UBND XÃ TAM THUẤN TỔ THẨM ĐỊNH THEO QĐ 330/QĐ-UBND CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Tam Thuấn, ngày tháng năm 2021 BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT CÁCH LY Y TẾ TẠI NHÀ Thực Quyết định số 330/QĐ-UBND ngày 02/12/2021 UBND xã Tam Thuấn việc thành lập Tổ thẩm định điều kiện sở vật chất, trang thiết bị cách ly y tế nhà địa bàn xã Tam Thuấn Hôm nay, vào …giờ… phút, ngày…….tháng năm 20 , Tổ thẩm định theo Quyết định 330/QĐ-UBND ngày 02/12/2021 UBND xã Tam Thuấn tiến hành xác minh, đánh giá, thẩm định điều kiện sở vật chất, trang thiết bị cách ly y tế nhà hộ gia đình ơng/bà………………………………………………… Địa chỉ:………………………………………………………………… Điện thoại:………………………………………………………………… Là đối tượng F1 tiếp xúc với F0………………………………… (Địa chỉ…………………………………………………………………………………) THÀNH PHẨN TỔ THẨM ĐỊNH: ………… ; ; .; .; 5…………………………………………………………………………….; ĐẠI DIỆN THÔN, TỔ COVID CỘNG ĐỒNG …………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………….… .; .; ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH: 1.…………………………………………………………………………… 2… ………………………………………………………………………… I Nội dung kết đánh giá điều kiện sở vật chất, trang thiết bị cách ly F1 nhà: Không TT Nội dung đánh giá Đạt Ghi đạt Yêu cầu chung Là nhà riêng lẻ; hộ khu tập thể, khu 1.1 chung cư Trước cửa nhà có thùng màu vàng có biểu tượng chất thải lây nhiễm có dán nhãn “CHẤT THẢI 1.2 CĨ NGUY CƠ CHỨA SARS-CoV-2” để đựng trang phục phòng hộ cá nhân nhân viên y tế thải bỏ Phòng cách ly riêng, khép kín tách biệt với khu sinh 1.3 hoạt chung gia đình Có camera để giám sát người cách ly (khuyến 1.4 khích, khơng bắt buộc) u cầu phịng cách ly Có nhà vệ sinh, nhà tắm dùng riêng, có đủ dụng 2.1 cụ vệ sinh cá nhân, xà phòng rửa tay, nước sạch, dung dịch sát khuẩn tay chứa 60% cồn 2.2 Có dụng cụ đo thân nhiệt cá nhân Có thùng đựng chất thải, có màu vàng, có nắp đậy, mở đạp chân, có lót túi màu vàng để 2.3 đựng chất thải gồm trang, khăn, giấy lau mũi miệng, có dán nhãn “CHẤT THẢI CĨ NGUY CƠ CHỨA SARS-CoV-2” Có thùng đựng chất thải sinh hoạt, có nắp đậy, 2.4 mở đạp chân có lót túi màu xanh để đựng chất thải sinh hoạt khác Có sử dụng điều hịa trung tâm khơng? (Nếu có 2.5 sử dụng khơng đạt) 2.6 Có cửa sổ mở đảm bảo thơng thống khí Có máy giặt riêng xô, chậu đựng quần áo 2.7 để người cách ly tự giặt Có chổi, lau nhà, giẻ lau, 02 xô dung dịch khử khuẩn chất tẩy rửa thông thường để 2.8 người cách ly tự làm vệ sinh khử khuẩn phòng hàng ngày Trang bị đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân phòng, chống lây nhiễm (khẩu trang y tế, găng 2.9 tay y tế, giày, kính bảo hộ, quần, áo) để người nhà sử dụng bắt buộc phải tiếp xúc gần với người cách ly 2.10 Bố trí bàn trước cửa phịng cách ly để cung cấp TT Nội dung đánh giá Đạt Không Ghi đạt suất ăn riêng, nước uống nhu yếu phẩm khác cho người cách ly (Nghiêm cấm không mang đồ dùng, vật dụng người cách ly khỏi nhà) II Đánh giá kết luận Đánh giá …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Kết luận Đạt Không đạt ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH TỔ TRƯỞNG THÀNH VIÊN TỔ THẨM ĐỊNH NGƯỜI THAM GIA THẨM ĐỊNH ... …………………………………………………………………………………… Kết luận Đạt Khơng đạt ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH TỔ TRƯỞNG THÀNH VIÊN TỔ THẨM ĐỊNH NGƯỜI THAM GIA THẨM ĐỊNH