Tiếp nội dung phần 1, Bài giảng Lý thuyết giải phẫu bệnh (dành cho lớp y đa khoa): Phần 2 cung cấp cho người học những kiến thức như: bệnh lý tim mạch; bệnh lý phổi màng phổi; bệnh lý ống tiêu hóa; bệnh lý gan; bệnh lý thận; bệnh hệ sinh dục nữ-màng bụng; bệnh lý tuyến vú;...Mời các bạn cùng tham khảo!
GIẢI PHẪU BỆNH CHUYÊN BIỆT BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 118 BỆNH HỆ TIM MẠCH Mục tiêu: Kể tên loại bệnh lý tim mạch máu thường gặp: xơ cứng động mạch, tăng huyết áp, suy tim, nhồi máu tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thấp tim Nắm vững định nghóa, yếu tố nguy cơ, hình thái tổn thương, chế hình thành, diễn tiến biến chứng loại bệnh BỆNH LÝ MẠCH MÁU NHẮC LẠI MÔ HỌC: So sánh động mạch tónh mạch cấp, động mạch (ĐM) có thành dầy để chịu áp lực máu cao hơn; trái lại, tónh mạch (TM) có đường kính tương đối lớn hơn, lòng mạch rộng thành mỏng Cấu trúc chung thành mạch gồm lớp đồng tâm: áo trong, áo áo Dựa vào đường kính số đặc điểm mô học, phân biệt: - Động mạch lớn tức động mạch chun, thí dụ ĐM chủ, ĐM cổ, ĐM đòn, ĐM chậu ĐM phổi - Động mạch trung bình tức ĐM cơ, thí dụ ĐM vành tim - Động mạch nhỏ, đường kính < 2mm, đm nằm mô-cơ quan - Tiểu động mạch, có đường kính 20-100µm - Mao mạch có thành gồm lớp tế bào nội mô tựa lên màng đáy Ở động mạch, áo gồm lớp tế bào nội mô, dựa mô liên kết mỏng; áo giới hạn với áo màng chun dầy gọi màng ngăn chun trong, có cửa sổ qua tế bào trơn áo di chuyển từ áo vào áo Áo gồm chun ĐM chun, lớp trơn xếp vòng ĐM Áo lớp mô liên kết mỏng, có chứa sợi thần kinh mạch nuôi mạch (vasa vasorum) 1/3 thành mạch nuôi dưỡng oxygen chất dinh dưỡng thấm trực tiếp từ máu lòng mạch; 2/3 mạch nuôi mạch cung cấp I BỆNH XƠ CỨNG ĐỘNG MẠCH (arteriosclerosis) Là nhóm bệnh có đặc điểm chung thành mạch máu dầy lên tính đàn hồi Phân biệt loại: - Xơ vữa động mạch: loại thường gặp quan trọng - Hóa vôi áo động mạch - Xơ cứng tiểu động mạch A XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH (atherosclerosis) Định nghóa Bệnh xơ vữa động mạch (XVĐM) xảy động mạch cỡ lớn trung bình, thấy động mạch nhỏ có đường kính < 2mm Tổn thương bệnh XVĐM vùng dầy lên lớp áo trong, gọi mảng xơ vữa (fibrolipid plaque) Các mảng xơ vữa lúc đầu nhỏ thưa thớt, tăng kích thước gây hẹp lòng mạch Các yếu tố nguy Bệnh XVĐM phổ biến nước phát triển, nguyên nhân 50% trường hợp tử vong hàng năm Mỹ Các điều tra dịch tễ học xác định số yếu tố nguy làm dễ mắc bệnh XVĐM sau: - Các yếu tố chính: tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh tiểu đường - Các yếu tố phụ: béo phì, hoạt động thể lực, nam giới, tuổi cao, stress, dùng thuốc ngừa thai, ăn nhiều đường, BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 119 Hình thái tổn thương a Đại thể: Mảng xơ vữa có hình bầu dục, mầu trắng hay vàng nhạt; kích thước từ 0,3-1,5 cm; nằm rải rác dọc theo chiều dài động mạch Mảng xơ vữa thường thấy động mạch chủ, động mạch não, động mạch vành tim, động mạch cổ, động mạch mạc treo, động mạch chậu, động mạch đùi (Hình 1) Hình 1: Các mảng xơ vữa động mạch chủ ngực (A), động mạch chủ bụng (B) b Vi thể: Mảng xơ vữa nằm lớp áo thành mạch, cắt ngang thấy có thành phần (Hình 2): - Thành phần mũ sợi (fibrous cap): nằm bề mặt, mô liên kết đặc giàu sợi collagen, phủ bên lớp tế bào nội mô; sợi collagen có tế bào trơn, đại thực bào, limphô bào - Trung tâm vữa nhão (atheroma): khối lầy nhầy cháo vữa mầu vàng nằm bên mũ sợi, cấu tạo lipid cholesterol Các phân tử cholesterol kết tụ thành tinh thể hình kim; có mảnh vụn tế bào hoại tử, đại thực bào chứa đầy không bào mỡ bào tương (còn gọi tế bào bọt hay bọt bào) (Hình 4) Ở vùng ngoại vi mảng xơ vữa thấy nhiều mạch máu tân sinh Hình 2: Cấu tạo mảng xơ vữa BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 120 Hình 3: Mảng xơ vữa với thành phần Hình 4: Trung tâm vữa nhão chứa tinh thể cholesterol (1) tế bào bọt (2) Cơ chế hình thành mảng xơ vữa Vẫn giả thuyết, theo tổn thương khởi đầu bệnh XVĐM tổn thương cấu trúc chức tế bào nội mô tác động kéo dài yếu tố nguy nêu Tổn thương tế bào nội mô dẫn đến tăng tính thấm thành phần huyết tương lipid cholesterol, tăng kết dính tiểu cầu gia tăng xuyên mạch mono bào Kết có gia tăng số lượng đại thực bào lắng đọng lipid cholesterol lớp áo thành động mạch Các đại thực bào biến thành tế bào bọt nhập bào mức lipid cholesterol Mặt khác, yếu tố tăng trưởng PDGF TGF bêta; tiết tế bào nội mô, tiểu cầu đại thực bào; kích thích tế bào trơn di chuyển từ lớp áo vào lớp áo tiến hành phân bào Các tế bào trơn thay đổi từ kiểu hình "co duỗi" thành kiểu hình "tổng hợp-tăng sinh", sản xuất sợi collagen sợi chun, tạo thành mũ sợi mảng xơ vữa Mũ sợi cản trở khuyếch tán oxy chất dinh dưỡng từ lòng mạch vào lớp áo trong, làm tế bào bọt bị hoại tử, kết hình thành khối vữa nhão trung tâm mảng xơ vữa Mảng xơ vữa chèn ép phá vỡ màng ngăn chun làm teo mỏng lớp áo thành mạch (Hình 6) BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 121 Hình 5: Cơ chế hình thành mảng xơ vữa (A), tế bào ứ đọng lipid (*) tập trung lớp áo (B), tế bào trơn di chuyển vào lớp áo trong, tăng sinh thay đổi kiểu hình Hình 6: Mảng xơ vữa (MXV) chèn ép làm teo mỏng áo (AG) thành mạch Diễn tiến mảng xơ vữa hậu Mảng xơ vữa sau hình thành lớn dần chịu thêm biến đổi sau: - Loét nứt vỡ bề mặt mảng xơ vữa (Hình 7A), làm chất vữa nhão trung tâm bị rớt vào lòng mạch tạo thành cục huyết tắc cholesterol (Hình 7B) - Xuất huyết bên mảng xơ vữa (Hình 7C): máu từ lòng mạch chui vào qua chỗ nứt vỡ bề mặt, vỡ mạch máu tân sinh mảng xơ vữa Kết mảng xơ vữa bị phình to, làm hẹp thêm lòng mạch - Huyết khối: tổn thương tế bào nội mô bề mặt mảng xơ vữa loét gây kết dính tiểu cầu, dẫn đến hình thành huyết khối (Hình 7D) Cục huyết khối bong vào lòng mạch trở thành cục huyết tắc - Calci hóa: tế bào hoại tử kích thích lắng đọng calci mảng xơ vữa, làm cho thành động mạch trở nên cứng dòn dễ vỡ (Hình 7E) BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 122 Hình 7: Mảng xơ vữa bị loét bề mặt (A), tạo cục huyết tắc cholesterol (B), xuất huyết mảng xơ vữa (C), tạo huyết khối (D), lắng đọng calci (E) - Mặc dầu tổn thương ban đầu bệnh XVĐM mảng xơ vữa thuộc lớp áo trong, mảng xơ vữa lớn dần, chèn ép làm teo mỏng lớp áo thành mạch (Hình 6) Sự tế bào trơn sợi chun thay vào sợi collagen không đàn hồi làm cho thành mạch suy yếu, dễ bị vỡ phồng thành túi phình động mạch sau nhiều năm Các hậu mảng xơ vữa gây đa dạng, gồm có tình trạng thiếu máu cục bộ, nhồi máu, hoại thư vùng mô-cơ quan tương ứng với mạch máu bị nghẽn tắc; xuất huyết nội vỡ mạch máu BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 123 B HÓA VÔI ÁO GIỮA ĐỘNG MẠCH (medial calcific sclerosis) Còn gọi bệnh Monckeberg, thường gặp người già (hiếm gặp trước 50 tuổi), chưa rõ nguyên nhân gây bệnh Hình thái tổn thương: có lắng đọng calci lớp áo động mạch, phản ứng viêm kèm theo, lớp áo áo không bị tổn thương, lòng mạch không bị hẹp lại Thường gặp động mạch đùi, động mạch chày, động mạch quay, động mạch trụ (Hình 8) Hình 8: Một động mạch bị hóa vôi áo kèm với tổn thương xơ vữa C XƠ CỨNG TIỂU ĐỘNG MẠCH Phân biệt loại: Xơ cứng tiểu động mạch hyalin (hyalin arteriolosclerosis) Thường gặp người lớn tuổi người mắc bệnh tăng huyết áp nhẹ Hình thái tổn thương: Có lắng đọng chất hyalin lớp tế bào nội mô, làm dầy thành mạch hẹp lòng mạch, gây thiếu máu cục cho vùng mô-cơ quan tương ứng Thận thường quan bị tác động nhiều nhất, tình trạng xơ cứng tiểu động mạch đến cầu thận cuối làm hyalin hoá cầu thận, teo ống thận xơ hoá mô kẽ Cơ chế gây xơ cứng tiểu động mạch hyalin tăng huyết áp làm tổn thương tế bào nội mô, dẫn đến thoát chất huyết tương vào thành mạch (Hình 9) Hình 9: Xơ cứng tiểu động mạch hyalin lách (A) tiểu động mạch đến cầu thận (B) Xơ cứng tiểu động mạch tăng sản (hyperplastic arteriolosclerosis) Thường gặp bệnh tăng huyết áp ác tính Hình thái tổn thương: Các tế bào trơn tăng sản tạo thành xếp đồng tâm tương tự củ hành cắt ngang, làm thành mạch dầy lên hẹp lòng mạch, dẫn đến thiếu máu cục vùng mô-cơ quan tương ứng Cơ chế tế bào nội mô bị tổn thương tăng huyết áp ác tính, sản xuất yếu tố tăng trưởng kích thích tăng sản tế bào trơn Đi với tăng sản này, thường có lắng đọng chất dạng fibrin (fibrinoid) kèm phản ứng viêm cấp tính gây hoại tử thành mạch, gọi viêm tiểu động mạch hoại tử Xơ cứng tiểu động mạch tăng sản viêm tiểu động mạch hoại tử xảy cho mô quan thể; thận quan bị tác động nhiều nhất, dẫn đến suy thận (Hình 10) BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 124 Hình 10: Xơ cứng tiểu động mạch tăng sản (A), viêm tiểu động mạch hoại tử (B) II TĂNG HUYẾT ÁP (hypertension) ĐỊNH NGHĨA Tăng huyết áp (THA) nguyên nhân gây suy tim thường gặp nhất; yếu tố nguy dẫn đến bệnh xơ vữa động mạch xuất huyết não Khi huyết áp tâm trương cao 89mmHg kéo dài huyết áp tâm thu cao 139mmHg kéo dài, nguy bị biến cố tim mạch tăng cao; đó, trị số huyết áp 140mmHg/90mmHg chọn làm ngưỡng để chẩn đoán tăng huyết áp Ngưỡng thấp bệnh nhân có kèm thêm yếu tố nguy khác (ví dụ: tiểu đường) PHÂN LOẠI Dựa theo nguyên nhân, phân biệt loại THA: - THA nguyên phát, gọi tăng huyết áp vô không tìm thấy nguyên nhân rõ rệt, chiếm 90% trường hợp THA, thường xảy sau 40 tuổi - THA thứ phát, chiếm 10% trường hợp THA, có nguyên nhân rõ rệt bệnh lý thận (suy thận mãn, viêm cầu thận cấp, hẹp động mạch thận), thắt hẹp động mạch chủ, u tuyến thượng thận THA thứ phát xảy lứa tuổi Dựa theo diễn tiến lâm sàng, THA (nguyên phát thứ phát) phân thành loại: - THA lành tính: huyết áp tăng từ từ nhiều năm mà triệu chứng lâm sàng, bệnh phát tình cờ đo huyết áp - THA ác tính: huyết áp tăng nhanh thời gian ngắn (huyết áp tâm trương > 120mmHg); gây triệu chứng thần kinh, tim mạch, Bệnh nhân tử vong vòng 1-2 năm không điều trị CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH THA NGUYÊN PHÁT (Hình 11) Trị số huyết áp định thông số huyết động học cung lượng tim kháng lực mạch ngoại vi; huyết áp tăng thông số tăng cao Tuy chưa hoàn toàn hiểu rõ, yếu tố sau cho có vai trò chế bệnh sinh THA nguyên phát: - Ứ đọng natri: có suy giảm tiết Natri thận, gây ứ natri thể, kết thể tích máu cung lượng tim tăng Cung lượng tim tăng làm tăng huyết áp - Tăng lượng catecholamin máu tăng tính nhạy cảm tế bào trơn thành mạch catecholamin; đồng thời có rối loạn vận chuyển natri calci ngang qua màng tế bào, làm tăng nồng độ calci nội bào Kết trơn thành mạch co lại, làm tăng kháng lực mạch ngoại vi - Tăng lượng renin giải phóng từ máy cận cầu thận, renin xúc tác phản ứng biến angiotensinogen (là globulin huyết tương) máu thành angiotensin I, angiotensin I chuyển thành angiotensin II phổi nhờ tác động enzym chuyển angiotensin ACE (angiotensin converting enzyme) Angiotensin II tác động trực tiếp lên tế bào trơn thành mạch, gây co mạch mạnh; đồng thời lại tác động lên vỏ thượng thận, kích thích chế tiết aldosteron, BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 125 làm tăng tái hấp thụ natri nước ống thận xa Kết kháng lực mạch ngoại vi thể tích tuần hoàn tăng lên Hình 11: Cơ chế bệnh sinh THA HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CỦA CÁC MẠCH MÁU TRONG BỆNH THA Trong THA lành tính, thường gặp tổn thương xơ cứng tiểu động mạch hyalin Trái lại, THA ác tính, thường gặp xơ cứng tiểu động mạch tăng sản viêm tiểu động mạch hoại tử HẬU QUẢ Hậu THA đa dạng đáng ý loại mô quan sau: - Tim: tâm thất trái phì thích nghi với tình trạng tăng huyết áp (Hình 12A) Nếu huyết áp tiếp tục tăng vượt khả thích nghi tim, tâm thất trái bị phình giãn đưa đến suy tim THA làm tổn thương xơ vữa nặng hơn, làm giảm tuần hoàn mạch vành tim, gây bệnh thiếu máu tim nhồi máu tim - Não: bệnh nhân THA dễ bị xuất huyết não thành mạch dòn, dễ vỡ (Hình 12B) - Thận: loại xơ cứng tiểu động mạch bệnh THA gây thiếu máu cục thận, làm cầu thận ống thận bị teo đét dần, dẫn đến suy thận mãn tính - Động mạch chủ: THA thuận lợi cho hình thành mảng xơ vữa, phình mạch phình mạch tách Hình 12: Phì đại thất trái tăng huyết áp (A), xuất huyết não vào não thất (B) BỆNH LÝ HỆ TIM MẠCH 126 III VIÊM ĐỘNG MẠCH Có nhiều loại viêm động mạch khác nhau, cấp tính mãn tính Nguyên nhân đa dạng: vi khuẩn, virút, ký sinh trùng, nấm mốc, tác nhân lý hóa, phản ứng mẫn; số trường hợp chưa rõ nguyên nhân Hình thái tổn thương chung bệnh viêm động mạch có thấm nhập tế bào viêm cấp mãn thành mạch; lớp áo thành mạch bị hoại tử dẫn đến biến chứng tắc mạch, phình mạch vỡ mạch Sau loại viêm động mạch thường gặp: BỆNH VIÊM ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG (temporal arteritis) Là loại viêm động mạch thường gặp nhất, xảy người lớn tuổi (hiếm gặp trước 50 tuổi), giới nữ mắc bệnh nhiều giới nam gấp 2-3 lần Tổn thương xảy chủ yếu động mạch vùng đầu cổ động mạch thái dương, động mạch mắt Nguyên nhân chưa biết rõ, phản ứng mẫn chống lại elastin thành mạch Biểu lâm sàng gồm nhức đầu, rối loạn thị giác, đỏ đau dọc theo đường động mạch, có đau kèm theo Đáng sợ biến chứng mù đột ngột tổn thương động mạch mắt Hình thái tổn thương: Động mạch cứng dây thừng, có chỗ dầy lên thành nốt, lòng mạch bị thu hẹp dầy lên hóa sợi lớp áo Màng ngăn chun bị hoại tử vỡ vụn, cạnh có tập trung đại bào nhiều nhân, limphô bào, tương bào mô bào; tạo nên hình ảnh viêm hạt (Hình 13A 13B) Hình 13: Viêm động mạch thái dương, lòng mạch thu hẹp lớp áo dầy lên hóa sợi (A), màng ngăn chun vỡ vụn, tập trung tế bào viêm đại bào (B) BỆNH BUERGER (Buerger’s disease, thromboangiitis obliterans) Là loại viêm động mạch có liên quan với tật nghiện hút thuốc lá, xảy đàn ông, thường lứa tuổi 25-50 Tổn thương chủ yếu động mạch chi chi (động mạch quay động mạch chày) Mối liên quan bệnh thuốc thấy rõ qua giảm bệnh ngừng hút thuốc; chế khói thuốc có chứa chất gây độc trực tiếp cho tế bào nội mô kích thích phản ứng mẫn chống lại tế bào BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 376 Hình ảnh vi thể giai đoạn đầu bệnh VKDT cho thấy màng khớp bị phù nề, thấm nhập nhiều tương bào, limphô bào đại thực bào; mạch máu tân sinh, dịch xuất fibrin tiết bề mặt bao khớp tạo thành hạt trôi tự dịch khớp Màng khớp dầy lên, tế bào màng khớp tăng sinh, gồm 8-10 lớp tế bào (so với bình thường có 3-4 lớp); mô đệm chứa nhiều tương bào, limphô bào nang limphô Màng khớp gấp nếp tạo thành nhú thò vào khoang khớp, hình thành mảng sợi (pannus) che phủ bề mặt sụn khớp làm bị cách ly khỏi nguồn nuôi dưỡng dịch khớp Kết sụn khớp xương sụn bị phá hủy dần Cuối cùng, mảng sợi xâm chiếm toàn khoang khớp, hoá sợi hoá vôi, gây dính cứng biến dạng khớp (Hình 25 26) Hình 26: Tế bào màng khớp tăng sinh (A) Màng khớp tạo nhú (B) Mảng sợi (*) phủ lên mặt sụn khớp (C) Ngoài ra, bệnh nhân VKDT nặng, gặp thêm tổn thương khác khớp như: - Nốt thấp da (rheumatoid nodule), thấy 25% bệnh nhân Nốt có hình tròn bầu dục, đường kính 2cm, mật độ chắc, không đau, thường gặp cẳng tay, khuỷu tay, vùng chẩm lưng Về vi thể, cấu tạo nốt thấp gồm trung tâm hoại tử dạng fibrin, bao quanh tế bào dạng biểu mô, limphô bào tương bào (Hình 27) Hinh 27: Đại thể nốt thấp da (A); vi thể: trung tâm hoại tử dạng fibrin (*) (B) - Viêm mạch hoại tử cấp tính (acute necrotizing vasculitis), viêm màng tim tơ huyết, viêm màng phổi tơ huyết, viêm mống mắt, viêm kết-giác mạc Liên hệ lâm sàng: Bệnh nhân có triệu chứng viêm khớp đối xứng, cứng khớp buổi sáng; thường xảy khớp nhỏ bàn tay bàn chân Khớp sưng to, đau, hạn chế cử động Bệnh tiến triển từ từ, với chu kỳ giảm bệnh-tái phát, cuối dẫn đến cứng dính biến dạng khớp sau khoảng 10-15 năm Điều trị thuốc kháng viêm steroid, thuốc ức chế miễn dịch, nhằm ức chế phản ứng viêm khớp BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 377 III BỆNH GÚT (gout) Bệnh gút thực nhóm gồm nhiều bệnh, có đặc điểm chung tình trạng tăng axít uric máu lắng đọng tinh thể urat natri khớp thận, gây viêm khớp sỏi thận Phân biệt loại bệnh gút: - Gút nguyên phát: chiếm 90% trường hợp, chưa rõ nguyên nhân gây bệnh, rối loạn chuyển hoá bẩm sinh gây giảm tiết acid uric thận - Gút thứ phát: chiếm 10% trường hợp, có nguyên nhân bệnh lý làm tăng tổng hợp axít uric, thí dụ bệnh ung thư máu Hình thái tổn thương: Sự lắng đọng tinh thể urát natri gây nhiều dạng tổn thương khác nhau: - Viêm khớp cấp: bạch cầu đa nhân thấm nhập vào bao khớp dịch khớp Bao khớp sung huyết, phù nề Có thể thấy tinh thể urát natri hình kim nằm bào tương bạch cầu đa nhân kết thành đám nhỏ bao khớp (Hình 28) Hình 28: Viêm khớp cấp gút (A) Tinh thể urát natri hình kim thấy kính hiển vi phân cực (B) - Viêm khớp mãn tính: sau nhiều đợt viêm cấp tính, urát lắng đọng ngày nhiều vào bao khớp bề mặt sụn khớp Màng khớp tăng sinh, bao khớp dầy lên, hoá sợi thấm nhập tế bào viêm kinh niên Mảng sợi hình thành, phá huỷ sụn khớp xương, dẫn đến dính cứng khớp - Nốt Tôphi: tổn thương đặc trưng bệnh gút; thường thấy sụn khớp, gân cơ, dây chằng mô mềm quanh khớp Các nốt tophi nằm nông loét da Cấu tạo vi thể nốt tôphi đám lớn tinh thể urát, bao quanh tế bào viêm kinh niên limphô bào, đại thực bào đại bào ăn dị vật (Hình 29) Các bệnh lắng đọng urát tôphi vùng sỏi thận, viêm thận thận nốt tuỷ thận, bể thận- Hình 29: Nốt tôphi khớp bàn-ngón chân mô mềm quanh khớp (mũi tên, A); vi thể nốt tophi (B) BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 378 Liên hệ lâm sàng: Bệnh gút xảy giới nam nhiều giới nữ, triệu chứng thường bắt đầu xuất sau 30 tuổi Trong đợt viêm khớp cấp, tổn thương thường xảy vài khớp, đặc biệt khớp bànngón ngón chân (50% trường hợp) Bệnh tái tái lại nhiều lần sau khoảng 10 năm chuyển sang dạng viêm khớp mãn tính; bệnh tiếp tục tiến triển, dẫn đến dính cứng khớp Tổn thương thận lắng đọng urát có gây suy thận làm bệnh nhân tử vong Điều trị thuốc kháng viêm thuốc làm hạ acid uric máu U PHẦN MỀM (soft tissue tumors) Phần mềm (soft tissue) bao gồm tất mô liên kết thể mà không thuộc hệ thống xương, khớp, thần kinh trung ương, mô tạo huyết mô limphô U phần mềm xuất nơi thể, thường chi Theo diễn tiến sinh học, phân biệt loại u phần mềm: - U phần mềm lành tính, chiếm đại đa số (tỉ lệ lành/ác: 100/1); u dạng cục, thường nằm nông, kích thước nhỏ (95% nhỏ cm), giới hạn rõ, có vỏ bao Cấu tạo vi thể y hệt mô bình thường Điều trị khỏi hẳn phẫu thuật - U phần mềm ác tính, gọi sarcôm phần mềm, chiếm 0,9% ung thư người (ghi nhận BV Ung bướu Tp HCM, 2003) U lớn nhanh, thường có kích thước lớn (> 5cm), nằm sâu, giới hạn không rõ vỏ bao U xuất vị trí thể, 75% trường hợp chi (nhất đùi), 10% thân vùng sau phúc mạc Xuất độ sarcôm phần mềm tăng dần theo tuổi tác, tuổi trung bình 65 (tuy nhiên trẻ em gặp u phần mềm ác tính, thí dụ sarcôm vân) Các loại u ác thường gặp theo thứ tự giảm dần sarcôm không biệt hoá tế bào đa dạng, sarcôm mỡ, sarcôm vân, sarcôm trơn, sarcôm màng khớp, u vỏ bao thần kinh ác sarcôm sợi Sarcôm phần mềm di theo đường máu đến phổi gan; cho di hạch (ngoại trừ sarcôm vân, sarcôm dạng biểu mô, sarcôm hoạt mạc, sarcôm không biệt hoá tế bào đa dạng) Điều trị chủ yếu phẫu thuật, phải phối hợp thêm xạ trị hoá trị u ác có grad mô học cao Tiên lượng bệnh nhân đánh giá dựa theo grad mô học u giai đoạn lâm sàng Hệ thống xếp Grad mô học Sarcôm phần mềm theo Hiệp hội Trung tâm Phòng chống Ung thư Pháp (FNCLCC: Fédération Nationale de Centres de Lutte Contre le Cancer) ĐỘ BIỆT HOÁ CỦA TẾ BÀO U Sarcôm giống trung mô bình thường điểm Sarcôm có hướng biệt hoá rõ điểm Sarcôm không biệt hoá/không xác định loại điểm CHỈ SỐ PHÂN BÀO 0-9 phân bào/quang trường VK 40 điểm 10-19 phân bào/quang trường VK 40 điểm ≥ 20 phân bào/quang trường VK 40 điểm MỨC ĐỘ HOẠI TỬ U Grad 1: 2-3 điểm Không có hoại tử điểm < 50% hoại tử điểm ≥ 50% hoại tử điểm Grad 2: 4-5 điểm Grad 3: 6-8 điểm BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 379 - U phần mềm giáp biên ác: u có diễn tiến sinh học nằm trung gian loại U xâm nhập chỗ, dễ tái phát sau phẫu thuật cho di Nguyên nhân gây u phần mềm chưa rõ; số tác giả nêu lên vai trò yếu tố di truyền, môi trường, xạ ion hoá, virút, sẹo cũ, đại đa số u phần mềm trường hợp xuất tự phát (de novo) Theo quan điểm nay, u phần mềm xuất phát từ tế bào trung mô đa tiềm có sẵn phần mềm từ tuỷ xng chuyển đến; tế bào chuyển dạng thành tế bào u, tăng sinh biệt hoá theo nhiều hướng khác để tạo u sợi, u mỡ, u cơ, u mạch máu, u chẳng có hướng biệt hoá rõ rệt Vì vậy, u phần mềm đa dạng, việc phân loại khó khăn tiếp tục thay đổi không ngừng bổ sung hiểu biết hoá mô miễn dịch, di truyền học tế bào sinh học phân tử Bảng phân loại u phần mềm Tổ chức Y tế Thế giới đưa năm 2013 liệt kê 11 nhóm u phần mềm, gồm khoảng 100 loại khác nhau, 50 loại sarcôm I U mỡ VII U mạch máu II U sợi VIII U mô đệm dày ruột III U mô bào sợi IX U vỏ bao thần kinh IV U trơn X U có hướng biệt hóa không rõ rệt V U chu bào XI Sarcôm không biệt hóa/không xác định loại VI U vân I U MỢ (lipomatous tumors) U mỡ lành (lipoma) Là loại u phần mềm lành tính thường gặp nhất, xảy người lớn từ 40-60 tuổi U màu vàng, giới hạn rõ, có vỏ bao; kích thước trung bình khoảng cm U hay gặp vùng cổ, lưng, vai, bụng Trên vi thể, u cấu tạo mô mỡ bình thường (Hình 30) Hình 30: U mỡ lành có màu vàng, giới hạn rõ, có vỏ bao (A); Vi thể giống mô mỡ bình thường (B) Sarcôm mỡ (liposarcoma): Cũng loại u thường gặp; đứng sau sarcôm không biệt hoá tế bào đa dạng U xảy người lớn từ 40-70 tuổi U đạt kích thước lớn (trên 10 cm), hay thấy vùng đùi sau phúc mạc U xâm nhập chỗ, hay tái phát sau phẫu thuật, di theo đường máu đến phổi Trên vi thể, u cấu tạo tế bào mỡ nhiều giống tế bào mỡ bình thường, nhiên BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 380 có nguyên bào mỡ (lipoblast), điều kiện tiên để chẩn đoán sarcôm mỡ (Hình 31) Hình 31: Sarcôm mỡ có kích thước 10 cm (A), tế bào u giống tế bào mỡ bình thường có nguyên bào mỡ (mũi tên, B), nguyên bào mỡ chứa nhiều không bào mỡ bào tương, ấn lõm nhân (C) II U SI (fibrous tissue tumors) U sợi lành màng gân (fibroma of tendon sheath) Là u lành tính, thường gặp giới nam từ 30-50 tuổi U có dạng cục, giới hạn rõ, ngón tay bàn chân, dính vào màng gân Cấu tạo vi thể mô sợi collagen đặc, với nguyên bào sợi nằm rải rác (Hình 32) Hình 32: U sợi màng gân ngón (A); cấu tạo vi thể (B) Sarcôm sợi (fibrosarcoma) Xảy chủ yếu người lớn từ 30-60 tuổi U nằm sâu, dạng cục, giới hạn rõ vỏ bao, kích thước từ 3-8 cm, mật độ chắc; vị trí thường gặp chi Trên vi thể, tế bào u hình thoi giống nguyên bào sợi, xếp thành bó bắt chéo xương cá, tỉ lệ phân bào cao (Hình 33) BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 381 Hình 33: Sarcôm sợi phần sau đùi, giới hạn rõ, nằm khối vân (A); cấu tạo vi thể, tế bào hình thoi xếp bó bắt chéo nhau, nhiều phân bào (mũi tên, B) III U MÔ BÀO SI (fibrohistiocytic tumors) U mô bào sợi lành (fibrous histiocytoma) U xảy người lớn từ 20-40 tuổi U dạng cục không đau, nằm nông lớp bì mô da nằm sâu bên bó chi, hầu hết có kích thước nhỏ cm Trên vi thể, tế bào u có nhân hình thoi giống nguyên bào sợi hình bầu dục giống mô bào, xếp thành bó phân bố kiểu xoáy lốc (storiform), trộn lẫn với tế bào bọt đại bào Touton (Hình 34) Hình 34: U dạng cục lớp bì da (A) Các tế bào u hình thoi xếp bó xoáy lốc đại bào Touton (B) IV U CƠ TRƠN (smooth muscle tumors) U trơn lành (leiomyoma) Thường xảy người trẻ 15-25 tuổi, u nằm da, có dạng cục đơn độc hay nhiều cục, đường kính 1-2 cm, giới hạn không rõ Trên vi thể, u tạo bó tế bào trơn giống trơn bình thường; hình ảnh phân bào (Hình 35) BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 382 Hình 35: U có dạng nhiều cục da (A); vi thể, tế bào u tạo bó giống bó trơn bình thường (B) Sarcôm trơn (leiomyosarcoma) Xảy giới nữ nhiều giới nam, tuổi trung bình 60 Hình 36: Sarcôm trơn sau phúc mạc kích thước lớn, mặt cắt đặc thịt, có chỗ xuất huyết hoại tử (A); vi thể gồm tế bào hình thoi dị dạng, xếp bó, có nhiều phân bào (mũi tên, B) U thường xuất vùng sau phúc mạc ổ bụng U có kích thước lớn (trung bình khoảng 16 cm), mặt cắt màu trắng xám, xen lẫn vùng hoại tử, xuất huyết thoái hoá bọc Trên vi thể, u tạo tế bào có nhân hình thoi giống tế bào trơn bình thường (nhân hình điếu xì gà), xen lẫn với tế bào dị dạng, xếp thành bó; tỉ lệ phân bào cao (Hình 36) V U CƠ VÂN (skeletal muscle tumors) U vân lành (rhabdomyoma) Có thể xảy lứa tuổi, thường gặp vùng đầu cổ U có dạng cục, giới hạn rõ vỏ bao, kích thước trung bình khoảng cm, mặt cắt dạng hạt mịn, màu nâu đỏ Trên vi thể, u tạo tế bào đa diện, nhân nhỏ lệch bên bào tương toan, có không bào (Hình 37) Hình 37: U vân lành vùng cổ, mặt cắt đỏ mịn thịt (A) Vi thể tế bào có nhân lệch, bào tương toan, có không bào (B) BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 383 Sarcôm vân (rhabdomyosarcoma) Là loại u phần mềm ác tính hay gặp trẻ em, vị trí thường thấy vùng phần mềm cạnh tinh hoàn, âm đạo vùng đầu cổ U có kích thước trung bình 3-4cm, giới hạn không rõ, mật độ chắc, mặt cắt dạng hạt mịn, màu nâu đỏ, có xen lẫn vùng xuất huyết hoại tử Cấu tạo vi thể đa dạng, với tế bào u hình tròn, hình thoi đa diện, nhân tăng sắc, bào tương toan có chứa vân giống nguyên bào vân (rhabdomyoblast); tỉ lệ phân bào tăng Sarcôm vân loại u có độ ác tính cao, phát triển nhanh, di theo đường máu đến phổi, tuỷ xương cho di hạch (Hình 38) Hình 38: Sarcôm vân nằm sâu phần mềm đùi, mặt cắt mầu đỏ, có ổ xuất huyết hoại tử (A); Vi thể tế bào u giống nguyên bào vân, nhân tăng sắc, bào tương toan, có chứa vân (B, C, D) VI U MẠCH MÁU (tumors of blood vesels) Gồm có u mạch máu lành (hemangioma) sarcôm mạch máu (angiosarcoma), trình bày Chương Bệnh lý Tim Mạch máu VII U CÓ HƯỚNG BIỆT HOÁ KHÔNG RÕ RỆT (tumors of uncertain differentiation) Là nhóm gồm nhiều loại u phần mềm khác nhau, lành tính, giáp biên ác ác tính U có hình ảnh vi thể đặc trưng hướng biệt hoá lại không rõ ràng, thí dụ sarcôm màng khớp Sarcôm màng khớp (synovial sarcoma) Là u phần mềm không rõ hướng biệt hoá, có tên gọi sarcôm màng khớp chứng cho thấy tế bào u biệt hoá theo hướng màng khớp U xảy người trẻ từ 15-40 tuổi, thường thấy phần mềm gần khớp; kích thước từ 3-5 cm, giới hạn rõ vỏ bao, mặt cắt trắng, có vùng thoái hoá bọc Cấu tạo vi thể đặc trưng gồm pha với tế bào u hình thoi, xếp thành bó, nằm chen cấu trúc giả tuyến, tế bào u tạo nên U có độ ác tính cao, cho di theo đường máu đến phổi di hạch (Hình 39) Hình 39: Sarcôm màng khớp nằm khối quanh xương chày xương mác (*), u giới hạn rõ, mặt cắt trắng, có vùng thoái hoá bọc (A); tế bào u hình thoi xếp bó (1), chen cấu trúc dạng tuyến (2, B) BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 384 VIII SARCÔM KHÔNG BIỆT HOÁ/KHÔNG XÁC ĐỊNH LOẠI (undifferentiated/unclassified sarcoma) Là nhóm u đưa vào bảng phân loại u phần mềm 2013 Tổ chức Y tế giới, lại chiếm từ 10 đến 20% sarcôm phần mềm U không cho thấy hướng biệt hoá rõù rệt để xếp vào nhóm phân loại có; đến mức mà thầy thuốc giải phẫu bệnh đành phải sử dụng hình dạng tế bào u để đặt tên cho chẩn đoán, thí dụ sarcôm không biệt hoá tế bào hình thoi, sarcôm không biệt hoá tế bào tròn, sarcôm không biệt hoá tế bào dạng biểu mô, sarcôm không biệt hoá tế bào đa dạng, Đáng ý loại sau cùng, loại sarcôm phần mềm thường gặp Sarcôm không biệt hoá tế bào đa dạng (undifferentiated pleomorphic sarcoma) Là loại sarcôm phần mềm thường gặp người 50 tuổi U thường nằm sâu phần mềm chi vùng sau phúc mạc; kích thước 5-10 cm, giới hạn rõ vỏ bao, mặt cắt màu trắng xám, có vùng hoại tử xuất huyết Trên vi thể, tế bào u hình thoi đa diện, nhân đa dạng dị dạng, tỉ lệ phân bào cao có nhiều phân bào bất thường, thấy tế bào khổng lồ nhiều nhân Sarcôm không biệt hoá đa dạng có độ ác tính cao, u lớn nhanh, xâm nhập chỗ cho di xa đến phổi gan, số trường hợp cho di hạch; tỉ lệ sống năm sau điều trị vào khoảng 50% (Hình 40) Hình 40: Sarcôm không biệt hoá đa dạng, nằm sâu, giới hạn rõ, không vỏ bao, mặt cắt nhiều ổ hoại tử xuất huyết, gây loét da bề mặt (mũi tên, A) Tế bào u hình thoi, nhân đa dạng dị dạng, phân bào bất thường (mũi tên), có tế bào khổng lồ nhiều nhân (B) BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 385 MỘT SỐ CÂU HỎI TỰ LƯNG GIÁ Đặc điểm bệnh mềm xương: A/ Chất dạng xương không khoáng hoá đầy đủ B/ Bè xương mỏng C/ Hay gặp trẻ em D/ Đóa sụn tiếp hợp phình to E/ Chân biến dạng cong vòng Trên vi thể, bè xương vùng xương xốp bị mỏng đi, phân bố thưa thớt, rời rạc Vỏ xương đặc không dầy trước, hình ảnh bệnh sau đây: A/ Bệnh loãng xương B/ Bệnh mềm xương C/ Bệnh còi xương D/ Bệnh viêm xương sợi hóa bọc E/ Dị tật bẩm sinh KHÔNG PHẢI đặc điểm viêm xương tuỷ xương sinh mủ A/ Xảy trẻ em nhiều người lớn B/ Đa số vi khuẩn gram âm gây B/ Gây hoại tử xương hoá mủ D/ Tạo mảnh xương tù E/ Có thể dò mủ da Đặc điểm bệnh còi xương trẻ em là: A/ Gãy xương tự phát B/ Đóa sụn tiếp hợp phình to D/ A & B E/ B & C C/ Biến dạng xương Bệnh thoái hoá khớp: A/ Là tình trạng viêm khớp xương mãn tính B/ Thường gặp trẻ em C/ Hay xảy khớp chịu tải nặng D/ Sụn tiếp hợp bị bong tróc, để lộ xương sụn E/ Điều trị hiệu thuốc kháng viêm Tình trạng biến dạng cứng khớp bệnh viêm khớp dạng thấp do: A/ Sụn khớp thoái hoá B/ Tràn dịch khớp C/ Tăng sinh màng khớp D/ Mảng sợi hoá sợi hoá vôi E/ Viêm khớp Một phụ nữ 63 tuổi bị gãy cổ xương đùi sau cú ngã nhẹ; nhiều khả do: A/ Viêm xương tủy xương mãn tính B/ Thiếu vitamin D C/ Loãng xương hậu mãn kinh D/ U tuyến cận giáp lành tính E/ Bệnh đa u tủy Trên vi thể can sợi : A/ Khối máu tụ B/ Mô hạt viêm C/ Mô sợi D/ Mô sụn Vị trí thường gặïp sarcôm xương là: A/ Vùng hành xương B/ Gần gối xa khuỷu D/ A, B E/ A , C E/ Mô sụn sợi C/ Đầu xương 10 Một thiếu niên nam 15 tuổi, bị tai nạn giao thông làm đau chân phải, nghi gãy xương Chụp X quang phát ổ cản quang kém, giới hạn rõ khoảng 2cm vùng hành xương đầu xương đùi phải Chẩn đoán có nhiều khả phù hợp nhất: A/ U xương dạng xương B/ U lành sụn C/ Sarcôm xương D/ Sarcôm sụn E/ U đại bào xương 11 Yếu tố quan trọng để chẩn đoán sarcôm xương: A/ Chất dạng xương tạo trực tiếp từ tế bào u B/ Tế bào u dị dạng ác tính C/ Phân bào bất thường D/ Các mảnh xương chết E/ Phân bào nhiều 12 Bệnh nhân nam 30 tuổi, bị sưng đau gối trái tháng; X-quang cho thấy có vùng huỷ xương giới hạn rõ đường kính 7cm đầu xương đùi; sinh thiết thấy có loại tế bào, tế bào đơn nhân đại bào nhiều nhân Chẩn đoán phù hợp cho tình trạng là: A/ U xương dạng xương B/ Sarcôm xương B/ U đại bào xương D/ Sarcôm sụn E/ Lao xương BỆNH LÝ XƯƠNG KHỚP PHẦN MỀM 386 13 Trên X quang có hình ảnh hủy xương tạo xương, tam giác Codman tia lóe mặt trời gặp loại u nào: A/ U lành sụn B/ Sarcôm sụn C/ Sarcôm xương D/ U đại bào xương E/ U xương dạng xương 14 Môït phụ nữ 60 tuổi mổ sinh thiết khối u nằm sâu vùng đùi phải, giới hạn ro,õ kích thước 8cm, Trên vi thể u gồm tế bào u hình thoi giống nguyên bào sợi, xếp thành bó bắt chéo xương cá, tỉ lệ phân bào cao U chẩn đoán là: A/ Sarcôm sợi B/ Sarcôm vân C/ Sarcôm trơn D/ Sarcôm mỡ E/ U ác mô bào sợi 15 Sarcôm vân: A/ U phần mềm ác tính hay gặp trẻ em C/ U có độ ác tính thấp D/ A B B/ Trên vi thể có nguyên bào vân E/ B C 16 U phần mềm: A/ Là u xuất phát từ tế bào trung mô biệt hoá có sẵn phần mềm B/ Loại lành tính chiếm đa số C/ Loại ác tính cho di hạch D/ Chỉ A B E/ Chỉ B C 17 U ác phần mềm thường gặp tuổi trung niên : A/ Sarcôm sợi B/ Sarcôm không biệt hoá đa dạng C/ Sarcôm mỡ D/ Sarcôm mạch máu E/ Sarcôm trơn TÀI LIỆU THAM KHẢO 387 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bosman F.T.: WHO Classification of Tumors of the Digestive System, 4th edition, IARC, Lyon, 2010 Colby TV, Koss MN, Travis WD.: Tumors of the Lower Respirstory Tract Atlas of tumor pathology, 3rd series, fascicle 13, AFIP, 1995 Cagle P.T., Allen, T.C.: Basic Concepts of Molecular Pathology, Springer, 2009 Cheng L., Bostwick D.G.: Essentials of Anatomic Pathology, 3rd edition Springer, 2011 Clement P.B.: Atlas of Gynecologic Surgical Pathology, 3rd Edition Elsevier-Saunders, 2014 Colvin R.B., Chang A.: Diagnostic Pathology: Kidney Diseases, 2nd edition, Amirsys Elsevier, 2015 Cross S.S.: Underwood’s Pathology: a Clinical Approach, 6th edition, Churchill Livingstone-Elsevier, 2013 Crum C.P , Nucci M.R., Lee K.R ; Boyd T.K.: Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, 3rd edition, Elsevier 2017 Damjanov I.: Pathology Secrets, 3rd edition, Mosby Elsevier, 2009 10 Devita V.T., Laurence T.S., Rosenberg S.A.: Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2015 11 Dudley J.: Retroviruses and Insights into Cancer, Springer, 2011 12 Fletcher, C.D.M.: Diagnostic Histopathology of Tumors, 4th edition, Elsevier Saunders, 2013 13 Fletcher, C.D.M.: WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone, 4th edition, IARC, Lyon, 2013 14 Gnepp D.R.: Diagnostic surgical pathology of the head and neck, 2nd edition, Saunders, 2009 15 Goldblum J.R., Weiss S.W.: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors, 6th edition, Elsevier, 2014 16 Gompel C., Silverberg S.G.: Pathology in Gynecology & Obstetrics, 4th edition, Lippincott Company, 1994 17 Greenson J.K.: Diagnostic Pathology: Gastrointestinal, 2nd edition, Amirsys Elsevier, 2015 18 Harris JR, Lippman M.E., Morrow M., Osbone C.K.: Diseases of the Breast, 2nd edition, Lippincott Williams & Willkins, 2000 19 Horvai A.E.: Bone and Soft Tissue Pathology, 1st edition, Elsevier Saunders, 2012 20 Hossfield D.K., Sherman C.D.: Manual of Clinical Oncology, 5th edition, UICC, Springer Verlag, 1990 21 Hesketh T.R.: The Oncogene and Tumor Suppressor Gene Factsbook, 2nd edition, Academic press, 1997 22 Ioachim H.L.: Ioachim’s Lymph Node Pathology, 4th edition, , Lippincott Williams & Willkins, 2009 23 Jaffe, E.K.: Hematopathology, 1st edition, Elsevier Saunders, 2011 24 Kemp W.L., Burns D.K., Brown T.G.: The Big Picture Pathology, Mc Graw-Hill, 2008 25 K.Krishnan Unni: Tumors of the Bone & Joints Atlas of Tumor Pathology, 4th series, Fascicle 2, AFIP, 2006 26 Kumar V.: Robbins and Cotran's Pathologic Basis of Diseases, 9th edition, Saunders, 2015 27 Kurman R.J.: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 6th edition, Springer, 2011 28 Kurman R.J., Ronnett B.M., Sherman M.E., Wilkinson E.J.: Tumors of the Cervix, Vagina & Vulva Atlas of Tumor Pathology, 4th series, fascicle 13, AFIP, 2011 29 Kurman R.J., Carcangiu M.L: WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, 4th edition, IARC, Lyon, 2014 30 Lakhani S.R.: WHO Classification of Tumours of the Breast, 4th edition IARC, Lyon, 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 388 31 Lamps L.W.: Diagnostic Pathology: Hepatobiliary and Pancreas, 2nd edition, Amirsys Elsevier, 2016 32 Lester S.C.: Diagnostic Pathology: Breast, 2nd edition, Amirsys Elsevier, 2016 34 Lewin K.J., Apperman H.D.: Tumors of the Esophagus & Stomach Atlas of the Tumor Pathology, 3rd series, Fascicle 18, AFIP, 1996 35 Lindberg M.R.: Diagnostic Pathology: Soft Tissue Tumors, 2nd edition, Amirsys Elsevier, 2015 36 Malpica A.: Biopsy Interpretation of the Uterine Cervix and Corpus, 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2015 37 McCluggage W G.: Cellular Pathology of Glandular Lesions and Uncommon Neoplasms of the Cervix, Springer-Verlag, London, 2014 38 Medeiros L.J.: Diagnostic Pathology: Lymph Nodes and Extranodal Lymphomas, 2nd edition, Amirsys Elsevier, 2017 39 Mendelsohn J.: The Molecular Basis of Cancer, 3rd edition, Saunders, 2008 40 Mills, S.E.: Histology for Pathologists, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012 41 Mills, S.E.: Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2015 42 Murphy W.M., Beckwith J.B., Farrow G.M.: Tumors of the Kidney, Bladder & Related Urinary Structures Atlas of Tumor Pathology, 4th series, Fascicle 1, AFIP, 2004 43 Nguyễn Sào Trung: Bệnh Học Tạng Hệ Thống Nhà xuất y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2003 44 Nguyễn Vượng: Giải Phẫu Bệnh Học Nhà xuất y học Hà Nội, 1998 45 Rosai J., Carcangiu M.L., Delelis R.A.: Tumors of the Thyroid Gland Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, Fscicle 5, AFIP, 1992 46 Rosai J.: Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, 11th edition, Elsevier, 2018 47 Rosen P.P.: Rosen's Breast Pathology, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2014 48 Rosen P.P., Hoda S.A.: Rosen's Diagnosis of Breast Pathology by Needle Core Biopsy, 4th edition, Wolters Kluwer Health-Lippincott Williams & Wilkins, 2017 49 Rubin R., Strayer, D.S.: Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2015 50 Scully R.E., Young R.H., Clement P.B.: Tumors of the Ovary, Maldevelopped Gonads, Falloppian Tube & Broad Ligament Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, Fscicle 23, AFIP, 1998 51 Silverberg S.G., Kurman R.J.: Tumors of the Uterine Corpus & Gestational Trophoblastic Disease Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, Fascicle 3, AFIP, 1992 52 Swerdlow S.H., Jaffe E.S., Harris N.L.: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th edition, IARC, Lyon, 2008 53 Tạp chí ung thư học Việt nam, số 3, Hội ung thư Việt Nam, 2011 54 Tạp chí ung thư học Việt nam, số 4, Hội ung thư Vieät Nam, 2012 55 Thompson L.D.R., Wenig B.M : Diagnostic Pathology: Head and Neck, 2nd edition, Amirsys Elsevier, 2016 56 Travis W.D., Brambilla E Burke A.P.: WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, 4th Edition, IARC, Lyon, 2015 57 Trần Phương Hạnh: Bệnh Học Đại Cương, Trường Đại học Y dược TPHCM, 1996 58 Trần Phương Hạnh: Từ điển giải nghóa Bệnh học, Ấn lần 2, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 1999 TÀI LIỆU THAM KHẢO 389 59 Ulbrigh T.M., Amin M.B., Young R.H.: Tumors of the Testis, Adnexa, Spermatic Cord & Scrotum Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, Fascicle 25, AFIP, 1999 60 Warne R.A., Weiss L.M., Chan J.K., Cleary M.L., Dorfman R.F.: Tumors of the Lymph Node & Spleen Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, Fascicle 14, AFIP, 1995 61 Weidner N.: Modern Surgical Pathology, 2nd edition, Saunders, 2009 62 Weinberg R.A.: The Biology of Cancer, 2nd edition, Garland Science, Taylor & Francis Group, LLC, 2014 ... tử (B) II TĂNG HUYẾT ÁP (hypertension) ĐỊNH NGHĨA Tăng huyết áp (THA) nguyên nhân g? ?y suy tim thường gặp nhất; y? ??u tố nguy dẫn đến bệnh xơ vữa động mạch xuất huyết não Khi huyết áp tâm trương... mạch (mũi tên) IV PHÌNH MẠCH (aneurysm) Là phình giãn bất thường vùng động mạch, g? ?y suy y? ??u lớp áo thành mạch Nguyên nhân g? ?y suy y? ??u lớp áo thành mạch khuyết tật bẩm sinh, nhiễm khuẩn, XVĐM,... nhân không suy tim trái có bệnh lý nhu mô mạch máu phổi, bệnh lý van van động mạch phổi Máu ứ lại hệ tuần hoàn ngoại biên g? ?y phù nề mô mềm da, gan to, tràn dịch đa màng (Hình 22 ) Hình 22 : Phì đại