Van ba lá: độ hở van /4; loại cơ năng; thực thể; hỗn hợp
Biến chứng:
Thuyên tắc: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng: Thời điểm:
VNTM nhiểm trùng: vị
Thời điểm:
Hở van hai lá tồn lưu..... mức độ....... vị trí...... Thời điểm:.... Khác:
Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: THEO DÕI 6 THÁNG: Kết quả: NYHA I II III IV Nhị Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim:
Van hai lá: độ hở van /4; loại I; - Đo kích thước: Nhĩ trái.... mm - Đk tâm trương thất trái.....mm - Thể tích cuối tâm thu thất trái......ml
- Khối lượng cơ thất trái.........g
- Chỉ số co ngắn sợi cơ:.........%
Tử vong muộn:....... Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng:
Hở van hai lá tồn lưu..... Khác:
Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật:
THEO DÕI 1 NĂM:
Kết quả:
NYHA I II III IV Nhị
Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim:
Van hai lá: độ hở van
- Đo kích thước: Nhĩ trái.... mm - Đk tâm trương thất trái.....mm
- EF........%
- Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs)......mmHg Van ba lá: độ hở van Biến chứng: Tử vong muộn:....... Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng:
Hở van hai lá tồn lưu..... mức độ....... vị trí...... Thời điểm:.... Khác:
Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật:
THEO DÕI 2 NĂM:
Khám ở nơi khác:
Thời điểm tái khám sau cùng: Kết quả:
NYHA I II III IV Nhị
- Đk tâm trương thất trái.....
- Thể tích cuối tâm thu thất trái......
- Khối lượng cơ thất trái.........
- Chỉ số co ngắn sợi cơ:.........
- EF........ %
- Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs)......
Van ba lá: độ hở van Biến chứng: Tử vong muộn:....... Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: Hở van hai lá tồn lưu..... Khác:
Mổ lại: Thời điểm:
Nguyên nhân: Phẫu thuật:
Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim:
Van hai lá: độ hở van - Đo kích thước: Nhĩ trái
- Đk tâm trương thất trái.....
- Thể tích cuối tâm thu thất trái......
- Khối lượng cơ thất trái.........
- Chỉ số co ngắn sợi cơ:.........
- EF........ %
- Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs)......
Van ba lá: độ hở van Biến chứng: Tử vong muộn:....... Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: Hở van hai lá tồn lưu..... Khác:
Mổ lại: Thời điểm:
Nguyên nhân: Phẫu thuật:
Kết quả:
NYHA I II III IV Nhị
Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim:
Van hai lá: độ hở van - Đo kích thước: Nhĩ trái
- Đk tâm trương thất trái.....
- Thể tích cuối tâm thu thất trái......
- Khối lượng cơ thất trái.........
- Chỉ số co ngắn sợi cơ:.........
- EF........ %
- Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs)......
Van ba lá: độ hở van Biến chứng: Tử vong muộn:....... Xuất huyết: Mức độ: nhẹ Thời điểm: Thuyên tắc: Mức độ: nhẹ Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: Hở van hai lá tồn lưu.....
Phẫu thuật:
THEO DÕI 5 NĂM:
Kết quả:
NYHA I II III IV Nhị
Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim:
Van hai lá: độ hở van /4; loại I; - Đo kích thước: Nhĩ trái.... - Đk tâm trương thất trái.....
- Thể tích cuối tâm thu thất trái......
- Khối lượng cơ thất trái.........g
- Chỉ số co ngắn sợi cơ:.........%
- EF........%
- Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs)......mmHg
Van ba lá: độ hở van /4; loại cơ năng; thực thể; hỗn hợp Biến chứng:
Tử vong muộn:....... ...... tháng sau mổ; nguyên nhân TV:
Xuất huyết: vị trí
Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom đang dùng: Thời điểm:
Thuyên tắc: vị trí
Hở van hai lá tồn lưu..... mức độ....... vị Khác:
trí...... Thời điểm:....
Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật:
PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Tơi ký tên dưới đây là ..............................................................., hồn tồn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu “ Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử
dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá”, được thực hiện tại Viện Tim
Thành Phố Hồ Chí Minh.
Tơi đã được thơng tin rõ ràng về phương pháp phẫu thuật, các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong nghiên cứu này.
Tôi biết rằng hồ sơ bệnh án của tôi/con Tôi được người thực hiện nghiên cứu xem xét. Tôi đồng ý cho người thực hiện nghiên cứu truy cập những ghi chép trong hồ sơ bệnh án của tơi/con Tơi.
Tơi biết rằng tơi có thể rút lui và ngừng tham gia vào nghiên cứu này vào bất cứ lúc nào mà khơng ảnh hưởng gì đến việc chăm sóc y tế hay trách nhiệm pháp lý.
Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm về quyết định tự nguyện tham gia nghiên cứu này và không khiếu nại về sau.
TP.HCM, ngày......tháng......năm......
Nghiên cứu viên Chữ ký người tham gia nghiên cứu
(Ký tên và ghi rõ họ tên) (Ký tên và ghi rõ họ tên)
Chữ ký của người thân bệnh nhân
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
Hình sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo
(B)
Bơm nước kiểm tra độ kín van sau khi gắn dây chằng nhân tạo (A) và đo kích thước vòng van nhân tạo (B)