BỘ QUỐC PHÒNG HOC VIEN QUAN Y Sep: IP TRYENQEHET TỌNG | PHẠM THANH SƠN SAM Be - | THU VEN |
GOP PHAN NGHIEN GUU DAC DIEM LAM SANG
VA CAC PHUONG PHAP DIEU TRI CHAY MAU Do LOET DA DAY - TA TRANG
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận án này, trước hết tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện quân y, hệ sau đại học, bộ môn ngoại chung và phòng đào tạo đã cho phép, giúp đỡ tơi hồn thành luận án này
- Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Cao đẳng y tế Nam định
- Tôi xin chân thành biết ơn PGS-PTS Hồng Cơng Đắc là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quí báu cho luận án
- Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các anh, chị và các bạn đồng nghiệp khoa cấp cứu bụng bệnh viện Việt - Đức đã động viên và tạo điều kiện
thuận lợi cho tơi hồn thành luận án này
- Tôi xin chân thành biết ơn và kính trọng:
GS-PTS Phạm Gia Khánh - Giám đốc học viện quan y
GS-PTS Đỗ Đức Vân -Phó chủ nhiệm bộ môn Ngoại ĐHYK Hà Nội
PGS Tôn Thất Bách - Hiệu trưởng trường ĐHYK Hà nội - Phó giấm đốc BV Việt - Đức
PGS-PTS Phạm Duy Hiển - Chủ nhiệm khoa ngoại bụng BV 108 PGS - PTS Đặng Ngọc Hùng - Phó giám đốc Viện quân y 103
Đã có những ý kiến quí báu đóng góp và giúp đỡ tơi hồn thành luận văn
này
Xin cám ơn gia đình, các đồng nghiệp, và các bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập
Trang 3`
-—>———————=xnnn
MUC LUC
PUAN L: DAT VAN DR
Chuong 1: Tổng quan tài liệu
{ Cơ sở giải phẫu - mô học của dạ dày - tá tràng
Đặc điểm lâm sầng của chảy máu do loét ĐD - TỪ
Chẩn đoán chây máu
nA
&
WwW
N
- Chẩn đoán nguyên nhân chảy mau 6, Chẩn đoán mức độ chay mau
7 Định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá chảy máu nặng
8 Điều trị
8.1 - liều trị nội khoa
8.2 - Điều trị nội soi 8.3 - Điều trị ngoại khoa
Chương TI: Đối tượng và phương phấp nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
Trang 45 Sự phân bố theo các thời điểm trong năm
6 Tiền sử
7 Số lần chảy máu
8 Biểu hiện lâm sàng
9 Tình trạng chảy máu
10 X quang đạ dày - tá tràng cấp cứu 11 Nội soi cấp cứu dạ dày - tá tràng 12 Điều trị
13 Biến chứng sau phẫu thuật 14 Tử vong
15 Thời gian nằm viện trung bình
Trang 5ee mm ma nan »ya „#52 mặš§ ——————EE CMĐTHT DD-TT BCN HTT MV HV TALTMC A
NHUNG CHU VIET TAT
Trang 62Á
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấy mu là biến chứng của loét đạy dầy - tá tràng (D2 ~ET), đó là mội cấp cứu thường, gặp trong nội khoa và ngoại khoa được thể hiện trên lâm sang
bing non ra mau ia phan đen hoặc nôn ra máu hay Ïa phân đen đơn thưần Đặc
biệt nó còn kèm theơ dấu hiệu cấp tính biến loạn về huyết động đồi hỏi phải theo dõi sát sao và truyền máu để ổn định tình trạng bệnh nhân
Đã có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề này, theo tài liệu thống kê của Nguyễn Đức Ninh từ năm 1965 - 1972 có 591 trường hợp chảy máu đường tiêu hoá trên (CMĐTITTI) đã được cấp cứu và diều trị tại bệnh viện Việt-úc mà chủ yếu nguyên nhân là bệnh loét đạ dày - tá tràng 68.82
Theo một số tác giả khác loét dạ đầy - tá (rang [A nguyên nhân hàng đầu
(50 - 85%) của tất cả mọi loại CMĐTITT @, 8, 32, 35, 48.77)
- Đứng trước bệnh nhân chây máu dạ dầy - tá tràng đặt ra nhiều vấn đề cho người thầy thuốc
Xác định vị trí chây máu - Máu đã ngừng chảy hày chưa? „ Đánh piá mức độ mất máu
- Đánh giá đúng dược khả năng diễn biến của hiện tượng chây máu
để từ đó xác định được sớm đúng lúc và lựa chọn phương pháp diều trị
Việc chẩn đoán nguyên nhân thường dễ, nhất là bệnh nhân có tiền sử dạ
dày, tuy vậy có những trường hợp khó khăn đó là những bệnh nhân đến lần đầu, tiền sử dạ dầy không có hay không rõ ràng Gần dây có nhiều tác pia nhu Forrest, Finlayson Shearman và đặc biệt Ilun( nhấn mạnh đến giá trị nội soi dạ day -tá tràng cấp cứu Phương pháp này giúp cho các thầy thuốc xác định chính xác vị trí tổn thương, mức độ chay máu để có thái độ xử trí thích
hợp, hoặc điều trị nội khoa hoặc phải can thiệp phẫu thuật (22, 34, 35, 61)
Chay máu nặng cấp tính do loét dạ dầy - tá trầng vẫn là một trong những vấn đề khó khăn (rong cp ett bung, trong thực tế, nhiều khi đặt người thầy
thuốc vào tình trạng khó khăn, lúng túng Khó khăn trong hồi sức và lúng hing trong việc lựa chọn phương phát diều trị
Trang 7
m—=Ỷïr=ằ=«
của điều trị nội khoa và điều trị phẫu thuật cần xác định những, tiêu chuẩn cụ
a a ` as z ` ` : ^ a
thể để phù hợp với hoàn cảnh thực tế Việt Nam, vừa đầm bảo không mở rộng
chỉ định phẫu thuật quá lan tràn và dễ dàng
Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong việc điều tr chay mau da day - ti tràng cấp tính ngoài phương pháp phẫu thuật cắt đoạn đạ dầy thường được áp? dụng, nhưng tiếc thay phải dương đầu với tÏ lệ tử vong khá cao (lie 2,5 -15%),
đến nay xu hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn sự nguyên ven cla da day trong cấp cứu chấy máu dạ dày -tá trầng ngày càng được ủng hộ như phương pháp
khâu cầm máu ổ loét don thuan + cắt hai dây thần kinh X + dẫn lưu phối
hợp , hay cầm mấu bằng thuốc Adrenalin, Polydocanol cồn tuyệt đối qua nội
soi hoặc phối hợp cầm máu bằng lascr với cắt thần kinh X
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong nhiều năm gẦn đây về phương tiện
chẩn đoán cũng như phương pháp diều trị, đặc biệt là chỉ định phẫu thuật đối
với các biến chứng của loét còn là những vấn đề bàn luận nhiều
Trên tính thần đó chúng tôi đưa ra mục đích nghiên cứu sau :
- Gop phan nghiên cứu đặc điểm các hình thái lâm sàng của chip mrìu da day ta trang
Trang 84 ' ' Chương I
‘TONG QUAN TAL LIEU
1 Cơ sở gỉ lái ¡ phẫu, mô học của dạ dày - (4 trang
+
mee _ ~~ a —_ = fou E
1.1.1 Da dày: Dạ dày là một túi phình lớn nhất của ống tiêu hoá nhận thức ăn từ thực quản đi xuống Đó là một túi cơ niêm mạc hình chữ J đi động, có hai đầu cố định ,
Đìu trên nối với thực quản là tâm vị
Đầu dưới ở thấp về bên phải là môn vị tiếp giáp với tá tràng Dạ dày nằm ở tầng trên của mạc treo đại trầng ngang hướng chếch đi xuống dưới, từ
trái sanp phải Dạ dày dẫn vừa phải có dụng tích từ một [ - 2 lít
Bờ cong nhỏ dị xiên từ trái sang phải Bờ cong lớn đi xiên từ trên xuống dưới, từ trái sang phải
Dạ dày được chia làm 3 phần:
- Phần trên của dạ dày nằm ở bên trái tâm vị gọi là phình vị lớn (Iundus) là phần cao nhất của dạ dày
- Phần dưới là phần cuối pọi là hang vị và môn vị - Phần giữa là phần chính của dạ dày gọi là thân vị
Lỗ môn vị có một cơ thất rộng độ 2,5 cm và có tĩnh mạch chạy ngang qua phía trước
-Mặt trước của 1 da dày liên quan trực tiếp với ổ DUB còn mặt sau liên
quan với hậu cung mạc nổi
Mạc nối nhỏ dài 8 -I0cm, nối bờ: cong nhỏ với rốn gan Da dày có nhiều mạch máu nhỏ, có một vùng ở dưới mỏng qua đó để vào hậu cùng mạc nối :
Trang 9
Ảnh 1: Minh thé ngoadi của dự dày,
1.1.2 Tá tràng: Tá tràng (Duodenum) là khúc đầu của tiểu trăng di từ vị
môn (Pylorus) đến góc tá hồi tràng ( Ilecxuraduodeno Tejunalis), tí tràng, đài
25 - 30cm Từ imôn vị đoạn (4 trang nim ngang gan dot that lưng T chạy về bên phải và ra sau ở dưới gan, đoạn IT bắt đầu từ chỗ gấp khúc lại để chạy xuống dưới, trước rốn thận , ở hông phẩt, đến ngàng, đốt thất lưng, THỊ thì pấp khúc lại rồi chạy ngang trước các mạch máu và cột sống gọi là đoạn TÌH, tiếp theo là đoạn TV chạy ngược lên và tận cùng ở ngàng, đốt thất lưng TÌ ở hơng trái gọi là hỗng tràng
Tả tràng ở sâu, trừ đoạn T ở dưới pan, còn đều nằm sau phúc mạc
Hanh (4 trang 14 plan di động, của doạn [ tá tràng liên quan mật thiết với
tuy , cuống pan Phía sau hành tá tràng là đầu-tuy, ống mẠt chủ, tĩnh mạch
cửa, dộng mạch và tĩnh mạch chữ bụng Các tạng này gắn bó mật thiết trong thương tổn bệnh lý của tá tràng
Trang 10
1.1.3 - Liên quan mach máu, bạch mach và thần kinh:
1.1.3.1- Động mạch: Động mạch nuôi dưỡng dạ dày bằng 2 vòng động mach
- Vòng động mạch bờ cong nhỏ: Được tạo bởi 2 động mạch Động mạch
vành vị được phát sinh từ động mạch thân tạng gặp bờ cong nhỏ ở 1/3 trên, vòng lên trên đi vào mạc nối nhỏ chia thành 2 nhánh trước và sau
Động mạch môn vị là một nhánh của động mạch gan
- Vòng động mạch bờ cong lớn:
+ Bên phải: Có động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch
vị tá tràng ;
+ Bên trái : Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động, mạch lách Vòng bờ cong lớn cách bờ đạ dày độ [ - I,5cm tưới máu nuôi dưỡng 1/3
dưới mặt trước và mặt sau dạ dày
Trang 11
Tóm lai: dạ dày có 4 cuống động mạch đều phát sinh từ động mạch thân tạng nuôi dưỡng cả dạ dày và đoạn đầu của tá tràng
1.1.3.2 - Tĩnh mạch: Đi kèm theo động mạch và đều đổ vào nh mạch cửa 1.1.3.3 - Bạch mạch: Có 3 chuỗi lớn - Chuỗi vành vị : Gồm các hạch ở trước tâm vị và phía trên bờ cong nhỏ - Chuỗi tỳ: Nằm dọc thco động mạch lách - Chuỗi gan: (Vị - mạc nối): Nằm dọc theo động mach gan va dong mạch vị mạc nối
1.1.3.4 - Than kinh: Cac day than kinh của dạ đầy phat sinh tir: - Hai dây thần kinh phế vị (dây thần kinh X)
- Đám rối giao cam tạng :
Dây thần kinh X là dây hỗn hợp vừa có tác dụng vận động, vừa có tác
dung cam giác Vận động các tạng ở cổ, Ởở ngực, ở bụng bụng, dây phan
nhánh vào dạ dày (60%), vào gan (10%) và vào các tạng khác ( 30%)
Ở ngực 2 dây nằm ở 2 bên thực quản gọi là đây X trái và đây X phải Sau
đó dây X trái chạy ra trước và dây X phải chạy ra sau thực quản và dạ dày Vì
vậy ở bụng 2 dây thần kinh X được gọi là dây X trước và dây X sau:
Dây X trước: Là [than to hay đã chia 2 -3 sợi năm lẫn vào thành trước
thực quản, dưới lớp thanh mạc, nhìn rất khó thấy Dây X trước chia ra các nhánh:
Các nhánh gan: là những nhánh rất nhỏ (2 - 4 nhánh) bắt nguồn từ bờ
phải dây trước đi sang phải, nằm trong phần dày của mạc nối nhỏ hướng tới
ron gan gọi là đám rối gan Trước khi tới gan nhánh này tách ra các nhánh nhỏ chạy thẳng từ trên xuống tạo nên cuống môn vị - tá tràng, chỉ phối phần cuối hang vị, môn vị và phần đầu tá tràng
Các nhánh tâm phình vị trước: tách từ bờ trái của thân dây X trước, các nhánh này có thể tách rất sớm, trên cơ hoành
Nhánh Latarjet trước: Đó là nhánh còn lại của thân dây X trước sau khi đã tách các nhánh gan và nhánh tâm phình vị Nhánh Latarjet chạy dọc bờ
cong nhỏ nằm trong mạc nối nhỏ, cách môn vi 7 cm thi toa thành một chùm
trông như hình chân con ngỗng Nhánh trên cùng của nhóm này tách ra một
Trang 12
Sam
.-as+'%-.en
nhánh quặt ngược lên trên Nhánh Latarjet tách từ bờ trái ra 4 - 5- 6 nhánh
chạy vào bờ cong nhỏ và mặt trước dạ đầy để chỉ phối vùng thân vị, các
nhánh sắp xếp theo hình bậc thang
+ Dây X sau: ở lỗ thực quản cơ hoành Dây X sau thường là T thân to,
nằm áp sát vào cột trụ hoành, ở trong ổ bụng khi tới gần động mạch vành vị, đây thần kinh X phân ra :
- Nhánh tạng: tách ra từ bờ phải dây X sau khá to, dễ nhận biết ,được coi là nhánh tận của dây sau chạy dọc theo động mạch vành vị và tận cùng ở
đầu trong hạch bán nguyệt (đầm rối dương)
Day Latarjet sau: Sau khi tách nhánh tạng, dây X sau trở thành
nhánh Ltarjet sau, đi cùng hướng với nhánh Latarjet trước nhưng ở 2 mặt phẳng khác nhau và cũng, cho các nhánh bậc thang, chạy vào bờ cong nhỏ chỉ
phối mặt sau thân vị Nhánh này kết thúc bằng chùm thần kinh chan ngoug ở mặt sau hang vi
Các nhánh thần kinh X chỉ phối vùng thân vị chỉ huy các tế bào bài tiết
Pepsinogen va axit Clorhydric và chí phối hang vị chỉ huy tế bào G tiết
Gastrin Gastrin kích thích tế bào vùng thân vị tiết chất gây loét
mặt trước : mit sau
Ảnh 4: Các dây thân kinh của da dày và tá tràng
Trang 13J8 2115: 8M § LL WY CUED 8 1.2 - Mô học: 1.2.1 - Du dày: Thành dạ dày gồm 4 lớp :
- Lớp ngoài cùng là lớp mỏng pọi là thanh mac
- Lớp trong là lớp cơ dày chắc có 3 lớp Lớp ngoài pồm các thớ dọc, lớp giữa gồm các thớ tròn, lớp trong gồm các thớ xiên Lớp cơ là điểm chắc của
đường khâu
- Lớp dưới niêm mạc: nhẽo, làm cho niềm mạc trượt dễ đàng, trên lớp cơ, trong lòng lớp này có nhu mạch mầu, bạch mạch và dây thần kinh
- Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, gấp thành nhiều nếp, trên có nhiều
tuyến tiết dịch
Người ta chỉa dạ day thành 3 vùng dựa vào sự khác nhau về hình thể và chức năng bài tiết tuyến
1.2.4.1 - Vang tdin viz Bao pom phình vị lớn bao quanh lỔ tâm vị có các
tuyến ống đơn làm nhiệm vụ tiết chất nhầy và chất dạng nhìy, 1.2.1.2 Ving than vj:
Trang 14
Có các tuyến hình ống đứng sát cạnh nhau Gồm 3 loại tế bào bài tiết Tế bào nhầy ở cổ của ống tuyến tiết chất nhầẦy kiồm tính để trung hoà
các chất ở dạ dày
- Tế bào chính: Xếp thành dải dài dọc theo ống của cửa tuyến tiết ra
Pepsinogen
- Tế bào viền: Năm rải rác trên ống tuyến loại này chỉ ở phần day và
phần thân dạ dày, nó tiết ra a xít clohydric (TICL)
1.2.1.3 Ving hang và môn ví: Gồm các tuyến bài tiết chất nhầy và dang nhầy là chất ngoại tiết Ngoài ra còn các tế bào làm chức năng nội tiết
trong đó có tế bào G tiết ra Gastrin
Gastrin ngay sau khi được bài tiết để ngay vào máu và kích thích lên
tế bào vùng thân vị để tế bào này tiết ra chất gây loét (LICL⁄ Pepsinopen) Như
vậy hang vị không phải là vùng bài tiết A xí nhưng lại chỉ huy bài tiết axít
(10,53)
Sơ đồ dưới đây cho thấy cơ chế hoạt động của dây thần kinh X trong
Trang 15
mmxAaýồ)DUaA
1.2.2: Tat tràng: Thành tá tràng gồm 4 lớp, song lớp cơ chỉ gồm các thớ
đọc ở nông, thớ vòng ở sâu
Lớp niêm mạc có các tuyến ruột Libckuhn và tuyến tá tràng Brunncr tiết chất kiềm và giàu chất nhầy (10)
2 Đặc điểm tổn thương ổ loét dạ dày - tá tràng gây ra chảy máu
Chay máu do nguyên nhân loét DD - TT gặp nhiều nhất trong số những nguyên nhân chảy máu đường tiêu hoá trên Các ổ loét mạn tính ở dạ dày có
nhiều khả năng chảy máu hơn ổ loét ở tá tràng nhưng do ổ loét hành tá tràng
nhiều hơn ở dạ dày từ 3,5 - 5 lần nên thực tế số bệnh nhân do loét hành tá tràng nhiều hơn số bệnh nhân loét dạ dày
- Về thương tổn: ổ loét DD - TT gây chay máu có thể là:
2.1 - Ô loét xơ chai: Bệnh nhân mang Ổ loét xơ chai thường có tiền sử đau lâu năm ở nhiều bệnh nhân cơn đau đã mất tính chủ kì, trở nên liên tục và không còn đáp ứng với điều trị nội khoa
Khi mổ, nhìn phía bên ngoài dạ dày, tá tràng đã có thể thấy rõ tổn
thương, ổ loét sâu, bờ cứng thâm nhiễm nhiều vào vùng xunh quanh, đôi khi
dính vào mặt dưới gan Khi mổ ra thường thấy một lòng mạch máu nhỏ, mở ra
ở đáy ổ loét đang chảy máu thành tia hoặc đã được bịt tạm thời bằng 1 cục máu đông nhỏ ít có khả năng tự cầm, nhất là với người già do hiện tượng, xơ cứng các mạch máu Do đó khả năng co mạch, đàn hồi của mạch dăn dúm, một chỗ hơi cứng làm cho lòng tá tràng hẹp lại, ổ loét tá tràng ở mặt sau thì có
thể thủng vào tuy, tạo nên một nhân cứng, ăn mòn và mở vào động mạch vị tá
tràng đi ngang qua mặt sau tá tràng từ trên xuống dưới Khi mạch mở ra thì có khả năng:
- Máu phun ra liên tục gây chảy máu dữ dội Sau khi máu chảy một thời gian huyết áp tụt, áp lực dòng máu giẫm xuống tạo điều kiện hình thành cục mầu đông bít lấy chỗ thủng Khi huyết áp trở lại bình thường khả năng chảy
máu lại có thể khi cục máu đông bật ra
- Máu chảy ra từ khắp ổ loét dâng lên như mạch nước ngầm không thấy
lòng mạch mở ra ở đáy ổ loét
Các loét ở bờ trên tá tràng ít gặp cũng dễ chảy máu vì ăn mòn vào các mạch ngắn từ động mạch môn vị và động mạch tá tuy để vào bờ trên tá tràng
Trang 16
xxx
2.1 - Ô loét non: Khi nhìn bề ngoài thấy một chỗ thanh mạc mất bóng,
sờ thấy hơi cộm, mổ dạ dày kiểm tra thấy ổ loét ăn sâu vào niêm mạc dạ dày hay tá tràng, ở đáy ổ loét trong nhiều trường hợp cũng thấy một mạch bị
thủng qua đó máu chảy thành tia
Tỷ lệ nhiều ổ loét quá cao chiếm 25% tổng số (qua số liệu của cuộc
hội thảo ở Viện hàn lâm ngoại khoa Pháp năm 1966) Theo Hoàng Kỷ và Hoàng Đức Kiệt tại bệnh viện Việt Đức (1990) trên 120 bệnh nhân loét DD- TT có 7 bệnh nhân có nhiều ổ loét (5,83%), trong đó có 6 bệnh nhân có loét dạ dày kèm thco loét hành tá tràng (5%) và Ibệnh nhân có nhiều ổ loét dạ dày
(0,83%) Tại bệnh viện Việt - Xô trên 60 trường hợp loét DD - TT trong đó có 6,7% loét cả dạ dày và tá tràng và 3,3% loét dạ dày có nhiều ổ loét (6)
Loét da dày thường gặp là loét bờ cong nhỏ và hang vị, ít bị loét ở phình vị lớn 34,3% trường hợp có nhiều ổ loét trong đó loét hành tá tràng phần
lớn là loét xơ chai Đối với loét hành tá tràng, chảy máu thường là mặt trước
(36,85%) (35)
Điều này cần chú ý khi thăm dò D D - TT vì nếu không cẩn thận dễ dé
sót tổn thương loét nếu nó lại là ổ loét đang chay mau thì rất nguy hiểm cho
bệnh nhân
3 Đặc điểm lâm sàng của chảy máu do loét đạ dày - tá tràng
Biểu hiện lâm sàng của chảy ổ loét dạ dày tá tràng là nôn ra máu, ỉa phân
đen
3.1 - Nôn ra máu: Trước khi nôn ra máu bệnh nhân thường có dấu hiệu báo trước, hoa mắt, chóng mặt, cảm thấy lợm giọng, muốn nôn, máu nôn ra nhiều hay ít khi thì chimột cốc nhỏ, nhưng có khi rất nhiều, hàng lít Máu có màu đỏ hay màu thẫm lẫn thức ăn, máu loãng hay máu cục Nôn ra máu có thể chỉ một lần rồi ngừng hẳn, nhưng cũng có thể liên tục nhiều lần trong ngày và kéo dài 2, 3, 4 ngày
3.2 - Ja phan den: mau tron lẫn phân nên phân có màu đen bóng như
hac in, như bã cà phê, không thành khuôn mà sén sệt có mùi khắm đặc biệt lả phân đen thường nhiều lần trong ngày và kéo dài nhiều lần Trong lần la
Trang 177” ai mMmmRm-` phan den đầu tién, khi ia xong đứng dậy bệnh nhân thấy hoa mắt, chong mat có thé bi ngất xỉu
Hai triệu chứng nôn ra mau va ia phân đen xuất hiện riêng lẻ hay cùng
có Nếu cùng có thì thường nôn ra máu trước và sau nhiều giờ ỉa phân đen 3.3 - Dấu hiệu toàn thân: Biểu hiện rõ rệt hay không là do số lượng mất máu Nếu số lượng mất máu đáng kể bệnh nhân đi vào tình trạng sốc do mất máu
Da tái nhợt, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, vật vã hốt hoảng,
lo sợ, khát nước hoặc ngược lại thờ ơ, đáp ứng chậm chạp
- Mạch nhanh nhỏ nhưng vẫn đều
Huyết áp thấp nhưng không bị kẹt, có khi không đo được Tri giác vẫn bình thường hoặc có biển đổi chút ít
Tóm lại: tất cả các triệu chứng trên là phản ảnh một tình trạng chảy máu cấp tính, nặng
4 Chẩn đoán chay mau
Chẩn đoán một cách dễ dàng khi hiện tượng nôn ra máu, ỉa phân đcn xảy ra trước mặt thầy thuốc Nhưng cũng có khi biểu hiện lâm sàng bằng tình trạng truy mạch và thiếu máu cấp tính Lúc này cần thiết phải đặt ống hút dạ
dày Nếu ống hút có máu là triệu chứng để chẩn đoán và theo dõi máu đang
chảy hay đã ngừng chảy Máu đen máu chảy từ những giờ trước, màu đỏ là máu vừa mới chảy
Thăm trực tràng thấy-có phân đen -
5 Chẩn đoán nguyên nhân của chảy máu
Người ta căn cứ vào hai triệu chứng Tính chất chảy máu và bệnh căn
nguyên ,
Trang 18
5,1 - Lính chất chảy máu
- Trước khi nôn có thể không có dấu hiệu gì báo trước, có thể những
ngày trước nữa bệnh nhân đau Am Ï vùng trên rối, có bệnh nhân đang đau sau khi nôn hết đau, hay giảm bớt hắn
- Nôn ra máu thẫm, loãng hay máu cục có lẫn đồ ăn, dịch vị hoặc chỉ đơn thuần máu đen :
- Khối lượng máu nôn có thể ít, vừa hay nhiều
- Số lượng lần nôn [ Tần trong ngày hay liên tiếp trong ngày - Cháy máu thường không kéo dài quá 4 ngày
5.2 - Triêu chứng của bềnh gây chảy mu
Dễ dàng nhanh chóng xác định được nguyên nhân chảy máu do loét
DD -TT đó là những bệnh nhân có tiền sử của bệnh loét JDD - TẾ biểu hiện bằng đau nhiều năm, đau có chu kỳ Có bệnh nhân đã có phim Xquang hay đã được chẩn đoán bằng nội soi DD-TT Phức tạp hơn qua hỏi bệnh không, có
triệu chứng của bệnh loét DD - TT mà chảy máu là dấu hiệu mở đầu của
bệnh Khám thực thể không có gì lạ, có chăng chỉ là những rối loạn tiêu hoá mo ho
Lúc đó cần tiến hành I1 số biện pháp sau đây để xác định nguyên nhân chảy máu
5.2.1 - Lam thêm môt số xét nghiêm: tìm Amoniac máu (bình thường cao trong tăng áp tĩnh: mạch cửa) Tìm Bilirubin máu, tốc độ máu lắng, để phân biệt với nguyên nhân chảy máu đường mật
.5,2.2 - Phương pháp cân lâm sàng
5.2.2.1 - Chụp X quang dạ dày - tá tràng cấp cứu
- Nên hay không nên chụp DD -TT cấp cứu chảy máu đường tiêu hoá trên
'là vấn đề được thảo luận kéo dài
Trang 19fa
|
Chụp cấp cứu nghĩa là chụp trong những ổ loét còn đang chảy máu hay -
nói cách khác là chụp trong vòng 4 ngày đầu kể từ khi xuất hiện nôn ra máu,
Ïa phân đen đầu tiên
Phương pháp này Bonmason đề xuất năm 1929, sau dé Hampton quy
định kỹ thuật chụp vào năm 1937 (16,37)
Lúc đầu đa số các tác giả phản đối vì rằng chụp DD - TT cấp cứu vô ích và nguy hiểm Vô ích vì lúc này trong dạ dày đầy máu, thuốc cẩn quang
không vào ổ loét được Nguy hiểm vì phải di chuyển bệnh nhân nặng trong
tình trạng mạch, huyết áp không ổn định và thuốc cần quang có thể làm bung
cục máu đông gây chảy máu tái phát
Từ những năm 1950 nhiều tác giả ở Pháp và ở Anh cho rằng chụp X
quang DD-TT cấp cứu chỉ có lợi vì ổ loét bị cục máu đông lấp rất hiếm Để tránh các nguy hiểm có thể xây ra phải tuân theo quy định sau:
- Tiến hành chụp ở cơ sở ngoại khoa và có điều kiện hồi sức tốt - Phải hồi sức đưa huyết áp động mạch bệnh nhân trên 90 mmE1g - Khi vận chuyển phải nhẹ nhàng, bệnh nhân ở thư thế nằm khi chụp - Tuyệt đối không xoa nắn hoặc đè ép lên bụng bệnh nhân
- Nên dùng Baryt loãng, tốt nhất dùng thuốc cản quang fan trong nước Uu điểm của phương pháp là:
- Nếu phát hiện nguyuên nhân chảy máu giúp cho quyết định thái độ xử
trí được nhanh chóng và yên tâm
- Từ năm 1958 bệnh viện Việt - Đức đã sử dụng kỹ thuật này thấy rằng 80% các trường hợp phát hiện được ổ loét và không tai biến gì
`
Nhược điểm của nó là:
Dạ dày chứa máu cục tạo nên, các hình ảnh sai lạc dễ lầm là hình ảnh u dạ dày
Có trường hợp máu đông bịt kín, không phát hiện được ổ loét trên phim
- Sẽ khó quyết định khi thấy trên phim có nhiều tổn thương không biết
chảy máu do tổn thương nào
- Sau cùng là uống Baryt để chụp dạ dày có thể gây khó khăn khi tiến hành thủ thuật thăm dò khác khi cần thiết như soi dạ dày bằng ống soi mềm bay chụp động mạch
Trang 20man
a
Chinh vi phiền phức trên, ngày nay phương pháp này người ta hầu nhu không nhắc tới nữa (16,17,48) có chăng chỉ sử dụng khi chây máu đã ổn định
1-2 (wn sau
5.2.2.2 Nội soi dạ dày - tá tràng cấp cứu
- Phương pháp nội soi dạ dày - tá trang dé tim tổn thương gây chảy máu
đã được Broune đề xuất từ lâu và sau đó Palmer, Dasnew tiến hành 1952
Nhưng thực sự mới được sử dụng từ khi có ống soi mềm của Hirschowits năm 1958
- Dùng ống soi mềm, loại có đầu nhìn ở trục giữa để có thể vừa quan sát
toàn bộ niêm mạc thực quản và của niêm mạc dạ dày
Phương pháp nội soi DD -TT có những ưu điểm
- Ít gây sang chấn, thậm chí tiến hành soi tại giường bệnh
- 90% có trường hợp soi có thể biết chính xác vị trí và nguyên nhân chảy mau
- Soi có thể thấy tổn thương mà Xquang không phát hiện duge (viém
niêm mạc dạ dầy chảy mau)
- Nếu có nhiều tổn thương thì tổn thương não chảy máu
- Cho phép phát hiện tổn thương mà trước đây không chẩn đoán được
như hội chứng Mallory - Weiss ,
Ngoài ra còn cho biết máu còn đang tiếp tục chảy hay đã ngừng chảy Điều này giúp nhiều cho thái độ xử trí có cần phải can thiệp phẫu thuật hay phải chờ đợi
Tuy vậy soi cũng có nhược điểm sau:
- Một vài vị trí đặc biệt khi soi không thấy được
- Trong trường hợp giãn lnh mạch thực quản, ống soi có thể gây chảy máu
Ngoài các ưu điểm trên, ngày nay cùng với sự phát triển của kỹ thuật nội soi để chẩn đoán nguyên nhân chảy máu
Trang 21eeem=ÀŨ»bDỪ ẰẼễ v ee.geeavgoogpa-rgeBUOocvvOOO000000020606(0(0(V(V0V00002000200 0111010111100 1000001000000 0 0 QQGA0OAQOAAQQ000000000000000000000000VV060€60 60000000000 Q00 QQA2OA(V TUOAAẠA0ANn.À7
Tại bệnh viện Việt - Đức từ năm 1970 đã có nội soi tiêu hoá nhưng ứng
dụng chưa có hệ thống Chỉ từ năm I988 đến nay nội soi cấp cứu tại bệnh
viện đã tiến hành thường xuyên các trường hợp chảy máu đường tiêu hoá trên
để chẩn đoán, theo dõi và bước đầu đã áp dụng các thủ thuật cầm máu
5.2.2.3 - Chụp cỉn quang chọn lọc động mạch than tạng:
Phương pháp này ít được sử dụng vì tỉ lệ thất bại cao và có nhiều biến
chứng hay gặp là tụ máu ở chỗ động mạch đùi
6 Chẩn đoán mức độ chảy máu
Xác định mức độ chảy máu là trả lời câu hỏi chây máu nhiều hay ít, 6.1 - Những căn cứ xác đỉnh
6.1.1 - Khối lượng máu thải ra: Khối lượng máu thải ra bằng dường
nôn, qua ống hút dạ dày và đi ïa phân đen khơng hồn tồn chính xác vì máu nôn ra lẫn dịch vị và thức ăn, phân đen là máu trộn lẫn phân Ngoài ra máu còn đọng lại trong dạ dày, ruột mà chưa thải ra và ta cũng không thể ước
lượng được ,
Vì vậy muốn chính xác hơn người ta căn cứ vào tình trạng mất máu
6.1.2 - Tình trang mất máu
- Thể trang: Trong những trường hợp mất máu ít thể trạng bệnh nhân
không thay đổi Trái lại, khi mất máu đáng kể bệnh nhân mệt mỏi, nằm im, lờ đờ hay hốt hoảng, vật vã, kêu khát nước
- Mach, huyết áp: Mạch nhanh, đập yếu là dấu hiệu tình trạng truy mạch, Mạch nhanh đập rõ có thể bệnh nhân hốt hoảng Mạch thường nhanh
và yếu, dấu hiệu này xuất hiện rất sớm có khi có trước khi bệnh nhân chưa nôn ra máu, ïa phân đen
Huyết áp liên quan đến khối lượng mất máu phải biết huyết áp bình
thường của bệnh nhân Theo Gcrmain nếu người có huyết áp bình thường khi chảy máu nếu huyết áp tối đa trong khoảng 80 - 100 mm Hg, đã mất đi 1/3
Trang 22
khối lượng máu cơ thể Nếu bằng hay dưới 60 mmHg là mất đi 1/2 khối lượng mau cơ thể
Tuy nhiên trong nhiều trường hợp mất máu nhưng do hiện tượng co mạch nên huyết áp vẫn giữ bình thường Ngược lại trong I số trường hợp do di chuyển không nhẹ nhàng huyết áp tụt xuống I cách đột ngột Do đó huyết áp
không phải lúc nào cũng biểu hiện song song với số lượng máu mất đi Huyết áp tĩnh mạch trung tâm đánh giá khá chính xác tình trạng mất máu
- Xét nghiêm máu: Số lượng hồng cầu bình thường là 4.000.000 mm” có
thể giảm xuống: 1.000.000/mmẺ
Hematocrit bình thường là 40 - 45% có thể xuống 10%
Huyết sắc tố bình thường 80 - 100% có thể giảm xuống dưới 20%
Tuy nhiên các số liệu này có thể thay đổi nhiều trong các trường hợp chây máu không cấp tính Trái lại trong trường hợp chảy máu cấp tính ở giai đoạn đầu có thể chưa thay đổi vì là máu mất toàn bộ mà cả hồng cầu và huyết tương, cơ thể phải có thời gian huy động nước từ khu vực gian bào vào mạch máu để đảm bảo khối lượng tưần hoàn và phải sau 36 giờ thì hiện tượng
pha lỗng mới hồn tồn và các chỉ số mới có sự thay đổi với điều kiện không
có chảy máu tái phát
Để đánh giá lượng máu đã mất một số tác gid nude ngoài sử dụng đồng
vị phóng xạ di vào khu vực huyết tương (Albumin đánh dấu LÊ hay đồng vị
phóng xạ đi vào khu vực hồng cầu (lồng cầu đánh dấu Cr"") nhưng phương pháp này đòi hỏi phải có trang bị hiện đại vì vậy ít sử dụng trong thực tế
6.2 - Mức đô mất máu:
Căn cứ vào khối lượng mấu thải ra và triệu chứng lâm sàng có nghĩa dựa vào 5 yếu tố sau: mạch, huyết áp, động mạch, số lượng hồng cầu, tỉ lệ huyế
sắc tố và Hcmatocrit Người ta chia mức độ chảy máu tiêu hoá ra nhẹ, trung
bình và nặng Đa số các tá giá đều nhất trí sự phân chia của J.D.Stcwart (20)
6.2.1 - Loai nhẹ: Tình trạng toàn thân chưa thay đổi, tỉnh táo, mạch
<100 I/phút
Huyết áp động mạch chưa thay đổi, số lượng hồng cầu > 3.500000 /mm`,
huyết sắc tố > 60% (>10g/1) Hematocrit > 35%, ude tinh mat khoang 200 ml
Trang 23
6.2.2 - Loai trung bình
Tinh trang bệnh nhân có thể thay đổi, có thể rối loạn về ý thức Mạch 100-110 1/1phút, huyết áp động mạch 90 - 100 mm Hg, số lượng hồng cầu 2,5 - 3 triệu, huyết sắc tố 41 - 60% (-9-10g/1), Hematocrit 30 - 35% Những trường hợp này phải theo dõi và nếu cần phải được hồi sức cụ thể Loại này ước tính mất 200 - 500 mI
6.2.3 - Loai nang: Tình trạng bệnh nhân vật vã, kích động, hay lơ mơ,
kêu khát đòi uống nước, da và niêm mạc nhợt, chân tay lạnh Mạch nhanh > 110 Iphút hoặc nhanh nhỏ khó bất Huyết áp động mạch < 90mmllg, số
lượng hồng cầu < 2500000/mm”, huyết sắc tố < 40% (<8g/1) Hematocrit < 30%, ước tính mất từ 30 - 40% khối lượng máu cơ thể vào khoảng > 1OOOmI
Mức độ chây máu đòi hỏi phải hồi sức ngay bằng máu và dịch truyền với tốc độ lớn để nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng sốc mãi
máu Nếu không khẩn trương và tích cực tính mạng bệnh nhân bi de doa va
dẫn đến tử vong trong những giờ tiếp sau Mức độ chây máu này cần dược quan tâm và là đầu đề của nhiều cuộc thảo luận
7 Định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá chảy máu nặng
7.1 - Đỉnh nghĩa: Giới hạn của chảy máu dạ dày tá tràng cấp tính là loại chảy máu nặng đặt ra vấn đề điều trị cấp cứu, đòi hỏi người thầy thuốc phải
khẩn trương tích cực để cứu sống bệnh nhân
- Chỉ nói tới chảy máu mà nguyên nhân là những tổn thương của loét dạ day hay tá tràng Không nói tới các tổn thương khác ngoài dạ dày tá tràng như chây máu đường mật hay bệnh ở thực quản
- Chỉ nói tới chảy máu cấp tính biểu hiện bằng nôn ra máu, ỉa phân đcn Không nói tới loại chẩy máu rỉ rả kín đáo mà trên lâm sàng không phải bằng nôn ra máu, ỉa phân đen mà bằng tình trạng da xanh thiếu máu
Đánh giá khối lượng máu mất đi lúc bệnh nhân mới vào viện không chính xác Nhiều bệnh nhân khi vào viện máu đã ngừng chảy mà hỏi bệnh nhân hay người nhà thường chỉ là ước lượng không đáng tin cậy Hơn nữa lượng máu tống ra ngoài nôn ra máu lẫn thức ăn, ïa ra máu lẫn phân nên số
Trang 24lượng không xác thực, vì một số lớn còn đọng lại trong ruột và được tống ra
ngoài trong những giờ và ngày tiếp thco
Do vậy cần phải có một định nghĩa về chảy máu nặng để giới hạn vấn đề vào những bệnh nhân giống nhau hoặc gần giống nhau Trong cấp cứu thường mỗi bệnh nhân có một phần ứng riêng biệt Nếu không giới hạn vấn đề vào
một khung nào đó thì những số liệu đánh giá kết quả điều trị sẽ khác nhau
nhiều, không cho phép so sánh một cách xác thực ) Chúng tôi nêu ra một số định nghĩa của một số tác giả
- G.Edclmann tổng kết cuộc hội thảo về chảy máu dạ dày - tá tràng tại Viện Hàn lâm phẫu thuật Pháp ở Paris (1966) nói: "Chúng ta đã chỉ thảo luận đến những trường hợp chảy máu nhiều mất một khối lượng máu lớn và đem lại
một nhiều hậu quả như sau:
+ Truy tỉm mạch nghiêm trọng
+ Thiếu máu cấp tính Hematocrit < 30%, và số lượng hồng cầu <
2.500000
+ Phải cần truyền íLra là 2 lít máu trong 24 giờ đầu để phục hồi lại
thăng bằng của tình trạng tim mạch, những tiêu chuẩn trên là thể hiện sự mất
từ 25% - 30% khối lượng máu tuần hoàn
- Scdawick (Mỹ) năm 1968 nói chây máu nặng là loại chảy máu cần
phải truyền độ 1500 ml máu để phục hồi lại các dấu hiệu sinh tồn và dưa HematocriL về số lượng bình thường
- Adlojj - Kohler (1968) cho rằng bệnh nhân chây máu nặng và cần được
mổ ngay là những bệnh nhân cần được truyền hơn 1500 mÏl máu trong 24 giờ để giữ cho chức năng tim mạch ở mức độ tốt Lúc mà tốc độ truyền máu chậm lại thì huyết áp lại tụt xuống ngay
- Rottori (1971) dong y voi Weinberg và cho rằng chảy máu là nặng nếu: + Hồng cầu dưới 2.500000, Hematocrit < 30%
+ Phải truyền 3 lọ máu (400ml x 3) trong 12 giờ để làm dấu hiệu truy mạch
- J.D.Stewart đề nghị định nghĩa chảy máu nặng như sau: “Chảy máu nặng làm mất 1500 - 2000 ml máu nghĩa là khối lượng tuần hoàn giảm 40% -
biểu hiện trên lâm sàng
+ Huyết áp tối đa < 90 mmHg
+ Số lượng hồng cầu < 2.500.000/mm?
Trang 25+ Tỉ lệ huyết sắc tố dưới 40%
- J.M Hay (1991) cũng đã viết: chảy máu đường tiêu hố nặng Khơng chỉ dựa vào lượng máu nôn ra mà nó có thể phải phán đoán Tinh than hốt hoảng, thờ ơ với ngoại cảnh, da xanh nhợt, thiểu niệu Có dấu hiệu truy tim mach, Hematocrit < 30% hoặc tỉ lệ huyết sắc tố < 10g/1, cần thiết phải truyền tới 6 đơn vị máu để lập lại và duy trì áp lực động mạch bình thường (80)
- Năm 1961 trong tập 2 cấp cứu ngoại khoa, Nguyễn Trinh Cơ viết: " Là chảy máu nặng nếu tình trạng bệnh nhân lúc vào viện đòi hòi phải truyền
máu ngay để cố gắng ổn định tình trạng bệnh nhân, nghĩa là đang có nguy cơ
de doa tính mạng, đòi hỏi phải truyền máu ngay với tốc độ nhanh và theo dõi
hàng giờ Bệnh nhân thường có triệu chứng toàn thân rõ rệt Mặt nhợt nhạt
chân tay lạnh, nằm l¡ bì hoặc hốt hoảng, mạch đập 100 - 120 1 /phút, huyết áp tối đa dưới 80mmHg, số lượng hồng cầu dưới 2.500000/mm” tỉ lệ Hematocrit dưới 30%”
- Trong bệnh học ngoại (1991) Đỗ Đức Vân viết: Chây máu nặng là : + Khối lượng máu chảy tir 1500 - 2000 ml
+ Tình trạng thiếu máu cấp tính rõ rệt (hồng cầu từ 2000000 - 2500000/mm?, huyết sắc tố dưới 40% Hoặc dưới 8 g/), HematocriL dưới 30%
+ Có biến loạn chỉ số huyết động (huyết áp động mạch tối da 90
mmmHg,.mạch > 1 101/1phút
+ Tình trang toàn thân: vật vã, nhợt nhạt, vã mồ hôi
Qua các định nghĩa trên cho thấy tiêu chuẩn để định nghĩa chảy máu nặng về cơ bản giống nhau và đến nay vẫn phù hợp
7.2 - Tiêu chuẩn đánh giá chảy máu năng
Trong tổng kết của chúng tôi những trường NHƠN, được coi là chảy máu
nặng có các yếu tố sau đây:
- Mach > 110 lần/Iphút
- Huyết áp dong mach t6i da dudi 90 mmHg - Số lượng hồng cầu < 2500000 mm?
Trang 26- Hemiatocrit dưới 30% ~ Tình trạng toàn thân: vật vã, nhợt nhạt, vã mồ hôi 8 Điều trị - Nguyên tắc điều trị chủ yếu của loét dạ dầy - tá tràng chảy máu của thế giới là: (80) - Điều trị nội khoa cơ bản - Tiêm xơ - Ngoại khoa
8.1 - Điều trỉ nôi khoa
Trang 27
- Khả năng đáp ứng bù trừ với tình trạng giảm khối lượng, phụ thuộc rất nhiều vào cơ địa bệnh nhân và vào các bệnh lí phối hợp
Nhữmg việc làm cụ thể:
Đặt ngay 2 đường truyền tinh mach, chi can đường truyền ngoại vi
+ Lấy máu thử ngay: Nhóm máu ABO và Rhésus, hồng cầu, tiểu cầu, Hematocrit, điện giải đồ, u rê và creatinin huyết tương, đường, huyết, yếu tố đông máu
+ Lập lại thăng bằng tuần hoàn bằng truyền máu cô đọng hồng cầu, cùng nhóm hoặc truyền dịch dạng kco nếu chưa có máu
+ Đảm bảo thông khí tốt, thở ô xy hoặc hô hấp hỗ trợ sau khi đặt nội khí quản
+ Đặt sonde dạ dày để theo dõi
+ Lap bang theo dõi mạch, huyết áp từ E5 - 30 phút 1 Tần
+ Thông báo ngay cho phẫu thuật viên và bác sĩ nội soi biết và
chuẩn bị
+ Để bệnh nhân theo dõi ở khoa ngoại hoặc khoa hồi sức tập trung Điều trị nội khoa là nguyên tắc hàng đầu trong điều trị chảy máu dạ dầy -
tá tràng cũng như chây máu tiêu hóa do các nguyên nhân khác Theo Forster
(1964) thì có khoảng 50% bị chảy máu nặng nếu hồi sức tốt sẽ ngừng chảy mau Gay day theo | số tác giả thì điều trị nội khoa cơ bản khỏi tới 80%
(14,18,43,80)
8.1.1 - Phuc hoi tuén hodn: Cong việc hồi phục tuần hoàn bất buộc cho những trường hợp có thay đổi về mạch và huyết áp Phải tiến hành ngay từ khi tiếp nhận bệnh nhân và hồi sức khẩn trương tích cực khi tình trạng mạch, huyết áp đc dọa tính mạng bệnh nhân
Khối lượng tuần hoàn bị giam sút là do mất máu Về nguyên tắc mất bao : - Oo oS
nhiêu thì bù lại bấy nhiêu, trong thực tế không bao giờ thực hiện được vì:
- Không thể biết chính xác lượng máu mất đi mà chỉ biết qua ước lượng căn cứ vào huyết áp, mạch và các chỉ số về máu
- Trong tình trạng khẩn cấp cần phục hồi tuần hoàn thì lại không thể truyền máu ngay được vì phải cần thời gian định nhóm máu và lấy máu v.v
Trang 28- Trong thực tế hiện nay nhiều nơi chưa có ngân hàng máu, máu đắt lại hiếm, hoặc có máu lại không cùng nhóm máu với bệnh nhân
Vì vậy khi bệnh nhân mới đến phải bắt đầu truyền bằng các dịch thay thế
máu (dung dịch mặn, ngọt và các dịch thể khác) sau đó là máu và song song
vẫn tiếp tục dùng các dung dịch
Số lượng truyền căn cứ vào huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch trung tâm Phải truyền cho tới khi huyết áp tối đa trên 90 mmHg và huyết áp tĩnh mạch trung tâm phải vào khoảng 10 cm HO Với huyết áp này đảm bảo
cho thận và các cơ quan khác hoạt động bình thường Nếu huyết áp lên cao
nữa có nhiều khả năng làm máu chảy thêm hoặc đã ngừng chảy sẽ chảy trở lại (16)
Khi tình trạng huyết áp đã trở lại bình thường mà vẫn còn tình trạng thiếu máu thì lúc này không truyền dịch mà chỉ truyền máu và chỉ truyền từng thể tích nhỏ khoảng LOO ml - 200ml cho tới khi số lượng, hồng, cầu dat 3000000,
Hematocrit dat 30%
Do vậy số lượng dịch truyền và máu được sử dụng nhiều hay ít tùy theo tình trạng mất máu nhiều hay ít, khi bệnh nhân đến bệnh viện máu đã ngừng chây, hay còn đang chảy Có trường hợp chỉ cần 1 -2 đơn vị, thậm chí cần tới
5 - 6 đơn vị hay nhiều hờn nữa
Phải truyền với tốc độ nhanh có khi hàng lít trong mấy giờ đầu tiên Tốc
độ truyền căn cứ vào mạch, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung
tâm, khối lượng nước tiểu hàng giờ (16,18,19)
Để có thể truyền nhanh với số lượng lớn, nên dùng các tĩnh mạch lớn như
nh mạch cảnh ngoài Ngày nay người ta thường dùng catête (inh mach qua
các tĩnh mạch, đưa đầu Catête vào gần tim phải Trong trường hợp cần thiết muốn đưa nhanh máu và dịch hơn nữa người ta dùng 2 - 3 đường truyền ở chỉ
Trang 29
}
!
8.1.2 - Viéc sử dung một số loại thuốc
Thuốc cầm máu: Máu tươi có tác dụng cầm máu tốt nhất vì có chứa nhiều yếu tố đông máu
Thuốc chống loét:
Trong những nhau gan đây qua nhiều công trình nghiên cứu người ta biết khá tường tận về cơ chế bệnh sinh và đã có nhiều tiến bộ về chẩn đoán và diều
trị y học, bệnh loét và biến chứng chấy máu Ngồi việc khơi phục khối lượng
máu mất đi còn sử dụng rộng rãi thuốc chống H2 (AntiH2) qua đường tĩnh
mạch như Cimetidine (tagamet) Ranatidin va cac loai thuốc khác như Loscc (Omeprazole) 40mg dudng tĩnh mạch có tác dụng ức chế bơm a xít của tế bào
dạ dày (1,51,52,56,65,80)
Các thuốc điều trị nội khoa đối với biến chitng chay mau do loét DD - TT
ngày càng phong phú Prostaplandincs làm giảm độ tăng dịch vị bằng cách tăng cường hàng rào bảo vệ niêm mạc (56, 65)
- Somatostatine truyền tĩnh mạch có hiệu lực cầm máu cao hon anti 112,
sóp phần giảm đáng kể số bệnh nhân phải mổ song giá thành lại quá cao (80) Ñ.1.3 - Một số phương pháp khác - Cũng có một số tác gid ding biện pháp làm tắc (Embolisation radiolopiquc) động mạch vành vị hay động mạch vị tá tràng để làm ngừng chảy máu do loét đối với một số bệnh nhân mà nếu mổ sẽ có nhiều nguy hiểm (83)
- Phương pháp làm lạnh dạ dày để cầm máu để điều trị các chảy máu do loét da day tá tràng đã được Wangcustccu đề xuất từ 1958 Qua nhiều công trình nghiên cứu, kết quả cho thấy ở hầu hết các động vật hoạt động trên Protein trong da dày sẽ ngừng ở nhiệt độ I0”C đối với động vật ở người hoạt động tiêu hóa trong da day sẽ rất ít nếu nhiệt độ hạ dưới 30°C
Ở nhiệt độ 15°C tại thành dạ dày dòng máu chảy chậm lại làm cho độ
nhớt của hồng cầu tăng lên dẫn đến dễ dầng tạo ra cục máu đông bít chỗ mach
máu chấy Ngoài ra người (ta còn chứng minh nhiệt độ lạnh còn có tác dụng
làm tăng hoạt động của hệ thần kinh piao cảm của thành mạch dẫn dến hiện
Trang 30
- Hút da dày trong điều tri:
+ Tránh ứ đọng trong dạ dày, tinh trang tt dong mau trong da day dé lam
cho máu tiếp tục chây
+ Cho biết tình trạng chảy máu, có còn chảy hay đã ngừng chảy
Có tác giả qua ống hút bơm nước lạnh vào để rửa dạ dày 8.1.4 - Chế độ săn sóc hô lí và ăn uống
- Bát đông: tuyệt đối cấm bệnh nhân không ngồi dậy, không đi lại, vệ
sinh tại chỗ cho tới khi hoàn toàn ổn định Khi huyết áp thấp không di chuyển
bệnh nhân, bệnh nhân để đầu ngang hay đầu thấp
- Theo dõi mạch và huyết áp: Mạch và huyết áp phải được theo dõi thường xuyên đều đặn 15 hay 30 phú(/lần, tùy theo tình trạng bệnh nhân và
diễn biến của bệnh tật Đường biểu diễn của biểu đồ mạch và huyết ấp là căn
cứ rất tốt cho chỉ định điều trị phẫu thuật
-Áït trống: trong khi đang chảy máu không được ăn uống Khi máu ngừng chây nên cho bệnh nhân ăn nhẹ với sữa lạnh, nước ép thịt, nước ép hoa quá ăn
nhiều lần, mỗi lần một ít Ăn để cung cấp năng lượng và ăn nhẹ làm cho dạ
dày đỡ co bóp
8.2 - Điêu trỉ nôi soi
- Ngày nay nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm phát triển đã cho phép không những xác định nguyên nhân chây máu mà còn sử dụng điều trị loét đạ dày - tá tràng chảy máu bằng các cách khác nhau
- Tiêm xơ: Nguyên nhân của phương pháp này là sử dụng dung dịch
Adrenalin 1/10000 hay Polydocanol 1%, Ethanol, cồn tuyệt đối tiêm vào mạch đang chảy máu hoặc mạch trông thấy qua nội soi
- Que đầu đò có nhiệt năng: Năng lượng nhiệt được hướng vào mạch
đang chảy máu hoặc mạch trông thấy qua nội soi
- Đối cầm máu: bằng tia laser từ khí Angon và từ Yag (14, 43, ó6, 67, 83) Khả năng cầm máu của tia Yag tỏ ra hơn hẳn Angon đặc biệt là đối với các loét xơ chai chây máu
Mộ số tác giả đã kết luận đây là phương pháp tiện lợi, kinh tế và nêu áp
dụng như một cách điều trị thăm dò đầu tiên (14,43,67)
Trang 318.3 - Điều trỉ ngoai khoa
Điều trị chảy máu da day - tá tràng do loét bao giờ cũng bắt đầu bằng hồi
sức nội khoa khôi phục khối lượng tưần hoàn Căn cứ vào diễn biến, thể trạng,
mạch, huyết áp, vào kết quả của các xét nghiệm máu mà quyết định thái độ xử trí tiếp Điều trị phẫu thuật hay tiếp tục điều trị nội khoa thêm
Chỉ điều trị phẫu thuật khi điều trị bằng nội khoa không đem lại kết quả
cầm máu chắc chấn Như vậy người ta căn cứ vào những dấu hiệu sau đây
chứng tö máu đang tiếp tục chấy:
- Bệnh nhân tiếp tục nôn ra máu, ïa phân đen với khối lượng nhiều, nhất
là máu vừa nôn đỏ tươi hoặc phân mỗi lúc lại đỏ hơn
- Ông hút dạ dày vẫn tiếp tục cho máu và máu đỏ tươi Huyết áp động mạch không lên hoặc lên rồi tụt xuống, khi giảm hoặc ngừng truyền máu, mạch tiếp tục nhanh
- Qua biểu đồ kết quả của những xét nghiệm máu piẩm hoặc tăng ít, mặc dù khối lượng máu truyền đủ theo ước lượng
- Qua Ong soi mém da dày - tá tràng có thể thấy máu đang phun từ một mach nim ở đáy ổ loét Máu đã ngừng chấy khi soi thấy ở đáy ổ loét một cục máu đông Dữ kiện này rất cần thiết cho chỉ định điều trị ngoại khoa cấp cứu
- Điều trị nội khoa khẩn trương tích cực và thích hợp, thì quá nửa số bệnh
nhân có thể qua khỏi cơn nguy kịch máu ngừng chảy với những trường hợp
này sẽ xét mổ sau khi có sự chuẩn bị hoặc có thể điều trị nội khoa (14,
16,43)
Do đó người ta chỉ xét mổ khi điều trị nội khoa thất bại, vì tỉ lệ tử vong của mổ trong lúc đang có chảy máu sẽ cao hơn trong mổ chương trình khi tình trạng bệnh nhân đã hoàn toàn ổn định, theo một số tác giả mổ cấp cứu khi chảy máu lớn, tỉ lệ tử vong 17 - 30% (14, 22, 43, 80) Nhưng nếu phải mổ thì phải mổ sớm tỈ lệ tử vong thấp hơn mổ chậm, và mổ chậm thì tình trạng bệnh nhân không còn khả năng phục hồi sau mổ hoặc bệnh nhân tiếp quá nhiều
máu trong khi phải chờ đợi (34)
Cho nên trước một bệnh nhân chấy máu do loét dạ dày - tá tràng phải tiên lượng được liệu chừng điều trị bảo tôn có qua khỏi được không, nếu
không được thì nên mổ sớm
Theo Finsterer (Viên), Yudin (Liên xô), Gordon (Anh) cdc tac gia này đều
Trang 32
giờ là giới hạn thời gian không nên để trôi qua Theo ông thì: - Mổ trước 48 giờ tỉ lệ chết là 5,1%
- M6 sau 48 giờ, tỉ lệ chết tăng lên 30%
- Theo Tôn Thất Bách: Thời gian để đánh gía kết quả điều trị nội khoa
tùy thuộc vào số lượng máu dự trữ vì vậy những nơi ít máu dự trữ thường có khuynh hướng mổ sớm (2)
Theo OMS chấy máu tiếp diễn được xác định khi sau 24 - 36 giờ đến viện không ngừng chảy hoặc kéo dài thời pian ngắn Đây là mốc quan trọng để đánh giá tiên lượng và theo dõi (39)
Sau khi có quyết định mổ cấp cứu cho bệnh nhân thì vấn đề lớn duce dat ra là dùng phương pháp nào để đạt được các mục đích sau:
- Ngừng chảy máu: - Ngăn cản tái phát - Chữa khỏi loét
Việc dùng phẫu thuật để điều trị bệnh loét cũng như biến chứng chảy máu dạ dày - tá tràng được Eisclbcrg tiến hành thành công năm 1880 Nam
1882 Van Klcef mổ thành công cho một bệnh nhân châẩy máu dạ dày bằng
cách cắt bỏ môn vị Từ đó đến nay thủ thuật cắt 2/3 hay 3/4 dạ dày được coi là 1 phẫu thuật thông dụng có kết quả điều trị bệnh loét DD - TT và biến chứng chảy máu (16, 18)
Ở Việt nam đã có nhiều phẫu thuật viên áp dụng phương pháp này vì cắt bỏ dạ dày là cắt luôn cả ổ loét, là đảm bảo chắc chắn hơn đối với chảy máu, mặt khác kỹ thuật cắt 2/3 dạ dày đã trở thành phổ biến và nhiều người tiến hành thành thạo Nhưng phương pháp này đưa lại tỉ lệ tử vong cao là khoảng 20% và một số biến chứng Mặt khác khó khăn của phương pháp cắt 2/3 dạ
day trong điều trị chẩy máu dạ dày - tá tràng do loét tập trung ở mỏm tá tràng
Trong đó ti lệ loét hành tá tràng gây chẩy máu cao, nhất là các ổ loét ở mặt
sau tá tràng khi đóng mỏm tá tràng dễ bị bục mỏm hoặc có nguy cơ cắt vào
ống mật chủ (16, 24)
Đã có nhiều tác giả muốn tìm một phương pháp điều trị phẫu thuật vừa có cơ sở sinh lí, vừa điều trị chẩy máu, đồng thời điều trị được nguyên nhân loét vừa tránh được tỉ lệ tử vong cao Những người chủ trương áp dụng phẫu
thuật cắt dây thần kinh X trong cấp cứu chảy máu do loét DD - TT nói rằng
Trang 33"
- Wcinbcrg (Mỹ) 1951 là 1 trong những người đầu tiên áp dụng phẫu thuật cắt dây thần kinh X toàn bộ + khâu cầm máu ổ loét + mở rộng môn vị Người ta cho rằng phẫu thuật dây thần kinh X kèm một phẫu thuật dẫn lưu có tác dụng điều trị nguyên nhân bệnh loét đã được dùng điều trị bệnh loét dạ dày - tá trầng mãn tínhs Đứng trước một ổ loét chẩy máu, ngoài việc thắt mạch máu đang chấy thì việc điều trị ổ loét đang chảy máu, không có lí do gì
xác đáng để làm khác với việc điều trị ổ loét mạn tính Nếu chỉ cầm máu ở
động mạch đang chảy máu mà không kèm theo một phương pháp điều trị nguyên nhân loét thì chảy máu sẽ tái phát
- Sau đó 1964 Rudick và cộng sự (6, 8, 16) đã chứng minh cắt dây thần
kinh X là giảm đi 50% lưu lượng máu tới niêm mạc dạ dày Như vậy là do cất dây thần kinh X làm nở to các Shunt động - tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc
nên lưu lượng tới niêm mạc nhất thời giảm đi góp I phần vào việc ngừng chảy máu
Trong nhiều năm gẦn đây phương pháp cắt dây thần kinh X đã được cải
tiến và hoàn thiện nhờ những thành tựu nghiên cứu ngày càng sâu trong lĩnh
vực giải phẫu, sinh lí Cho tới nay đã có nhiều người chấp nhận không những chỉ trong điều trị các ổ loét dạ dày - tá tràng trong mổ chương trình mà cả
trong cấp cứu điều trị biến chứng chấy máu (14, 18, 22, 43, 47, 70, 84)
mm Qe x22
Chi dinh m6 cap cttu
Như trên đã trình bày, công việc điều trị bao giờ cũng bắt đầu hồi sức nội khoa, khôi phục khối lượng tuần hoàn Căn cứ vào diễn biến của thể trạng, mạch, huyết áp và kết quả xét nghiệm máu để quyết định có phải mổ hay
không
-Trong 24 giờ đầu hồi sức một cách khẩn trương và đúng qui cách mà ống hút dạ dày tiếp tục ra máu đỏ, huyết áp động mạch không lên hay lên rồi lại tụt xuống, mạch tiếp tục nhanh (1 {0 - 120 1 phú)
- Máu chảy kéo dài 48- 72 giờ không ngừng phải tiếp tục truyền
máu, nếu ngừng huyết áp tụt
- Máu đã ngừng chảy 3 - 4 ngày, lại chảy trở lại
- Đặc biệt đối với người pià nên chỉ định mổ sớm để cầm máu, vì ít
có khả năng tự cầm
- Bệnh nhân có tiền sử đau lâu, đã có lần chảy máu, ổ loét nằm ở dạ
Trang 34Chương II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.Đối tượng:
1.1: Pham vỉ lưa chọn: Là những bệnh nhân đã được điều trị chảy máu dạ
dày- tá tràng do loét tại khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt - Đức
Hà nội từ 1/93 đến 8/95
- Trực tiếp tham gia điều trị số bệnh nhân chây máu đạ dày - tá tràng từ
9/95 - 12/95 là 46 trường hợp
- Không chọn những bệnh nhân chay mau DD - TT cấp tính không phải là loét như: Vỡ tĩnh mạch thực quần, chảy máu đường mật, viêm dạ dày, bệnh
nhân có bệnh ưa chảy máu
- Bệnh nhân vừa có tăng AUTM cửa, vừa có loét DD loai ra khỏi nghiên cứu này
1.2: Tiêu chuẩn lựa chon: Lựa chọn các bệnh nhân được chẩn đoán chay mau DD - TT cấp tính bằng các dấu hiệu lâm sàng X quang, nội soi DD - TT, kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý phù hợp
2 Phương pháp nghiên cứu:
Trang 352.2: Đặc điểm lâm sàng 2.2.1: Tiền sử Tiền sử đau thượng vị Số lần xuất huyết 2.2.2: Lý do vào viên: - Nôn ra máu - la phan den
- Nôn ra máu va ia phân den
2.2.3: Dấu hiệu chỉy máu:
3 loại mức độ chảy máu được phân loại là: Chdy mau năng
Tình trạng bệnh nhân vật vã, kích động hay lo mo, da, niém mac nhot , chân tay lạnh Mach > L10 lần / phút Huyết áp động mạch < 90mmHg Số lượng hồng cầu < 2.500000 / mm” Tỷ lệ huyết sắc tố<40%_ (<8g/1) Hematocrit < 30%
Hồi sức truyền máu 1 lit - 1,51
Chay mau trung binh:
Trang 36} Ỉ ị ị Tỷ lệ huyết sắc t6: 41 - 60% (9-10p/)) Hematocrit 30 -35%
Hồi sức truyền máu 0,5 lít đến I lít Chdy mau nhe:
Tình trạng toàn thân không thay đổi, tỉnh táo: Mạch < 100 lần/ Iphút Huyết áp động mạch chưa thay đổi Số lượng hồng cầu > 3.500000 /mm” TỶ lệ huyết sắc tố > 60% (>10g/1) Hematocrit > 35%
Khong phai truyén mau 2.2.4: Xquang da day - ta trang
- Đối với bệnh nhân hồi cứu thì sử dụng kết quả Xquang của khoa
Xquang bệnh viện Việt - Đức và sự ghi chép của các bác sĩ điều trị trong bệnh án
- Chúng tôi chỉ sử dụng chụp Xquang dạ dày - tá tràng khi bệnh nhân
đã điều trị ổn định sau 1 - 2 tuần lễ
- Đối chiếu kết quả chẩn đoán Xquang và kết quả phẫu thuật để tìm tỉ lệ chẩn đoán đúng và sai của Xquang
2.2.5: Nôi soi da dày - ta tràng cấp cứu
- Đối với bệnh nhân hồi cứu chúng tôi sử dụng kết quả ghi trong phiếu soi có đề ngày soi, người soi được lưu trữ trong bệnh án:
- Soi cấp cứu tức thời (24 giờ đầu): đó là tiến hành nội soi ngay sau khi bệnh nhân nôn ra máu hay đi ngoài phân đen Bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán là chảy máu đường tiêu hóa trên
- Soi cấp cứu trì hoãn (48 - 72 giờ): đó là tiến hành nội soi cấp cứu dạ dày trong thời gian 48 - 72 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện tình trạng châấy
máu đã ổn định
Trang 37
- Chỉ định nội soi cấp cứu: thực quản dạ dày
Có biểu hiện lâm sàng chảy máu đường tiêu hóa trên
‹- Bệnh nhân không trong tình trạng sốc, huyết áp động mạch tối
đa trên hoặc bằng 90 mm Hg, mạch dưới 120 lần/ Iphút - Bữa ăn cuối cùng trước đó 6 giờ
- Kỹ thuật nội soi:
- Chuẩn bị bệnh nhân:
Giải thích cho bệnh nhân về công việc mình làm và dặn bệnh nhân nhịn ăn, bữa ăn cuối cùng ít nhất trước đó là 6 giờ
.- Vô cảm: nếu bệnh nhân tỉnh táo, cộng tác với thầy thuốc chỉ cần
tê họng bằng Xylocain hoặc Novocain 1% vào họng
Nếu bệnh nhân vật vã kích động, tiền hôn mê thì an thần bằng Seduxen 10 - 20 mg tiêm bắp
- Xác định tổn thương: - Vị trí tổn thương
Mức độ chảy máu phân loại Forrcsl
Loại I: máu chảy đữ dội, mạch máu phun hay chảy ao at
Loại II: tổn thương vừa cầm máu được thể hiện là cục máu đông bịt các mạch máu ở đáy ổ loét
Loại III: có tổn thương nhưng đã ngừng chảy mau trong dạ day khong con mau
- Doi chiéu két quả nội soi cấp cứu với kết quả phẫu thuật
Sau khi đối chiếu kết quả để tìm ra tỉ lệ chẩn đoán đúng sai của nội soi cấp cứu
Tất cả số liệu trên được xử lí theo phương pháp thống kê toán học - May soi: OLYMPUS GIF QI0
- Vị trí soi: có thể tiến hành ở phòng soi, ngay tại giường bệnh hay ở
phòng mổ
- Vai (rò chỉ định can thiệp của nội soi cấp cứu: Theo kinh nphiệm của
Trang 38
Điều tri ni soi:
Chay mau do dãn tĩnh mạch thực quản Chay mau do viêm đạ dày
Chảy máu do loét hành tá tràng nếu ổ loét dưới 2 cm nằm ở mặt
trước bờ trên
Điều trị ngoại khoa:
Ổ loét ở phía sau và ở sâu
Ổ loét khổng lồ trên 2 cm
Loét đạ dày ( lệ tái phát cao 48%)
Loét có các mạch máu ở đáy (Ú lệ tái phát 8 - 15%)
- Dựa vào nội soi cấp cứu chỉ định phẫu thuật thực hiện theo qui ước cla Hunt gdm:
Can thiệp tức thì
Can thiệp cấp cứu sau 24 pid
Can thiệp trì hoãn sau khi soi 48 giờ - Phẫu thuật theo kế hoạch
- Vị trí tổn thương và tình trang chảy máu
- Đối chiếu kết quả nội soi và kết quả phẫu thuật
2.3 - Điều trỉ
2.3.1: Điều tri nội khoa
- Hồi sức tích cực: Công việc khôi phục khối lượng tuần hoàn bất buộc cho những trường hợp có thay đổi về mạch và huyết ABs phải tiến hành ngay từ khi tiếp nhận bệnh nhân
- Truyền các dịch như dung dịch mặn đẳng trương, ngọt đẳng trương khi chưa có máu Khi có máu thì vừa truyền máu vừa truyền dịch ˆ
- Đường truyền: là 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi gần tim
Trang 39Tho Oxy nếu khó thở Dat sonde dạ dày thco dõi
Lap bảng theo đõi mạch, huyết áp từ 15 phút đến 30 phút / 1 Mn
` a
Số lượng truyền tới khi huyết áp động mạch trên 90 mm Hg và
huyết áp tĩnh mạch trung tâm khoảng 10 cm Hạ0
- Bệnh nhân nằm bất dong dau để thấp, trong khi đang châu máu không cho bệnh nhân ăn uống pì cả
Thuốc cầm máu tốt nhất là máu tươi
- Thuốc điều trị loét: Cimetidine 1000 - 1200 mg trong 24 pid
truyền tĩnh mạch hoặc Loscc 40 mp truyền tĩnh mạch
‹- Máu truyền: Nguyên tắc mất máu bao nhiêu truyền bấy nhiêu nhưng vì máu hiếm và đắt nên chúng tôi thường dùng 2 - 4 don vi miu trong
24 giờ Tốc độ truyền được điều chỉnh tùy theo phản ứng toần thân của bệnh
nhân
- Thco dõi máu ngừng chấy hay không, so sánh diễn biến của mạch huyết áp và các kết quả xét nghiệm máu mà có thái độ xử trí tiếp
2.3.2 - Điều (rỉ nôi soi
- Khi nội soi cấp cứu để chẩn đoán nguyên nhân, xác định thương
tốn và xác định mức độ chảy máu nếu có chỉ định thì tiến hành tiêm xơ cầm máu
- Kim tiêm xơ NM.IK
- Thuốc gây xơ Actoxisclcrol 1% (Polydocanol) 30 - 40 ml, Ethanol
98% 5- 10 ml, Adrenalin 1/10000 5 - 10 ml tiém xung quanh mạch máu đang chay
2.3.3 - Điều tri ngoai khoa
- Chỉ định mổ cấp cứu
- 24 giờ đầu tiến hành hồi sức tích cực khẩn trương và đúng qui cách mà bệnh nhân vẫn nôn ra mau, ia phan den, hoặc ống hút dạ dày tiếp tục ra máu đỏ huyết áp không, lên hoặc lên rồi lại tụt, mạch tiếp tục nhanh
- Máu chảy kéo dài 48 - 72 giờ không ngừng phải truyền máu, nếu
ngừng truyền huyết áp tụt
Trang 40- Máu đã ngừng chảy 3 - 4 ngày rồi chảy lại
- Bệnh nhân có tiền sử đau quá lâu, đã có lần chảy máu và ổ loét nằm ở dạ dày
- Nội soi cấp cứu xác định mức độ chảy máu và nhất là soi thấy
mạch máu ở ổ loét
- Đặc biệt đối với người già chỉ định mổ sớm để cầm máu - Các phương pháp phẫu thuật:
Cat đoạn da day
Cắt dây thần kinh X + tao hinh môn vị + khâu cầm máu ổ loét
Các phương pháp khác
2.4 - Kết quả điều tri
2.5 - Biến chứng tỉ lê tử vong
2.6 - Phân tích chỉ đỉnh và chiến thuật điều trì
2.7 - Lập bảng thông kê và sử dung phương pháp thống kê toán học
để xác đỉnh mức đô tỉn cây