Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐOÀN THỊNH TRƯỜNG NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH CĨ SUY TIM Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến Phản biện 2: PGS.TS Phạm Đăng Khoa Phản biện 3: PGS.TS Lương Công Thức Luận án bảo vệ trước Hội đồng chầm luận án cấp trường Vào hồi: … … ngày … tháng …… năm…… Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Sự thiếu máu cung cấp cho tim BTTMCB mạn tính gây suy giảm chức vùng tim thất trái, rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy tâm trương, gây phì đại xơ hóa tim, với q trình tái cấu trúc tim nguyên nhân dẫn tới thay đổi điện học tổ chức tim, làm phát sinh rối loạn nhịp tim, suy tim Thiếu máu tim gây tăng tình trạng căng giãn tế bào tim, dẫn đến rối loạn chức tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tương Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim bệnh nhân BTTMCB mạn tính, chưa có nhiều nghiên cứu mối liên quan nồng độ NT-proBNP huyết tương với rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim đặc điểm suy tim đối tượng Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có suy tim” với hai mục tiêu: Khảo sát biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim Holter ĐTĐ 24 bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước sau điều trị nội trú ngày Tìm hiểu mối liên quan nồng độ NT-proBNP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim rối loạn nhịp bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim Tính chất cấp thiết đề tài Biến thiên nhịp tim rối loạn nhịp tim biến cố tim mạch thường gặp gây nhiều hậu nặng nề Sự xuất rối loạn nhịp tim biến thiên nhịp tim có phụ thuộc vào nồng độ NTproBNP hay không? Nhiều nghiên cứu trước cho thấy mối tương quan biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim phụ thuộc vào nồng độ NT-proBNP Tuy nhiên nghiên cứu thực bệnh nhân nhồi máu tim đau ngực không ổn định Như vậy, nồng độ NT-proBNP với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có suy tim có mối tương quan hay khơng ? Các nghiên cứu cịn Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ đánh giá mối liên quan nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có suy tim Do đó, nghiên cứu thực nhằm góp phần trả lời cho vấn đề khoa học thực tiễn nêu Những đóng góp luận án Đề tài cho thấy số biến thiên nhịp tim theo thời gian (SDNN, RMSSD, SDNNI) theo tần số (LF, HF, LF/HF) bệnh nhân suy tim bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có suy tim tăng lên sau điều trị, khơng phụ thuộc vào NT-proBNP ban đầu (p < 0,05) Bố cục luận án Luận án có 127 trang, bao gồm phần: Đặt vấn đề (02 trang); Tổng quan (30 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang); Kết (31 trang); Bàn luận (36 trang); Kết luận (02 trang); Kiến nghị (01 trang) Luận án có 57 bảng, 06 biểu đồ, 05 hình ảnh Luận án có 189 tài liệu tham khảo, bao gồm 26 tài liệu tiếng Việt 163 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy tim BTTMCB mạn tính bệnh lý liên quan đến ổn định tương đối mảng xơ vữa động mạch vành, khơng có nứt vỡ đột ngột sau giai đoạn cấp sau can thiệp/phẫu thuật Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV cách đáng kể (thường hẹp 70% đường kính lịng mạch) gây triệu chứng, điển hình đau thắt ngực/khó thở bệnh nhân gắng sức đỡ nghỉ Cơ chế gây suy tim BTTMCB tóm tắt đơn giản lại bao gồm tượng sau: - Nhồi máu tim/tái nhồi máu tim: Chết tế bào tim xơ hóa, tạo sẹo => tái cấu trúc, hoạt hóa yếu tố nội môi - Sự thiếu máu: Suy giảm chức vùng tim thất trái Rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy tâm trương Tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine yếu tố nội mơ kích thích tạo AG II, gây phì đại xơ hóa tim 1.2 Rối loạn nhịp tim biến thiên nhịp tim 1.2.1 Rối loạn nhịp tim bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy tim Rối loạn nhịp tim (RLNT) thường rối loạn hình thành xung động rối loạn dẫn truyền xung động Các rối loạn xuất chế đơn độc kết hợp, có RLNT khởi phát chế trì chế khác Rối loạn hình thành xung động rối loạn trung tâm phát nhịp (nút xoang) gây nhịp xoang nhanh hay chậm trung tâm phát nhịp ngoại vị điều khiển hoạt động tim Cơ chế rối loạn nhịp tim xếp thành nhóm chính: - Cơ chế RLNT liên quan tới tính tự động: Tăng tính tự động, tính tự động bất thường hoạt động nảy cò - Các RLNT rối loạn dẫn truyền xung động thường gắn liền với chế vòng vào lại (reentry) 1.2.2 Biến thiên nhịp tim bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Phân tích biến thiên nhịp tim theo thời gian theo phổ tần số cung cấp phương pháp để nghiên cứu bất thường hệ thần kinh tự động bệnh tim thiếu máu cục Biến thiên nhịp tim chứng minh có thay đổi bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục so với nhóm bệnh nhân khác phù hợp tuổi mà khơng có chứng bệnh tim thiếu máu cục Ngồi cịn có khác biệt rõ ràng thành phần biến thiên nhịp tim bệnh nhân bị bệnh mạch vành không biến chứng người có bệnh động mạch vành có biến chứng nhồi máu tim Giảm số biến thiên nhịp tim dự báo gia tăng nguy tử vong biến cố tim mạch bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục Đặc biệt, nghiên cứu gần phương pháp phân tích biến thiên nhịp tim dự đốn tử vong khởi đầu rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng bệnh nhân sau nhồi máu Những phát ủng hộ quan điểm phương pháp phân tích biến thiên nhịp tim cung cấp thơng tin có giá trị lâm sàng bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục 1.3 Các nghiên cứu mối liên quan NT-proBNP với bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy tim, rối loạn nhịp tim biến thiên nhịp tim Rosenberg M.A cộng ( 2014) “N- pro - B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) B-type natriuretic peptide (BNP) yếu tố dự báo độc lập loạn nhịp thất bệnh nhân ICD phòng ngừa ban đầu” Nghiên cứu 161 bệnh nhân với giá trị NTproBNP 403 bệnh nhân với giá trị BNP thời điểm cấy ICD Kết cho thấy nồng độ cao NT-proBNP BNP độc lập liên quan đến nguy loạn nhịp nhanh thất vượt đáng kể nguy cho tỉ lệ tử vong, phân tích đa biến Solbiati M nghiên cứu (2014) “Hữu ích N -terminal pro - B-type natriuretic peptide tăng dấu hiệu cho rối loạn nhịp tim bệnh nhân ngất xỉu” Kết cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng mạnh dự đoán ngất rối loạn nhịp tim Patton K.K cộng (2013) “NT - pro - B-type natriuretic peptide yếu tố dự báo cố rung nhĩ: tác động tuổi tác, quan hệ tình dục dân tộc” Nghiên cứu 5518 đối tượng theo dõi trung bình 7,6 năm Kết nghiên cứu cho thấy NT proBNP yếu tố dự báo mạnh mẽ cố rung nhĩ; giá trị tiên lượng quan trọng bệnh nhân trẻ tuổi phụ nữ so với bệnh nhân lớn tuổi nam giới NT proBNP tiên đoán mạnh mẽ bệnh nhân da đen, gốc Tây Ban Nha châu Á / Trung Quốc giống bệnh nhân da trắng tỷ lệ thấp loạn nhịp tim Nhiều nghiên cứu chứng minh NT-proBNP tăng bệnh nhân rung nhĩ Pivatelli cộng (2012) nghiên cứu 77 bệnh nhân chụp động mạch vành, chia làm nhóm: nhóm có bệnh mạch vành nhóm khơng có bệnh mạch vành, biến thiên nhịp tim ghi 40 phút, 1000 khoảng RR chọn để phân tích, biến thiên nhịp tim SDNN, rMSSD, pNN50, HF giảm có ý nghĩa bệnh nhân có bệnh mạch vành CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 136 người chẩn đoán xác định BTTMCB mạn tính có suy tim điều trị khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân Y 103 khoa Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội, thời gian từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2021 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Chẩn đốn BTTMCB mạn tính theo khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2013 chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu năm 2012 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Hội chứng động mạch vành cấp, suy tim cấp, bệnh lý van tim thực thể, bệnh lý tim (bệnh tim thể giãn, bệnh tim phì đại, bệnh tim tắc nghẽn, bệnh tim rượu, bệnh tim chu sản), bệnh tim bẩm sinh ← - Các bệnh tồn thân cấp tính nặng, suy chức gan, thận ← - Người bệnh gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ bệnh án không đủ liệu nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả, cắt ngang có so sánh trước sau điều trị 2.2.2 Các thông số nghiên cứu 2.2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - Tuổi, giới, yếu tố nguy nhóm nghiên cứu - Các số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, BMI - Đặc điểm triệu chứng đau ngực, năng, thực thể suy tim - Phân chia độ giai đoạn suy tim 2.2.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm cơng thức máu, sinh hóa máu: NT-proBNP, Glucose, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, Ure, Creatinin, GOT, GPT, CK, CKMB trước sau điều trị - Ghi điện tâm đồ 12 đạo trình, siêu âm tim - Chụp ĐMV cản quang xác định vị trí, mức độ tổn thương - Ghi Holter điện tâm đồ trước sau điều trị, phân tích rối loạn nhịp tim thông số biến thiên nhịp tim: Tần số tim trung bình, tần số tim nhanh nhất, tần số tim chậm Rối loạn nhịp thất, số lượng tỉ lệ ngoại tâm thu thất Rối loạn nhịp thất, số lượng tỉ lệ ngoại tâm thu thất, tính chất rối loạn nhịp thất theo phân độ Lown + Các số biến thiên theo thời gian (đơn vị mili giây): đặc trưng cho trương lực hoạt động thần kinh phó giao cảm SDNN: Độ lệch chuẩn tất thời khoảng R-R bình thường tồn Holter điện tim 24 Giảm SDNN < 50ms, phản ánh nhịp sinh học, giảm tác động hệ TKTC lên nhịp tim rMSSD: Căn bậc hai số trung bình bình phương khác biệt giữ thời khoảng R-R bình thường kề Holter điện tim 24 Giá trị phản ánh chức TKPGC Giảm rMSSD < 15ms SDNNi: Trung bình độ lệch chuẩn tất thời khoảng R-R bình thường toàn đoạn phút Holter điện tim 24 Giảm SDNNi < 30ms + Các số phân tích phổ tần số (đơn vị ms2) TP: Tổng độ lớn biến thiên nhịp tim theo phổ tần số, từ 0-0,4 Hz LF: Vùng tần số thấp (0,04-0,15Hz), tăng LF thường tăng hoạt động thần kinh giao cảm HF: Vùng tần số cao (0,15-0,40Hz), tăng HF thường tăng hoạt động thần kinh phó giao cảm Tỷ số LF/HF: đánh giá cân hoạt động thần kinh giao cảm phó giao cảm 2.3 Xử lí số liệu - Thơng tin thu thập từ bệnh án nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê y học phần mềm EPI DATA SPSS 21.0 for Windows - Những thông tin người bệnh hoàn toàn bảo mật phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị nghiên cứu khoa học CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có suy tim điều trị khoa Tim mạch A2, Bệnh viện Quân Y 103 khoa Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội thời gian từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2021, thu kết sau: Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng nhập viện (n = 136) Đặc điểm Đau ngực trái, n (%) Giá trị 118 (86,8) Phù, n (%) 19 (3,7) Gan to, n (%) (3,7) Ran phổi, n (%) Nhịp tim nhập viện, ( X  SD) 25 (18,4) 88,4 ± 25,2 Huyết áp tâm thu, ( X  SD) 135,1 ± 25,5 Huyết áp tâm trương, ( X  SD) 79,6 ± 14,7 11 Bảng 3.29 Liên quan NT-proBNP với độ suy tim trước sau điều trị Trước điều trị Độ suy tim (NYHA) Sau điều trị NT-proBNP (n = 136) Trung ( X  SD) vị Độ I 1235,3 ± (n=14) 4118,4 Độ II 4552,3 ± (n=55) 8280,3 Độ III 4167,6 ± (n=43) 5811,8 Độ IV 2453,2 ± (n=24) 2820,5 Độ suy tim NT-proBNP (NYHA) ( X  SD) Độ I 667,4 ± (n=69) 1283,8 Độ II 1706,9 ± (n=35) 3173,9 Độ III 1993,5 ± (n=24) 2604,0 Độ IV 1068,6 ± (n=9) 1044,4 609,6 961,8 1222,4 1541,5 p (n = 136) Trung vị 461,6