MẪU 1: THÔNG TIN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Cơ sở điều trị: ………………… A THÔNG TIN CHUNG Họ tên bệnh nhân: Mã số bệnh nhân: Số eTB: Ngày sinh: Giới tính: / / ☐ Nam ☐ Nữ Chiều cao: | | | ☐ Phổi Vị trí tổn thương: Cân nặng: | | cm | Phân loại bệnh nhân □ Mắc □ Tái phát □ Chuyển đến (cơ sở cũ: ……………………) | ☐ Ngồi phổi ☐ Cả hai ☐ Khơng rõ | kg □ Thất bại phác đồ lao trước □ Điều trị lại sau bỏ trị □ Khác (cụ thể: ………………………………………) B TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG Đặc điểm Có Khơng Suy kiệt ☐ ☐ HIV ☐ ☐ Nghiện rượu ☐ ☐ Thiếu máu ☐ ☐ Nghiện thuốc ☐ ☐ Đái tháo đường ☐ ☐ Nghiện ma túy ☐ ☐ Bệnh thính giác ☐ ☐ Mang thai ☐ ☐ Bệnh thị giác ☐ ☐ Cho bú ☐ ☐ Bệnh gan ☐ ☐ Khác ☐ ☐ Bệnh thận ☐ ☐ Bệnh tim mạch ☐ ☐ Bệnh xương khớp ☐ ☐ Rối loạn tâm thần ☐ ☐ Khác ☐ ☐ TIỀN SỬ DỊ ỨNG (mơ tả có) Bệnh mắc kèm Có Khơng Mơ tả (nếu có) C XÉT NGHIỆM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ LAO (các xét nghiệm gần nhất) Tên xét nghiệm Kết GT Bình thường Ngày XN Tên xét nghiệm Hemoglobin (g/dL) SGOT/AST (U/L) Bạch cầu (x10 /L) SGPT/ALT (U/L) Tiểu cầu (x10 /L) Bilirubin TP (µmol//l) Creatinin (µmol/l) Bilirubin TT (µmol//l) Kali (mmol/l) Amylase (U/L) Magiê (mmol/l) TSH (µU/L) Calci (mmol/l) Đường huyết lúc đói (mmol/l) Acid uric (µmol//l) Khác, cụ thể: ………………… Có thể sử dụng nhiều MẪU bệnh nhân có nhiều thuốc dùng kèm nhiều biến cố Version 24/11/2017 Kết GT Bình thường Ngày XN Khoảng QT/QTc (ms) Đo thính lực Tai trái: Tai phải: Khoảng QTcF (ms) Đo thị lực Mắt trái: Mắt phải: Nhịp tim Khác D THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO Tên thuốc Liều/ngày (đơn vị) Ngày/tuần Ngày bắt đầu E TIỀN SỬ DÙNG THUỐC (trong vòng 30 ngày gần đây) THUỐC DÙNG KÈM Thuốc (tên thuốc, liều dùng, đường dùng) Đang dùng ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ F CÁC BIẾN CỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE (trong vịng 30 ngày gần đây) Mơ tả đặc điểm biến cố Thơng tin biến cố Biến cố cịn tồn tại: ☐ Có ☐ Khơng Ngày xuất hiện: / Biến cố cịn tồn tại: ☐ Có ☐ Khơng Ngày xuất hiện: Ngày báo cáo / / / _ / / Người báo cáo (ký ghi rõ họ tên) Có thể sử dụng nhiều MẪU bệnh nhân có nhiều thuốc dùng kèm nhiều biến cố Version 24/11/2017