Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là bệnhphổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển 1, 2, 3. Theo tổ chứcy tế thế giới (2003) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572100 ngườimắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất).Ungthư trực tràng đứng hàng thứ 5 ở Việt Nam sau ung thư phế quản, dạ dày, gan,vú nữ. Ghi nhận mỗi năm hội ung thư Hà Nội (2002) gần 15000 ca mắc mới,tỷ lệ 13,1100000 dân và khoảng 7000 ca tử vong.Trực tràng là đoạn thấp của ống tiêu hóa nằm trong tiểu khung. Khối utrực tràng trong quá trình phát sinh, phát triển có khả năng xâm lấn sang cáctạng khác và cấu trúc giải phẫu lân cận (mạch, thần kinh, cơ quan tiết niệu,sinh dục). Để đạt được hiệu quả cao trong điều trị, chụp cắt lớp vi tính, chụpcộng hưởng từ đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh và mức xâm lấn tạng, dicăn hạch trong ung thư trực tràng. CLVT đa dãy đầu dò ra đời năm 1998,nhất là với CLVT 64 dãy ra đời năm 2005 đã cải thiện chất lượng chẩnđoán nhờ khả năng cắt xoắn ốc, bóng đạt tới 0.35svòng quay…có thể đạttới tạo ảnh với lớp cắt 0.6251mm, tạo ảnh ở các bình diện, cho phép đánhgiá một cách chi tiết hình ảnh khối u qua các giai đoạn với độ nhạy và độđặc hiệu cao. Đinh Văn Trực (2011) thấy CLVT 64 dãy đánh giá mức xâmlấn tổ chức xung quanh của UTTT với độ nhạy 85,9%, độ đặc hiệu đạt77,5%. Theo Vũ Văn Tân (2012), chẩn đoán CLVT giai đoạn T1, T2 có độnhạy 69%, độ đặc hiệu 93,65%; giai đoạn T3 độ nhạy 88,46% độ đặc hiệu73%; giai đoạn T4 độ nhạy 81,18, độ đặc hiệu 95,5%. Chụp CLVT đa dãyđầu dò vẫn có giá trị trong chẩn đoán ung thư trực tràng, nhất là chẩn đoándi căn xa như phổi, ngực, hạch, gan, phúc mạc và các tạng khác, cũng nhưtính phổ biến trong các cơ sở y tế địa phương, dễ thực hiện, thời gian chụp2nhanh. Nhờ vậy chiến lược điều trị ung thư trực tràng cho từng bệnh nhânđược xây dựng hoàn thiện và chính xác hơn, hiệu quả điều trị cao hơn 4,5, 6,Ngày nay điều trị UTTT là điều trị đa mô thức, phẫu thuật đóng vaitrò quan trọng, các phương pháp điều trị khác như xạ trị, hóa trị, miễn dịchcó vai trò bổ trợ. Nguyên tắc điều trị bổ trợ là điều trị bao gồm cả hóa và xạtrị. Phẫu thuật triệt căn trong điều trị ung thư trực tràng là đích đến của tất cảcác phẫu thuật viên trong điều trị ung thư nói chung và ung thư trực tràngnói riêng. Phẫu thuật triệt căn có thể thực hiện bằng mổ mở kinh điển hayphẫu thuật nội soi 7, 8, 9.Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991, đếnnay phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng đã khẳng định tính ưu việt: vết mổnhỏ tránh được đường mở bụng dài, trường mổ rộng, thuận lợi khi tiến hànhcắt toàn bộ mạc treo trực tràng vì phương tiện nội soi giúp phẫu thuật viênquan sát rõ hơn cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảo tồn thầnkinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ củabệnh nhân ung thư trực tràng. Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, hồi phục nhanhhơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và thẩm mỹ hơn so với mổ mở. Vềphương diện ung thư học, phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và véthạch ngang bằng với mổ mở. Thời gian sống 5 năm sau mổ là tương đương10, 11, 12.Để góp phần hoàn thiện phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh ungthư trực tràng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:1. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoánung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thưtrực tràng
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - PHẠM THÁI HẠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - PHẠM THÁI HẠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Học viện Quân y, phòng sau đại học HVQY, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trung tâm phẫu thuật hậu mơn trực tràng, phịng kế hoạch tổng hợp bệnh viện hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng, PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, người thầy trực tiếp tận tâm hướng dẫn, tạo điều kiện cho kinh nghiệm quý báu suốt thời gian nghiên cứu hoàn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn nhà khoa học, Thầy (Cô) Hội đồng chấm luận án cấp sở, cấp trường đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện hữu nghị Việt Đức giúp đỡ tơi q trình thực luận án Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân bạn bè động viên, hỗ trợ mặt sống, học tập công tác Hà Nội ngày tháng năm 2020 Phạm Thái Hạ LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thái Hạ, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Xuân hùng PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Học viên Phạm Thái Hạ MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Sinh lý máy trực tràng hậu môn 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG 18 1.3.1 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 18 1.3.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng 19 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TRỰC TRÀNG, TIỂU KHUNG 22 1.4.1 Vị trí cấu tạo trực tràng 22 1.4.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính liên quan giải phẫu định khu vùng tiểu khung 22 1.5 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 28 1.5.1 Phẫu thuật triệt điều trị ung thư trực tràng 28 1.5.2 Phẫu thuật tạm thời 29 1.5.3 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 29 1.6 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 30 1.6.1 Trên giới 30 1.6.2 Ở Việt Nam 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Các biến số nghiên cứu 40 2.2.3 Quy trình phẫu thuật nội soi 51 2.2.4 Xử lý số liệu 56 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 57 2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 59 3.1.1 Tuổi giới 59 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 60 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 60 3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 62 3.2 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 66 3.2.1 Kết chẩn đoán mức độ xâm lấn qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy 66 3.2.2 Kết chẩn đoán di hạch qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy 68 3.2.3 Kết chẩn đốn giai đoạn qua chụp cắt lớp vi tính 70 3.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 73 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 73 3.3.2 Thời gian phẫu thuật 75 3.4 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 75 3.4.1 Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật 75 3.4.2 Kết sớm sau phẫu thuật 76 3.5 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 78 3.5.1 Di chứng rối loạn chức tình dục, tái phát tử vong sau phẫu thuật 78 3.5.2 Thời gian sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh 79 3.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 101 4.1.1 Tuổi 101 4.1.2 Giới 102 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 102 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG 103 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng ung thư trực tràng 103 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư trực tràng 105 4.2.3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 106 4.3 GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 108 4.3.1 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán mức độ xâm lấn 108 4.3.2 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán di hạch 110 4.3.3 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn di tạng 112 4.3.4 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn giai đoạn 112 4.4 KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 113 4.4.1 Phương pháp phẫu thuật 113 4.4.2 Thời gian phẫu thuật 114 4.4.3 Tai biến biến chứng sau phẫu thuật 116 4.4.4 Thời gian phục hồi chức tiểu tiện, tiêu hoá sau phẫu thuật 122 4.4.5 Số ngày nằm điều trị 124 4.5 DI CHỨNG, TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 125 4.5.1 Di chứng rối loạn tình dục 125 4.5.2 Tỷ lệ tái phát 126 4.5.3 Thời gian sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh 129 4.6 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI 131 KẾT LUẬN 137 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC BN BQ CHT CLVT ĐM ESMO GPB HM HMNT HT HXT MM MN MTTT MXL ÔHM PET/CT PM PT PTNS SANTT TK TM TT UICC UTTT XT : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ) : Bệnh nhân : Bàng quang : Cộng hưởng từ : Cắt lớp vi tính : Động mạch : European Society for Mediccal oncology(Hiệp hội ung thư Châu âu) : Giải phẫu bệnh : Hậu môn : Hậu môn nhân tạo : Hóa trị : Hóa xạ trị : Mổ mở : Miệng nối : Mạc treo trực tràng : Mức xâm lấn : Ống hậu môn : Positron Emission Tomography - PET : Phúc mạc : Phẫu thuật : Phẫu thuật nội soi : Siêu âm nội trực tràng : Thần kinh : Tĩnh mạch : Trực tràng : Union for International Cancer Control (Hiệp hội ung thư Quốc tế) : Ung thư trực tràng : Xạ trị DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân giai đoạn theo Thoeni cắt lớp vi tính: 15 1.2 Ưu điểm hạn chế CLVT với kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn tiên lượng ung thư trực tràng 17 1.3 So sánh giai đoạn bệnh theo TNM, theo Dukes Astler – Coller 21 3.1 Phân bố theo độ tuổi giới 59 3.2 Phân bố địa dư 60 3.3 Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư 60 3.4 Đặc điểm thăm trực tràng nội soi trực tràng 61 3.5 Đặc điểm tổn thương phẫu thuật 62 3.6 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 63 3.7 Đặc điểm di hạch GPB ung thư trực tràng 63 3.8 Giai đoạn bệnh ung thư trực tràng giải phẫu bệnh 64 3.9 Các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật 65 3.10 Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính 66 3.11 Đối chiếu giai đoạn T ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh 67 3.12 Giá trị chẩn đoán mức xâm lấn T cắt lớp vi tính đa dãy với GBP 67 3.13 Đánh giá di hạch ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy 68 3.14 Đối chiếu giai đoạn di hạch ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh 69 3.15 Giá trị chẩn đốn giai đoạn N cắt lớp vi tính đa dãy 70 3.16 Chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng cắt lớp vi tính đa dãy 70 120 Phạm Văn Bình, Hồ Sỹ Thuyết (2017) Đánh giá đặc điểm kỹ thuật kết sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y học Việt Nam, 454(1): 184- 188 121 Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Tơ Hồi (2017) Kết sớm phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y dược học quân sự, 2: 147- 153 122 Phạm Văn Bình (2018) Ứng dụng phẫu thuật nội soi 3D 2D điều trị ung thư trực tràng thấp: Kinh nghiệm Bệnh viện K Tạp chí Y dược học quân sự, số chuyên đề ngoại bụng, 31- 37 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Mã hồ sơ: I Hành Họ tên: Tuổi: Giới: Dân tộc: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: Tin tức (đã chết: 1; sống: 2; tin: 3): (1) ngày chết II Tiền sử Bệnh lý hơ hấp (khơng: 0; có: 1): Bệnh lý tim mạch: (khơng: 0; có: 1): Viêm đại/ trực tràng mạn tính: (khơng: 0; có: 1): Polype đại/ trực tràng: (khơng: 0; có: 1): Gia đình có người bị K trực tràng/ đại tràng: (khơng: 0; có: 1): II Lâm sàng Thời gian bị bệnh (1: