ROL 1 Module Y Khoa

Bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện sưng đau khớp nhỏ nhỡ Yêu cầu hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân Bệnh nhân tên Hà 40 tuổi viêm khớp dạng thấp Thời gian diễn biến: tuần Triệu chứng: ● nhẹ: sưng đau nóng >4 khớp nhỏ nhỡ (ngón tay, bàn tay) đối xứng bên, đỏ thường đau sưng khớp liên tục ngày, tăng lên đêm gần sáng, nghỉ ngơi không đỡ đau ● cứng khớp buổi sáng kéo dài (không nắm chặt tay được) > tiếng ● toàn thân: mệt mỏi, có sốt nhẹ, ăn uống kém, da xanh, gầy Nguyên nhân (chưa rõ): di truyền, Nguy cơ: ● béo phì, suy dinh dưỡng ● nhiễm khuẩn: Epstein-Barr virus, Parvo virus Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột ); ● địa (cơ thể suy yếu, chấn thương ), ● thời tiết lạnh ẩm kéo dài ● thói quen xấu: uống rượu bia, hút thuốc, thức khuya, stress Dịch tễ: cao nữ, 30-50t, Điều trị: lâu dài, hàng năm Nếu phát sớm hạn chế tàn phế Bệnh sử: Chào giải thích bệnh nhân (Hà) BS: Chào chị, là…… Bác sĩ khoa Cơ-xương-khớp bệnh viên ĐHYHN Cho hỏi tên chị gì? BN: Tơi tên Hà BS: Năm chị tuổi BN: Năm 40 tuổi Khai thác lý đến khám người bệnh: (Hân) BS: Thế hơm bác v viện lý gì? BN: Tơi bị sưng đau cứng khớp BS: Sau hỏi bệnh khám bệnh cho bác, số thông tin lưu vào hồ sơ bệnh án Chúng cam kết bảo mật thơng tin bác chia sẻ hồn tồn sử dụng cho mục đích điều trị bệnh cho bác Mong bác hợp tác với Bác sẵn sàng chưa? BN: Tôi sẵn sàng Khai thác trình bệnh lý (Hiếu: 1→ 4, Hiệp → 8) BS: vâng, chị Hà cho hỏi chị bị sưng, đau lâu chưa ? BN: bị khoảng tuần bs BS: chị bị sưng, đau vị trí nhỉ? BN: tơi bị bàn tay, chỗ ngón tay bs BS: chị thấy sưng, đau khoảng vị trí ? BN: tơi khơng nữa, nhiều chỗ bs phải khoảng từ chỗ trở lên BS: đau chị liên tục hay thành cơn? BN: thường đau sưng khớp liên tục ngày, đêm gần sáng bị đau hơn, nghỉ ngơi không đỡ bs BS: Vậy chị kể cho tơi nghe đau diễn tuần qua không? BN: Đợt trước, vào buổi sáng ngủ dậy tơi tự dưng thấy tê bì bàn tay lúc lâu, từ đến đau liên tục bác sĩ ạ, người mệt mỏi BS: Vậy đau chị có tăng lên khơng? BN: Đợt sau có đau lúc đầu chút, tới BS: Chị có thấy thời tiết thay đổi chị đau không? BN: Cái đợt trời lạnh tơi thấy có đau BS: Chị thấy chỗ sưng chị có nóng đỏ khơng? BN: Có nóng mà khơng đỏ bác sĩ BS: Trong đợt chị có bị sốt khơng? BN: Tơi nhiều có thấy thể nóng hơn, sốt không BS: Vậy đợt chị Hà có sút cân khơng? BN: Chắc có bác sĩ ạ, đau biếng ăn BS: Tôi cầm bảng đánh giá mức độ đau, chị Hà đánh dấu vào vị trí tình trạng đau khơng? BN: Vâng, nghĩ BS: Ồ, chị đau mức độ vừa Vậy chị đau có hạn chế vận động nhiều khơng? BN: Sáng sớm tơi thường bị cứng khớp, khơng nắm chặt tay lại được, khoảng lúc Cịn lại tơi làm việc bình thường, cầm nắm đơi có khó khăn BS: Chị nói rõ thời gian chị bị cứng khớp không? BN: Chắc tầm tiếng BS: Thế chị đau sưng có đối xứng bên tay khơng, hay bên BN: Có, tơi đau hai tay bác sĩ Khai thác triệu chứng kèm theo (Hoàn) BS: Ngồi điều trên, chị có cịn cảm thấy điều bất thường thể khơng? BN: Dạo gần cảm thấy mệt mỏi ăn uống BS: Gần chị có bị sốt khơng? BS: Tơi khơng bác sĩ Tóm tắt thơng tin trình bệnh lý bệnh nhân (Huyền) Bs: Vâng thưa chị Hà, tơi xin tóm tắt lại thông tin mà chị cung cấp cho Chị Hà bị sưng đau khoảng tuần trước chỗ trở lên bàn tay ngón tay, đối xứng bên, đỏ thường đau sưng khớp liên tục ngày, tăng lên đêm gần sáng, nghỉ ngơi không đỡ đau Không nắm chặt tay được> tiếng Tồn thân: mệt mỏi, có sốt nhẹ, ăn uống kém, da xanh, gầy Chị có bổ sung hay sửa k Bn: Dạ khơng thưa bs 6 Chào cảm ơn bệnh nhân (Hưng) BS: Cảm ơn chị hợp tác, chào chị BN: Cảm ơn BS Tiền sử: Chào giải thích bệnh nhân (Hiếu) BS: chào chị, … bs … hỏi thêm số thông tin chị thông tin đc dùng cho q trình chăm sóc sức khỏe cho chị, đc ghi vào hồ sơ bệnh án đc bảo mật chị có đồng ý k ạ? BN: tơi đồng ý Hỏi tiền sử bệnh mắc (Hà) BS: CHị Hà này, chị có mắc bệnh khớp trước không BN: Dạ không thưa bác sĩ BS: trước chị bị đau khớp chị có gặp chấn thương va đập hay can thiệp phẫu thuật khơng BN: Dạ tơi làm văn phịng tự xe máy có bị tai nạn nhẹ cách khoảng tháng Tôi bị xây xước nhẹ với sưng phần gối mà chườm lạnh đỡ nên tơi khơng đến bệnh viện Sau tơi bị đau gối BS: Ngoài vấn đề mà chị vừa kể với tơi, chị Hà cịn mắc bệnh không BN: Tôi không thưa bác sĩ Tiền sử gia đình (Huyền) Bs: Vậy chị Hà, xin hỏi ngồi chị gia đình có mắc bệnh liên quan đến xương khớp không Bn: Dạ có thưa bs Mẹ tơi có bị chẩn đốn bị bệnh viêm khớp dạng thấp Bs: Cịn khơng chị Hà Bn: Thưa bs, hết Tìm hiểu thói quen sinh hoạt mơi trường sống (Hưng) BS: Cho hỏi chị Hà làm cơng việc BN: Tơi làm việc văn phịng thơi BS: Cơng việc chị có vất vả khơng, chị có thấy bị áp lực khơng BN: Cơng việc bình thường bác sĩ BS: Thế buổi tối thường chị ngủ BN: Tơi khoảng 11 rưỡi 12 ngủ BS: Thế tốt đấy, chị có hay dậy sớm tập thể dục thể thao khơng BS: Tơi có bác sĩ ạ, hồi trước đau tơi hay dậy sớm để chạy bộ, khoảng tháng gần trời lạnh, thấy đau chân nên không chạy BS: Mỗi ngày chị thường chạy bao lâu? BN: Tôi thường chạy khoảng nửa tiếng khoảng tiếng thưa bác sĩ Hỏi tiền sử dị ứng (Hiệp) BS: Vậy chị bị dị ứng thức ăn hay thuốc chưa? BN: Tơi chưa bs BS: Vậy Tóm tắt kiểm tra thông tin (Hân) BS: Sau tóm tắt lại thơng tin tiền sử chị: Chị Hà nhân viên văn phòng Trước chị chưa mắc bệnh khớp tháng gần chị có xảy tai nạn xe máy, bị xây xước nhẹ sưng phần gối, chị chườm lạnh không đến bệnh viện Sau tai nạn, chị bị đau gối Trong gia đình chị có mẹ chị chẩn đốn mắc viêm khớp dạng thấp Chị có thói quen chạy buổi sáng tháng gần chị bị đau chân nên ngừng chạy Chị không bị dị ứng thuốc hay đồ ăn Những thơng tin tơi vừa tóm tắt xác chưa? Chị có cần bổ sung khơng? BN: Khơng thưa bác sĩ BS: Chị cịn thắc mắc khơng? BN: Khơng BS: Chị muốn chia sẻ điều với không? BN: Không Chào cảm ơn bệnh (Hồn) BS Bây tơi tiến hành thăm khám cho chị để chẩn đốn sơ tình trạng bệnh chị Cảm ơn chị hợp tác  ... sĩ ạ, hồi trước đau tơi hay d? ?y sớm để ch? ?y bộ, khoảng tháng gần trời lạnh, tơi th? ?y đau chân nên không ch? ?y BS: Mỗi ng? ?y chị thường ch? ?y bao lâu? BN: Tơi thường ch? ?y khoảng nửa tiếng cịn khoảng... vất vả khơng, chị có th? ?y bị áp lực khơng BN: Cơng việc bình thường bác sĩ BS: Thế buổi tối thường chị ngủ BN: Tơi khoảng 11 rưỡi 12 ngủ BS: Thế tốt đ? ?y, chị có hay d? ?y sớm tập thể dục thể thao... bs BS: V? ?y chị kể cho tơi nghe đau diễn tuần qua không? BN: Đợt trước, vào buổi sáng ngủ d? ?y tơi tự dưng th? ?y tê bì bàn tay lúc lâu, từ đến đau liên tục bác sĩ ạ, người mệt mỏi BS: V? ?y đau chị