ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CẲNG TAY TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP NẮN KÍN VÀ XUYÊN KIM QUA DA DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐKTT TIỀN GIANG Lê Quang Vàng Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm Tiền Giang *Email: bsvang9999@gmail.com TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm nhóm nghiên cứu kết nắn xuyên kim qua da Phương pháp: báo cáo loạt ca Kết quả: Tuổi trung bình 12.55 ±2.37, tỉ lệ thành công 95%, 100% phục hồi chức loại tốt tốt, biến chứng nhiễm trùng chân kim 5% Kết luận: Phương pháp nắn kín xun kim qua da an tồn hiệu điều trị gãy đầu xương cẳng tay di lệch trẻ em Từ khóa: Đầu xương quay, đầu xương trụ, nắn kín, điều trị bảo tồn, xuyên kim qua da, tự điều chỉnh, di lệch thứ phát EVALUATING THE EARLY RESULTS OF THE TREATMENT OF DISPLACED DISTAL FOREARM FRACTURES IN CHILDREN AT TIEN GIANG CENTRAL GENERAL HOSPITAL Lê Quang Vàng Tien Giang Center General Hospital *Email: bsvang9999@gmail.com ABSTRACT Objectives: Evaluating the characteristics of the research group and the results of percutaneous Kirchsner wire fixation Methods: Case-series report Results: : The mean age is 12.55 ±2.37, the succesful rate of this method is 95%, 100% excellent and four good results, superficial pin-track infection is 5% Conclusions: The closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation technique is a safe and valuable procedure for irreducible and difficult paediatric fractures of distal radius and ulna Key words: Distal radius, distal ulnar, closed reduction, conservative treatment, percutaneous Kirschner wire fixation, remodelling, redisplacement ĐẶT VẤN ĐỀ: Gãy đầu xương cẳng tay trẻ em thường gặp trẻ từ 6-15 tuổi, chiếm tỉ lệ 10-15% tất gãy xương trẻ em thường điều trị bảo tồn, dựa chế tự điều chỉnh di lệch trẻ em Biến chứng thường gặp di lệch thứ phát, với tỉ lệ từ 2034% Do đó, bệnh nhi điều trị bảo tồn phải theo dõi di lệch thứ phát sau bó bột từ 2-3 tuần Nếu di lệch thứ phát không chấp nhận được, cần phải gây mê, nắn lại tốn nhiều [3],[4] Tuy nhiên, nghiên cứu gần chứng tỏ điều chỉnh hồn tồn khơng phải lúc đạt được, đặc biệt trẻ em 10 tuổi; đồng thời phương pháp điều trị nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng, khắc phục biến chứng điều tri bảo tồn với tỉ lệ di lệch thứ phát khơng có [2],[12] Do đó, để hạn chế đến mức thấp tỉ lệ di lệch thứ phát tránh phải điều trị nhiều lần, ảnh hưởng đến tâm sinh lý bệnh nhi gây giảm niềm tin bệnh nhi gia đình, nghiên cứu ứng dụng hiệu phương pháp nắn kín xuyên kim qua da hình tăng sáng điều trị gãy đầu xương cẳng tay trẻ em nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sang, X quang gãy đầu xương cẳng tay trẻ em Đánh giá kết kết nắn xuyên kim theo dõi ngắn 3-6 tháng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng: tất bệnh nhi gãy đầu xương cẳng tay mổ xuyên kim qua da tăng sáng bệnh viện ĐKTT Tiền Giang Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhi từ 9-17 tuổi, gãy đầu xương quay di lệch hoàn toàn gãy đầu xương trụ, kèm theo tiêu chuẩn sau: - Gãy khơng vững: đường gãy chéo - Đầu có nguy cao đâm vào dây chằng quay- trụ - Phần mềm sưng nhiều khơng thể nắn bó bột - Điều trị bảo tồn thất bại Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương, gãy không di lệch di lệch ít, có biến chứng (gãy hở, tổn thương mạch máu thần kinh), chống định phẫu thuật gây mê, bệnh nhân gia đình khơng đồng ý phẫu thuật bệnh nhân không theo dõi 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, báo cáo loạt ca Phương pháp tiến hành: Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: Khám tư vấn trước mổ, nhịn ăn uống trước mổ: 4-6 giờ, kháng sinh dự phòng trước mổ 30 phút-1 Dụng cụ phẫu thuật: Khoan máy, kim Kirschner kích cỡ, máy C-arm Phương pháp vơ cảm: gây mê nội khí quản Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngữa, cẳng tay đặt phía hình thấu quan, có chì che bảo vệ phận sinh dục Các bước phẫu thuật: Nắn xương kín phương pháp kéo nắn trực tiếp xương gãy Kiểm tra C-arm: đầu xương quay nắn vào hoàn chỉnh tiến hành xuyên kim Xuyên kim thứ nhất: phía mỏm trâm quay: rạch da 0.5-1cm, dùng kẹp Kelly nhỏ tách gân duỗi cổ tay quay nhánh cảm giác TK quay sang bên Sau tiến hành xuyên kim Kirschner: hướng kim chéo lên qua ổ gãy đến thành đối diện đoạn gãy gần Xuyên kim thứ hai: xuyên chéo với kim thứ nhất, vị trí góc sau bên trụ sụn tiếp hợp đầu xương quay, khoang gân duỗi ngón IV ngón V Trường hợp khó xác định góc sau bên trụ sụn tiếp hợp đầu xương quay xuyên kim thứ hai song song với kim thứ nhất, cách kim thứ từ 0.5-1cm Đầu kim bẻ cong, cắt kim để bên da, rút sau mổ 3-4 tuần 2.4 Phương pháp thu thập đánh giá số liệu 2.4.1 Thu thập số liệu: dựa vào bệnh án mẫu, tường trình phẫu thuật, lịch tái khám định kỳ phiếu đánh giá kết điều trị, cụ thể số liệu sau: Đánh giá đặc điểm nhóm nghiên cứu: Tuổi, giới, nguyên nhân, đặc điểm xương gãy (phân loại gãy, đường gãy, di lệch sang bên gập góc) Đánh giá kết nắn xuyên kim: Tỉ lệ thành công, phục hồi giải phẫu, phục hồi chức (theo bảng điểm Myo Wris score) biến chứng (tổn thương thần kinh, nhiễm trùng) 2.4.2 Phương pháp xử lý phân tích số liệu: Số liệu nghiên cứu phân tích tốn thống kê, phần mềm vi tính SPSS 20.0, Excel Số liệu đánh giá xử lý kiểm định Chi quare, Sample T test 2.4.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu hội đồng Y đức Đại học Y Dược TP HCM bệnh viện ĐKTT Tiền Giang chấp thuận KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Tuổi trung bình nhóm 12.55 ±2.37 (9-17 tuổi) Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi giới Giới Nữ Nam Tổng Nhóm tuổi ≤ 10 tuổi Tỉ lệ (%) 15.0 17 85.0 >10 tuổi 14 Tổng 16 20 100% Tỉ lệ (%) 20.0 80.0 100% Nhận xét: Nhóm tuổi thường gặp 10 tuổi, chiếm 85.0 %; tỉ lệ nam: nữ = 4:1 Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương: Nguyên nhân Số BN Tỉ lệ (%) TNSH 10 50.0 TNGT 40.0 TN TDTT 10.0 Nhận xét:Nguyên nhân thường gặp tai nạn sinh hoạt, chiểm tỉ lệ 50%, tai nạn giao thông (40%) Bảng 3.3 Đặc điểm xương gãy Xương gãy Đặc điểm Phân loại Số BN Tỉ lệ (%) Phân loại Gãy hành xương 18 90.0 Gãy bong sụn tiếp hợp 10.0 Gãy ngang 12 60.0 Gãy chéo 40.0 Độ IV 14 70.0 Độ III 30.0 Mở sau 11 55.0 Mở trước 35.0 Mở 12 60.0 Mở vào 0.0 Gãy cành tươi 15 75.0 Gãy hoàn toàn 25.0 Đường gãy Xương quay Di lệch sang bên Di lệch gập góc Xương trụ Nhận xét: Xương quay có 90% gãy hành xương, 40 % đường gãy chéo, 70% di lệch sang bên độ IV; 55% gập góc mở sau, 60 % gập góc mở ngồi Xương trụ có 25% gãy hoàn toàn 3.2 Kết nắn- xuyên kim: Bảng 3.4 Tỉ lệ thành công phương pháp mổ nắn – xuyên kim: Kết Nắn thành công Thất bại Tổng Số BN 19 01 20 Tỉ lệ (%) 95.0 5.0 100% Nhận xét: 95% trường hợp nắn kín- xuyên kim thành công Bảng 3.5 Phục hồi giải phẫu: Xương gãy Xương quay Đặc điểm Di lệch sang bên Di lệch gập góc Di lêch Khơng di lệch/ di lệch ≤ vỏ xương vỏ xương < Di lệch ≤ 1/3 xương quay Không di lệch Di lệch 3- 50 Xương trụ Di lệch thứ phát Số BN Tỉ lệ (%) 15 11 0 75.0 25.0 55.0 45.0 0.0 0.0 Nhận xét:Xương quay có 75% khơng cịn di lệch sang bên sau mổ, 55% khơng cịn di lệch gập góc sau mổ; 100% trường hợp khơng có di lệch thứ phát sau mổ Bảng 3.6 Phục hồi chức năng: Kết Rất tốt Tốt Trung bình/ Xấu Tổng Số BN 12 20 Tỉ lệ (%) 60.0 40.0 0% 100% Nhận xét: 100% phục hồi chức loại tốt tốt Bảng 3.7 Biến chứng: Biến chứng Không biến chứng Nhiễm trùng chân kim Chạm thương nhánh cảm giác TK quay Tổng Số BN 18 1 20 Tỉ lệ (%) 90.0 5.0 5.0 100% BÀN LUẬN: 4.1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu: 20 bệnh nhi gãy đầu xương cẳng tay di lệch điều trị nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng có độ tuổi trung bình 12.55 ±2.37 (9-17 tuổi) Nhóm tuổi gặp nhiều 10 tuổi chiếm 85.0%, nhóm tuổi mà chế tự điều chỉnh xương gãy giảm cần phải nắn chỉnh hồn chỉnh di lệch nhằm tránh để lại di chứng sau Valisena (2019) [13] báo cáo tuổi trung bình 10.5; Huang W [6] (2016) báo cáo tuổi trung bình 11, nhóm tuổi 10 54.2% Tỉ lệ nam: nữ =4:1, cao nghiên cứu Kamiloski [7] (2:1) thấp Choy K.Y [5] (5:1) Điều phù hợp với đặc điểm bé trai thường hiếu động, tham gia giao thông hoạt động thể thao chạy nhảy nhiều bé gái nên tần suất gãy đầu xương quay nam cao nữ Azad báo cáo tần xuất gãy đầu xương quay trẻ em gặp chủ yếu nam [4] Nguyên nhân tai nạn thường gặp tai nạn sinh hoạt, chiếm 50%, tai nạn giao thông (40%) tai nạn thể dục thể thao (10%) Tương tự nghiên cứu Valisena [13], Kamiloski [7], Choy K.Y [5] báo cáo nguyên nhân thường gặp tai nạn sinh hoạt Đặc điểm gãy xương quay: 90% gãy hành xương, 40% đường gãy chéo, 100% di lệch sang bên độ III IV (trong di lệch độ IV chiếm 70%); 55% gập góc mở sau, 60 % gập góc mở ngồi Mostafa [10] Choy K.Y [5] báo cáo hầu hết gãy hành xương, với di lệch sang bên độ III IV chiếm tỉ lệ cao 84%, hầu hết di lệch gập góc mở sau ngồi Đặc điểm gãy xương trụ: 75% gãy cành tươi 25% gãy hoàn toàn Mostafa [10] Choi K.Y [5] báo cáo gãy di lệch hoàn toàn lần lược 62.5% , 46.8% Qua phân tích đặc điểm xương gãy, chúng tơi nhận thấy có yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Thứ nhất, gãy xương trụ kèm theo đường gãy ảnh hưởng đến độ vững xương gãy nguyên nhân gây di lệch thứ phát điều trị bảo tồn Thứ di lệch sang bên trước mổ yếu tố gây di lệch thứ phát.Theo Mani [8]: di lệch sang bên trước mổ ½ thân xương quay gây di lệch thứ phát 60% Do vậy, Mani đưa kết luận gãy đầu xương quay di lệch ½ đường kinh thân xương quay vào nhón “ nguy cao” Thứ di lệch gập góc gây hạn chế sấp ngữa cẳng tay Theo nghiên cứu Malauchlan [9], gập góc 200 gây hạn chế sấp ngữa cẳng tay, gập góc 100 khơng làm hạn chế sấp ngữa cẳng tay 4.2 Kết nghiên cứu: Tỉ lệ thành công phương pháp nắn kín xuyên kim qua da nghiên cứu 95% So với nghiên cứu Kamiloski [7] Mostafa [10], tỉ lệ thành cơng 100%; cịn nghiên cứu Choi K.Y [5] 92.6% Trường hợp nắn kín thất bại bệnh nhân 17 tuổi gãy bong sụn tiếp hợp đầu xương quay kèm gãy hoàn toàn đầu xương trụ Bệnh nhân định mổ từ đầu, thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật ngày Trường hợp kéo nắn kết hợp với dùng kim Kirschner cở lớn bẩy đầu lên không hiệu Kiểm tra C-arm: đầu xương quay cịn gập góc di lệch sang bên nhiều, xương trụ bị di lệch hoàn toàn độ IV, nên định mở ổ gãy mặt sau 2cm, nắn trực tiếp Trường hợp này, xuyên kim chéo qua sụn tiếp hợp để kết hợp xương quay, đồng thời xuyên kim kết hợp xương trụ hướng dẫn C-arm, cắt để đầu kim da Nhận xét nguyên nhân thất bại phần mềm sưng nhiều, co kéo nhiều nên nắn kín khơng hiệu Kết phục hồi giải phẩu: nghiên cứu chúng tơi có 75% khơng cịn di lệch sang bên 55% khơng cịn di lệch gập góc sau mổ; 25% di lệch sang bên ≤ 1/3 thân xương 45% di lệch gập góc từ 3-5 độ sau mổ; riêng xương trụ khơng có trường hợp di lệch sau mổ Price cho di lệch sang bên nhỏ thân xương gập góc 100 xem chấp nhận gãy đầu xương quay trẻ em [11] Về di lệch thứ phát sau mổ, 20 trường hợp theo dõi đến lành xương không báo cáo trường hợp di lệch thứ phát sau mổ Tương tự nghiên cứu Valisena [13], Kamiloski [7], Mostafa [10] không báo cáo trường hợp di lệch thứ phát sau mổ; nghiên cứu Choy K.Y 6.4% Đây xem ưu điểm phương pháp nắn kín xuyên kim qua da so với điều trị bảo tồn Đánh gia kết phục hồi chức theo bảng điểm Myo wrist score nghiên cứu là: 100 % ca đạt kết tốt tốt, khơng có ca đạt kết trung bình xấu, với đặc điểm 100% Valisena [13] Huang W [6] báo cáo kết phục hồi chức loại tốt tốt 100%, Kamiloski [7] 92% Đánh giá tỉ lệ biến chứng sau mổ nắn kín xun kim qua da Chúng tơi có trường hợp nhiễm trùng chân kim di chuyển kim bên Tuy nhiên, trường hợp lành tốt sau rút kim uống kháng sinh tuần Nguyên nhân nhiễm trùng chân kim xác định lổi kỹ thuật xuyên kim không qua vỏ bệnh nhân không bất động vững sau mổ (bệnh nhận tự ý tháo bỏ nẹp bột) trình bệnh nhân vận động cổ tay, đầu kim di chuyển bên gây nhiễm trùng chân kim Valisena [13] Kamiloski [7] báo cáo khơng có trường hợp nhiễm trùng chân kim, nghiên cứu Choy K.Y [5] 5.7%, tất lành tốt sau mổ rút kim uống kháng sinh, khơng có trường hợp nhiễm trùng sâu Ngồi chúng tơi có trường hợp chạm thương nhánh cảm giác thần kinh quay xuyên kim bên Sau mổ bệnh nhân than tế ngón I, giảm cảm giác mặt sau ngồi ngón I Tuy nhiên trường hợp hồi phục tốt sau mổ tuần Valisena [13], Kamiloski [7]và Mostafa [10] báo cáo khơng có trường hợp biến chứng tổn thương thần kinh; nghiên cứu Choy K.Y [5] 1.4% gồm thần kinh thần kinh trụ 5.KẾT LUẬN 20 bệnh nhi có độ tuổi trung bình 12.55 ±2.37 (9-17 tuổi) gãy đầu xương cẳng tay di lệch điều trị nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng đạt kết sau: tỉ lệ thành công 95.0%, di lệch cịn lại sau mổ khơng có di lệch thứ phát, 100% phục hồi chức loại tốt tốt, biến chứng nhiễm trùng chân kim 5% chạm thương nhánh cảm giác thần kinh quay 5% Mặc dù số biến chứng cần phải khắc phục, xem phương phương pháp điều trị an toàn hiệu quả, lựa chọn đáng tin cậy điều trị gãy đầu xương cẳng tay di lệch trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Trần Trung Dũng, (2013), Nhận xét kết phẫu thuật gãy đầu xương quay bệnh viện Việt Đức, Đề tài khoa học cấp sở, bệnh viện Việt Đức Trương Phước Nhân, (2019), Điều trị bảo tồn phẫu thuật gãy 1/3 xương cẳng tay trẻ em Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Phan Quang Trí, (2018), "Điều trị gãy hai xương cẳng tay trẻ em", Phác đồ điều trị bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM, NXB giáo dục Việt Nam, phần 1, tr 331-332 Azad A., Kang H P., Alluri R K., et al, (2019), Epidemiological and Treatment Trends of Distal Radius Fractures across Multiple Age Groups J Wrist Surg, 8, pp 305-311 Choi K Y., Chan W S., Lam T P., et al, (1995), Percutaneous Kirschner-wire pinning for severely displaced distal radial fractures in children A report of 157 cases J Bone Joint Surg Br, 77, pp 797-801 Huang W., Zhang X., Zhu H., et al, (2016), A percutaneous reduction technique for irreducible and difficult variant of paediatric distal radius and ulna fractures Injury, 47, pp 1229-1235 Kamiloski Marjan, Todorovik Lazar, Memeti Shaban, et al, (2018), The Kapandji Technique of Closed Reduction Using Sommer - Pins in the Treatment of Completely Dislocated Fractures of the Distal Radius in Children Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences, 6, pp 330-335 Mani G V., Hui P W.,Cheng J C., (1993), Translation of the radius as a predictor of outcome in distal radial fractures of children J Bone Joint Surg Br, 75, pp 808-811 McLauchlan G J., Cowan B., Annan I H., et al, (2002), Management of completely displaced metaphyseal fractures of the distal radius in children A prospective, randomised controlled trial J Bone Joint Surg Br, 84, pp 413-417 Mostafa M F., El-Adl G.,Enan A., (2009), Percutaneous Kirschner-wire fixation for displaced distal forearm fractures in children Acta Orthop Belg, 75, pp 459-466 Price Charles T, (1996), Injury of the shaft of the radius and ulna, Fracture in children, Lippincott Raven Publishers, vollum III, pp 515-548 Rockwood and Wilkins’, (2020), Fractures in children Wolters Kluwer Health, 9th Edition, Philadelphia, PA 19103 USA, pp 385-478 13 Valisena S., Gonzalez J G., Voumard N M., et al, (2019), Treatment of paediatric unstable displaced distal radius fractures using Kapandji technique: a case series Eur J Orthop Surg Traumatol, 29, 413-420 ... gãy đầu xương cẳng tay di lệch trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Trần Trung Dũng, (2013), Nhận xét kết phẫu thuật gãy đầu xương quay bệnh viện Việt Đức, Đề tài khoa học cấp sở, bệnh viện Việt... mềm vi tính SPSS 20.0, Excel Số liệu đánh giá xử lý kiểm định Chi quare, Sample T test 2.4.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu hội đồng Y đức Đại học Y Dược TP HCM bệnh viện ĐKTT Tiền Giang... Fracture in children, Lippincott Raven Publishers, vollum III, pp 515-548 Rockwood and Wilkins’, (2020) , Fractures in children Wolters Kluwer Health, 9th Edition, Philadelphia, PA 19103 USA, pp