Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN NGHĨA NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN SỬ DỤNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO TRONG BỆNH HỞ VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN PHAN PGS.TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, kết trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả Nguyễn Văn Nghĩa ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ ANH - VIỆT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học van hai 1.2 Bệnh lý hở van hai 12 1.3 Chẩn đoán 19 1.4 Điều trị 24 1.5 Dây chằng nhân tạo 30 1.6 Những kỹ thuật phẫu thuật sửa van hai có sử dụng dây chằng nhân tạo 39 1.7 Sự thay đổi cấu trúc chức thất trái sau phẫu thuật sửa van hai 40 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1 Đối tượng nghiên cứu 46 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.3 Đánh giá kết 53 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 54 2.5 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 55 2.6 Phân tích số liệu thống kê 60 2.7 Đạo đức nghiên cứu y sinh 61 iii Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Kết chung nghiên cứu 62 3.2 Đánh giá kết ngắn hạn trung hạn 79 3.3 Sự cải thiện cấu trúc chức thất trái sau phẫu thuật 85 Chương 4: BÀN LUẬN 89 4.1 Bàn luận đặc điểm chung nghiên cứu 89 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật sớm trung hạn 113 4.3 Đánh giá thay đổi cấu trúc thất trái sau phẫu thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo 121 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Các bảng chi tiết theo dõi thay đổi cấu trúc chức thất trái sau phẫu thuật từ tháng đến năm - Phiếu thu thập số liệu - Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu - Một số hình ảnh minh họa - Chấp thuận Hội đồng y đức - Danh sách bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học van hai Trước sâu vào kỹ thuật sửa van, cần khảo sát giải phẫu học van Có cấu trúc van hai khảo sát bao gồm: vòng van, van, dây chằng trụ [24] 1.1.1 Lá van Bao gồm lá: van trước van sau, hai vùng mép van mép van trước mép van sau Lá van trước Mép van sau Mép van trước Lá van sau Hình 1.1 Hình thể van hai Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Theo Carpentier, van chia làm vùng Van trước: A1, A2, A3 Van sau: P1, P2, P3 Hình 1.2 Phân vùng van hai theo Carpentier Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Sự phân vùng có giá trị phẫu thuật, giúp cho định vị rõ ràng vùng thương tổn, từ giúp cho phẫu thuật viên phân tích van dễ dàng có phương pháp mổ xác Lá trước sau ngăn cách hai mép van Các van cấu trúc đóng mở van hai Để van hai mở tốt, vùng nối tâm nhĩ trái van hai phải di chuyển hoàn tồn tự Để van hai đóng kín, cần phải có tương hợp xác diện tích lỗ van hai diện tích van Lá trước sau van hai có hình dạng khác biệt Lá trước mở rộng theo chiều dọc Lá sau mở rộng theo chiều ngang với chiều cao ngắn Vì vậy, diện tích hai van gần [88] Lá trước van hai liên quan chủ yếu với đường thoát thất trái vùng tiếp nối van động mạch chủ - hai Lá sau van hai liên quan với hồnh bên thất trái Do hình thái vậy, van hoạt động, áp lực lớn đường sau [56] Lá trước van hai cịn gọi động mạch chủ, có dạng hình thang, đáy van rộng khoảng 32 ± 1.3 mm, liên tục với động mạch chủ - hai tam giác sợi Bờ tự trước có hình dạng đường cong lồi nhẹ Tại đường giữa, chiều cao trước trung bình khoảng 23 mm [24] Từ đáy đến bờ tự do, trước có hai phần tương đối rõ rệt, vùng gần, cịn gọi vùng nhĩ có cấu trúc mơ đặn, mỏng suốt; vùng xa hay gọi vùng áp có nhiều dây chằng van bám vào phía mặt thất van Hai vùng có diện tích gần Vùng áp van hai thường có chiều cao từ - 7mm, đảm bảo cho van đóng kín mà khơng bị lệ thuộc vào biến thiên áp suất thể tích tâm thất trái thời kì tâm thu Trong thời kì tâm trương, van hai chia thất trái thành hai phần, phần buồng nhận phần buồng tống [4] Lá sau van hai bao gồm thành phần P1, P2, P3 liên tục với 2/3 sau vịng van Kích thước vùng sau không đồng nhất, lớn vùng P2 nhỏ thường vùng P1 Vùng P2 ví buồm, căng để chịu áp lực lớn tâm thất trái thời kì tâm thu, điều giải thích P2 thường bị tổn thương bệnh lý sa van hai [23] Trong thời kì tâm thu, hai van áp sát lại với Vùng áp đường song song với vòng van sau, cách vùng nối tâm nhĩ trái – vòng van hai sau khoảng 15 mm Tại đường van, chiều cao vùng áp vào khoảng - 7mm, cách xa đường thoát thất trái chia lỗ van thành hai phần trước sau với diện tích tương ứng 75% 25% diện tích lỗ van [8] 1.1.2 Vòng van hai lá: chia làm hai phần Vòng van phía trước (ứng với van trước) vịng van phía sau (ứng với van sau) Vịng van phía trước tiếp giáp với vịng van động mạch chủ vòng van trước van ba Tại đây, phát triển mơ xơ van hình thành nên hai tam giác xơ Hai tam giác xơ giúp cho vịng van ổn định vậy, vịng van hai trước khơng bị dãn [15], [16],[46] Ngược lại, vịng van phía sau dễ bị dãn rộng hở van khơng có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vịng van Hình 1.3 Cấu trúc van vòng van hai Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Trong bệnh hở van hai lá, 90% trường hợp vòng van sau bị dãn, biến dạng Do vậy, phẫu thuật chỉnh hình vịng van cần thiết cho hầu hết bệnh nhân sau sửa van hai Van Động mạch chủ Tam giác xơ trái Tam giác xơ phải Vịng van hai Hình 1.4 Cấu trúc vòng van hai liên quan giải phẫu Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Thường đường kính ngang ln lớn đường kính trước sau Khi vịng van bị dãn rộng, đường kính trước sau trở nên lớn đường kính ngang, gây biến dạng vòng van theo kiểu: biến dạng biến dạng khơng cân xứng [31] Hình 1.5 Van hai nhìn từ nhĩ trái Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai xác định khác biệt màu sắc van hai nhĩ trái, nhĩ trái có màu hồng nhạt Vùng tiếp nối vùng khởi đầu hoạt động van giúp xác định vị trí vịng van hai thực Vịng sợi van hai nằm phía ngồi cách vùng nối van hai – tâm nhĩ trái 2mm [20] Cấu trúc giải phẫu quan trọng phẫu thuật van hai lá, đặc biệt phẫu thuật sửa van, mũi dùng để đặt vòng van nhân tạo cần phải đặt vào vòng sợi vào vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai nhằm đảm bảo độ chắn cố định vịng van.Vì vậy, đặt vòng van hai cần đặt cách vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai khoảng mm, hướng mũi kim phía tâm thất trái để đưa kim qua phần vòng van sợi Vòng sợi van hai cấu tạo từ bó sợi dạng vòng dạng chéo tồn chủ yếu vùng bám sau van hai [90] Sự kết hợp bó sợi đảm bảo liên tục tâm nhĩ trái, van hai mào tâm thất nằm van hai giúp tối ưu hóa hoạt động van Vịng van hai thực khơng tồn chỗ nối trước mơ van liên tục với vùng tiếp nối van động mạch chủ - van hai lá, cấu trúc mở rộng từ vòng van động mạch chủ đến đáy trước van hai Tại đầu mép trước, vòng van tăng cường tam giác sợi trước bên tam giác sợi sau Hình dạng vịng van hai biến đổi chu chuyển tim Trong thời kì tâm thu, vịng van có dạng hình thận với đường kính trước sau nhỏ so với đường kính ngang Diện tích lỗ van hai giảm khoảng 26% ± 3% [24] co bóp tim di chuyển động mạch chủ - hai phía trung tâm lỗ van Hình 1.6 Sự thay đổi hình dạng vịng van hai chu chuyển tim Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Vì vịng van hai không thực nằm mặt phẳng mà có hình dạng n ngựa Hai điểm thấp nằm hai tam giác sợi hai điểm cao nằm trung điểm vòng van trước vòng van sau Mặt phẳng vòng van hai tạo thành góc 120 độ so với mặt phẳng vịng van động mạch chủ Hình 1.7 Hình dạng n ngựa vịng van hai Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Bảng Đặc điểm siêu âm tim sau mổ năm ĐK Thất trái tâm thu (mm) ĐK Thất trái tâm trương (mm) Vách liên thất tâm thu (mm) Vách liên thất tâm trương (mm) Thành sau thất trái tâm thu (mm) Thành sau thất trái tâm trương (mm) Khối lượng thất trái (g) Chỉ số khối lượng thất trái (g/m2) Thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) Thể tích thất trái cuối âm trương (ml) Chỉ số co ngắn sợi (%) EF (%) Đường kính nhĩ trái (mm) Đường kính thất phải (mm) PAPs (mmHg) PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 1.Hành chánh: Họ tên bệnh nhân: Địa chỉ: Ngày phẫu thuật: 2.Tiền căn: Hậu thấp: Mổ tim kín: 3.Bệnh sủ: 4.Tình trạng trước mổ: NYHA I II III IV Nhịp xoang/ Rung nhĩ Chỉ số tim – lồng ngực Siêu âm tim: đk thất trái đk thất phải đk nhĩ trái đk ĐMC Phân suất tống máu thất trái: AL (mm) ĐMP tâm thu: Van hai lá: Hở van: /4 loại I ; IIA, P ; IIIA, P Van ba lá: Hở van: /4 loại I ; II ; III Tràn dịch màng tim: Khác:  ; d = mm 5.Phẫu thuật: a Sửa van hai lá: Gắn dây chằng nhân tạo: Số cặp vị trí A P Mép van trước sau Trụ sử dụng: trước bên sau đặt vòng van nhân tạo CE số: Loại vịng tạo hình vịng van sau MNT:  kỹ thuật khác: b.Van ba lá: Tạo hình: vịng van nhân tạo số loại vịng Tạo hình vịng van MNT:  Kỹ thuật khác: Kỹ thuật khác: lấy huyết khối đóng tiểu nhĩ trái  HẬU PHẪU (< 30 ngày): a Thời gian nằm hồi sức: giờ; thời gian nằm viện: ngày Cox-Maze  b Biến chứng: c Tử vong: d Siêu âm tim: độ hở van chế: THEO DÕI THÁNG: Kết quả: NYHA I II III IV Nhị Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim: Van hai lá: độ hở van /4; loại I; - Đo kích thước: Nhĩ trái mm - Đk tâm trương thất trái mm - Thể tích cuối tâm thu thất trái ml - Khối lượng thất trái .g - Chỉ số co ngắn sợi cơ: .% - EF % - Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs) mmHg Van ba lá: độ hở van /4; loại năng; thực thể; hỗn hợp Biến chứng: Tử vong muộn: tháng sau mổ; nguyên nhân TV: Xuất huyết: vị trí Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom dùng: Thời điểm: Thuyên tắc: vị trí Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom dùng: Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: vị Thời điểm: Hở van hai tồn lưu mức độ vị trí Thời điểm: Khác: Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: THEO DÕI THÁNG: Kết quả: NYHA I II III IV Nhị Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim: Van hai lá: độ hở van /4; loại I; - Đo kích thước: Nhĩ trái mm - Đk tâm trương thất trái mm - Thể tích cuối tâm thu thất trái ml - Khối lượng thất trái .g - Chỉ số co ngắn sợi cơ: .% - EF % - Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs) mmHg Van ba lá: độ hở van Biến chứng: Tử vong muộn: Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: Hở van hai tồn lưu Khác: Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: THEO DÕI NĂM: Kết quả: NYHA I II III IV Nhị Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim: Van hai lá: độ hở van - Đo kích thước: Nhĩ trái mm - Đk tâm trương thất trái mm - Thể tích cuối tâm thu thất trái ml Thể tích cuối tâm thu thất trái ml - Khối lượng thất trái .g - Chỉ số co ngắn sợi cơ: .% - EF % - Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs) mmHg Van ba lá: độ hở van Biến chứng: Tử vong muộn: Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: Hở van hai tồn lưu mức độ vị trí Thời điểm: Khác: Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: THEO DÕI NĂM: Khám nơi khác: Thời điểm tái khám sau cùng: Kết quả: NYHA I II III IV Nhị Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim: Van hai lá: độ hở van - Đo kích thước: Nhĩ trái - Đk tâm trương thất trái - Thể tích cuối tâm thu thất trái - Khối lượng thất trái - Chỉ số co ngắn sợi cơ: - EF % - Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs) Van ba lá: độ hở van Biến chứng: Tử vong muộn: Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: Hở van hai tồn lưu Khác: Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: THEO DÕI NĂM: Kết quả: NYHA I II III IV Nhị Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim: Van hai lá: độ hở van - Đo kích thước: Nhĩ trái - Đk tâm trương thất trái - Thể tích cuối tâm thu thất trái - Khối lượng thất trái - Chỉ số co ngắn sợi cơ: - EF % - Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs) Van ba lá: độ hở van Biến chứng: Tử vong muộn: Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: Hở van hai tồn lưu Khác: Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: THEO DÕI NĂM: Kết quả: NYHA I II III IV Nhị Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim: Van hai lá: độ hở van - Đo kích thước: Nhĩ trái - Đk tâm trương thất trái - Thể tích cuối tâm thu thất trái - Khối lượng thất trái - Chỉ số co ngắn sợi cơ: - EF % - Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs) Van ba lá: độ hở van Biến chứng: Tử vong muộn: Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: Hở van hai tồn lưu Khác: Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: THEO DÕI NĂM: Kết quả: NYHA I II III IV Nhị Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim: Van hai lá: độ hở van /4; loại I; - Đo kích thước: Nhĩ trái - Đk tâm trương thất trái - Thể tích cuối tâm thu thất trái - Khối lượng thất trái .g - Chỉ số co ngắn sợi cơ: .% - EF % - Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs) mmHg Van ba lá: độ hở van /4; loại năng; thực thể; hỗn hợp Biến chứng: Tử vong muộn: tháng sau mổ; nguyên nhân TV: Xuất huyết: vị trí Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom dùng: Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ vừa vị trí nặng; Liều Sintrom dùng: Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: vị Thời điểm: trí Thời điểm: Hở van hai tồn lưu mức độ vị Khác: Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH Khoa Phẫu Thuật PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi ký tên ., hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu “ Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo bệnh hở van hai lá”, thực Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh Tơi thơng tin rõ ràng phương pháp phẫu thuật, tai biến biến chứng xảy nghiên cứu Tôi biết hồ sơ bệnh án tôi/con Tôi người thực nghiên cứu xem xét Tôi đồng ý cho người thực nghiên cứu truy cập ghi chép hồ sơ bệnh án tôi/con Tôi Tơi biết tơi rút lui ngừng tham gia vào nghiên cứu vào lúc mà khơng ảnh hưởng đến việc chăm sóc y tế hay trách nhiệm pháp lý Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm định tự nguyện tham gia nghiên cứu không khiếu nại sau TP.HCM, ngày tháng năm Nghiên cứu viên Chữ ký người tham gia nghiên cứu (Ký tên ghi rõ họ tên) (Ký tên ghi rõ họ tên) Chữ ký người thân bệnh nhân (Ký tên ghi rõ họ tên) Mọi chi tiết xin liên hệ: Tác giả MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo (BN Nguyễn K – 55 tuổi) Xác định kích thước chuẩn kỹ thuật gắn dây chằng nhân tạo (BN Lý Hồng V – 41 tuổi) (A) (B) Bơm nước kiểm tra độ kín van sau gắn dây chằng nhân tạo (A) đo kích thước vịng van nhân tạo (B) (BN Đặng Văn N – 53 tuổi) ... dài dây chằng đứt dây chằng hay gặp bệnh van tim thối hóa 1.2.5 Ngun nhân hở van hai Nguyên nhân bệnh lý hở van hai chia thành hai nhóm: Hở van hai nguyên phát hở van hai thứ phát * Hở van hai. .. nghỉ gắng sức 46 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân hở van hai sa van phẫu thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh... có sử dụng dây chằng nhân tạo 1.6.1 Cách tạo dây chằng nhân tạo kiểu vòng lặp (loop) * Phương pháp tạo dây chằng nhân tạo kiểu vòng lặp Changping Gan Tác giả sử dụng bìa cứng vơ khuẩn để tạo