Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng

BỘ QUỐC PHÒNG HOC VIEN QUAN Y PHẠM THANH SƠN TRYENQEHET Sep: TỌNG | IP SAM Be | THU VEN | GOP PHAN NGHIEN GUU DAC DIEM LAM SANG VA CAC PHUONG PHAP DIEU TRI CHAY MAU Do LOET DA DAY - TA TRANG Chuyén nganh : PHAU THUAT DAI CUGNG Ma s6 : 3.01.21 Hướng dẫn khoa học : PGS - PTS Hồng Cơng Đắc Hà Nội - 1996 NI t1 LUẬN ÁN THẠC SĨ KHOA HỌC Y DƯỢC LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập hoàn thành luận án này, trước hết xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện quân y, hệ sau đại học, môn ngoại chung phịng đào tạo cho phép, giúp đỡ tơi hoàn thành luận án - Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Cao đẳng y tế Nam định - Tôi xin chân thành biết ơn PGS-PTS Hồng Cơng Đắc người trực tiếp hướng dẫn đóng góp ý kiến q báu cho luận án - Tơi xin chân thành cảm ơn thầy, anh, chị bạn đồng nghiệp khoa cấp cứu bụng bệnh viện Việt - Đức động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án - Tơi xin chân thành biết ơn kính trọng: GS-PTS Phạm Gia Khánh - Giám đốc học viện quan y GS-PTS Đỗ Đức Vân -Phó chủ nhiệm mơn Ngoại ĐHYK Hà Nội PGS Tôn Thất Bách - Hiệu trưởng trường ĐHYK Hà nội - Phó giấm đốc BV Việt - Đức PGS-PTS Phạm Duy Hiển - Chủ nhiệm khoa ngoại bụng BV 108 PGS - PTS Đặng Ngọc Hùng - Phó giám đốc Viện quân y 103 Đã có ý kiến q báu đóng góp giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Xin cám ơn gia đình, đồng nghiệp, bạn bè động viên giúp đỡ thời gian học tập Hà nội - 1996 Pham Thanh Son -—>———————=xnnn ` MUC LUC Trang PUAN L: DAT VAN DR Chuong 1: Tổng quan tài liệu { Cơ sở giải phẫu - mô học dày - tá tràng 10 Đặc điểm lâm sầng chảy máu loét ĐD - TỪ II Chẩn đoán chây máu 12 & WwW N Đặc điểm tổn thương ổ loét DD- TT gây chảy máu nA - Chẩn đoán nguyên nhân chảy mau 6, Chẩn đoán mức độ chay mau 16 Định nghĩa tiêu chuẩn đánh giá chảy máu nặng 18 Điều trị 21 8.1 - liều trị nội khoa 21 8.2 - Điều trị nội soi 25 8.3 - Điều trị ngoại khoa 28 Chương TI: Đối tượng phương phấp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu 29 35 Chương TIT: Kết nghiên cứu {[ Ngun nhân 36 Giới tính 37 Nhóm tuổi 37 Nhóm 38 mầu Sự phân bố theo thời điểm năm 39 Tiền sử 39 Số lần chảy máu 40 Biểu lâm sàng 40 Tình trạng chảy máu 4I 10 X quang đạ dày - tá tràng cấp cứu bd, 11 Nội soi cấp cứu dày - tá tràng 42 12 Điều trị 46 13 Biến chứng sau phẫu thuật 14 Tử vong 15 Thời gian nằm viện trung bình 4§ 48 Chuong IV: Ban luan Đặc điểm bệnh 49 Đặc điểm lâm sàng - sở chẩn đoán 50 3, Điều trị Kết điều trị 03 PHẦN II: KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 66 DANH SÁCH BỆNH NHÂN ee »ya „#52 mặš§ nan ma mm ——————EE NHUNG CHU VIET TAT CMĐTHT Chảy máu đường tiêu hóa DD-TT Dạ dày - tá tràng BCN Bờ cong nhỏ HTT Hành tá tràng MV Môn vị HV Hang vị TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa A Chẩn đoán Á ĐẶT VẤN ĐỀ Chấy mu biến chứng loét đạy dầy - tá tràng (D2 ~ET), mội cấp cứu thường, gặp nội khoa ngoại khoa thể lâm sang bing non mau ia phan đen nôn máu hay Ïa phân đen đơn thưần Đặc biệt cịn kèm theơ dấu hiệu cấp tính biến loạn huyết động đồi hỏi phải theo dõi sát truyền máu để ổn định tình trạng bệnh nhân Đã Nguyễn tiêu hố mà chủ có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề này, theo tài liệu thống kê Đức Ninh từ năm 1965 - 1972 có 591 trường hợp chảy máu đường (CMĐTITTI) cấp cứu diều trị bệnh viện Việt-úc yếu nguyên nhân bệnh loét đạ dày - tá tràng 68.82 Theo số tác giả khác loét đầy - tá (rang [A nguyên nhân hàng đầu (50 - 85%) tất loại CMĐTITT @, 8, 32, 35, 48.77) - Đứng trước bệnh nhân chây máu dầy - tá tràng đặt nhiều vấn đề cho người thầy thuốc Xác định vị trí chây máu - Máu ngừng chảy hày chưa? „ Đánh piá mức độ máu - Đánh giá dược khả diễn biến tượng chây máu để từ xác định sớm lúc lựa chọn phương pháp diều trị Việc chẩn đốn ngun nhân thường dễ, bệnh nhân có tiền sử dày, có trường hợp khó khăn bệnh nhân đến lần đầu, tiền sử dầy khơng có hay khơng rõ ràng Gần dây có nhiều tác pia nhu Forrest, Finlayson Shearman đặc biệt Ilun( nhấn mạnh đến giá trị nội soi day -tá tràng cấp cứu Phương pháp giúp cho thầy thuốc xác định xác vị trí tổn thương, mức độ chay máu để có thái độ xử trí thích hợp, điều trị nội khoa phải can thiệp phẫu thuật (22, 34, 35, 61) Chay máu nặng cấp tính loét dầy - tá trầng vấn đề khó khăn (rong cp ett bung, thực tế, nhiều đặt người thầy thuốc vào tình trạng khó khăn, lúng túng Khó khăn hồi sức lúng hing việc lựa chọn phương phát diều trị Điều trị nội khoa chẩy máu day - tá trầng loét coi kinh điển điều trị phương pháp phẫu thuật tiến hành từ lâu Giới hạn m—=Ỷïr=ằ=« điều trị nội khoa điều trị phẫu thuật cần xác định những, tiêu chuẩn cụ a a ` as z ` ` : thể để phù hợp với hoàn cảnh thực tế Việt Nam, vừa đầm bảo^ không mởa rộng định phẫu thuật lan tràn dễ dàng Ngày có nhiều tiến việc điều tr chay mau da day - ti tràng cấp tính ngồi phương pháp phẫu thuật cắt đoạn đạ dầy thường áp? dụng, tiếc thay phải dương đầu với tÏ lệ tử vong cao (lie 2,5 -15%), đến xu hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn nguyên ven cla da day cấp cứu chấy máu dày -tá trầng ngày ủng hộ phương pháp khâu cầm máu ổ loét don thuan + cắt hai dây thần kinh X + dẫn lưu phối hợp , hay cầm mấu thuốc Adrenalin, Polydocanol cồn tuyệt đối qua nội soi phối hợp cầm máu lascr với cắt thần kinh X Mặc dù có nhiều tiến nhiều năm gẦn phương tiện chẩn đoán phương pháp diều trị, đặc biệt định phẫu thuật biến chứng loét vấn đề bàn luận nhiều Trên tính thần chúng tơi đưa mục đích nghiên cứu sau : - Gop phan nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng chip mrìu da day ta trang - Đóng góp kính nghiệm chin doan va diéu tri hién ching chiy miu loét da day (4 trang hoàn cỉnh thực tế Việt Nam ' | ' Chương I ‘TONG QUAN TAL LIEU E = fou —_ ~~ a + _ mee Cơ sở gỉ lái ¡ phẫu, mô học dày - (4 trang 1.1.1 Da dày: Dạ dày túi phình lớn ống tiêu hoá nhận thức ăn từ thực quản xuống Đó túi niêm mạc hình chữ J động, có hai đầu cố định , Đìu nối với thực quản tâm vị Đầu thấp bên phải môn vị tiếp giáp với tá tràng Dạ dày nằm tầng mạc treo đại trầng ngang hướng chếch xuống dưới, từ trái sanp phải Dạ dày dẫn vừa phải có dụng tích từ [ - lít Bờ cong nhỏ dị xiên từ trái sang phải Bờ cong lớn xiên dưới, từ trái sang phải từ xuống Dạ dày chia làm phần: - Phần dày nằm bên trái tâm vị gọi phình vị lớn (Iundus) phần cao dày - Phần phần cuối pọi hang vị môn vị - Phần phần dày gọi thân vị Lỗ mơn vị có thất rộng độ 2,5 cm có tĩnh mạch chạy ngang qua phía trước -Mặt trước da dày liên quan trực tiếp với ổ DUB mặt sau liên quan với hậu cung mạc Mạc nối nhỏ dài -I0cm, nối bờ: cong nhỏ với rốn gan Da dày có nhiều mạch máu nhỏ, có vùng mỏng qua để vào hậu mạc nối : Mạc nối lớn hay dây dày.- tá trầng mỏng hơn, có nhiều mạch máu thưa, qua vào hậu cung mạc nối Ảnh 1: Minh thé ngoadi dự dày, 1.1.2 Tá tràng: Tá tràng (Duodenum) khúc đầu tiểu trăng di từ vị mơn (Pylorus) đến góc tá hồi tràng ( Ilecxuraduodeno Tejunalis), tí tràng, đài 25 - 30cm Từ imơn vị đoạn (4 trang nim ngang gan dot that lưng T chạy bên phải sau gan, đoạn IT chỗ gấp khúc lại để chạy xuống dưới, trước rốn thận , hông phẩt, đến ngàng, đốt thất lưng, THỊ pấp khúc lại chạy ngang trước mạch máu cột sống gọi đoạn TÌH, đoạn TV chạy ngược lên tận ngàng, đốt thất lưng TÌ hông trái gọi hỗng tràng Tả tràng sâu, trừ đoạn T pan, nằm sau phúc mạc Hanh (4 trang 14 plan di động, doạn [ tá tràng liên quan mật thiết với , cuống pan Phía sau hành tá tràng đầu-tuy, ống mẠt cửa, dộng mạch tĩnh mạch chữ bụng Các tạng gắn thương tổn bệnh lý tá tràng Ảnh 2: Cửu tạo giải phiẩu tá tràng chủ, tĩnh mạch bó mật thiết 1.1.3 - Liên quan mach máu, bạch mach thần kinh: 1.1.3.1- Động mạch: Động mạch ni dưỡng dày vịng động mach - Vòng động mạch bờ cong nhỏ: Được tạo động mạch Động mạch vành vị phát sinh từ động mạch thân tạng gặp bờ cong nhỏ 1/3 trên, vòng lên vào mạc nối nhỏ chia thành nhánh trước sau Động mạch môn vị nhánh động mạch gan - Vòng động mạch bờ cong lớn: + Bên phải: Có động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch vị tá tràng ; + Bên trái : Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động, mạch lách Vòng bờ cong lớn cách bờ đạ dày độ [ - I,5cm tưới máu nuôi mặt trước mặt sau dày Ảnh 3: Sơ đồ động mạch tủa dày dưỡng 1/3 ... mau nguy hiểm cho bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng chảy máu loét đạ dày - tá tràng Biểu lâm sàng chảy ổ loét dày tá tràng nôn máu, ỉa phân đen 3.1 - Nôn máu: Trước nôn máu bệnh nhân thường có dấu... loét dày - tá tràng gây chảy máu Chay máu nguyên nhân loét DD - TT gặp nhiều số nguyên nhân chảy máu đường tiêu hố Các ổ lt mạn tính dày có nhiều khả chảy máu ổ loét tá tràng ổ loét nhiều dày. .. giá chảy máu nặng 18 Điều trị 21 8.1 - liều trị nội khoa 21 8.2 - Điều trị nội soi 25 8.3 - Điều trị ngoại khoa 28 Chương TI: Đối tượng phương phấp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên