Các trách nhiệm khác) IV Thời hạn hiệu lực: Giấy phép có giá trị đến ngày ./ / Việc đăng ký gia hạn phải bắt đầu thực chậm 06 (sáu) tháng trước thời hạn nêu THỦ TRƯỞNG CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) V CÁC YÊU CẦU ĐỐI VỚI CHỦ XỬ LÝ, TIÊU HỦY (Do CQCP quy định cho trường hợp) 2 VI XÁC NHẬN GIA HẠN GIẤY PHÉP (Kèm theo Giấy phép hành nghề xử lý, tiêu hủy CTNH có mã số QLCTNH: (tên CQCP) cấp ngày tháng năm ) Gia hạn đến ngày ./ / (Địa danh), ngày tháng năm Thủ tưởng CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) Gia hạn đến ngày ./ / (Địa danh), ngày tháng năm Thủ tưởng CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) Gia hạn đến ngày ./ / (Địa danh), ngày tháng năm Thủ tưởng CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) Gia hạn đến ngày ./ / (Địa danh), ngày tháng năm Thủ tưởng CQCP (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) VII DANH SÁCH NHỮNG LẦN CƠ SỞ ĐƯỢC THANH TRA, KIỂM TRA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: 25 26 27 28 29 30 31 32 33 ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: PHỤ LỤC (Kèm theo Giấy phép hành nghề xử lý, tiêu hủy CTNH có mã số QLCTNH: (tên CQCP) cấp ngày tháng năm .và xác nhận gia hạn vào ngày tháng năm (nếu có thay đổi) Địa bàn hoạt động phép: Vùng Ghi tên vùng theo bảng Phụ lục số Thông tư Tỉnh Ghi tên tỉnh ghi Chỉ phép tự xử lý, tiêu hủy CTNH sở mình; khơng phép xử lý, tiêu hủy CTNH cho chủ nguồn thải khác Danh sách phương tiện, thiết bị chuyên dụng phép vận hành: STT Tên phương tiện, thiết bị Số lượng (đơn vị) Loại hình (lưu giữ/xử lý, tiêu hủy) Danh sách CTNH phép xử lý, tiêu hủy: STT Tên chất thải Trạng thái tồn (rắn/lỏng/bùn) Số lượng phép/năm (kg) Mã CTNH Loại phương tiện, thiết bị chuyên dụng phương án xử lý, tiêu hủy Mức độ xử lý, tiêu hủy (tương đương tiêu chuẩn nào) Tổng số lượng Bộ hồ sơ đăng ký hành nghề xử lý, tiêu hủy CTNH: (Một hồ sơ đăng ký đầy đủ, hợp lệ quan cấp phép đóng dấu xác nhận) Danh sách hồ sơ, giấy tờ hồ sơ đăng ký: - ... THANH TRA, KIỂM TRA ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh... Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm... Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm tra Ngày tháng năm Cơ quan thực hiện: Biên số: ‫ڤ‬Thanh tra ‫ڤ‬Kiểm