Tài liệu Giáo Trình Xoắn Thừng Tinh Hoàn docx

Xoắn Thừng Tinh Hoàn A- Đại Cương 1- Bối cảnh : Xoắn thừng tinh hoàn là một cấp cứu niệu khoa thực sự và cần được phân biệt với các than phiền về đau tinh hoàn khác bởi vì sự chậm trễ trong chẩn đoán và xử trí có thể dẫn đến mất tinh hoàn. Ở thiếu niên nam, xoắn tinh hoàn là nguyên nhân gây mất tinh hoàn thường gặp nhất. 2- Sinh bệnh học Tinh hoàn được bao bọc bởi màng bao tinh hoàn (tunica vaginalis), tạo một khoảng trống lớn hơn ở 2/3 phía trước của tinh hoàn nơi các dịch từ nhiều nguồn khác nhau có thể dồn đến. Màng bao tinh hoàn dính vào mặt sau ngoài của tinh hoàn, khiến tinh hoàn ít khả năng di chuyển trong bìu. Ở những bệnh nhân có màng bao tinh hoàn dính cao bất thường, tinh hoàn có thể xoay tự do trên thừng tinh trong màng bao tinh hoàn (xoắn tinh hoàn trong màng bao=intravaginal testicular torsion). Bất thường bẩm sinh này, gọi là dấu hiệu bất thường của quả lắc chuông (the bell clapper deformity) dẫn đến trục dài của tinh hoàn nằm ngang thay vì theo trục thẳng của cơ thể. Bất thường bẩm sinh này hiện diện ở khoảng 12% đàn ông, 40% trong số đó có luôn bất thường này ở tinh hoàn bên kia. Bất thường quả lắc chuông (the bell clapper deformity) khiến tinh hoàn xoay trên thừng tinh, gây tắc tĩnh mạch và tụ máu, với hệ quả là thiếu máu động mạch và hoại tử tinh hoàn. Các bằng chứng thực nghiệm cho thấy cần xoắn 720° để gây rối loạn lưu lượng máu ở động mạch tinh hoàn và dẫn đến thiếu máu. Ở trẻ sơ sinh, tinh hoàn thường chưa xuống đến bìu, nơi nó sẽ dính với màng bao tinh hoàn. Tính di động lúc này của tinh hoàn khiến nó dễ bị xoắn (xoắn tinh hoàn ngoài màng bao=extravaginal testicular torsion). Ngoài ra, tinh hoàn không dính đầy đủ với thành của bìu thường xảy ra ở 7-10 ngày đầu tiên của cuộc sống. 3- Tần Xuất Ở Mỹ Tần xuất xoắn thừng tinh hoàn ở người dưới 25 tuổi khoảng 1/4000. Tinh hoàn trái thường bị xoắn nhiều hơn. Đối với trường hợp xoắn thừng tinh hoàn ở trẻ sơ sinh, 70% xảy ra trước khi sanh và 30% sau khi sanh. 4- Tử vong/Bệnh Tật Cấp cứu niệu khoa này cần được chẩn đoán nhanh chóng, chuyển ngay đến khoa niệu và khẩn trương điều trị để cứu sống tinh hoàn. Tỉ lệ cứu sống 100% gặp ở những bệnh nhân được tháo xoắn trong vòng 6 giờ kể từ lúc đau; 20% nếu sau 12 giờ; và 0% sống sót nếu tháo xoắn tiến hành sau 24 giờ. 5- Giới Tính Xoắn thừng tinh hoàn chỉ xảy ra ở đàn ông. 6- Tuổi Tác Xoắn thừng tinh hoàn thường xảy ra ở người dưới 30 tuổi, cao nhất trong khoảng 12-18 tuổi. Đỉnh điểm ở 14 tuổi, mặc dù một đỉnh điểm phụ thấp hơn có thể xảy ra trong năm đầu tiên của cuộc đời. B- LÂM SÀNG 1- Bệnh Sử Đau nghiêm trọng xảy ra cấp tính ở một bên bìu. 50% bịnh nhân có tiền sử những đợt đau tinh hoàn gián cách trước đây sau đó tự khỏi (xoắn và tự tháo xoắn). Đau có thể khởi phát chậm hơn, nhưng không điển hình cho cơn đau do xoắn tinh hoàn. Xoắn có thể xảy ra trong lúc đang làm việc, có liên quan đến chấn thương, hoặc xảy ra trong khi ngủ và có những biểu hiện sau: Sưng bìu Buồn nôn và nôn (20-30%) Đau bụng (20-30%) Sốt (16%) Tiểu lắt nhắt (4%) 2- Lâm Sàng Đau tinh hoàn khi nắn; vị trí cao hơn tinh hoàn bên kia Tinh hoàn nằm ngang Sưng phù tinh hoàn; phù toàn bộ bìu Bìu sung huyết đỏ Mất phản xạ thừng tinh cùng bên Thường không bớt đau khi nâng bìu, (nâng bìu có thể giảm đau khi viêm mào tinh hoàn = dấu hiệu Prehn) Sốt (không thường xuyên) 3- Nguyên Nhân Bất thường bẩm sinh; bất thường quả lắc chuông (bell clapper deformity) Tinh hoàn không xuống bìu đầy đủ Hoạt động thường ngày, sinh hoạt tình dục Chấn thương Tập luyện thể lực Phản xạ thừng tinh Khí hậu lạnh C- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Viêm ruột thừa cấp - Viêm mào tinh hoàn - Hoại tử Fournier - Thoát vị - Tràn dịch màng tinh hoàn - Viêm tinh hoàn - Viêm ruột thừa trẻ em Các vấn đề khác - Vỡ tinh hoàn do chấn thương - Tụ máu tinh hoàn do chấn thương - Xoắn các phần phụ của tinh hoàn D- XÉT NGHIỆM 1- Phòng Xét Nghiệm Tổng phân tích nước tiểu Thường là bình thường. Hiện diện của bạch cầu ở 30% bịnh nhân có xoắn tinh hoàn; do đó không nên dựa trên bạch cầu để loại trừ chẩn đoán. Công Thức Máu: CTM bình thường hoặc tăng bạch cầu có khi đến 60% số bịnh nhân xoắn tinh hoàn. Các proteins giai đoạn cấp (C-reactive protein =CRP): Tăng proteins giai đoạn cấp CRP, được dùng để phân biệt bịnh lý viêm (viêm mào tinh hoàn=epididymitis) với các nguyên nhân không viêm (xoắn tinh hoàn=testicular torsion) đối với một trường hợp đau ở bìu. Tuy nhiên kết quả còn đang tiếp tục được đánh giá vì cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn để mang tính thuyết phục. 2- Chẩn Đoán Hình Ảnh Chẩn đoán xoắn thừng tinh hoàn là một chẩn đoán lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh thường không cần thiết. Việc chỉ định chúng làm tốn kém thời gian quí giá khi việc điều trị cơ bản là phẫu thuật. Nếu chẩn đoán không chắc chắn, có thể dùng scan phóng xạ (radionuclide scans) 2 tinh hoàn để đánh giá lưu lượng máu đến và phân biệt xoắn với các nguyên nhân khác. Scan bất thường ở xoắn thừng tinh hoàn khi nó chứng minh được có giảm hấp thu ở tinh hoàn bị tổn thương, gợi ý cho thấy không có máu đến bên xoắn. Scan phóng xạ (Radionuclide scans) có độ chính xác đến 90-100% để phát hiện lưu lượng máu đến tinh hoàn. Siêu âm Doppler màu ngày càng được dùng nhiều để chứng minh lưu lượng máu đến tinh hoàn và cung cấp thông tin về giải phẫu học của bìu và các bất thường khác của tinh hoàn. Siêu âm Doppler màu có độ nhạy 86%, độ chuyên biệt 100%, và độ chính xác 97% để chẩn đoán xoắn thừng tinh hoàn khi sự hiện diện của dòng máu đến tinh hoàn là tiêu chí duy nhất để chẩn đoán. Siêu âm Doppler thông thường không chính xác bằng Doppler màu để đánh giá lưu lượng máu đến tinh hoàn. Thầy thuốc cấp cứu nên được huấn luyện tốt để có thể thực hiện siêu âm tại giường bệnh, góp phần trong chẩn đoán nhanh xoắn thừng tinh hoàn. E- ĐIỀU TRỊ 1- Cấp Cứu Chẩn đoán sớm và chuyển nhanh đến khoa Tiết Niệu để là cấp thiết vì thời gian là yếu tố quyết định để cứu sống tinh hoàn. Thuốc giảm đau nhẹ có thể được dùng một khi đã chẩn đoán xoắn thừng tinh hoàn trong khi chờ các xét nghiệm khác. Một số Bác sĩ chuyên khoa không dùng giảm đau để kết quả tham khám không bị sai lệch. Thử tháo xoắn bằng tay, nếu thành công, bịnh nhân sẽ bớt đau ngay. Thủ thuật thực hiện giống như "mở một cuốn sách" khi người thầy thuốc đứng ở phía 2 chân của bịnh nhân Đa số các trường hợp xoắn vào phía trong và hướng về đường giữa, do đó tháo xoắn bằng tay sẽ xoay tinh hoàn ra phía bên ngoài. Ví dụ nếu nghi ngờ xoắn thừng tinh hoàn phải, thầy thuốc sẽ đứng đối diện với bịnh nhân đang ở tư thế đứng hoặc nằm và cầm tinh hoàn phải của bịnh nhân bằng 2 ngón cái và trỏ trái của mình. Thầy thuốc xoay tinh hoàn của bịnh nhân 180° từ trong ra phía ngoài . Có thể cần phải xoay tinh hoàn nhắc lại từ 2-3 lần để tháo xoắn hoàn toàn và giúp bịnh nhân bớt đau. Trường hợp tinh hoàn trái của bịnh nhân bị xoắn, thầy thuốc dùng 2 ngón cái và trỏ phải để xoay tinh hoàn từ trong ra phía ngoài 180°. Tháo xoắn tinh hoàn bằng tay (manual detorsion) thành công ở 30-70% trường hợp. 2- Hội Chẩn Nếu chẩn đoán lâm sàng nghi xoắn thừng tinh hoàn, bắt buộc mời hội chẩn Ngoại Niệu sớm vì điều trị kinh điển là phẫu thuật tháo xoắn và phẫu thuật cố định tinh hoàn (orchiopexy). F- THUỐC MEN Dùng thuốc giảm đau thận trọng sau khi đã chẩn đoán chính xác xoắn thừng tinh hoàn. Một số bác sĩ chuyên khoa Niệu không dùng giảm đau để việc đánh giá và thăm khám được chính xác, khách quan Thuốc giảm đau: Morphine sulfate - Người lớn: Khởi đầu: 0.1 mg/kg IV/IM/SC. Duy trì: 5-20 mg/70 kg IV/IM/SC mỗi 4 giờ - Sơ sinh: 0.05-0.2 mg/kg/ liều IV/IM/SC mỗi 2-4giờ dùng khi cần thiết; không vượt quá 15 mg/liều - Trẻ em: 0.1-0.2 mg/kg/ liều IV/IM/SC mỗi 2-4giờ dùng khi cần thiết. Tránh dùng khi tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn và nôn, táo bón, bí tiểu; dùng cẩn thận trong trường hợp flutter nhĩ và các nhịp nhanh trên thất vì morphin giải phế vị (vagolytic) và tăng đáp ứng nhịp thất. G- THEO DÕI 1- Chuyển viện Chuyển bệnh nhân ngay nếu không có chuyên khoa ngoại Niệu. 2- Biến Chứng Hoại tử tinh hoàn Mất tinh hoàn Nhiễm trùng Vô sinh thứ phát do mất tinh hoàn Biến dạng tinh hoàn 3- Tiên Lượng Nếu được chẩn đoán sớm, tỉ lệ cứu sống tinh hoàn có thể đạt 100% . Phẫu thuật cố định tinh hoàn (orchiopexy) không đảm bảo sẽ không xảy ra xoắn thừng tinh hoàn sau này, dù có giảm tỉ lệ tái xoắn. 4- Hướng Dẫn Bệnh Nhân Cần hướng dẫn người nhà và bản thân bệnh nhân nhận biết sớm các triệu chứng của xoắn thừng tinh hoàn. Cần hướng dẫn bệnh nhân nắm vững các nguyên nhân khác có thể gây đau tinh hoàn (viêm tinh hoàn do biến chứng quai bị, viêm mào tinh hoàn v.v.) H- THÔNG TIN KHÁC 1- Pháp lý Thiếu sót trong nhận định một cấp cứu ngoại niệu Chậm trễ trong hội chẩn với khoa Niệu Chẩn đoán sai với viêm mào tinh hoàn Tháo xoắn không trọn vẹn (không đủ 720°) Tài liệu tham khảo Timothy J Rupp, MD, FACEP. Testicular Torsion Baker LA, Sigman D, Mathews RI, et al. An analysis of clinical outcomes using color doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics. Mar 2000;105(3 Pt 1):604-7. . Blaivas M, Sierzenski P, Lambert M. Emergency evaluation of patients presenting with acute scrotum using bedside ultrasonography. Acad Emerg Med. Jan 2001;8(1):90-3. . Blank BH, Goldsmith G, Schneider RE. Recognizing a testicular emergency. Patient Care. 1997;31(13):117-35. Brenner JS, Ojo A. Evaluation of scrotal pain or swelling in children and adolescents. UpToDate [web site]. 2006. Brenner JS, Ojo A. Causes of scrotal pain in children and adolescents. UpToDate [web site]. 2006. Caesar RE, Kaplan GW. Incidence of the bell-clapper deformity in an autopsy series. Urology. Jul 1994;44(1):114-6. . Cattolica EV, Karol JB, Rankin KN, Klein RS. High testicular salvage rate in torsion of the spermatic cord. J Urol. Jul 1982;128(1):66-8. . Cattolica EV. Preoperative manual detorsion of the torsed spermatic cord. J Urol. May 1985;133(5):803-5. Doehn C, Fornara P, Kausch I, et al. Value of acute-phase proteins in the differential diagnosis of acute scrotum. Eur Urol. Feb 2001;39(2):215-21. Dogra V, Bhatt S. Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am. Mar 2004;42(2):349-63. Eyre RC. Evaluation of the acute scrotum in adults. UpToDate [web site]. Flanigan RC, DeKernion JB, Persky L. Acute scrotal pain and swelling in children: a surgical emergency. Urology. Jan 1981;17(1):51-3. . Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages. Pediatrics. Jul 1998;102(1 Pt 1):73-6. McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants and young children. Emerg Med Clin North Am. Nov 2003;21(4):909-35. Schwab R. Acute scrotal pain requires quick thinking and plan of action. Emerg Med Rep. 1992;13(2):11-7. Wan J, Bloom DA. Genitourinary problems in adolescent males. Adolesc Med. Oct 2003;14(3):717-31, viii Weber DM, Rosslein R, Fliegel C. Color Doppler sonography in the diagnosis of acute scrotum in boys. Eur J Pediatr Surg. Aug 2000;10(4):235-41. . bệnh nhân có màng bao tinh hoàn dính cao bất thường, tinh hoàn có thể xoay tự do trên thừng tinh trong màng bao tinh hoàn (xoắn tinh hoàn trong màng bao=intravaginal. sinh, tinh hoàn thường chưa xuống đến bìu, nơi nó sẽ dính với màng bao tinh hoàn. Tính di động lúc này của tinh hoàn khiến nó dễ bị xoắn (xoắn tinh hoàn