Bài viết bước đầu đánh giá độ chính xác và an toàn của phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp bằng cách xác thực dưới x quang. Phương pháp: nghiên cứu mô tả 15 người bệnh, đau kiểu rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, được tiến hành tiêm steroid ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp với kim được dẫn đường dưới hướng dẫn của siêu âm trên bình diện cắt ngang của cột sống và được xác thực bằng chụp x quang.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 508 - THÁNG 11 - SỐ - 2021 extended right hepatic resection in small-for-size settings Annals of surgery, 255(3), 405–414 Le Roy B., Dupré A., Gallon A cộng (2018) Liver hypertrophy: Underlying mechanisms and promoting procedures before major hepatectomy Journal of visceral surgery, 155(5), 393–401 Lê Thanh Dũng (2018), Nghiên cứu áp dụng đánh giá hiệu phương pháp nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội ĐÁNH GIÁ ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ AN TỒN CỦA KỸ THUẬT TIÊM NGOÀI MÀNG CỨNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM Nguyễn Hoàng Long*, Vũ Văn CườngB*, Nguyễn Duy Linh*, Lê Đức Anh* TÓM TẮT 67 Mục tiêu: bước đầu đánh giá độ xác an tồn phương pháp tiêm steroid màng cứng qua lỗ liên hợp cách xác thực x quang Phương pháp: nghiên cứu mô tả 15 người bệnh, đau kiểu rễ thần kinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, tiến hành tiêm steroid màng cứng qua lỗ liên hợp với kim dẫn đường hướng dẫn siêu âm bình diện cắt ngang cột sống xác thực chụp x quang Kết quả: độ xác can thiệp hướng dẫn siêu âm 86,7% xác thực chụp x quang Có 02 trường hợp khơng xác: 01trường hợp sai tầng 01 trường hợp tầng kim ngồi lỗ liên hợp Khơng có biến chứng ghi nhận Kết luận: Tiêm màng cứng qua lỗ liên hợp xác thực lâm sàng với độ xác bước đầu 86,7% khơng có biến chứng Từ khóa: Tiêm ngồi màng cứng, đau thắt lưng, đau kiểu rễ thần kinh, thoát vị đĩa đệm, siêu âm SUMMARY THE ACCURACY AND SAFETY OF ULTRASOUND – GUIDED LUMBAR TRANSFORAMINAL EPIDURAL INJECTION Objective: To investigate the accuracy and safety rate (technical precision) of ultrasound-guided lumbar transforaminal epidural steroid injection, which was validated by conventional fluoroscopic technique Methods: A total of 15 patients with unilateral singlelevel lumbar foraminal disc protrusion causing radiculopathy were enrolled Using transforming route, the needle location was determined by an axial (transvers) view of the ultrasound with fluoroscopic confirmation Results: The accuracy of ultrasoundguided interventions was 86,7% as confirmed by fluoroscopy There were 02 failed cases in the USguided: 01 case were wrong level and 01 case was right level but in extraforaminal No complications *Bệnh viện HN Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hồng Long Email: longnguyen.drspine@gmail.com Ngày nhận bài: 5.8.2021 Ngày phản biện khoa học: 5.10.2021 Ngày duyệt bài: 14.10.2021 were noted Conclusion: Ultrasound-guided lumbar transforaminal epidural injections are accurate and feasible in clinical setting with an accuracy of 86,7% and no complications Key word: Epidural injection, low back pain, radiculopathy, disc herniation, ultrasound I ĐẶT VẤN ĐỀ Đau kiểu rễ thần kinh cột sống thắt lưng thường nguyên nhân chèn ép kích thích rễ thần kinh tương ứng ống sống đường rễ Các phương pháp điều trị từ bảo tồn phẫu thuật.Phong bế màng cứng (NMC) qua lỗ liên hợp thủ thuật hay dùng điều trị đau lan kiểu rễ thần kinh nguyên nhân từ cột sống[1] Thông thường thủ thuật thực hướng dẫn X-quang cắt lớp vi tính quan sát đầu mũi kim lan thuốc cản quang Tuy nhiên, nhược điểm thủ thuật nguy nhiễm tia chongười bệnh(NB), bác sĩ nhân viên y tế khác, yêu cầu có khu vực đặc biệt (buồng có bọc chì, chắn tia X, bàn làm thủ thuật cần thấu quang…) để thực thủ thuật này, trang thiết bị đắt tiền, mặc đồ bảo hộ nặng, nóng khơng thoải mái.Trong vài năm gần đây, tiêm phong bế thần kinh hướng dẫn siêu âm áp dụng cho thấyđã khắc phục nhược điểm nói phương pháp phong bế hướng dẫn x quang cắt lớp vi tính Mặc dù siêu âm chứng minh an toàn khả thi tiêm cột sống tiêm phong bế rễ thần kinh, phong bế nhánh trong, tiêm diện khớp, phương pháp tiêm NMC qua lỗ liên hợp cịn thách thức bóng cản cấu trúc xương khu vực lỗ liên hợpvì gây khó khăn cho quan sát đầu kim vị trí Ở Việt Nam, phương pháp tiêm NMC qua lỗ liên hợp hướng dẫn X quang tiến hành số trung tâm bệnh viện HN Việt Đức, bệnh viện trung ương Đà Nẵng … Còn 265 vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2021 phương pháp gây tê NMC qua lỗ liên hợp hướng dẫn siêu âm có số trung tâm ứng dụng phương pháp thực hành lâm sàng, nhiên chưa có báo cáo cho thấy tính xác an tồn phương pháp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh chẩn đoán đau kiểu rễ vị đĩa đệm/phình đĩa đệm cột sống thắt lưng, định tiêm màng cứng khoa Phẫu thuật cột sống bệnh viện HN Việt Đức từ tháng 5/2021 đến tháng 8/2021, thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh: Người bệnh chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với triệu chứng đau lan kiểu rễ dây thần kinh tương ứng với thoát vị xác định phim chụp cộng hưởng từ NB điều trị thuốc phục hồi chức tháng trở lên mà triệu chứng không cải thiện Tiêu chuẩn loại trừ: - NB thoát vị đĩa đệm kèm biểu liệt vận động rễ thần kinh tương ứng - NB thoát vị đĩa đệm kèm rối loạn cảm giác vùng tầng sinh môn hoặc/và rối loạn đại tiểu tiện - Nhiễm trùng, lao cột sống - Dị ứng thành phần thuốc: thuốc cản quang, betamethasone, lidocaine - Từ chối tham gia nghiên cứu Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực từ tháng 5/2021 tới tháng 8/2021 phòng mổ khoa phẫu thuật cột sống – bệnh viện HN Việt Đức 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu: mẫu thuận tiện, nghiên cứu tiến hành tiêm cho 15 người bệnh Nội dung nghiên cứu: Đối với tất NB, thực phòng mổ khoa phẫu thuật cột sống-bệnh viện HN Việt Đức Đầu tiên tất NB tiền mê nằm sấp bàn mổ thấu quang với gối độn mềm bụng, sau phẫu thuật viên xác định tầng can thiệp phong bế hướng dẫn siêu âm Bác sĩ dùng đầu dò cong với tần số 2-5 MHz, xác định tầng phâu thuật lát cắt dọc đường để xác định gai sau đốt sống L5 đường cạnh để xác định mảnh sống L5, qua đánh dấu mỏm ngang đốt sống L3, L4 L5 tương ứng da NB Sau tiến hành sát trùng vùng can thiệp betadin Chải vải vô khuẩn che xung quanh vùng can thiệp, bọc đầu dị siêu âm 266 túi nilon vơ trùng Quay ngang đầu dò 90 độ xác định lỗ liên hợp siêu âm lát cắt ngang điểm hình ảnh diện khớp cm Chọc kim 25G hướng dẫn siêu âm qua lỗ liên hợp vào ống sống khoảng cm Chụp Xquang đánh giá vị trí đầu kim tăng sáng mổ, vị trí sai đặt lại hướng dẫn tăng sáng, cịn vị trí tiêm thuốc cản quang qua kim vào trong, thuốc cản quang lan theo khoang ngồi màng cứng vị trí kim ghi nhận xác Sau NB ghi nhận kim vị trí xác dự kiến, bác sĩ tiêm hỗn hợp thuốc gồm ml Lidocain 2% ml Diprospan (7mg betamethasone) vào khoang NMC 2.3 Chỉ số nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá: Đánh giá vị trí đầu kim máy tăng sáng mổ: tầng, vị trí Độ xác đầu kim: xác định dựa vào chụp X quang thấy tràn thuốc cản quang qua đầu kim vào khoang màng cứng thìđược xác nhận xác, thuốc lan ngồi lỗ liên hợp chưa xác 2.4 Xử lý số liệu: số liệu nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê phần mềm SPSS 18.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực 15 mũi tiêm 15 NB: tiêm màng cứng qua lỗ liên hợp đốt sống 01 BN L34, 11 NB L45 03 NB L5S1; gồm 06 phải 09trái Trong tổng số 15 kim thực có 13 kim thành cơng tỷ lệ xác gây tê màng cứng qua lỗ liên hợp có hướng dẫn siêu âm 86,7% xác định xquang có tiêm thuốc cản quang Có 02 trường hợp khơng xác có trường hợp sai tầng trường hợp tầng vị trí lỗ liên hợp sau tiêm thuốc cản quang kiểm tra tăng sáng thuốc ngồi lỗ liên hợp; cịn theo vị trí trường hợp tầng L45 trường hợp L5S1, sau chúng tơi phải tiến hành thực lại tiêm màng cứng hướng dẫn X quang cho 02 trường hợp khơng xác Khơng có trường hợp xảy biến chứng, đau đầu, tê, đau tăng lên, chóng mặt, dị ứng, tiêm thuốc vào mạch máu IV BÀN LUẬN Nhìn chung, can thiệp giảm đau ngày đóng vai trị quan trọng điều trịđau nhiều nguyên nhân gây nên đặc biệt nguyên nhân gây đau xuất phát từ cột sống Để TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 508 - THÁNG 11 - SỐ - 2021 tăng độ xác an tồn phương pháp can thiệp giảm đau ngày thường thực hướng dẫn phương tiện chẩn đốn hình ảnh [2] Theo số nghiên cứu, tiêm NMC khơng có hỗ trợ dẫn đường chẩn đốn hình ảnh khả sai vị trí lên tới 30-40% phương pháp tiêm NMC qua lỗ liên hợp có hiệu giảm đau tốt so với phương pháp tiêm NMC qua đường liên mỏm gai [3] Tiêm NMC qua lỗ liên hợp thực hướng dẫn tăng sáng/cắt lớp vi tính cho kết tốt, xác, an tồn coi phương pháp chuẩn tiêm NMC, có số nhược điểm tăng phơi nhiễm tia X NB nhân viên y tế, chi phí cao, đầu tư máy móc đắt tiền, trang thiết bị bảo hộ nặng, nóng khơng thoải mái …,vì vậynhững năm gần tiêm NMC qua lỗ liên hợp hướng dẫn siêu âmngày ý hơn, đồng thờiphương pháp chứng minh tin cậy xác Trong nghiên cứu chúng tơi, độ xác tiêm NMC qua lỗ liên hợp thắt lưng hướng dẫn siêu âm sau kiểm chứng x quang 86,7% Hashemi báo cáo độ xác tiêm NMC từ lỗ cụt hướng dẫn siêu âm 95,8%[4] Yang báo cáo độ xác 85% cho kỹ thuật tiêm NMC hướng dẫn siêu âm [5] Còn theo Chumnanvej Cs tiêm thắt lưng qua đường giữa, độ xác đầu kim rễ thần kinh thắt lưng hướng dẫn siêu âm 62,8% độ xác đầu kim tầng từ 7,14 tới 80,95%[6].Do cản âm cao xương gián đoạn hình ảnh tượng cản âm phía sau xương nên mốc giải phẫu vùng cột sống lưng nhận biết siêu âm khó khăn Trong nghiên cứu này, sử dụng đường vào mặt phẳng cắt ngang cột sống (axial approach) dẫn đường mặt phẳng chùm sóng siêu âm (in-plane), điều làm cho kim tăng kiểm soát chặt chẽ chùm tia sóng siêu âm phát dọc theo đầu dò máy siêu âm Phương pháp tiếp cận mặt phẳng đưa tới môt quan sát với thời gian thực toàn kim Trong thực tế, kim xuất dạng đường thẳng tăng âm, điều khác với kỹ thuật kim mặt phẳng chùm sóng siêu âm (out of plane) kim dạng chấm Các nghiên cứu cho thấy tiêm NMC qua lỗ liên hợp, kỹ thuật với kim hướng dẫn mặt phẳng sóng siêu âm (in-plane) có độ xác cao ngồi mặt phẳng sóng siêu âm (out of plane) Gofeld[7] báo cáo xác phương pháp tiêm NMC qua lỗ liên hợp hướng dẫn siêu âm, kiểm chứng chụp x quang Trong số 50 mũi tiêm lên kế hoạch thực có 46 mũi tiêm thực hiện, mũi (8%) vào L5S1 thực Trong số 46 mũi kim thực tất kim (100%) tầng nằm vị trí lỗ liên hợp sau xác định tăng sáng Sau tiêm thuốc cản quang kiểm tra có 42 trường hợp (91,3%) lỗ liên hợp có trường hợp (8,7%) lỗ liên hợp (rễ thần kinh) Kim[8] cho biết nghiên cứu số thủ thuật tiến hành thành công 86 tổng số 96 thủ thuật phong bế rễ thần kinh thực hiện, chiếm 89,6% Có thủ thuật sai tầng cần can thiệp thủ thuật chưa xác vị trí lỗ liên hợp Chúng tơi có trường hợp thất bại, có trường hợp sai tầng, ca chúng tơi thực kỹ thuật, chưa có kinh nghiệm xác định tầng/vị trí đĩa đệm cần can thiệp, ngồi có trường hợp tầng vị trí lỗ liên hợp nhiên chụp x quang lên thuốc khơng vào bên lỗ liên hợp màng cứng mà thuốc lỗ liên hợp.Theo chúng tơi, để đảm bảo xác tầng cần can thiệp việc xác định xác mỏm ngang đốt sống L5 quan trọng Để xác định mỏm ngang đốt sống L5 siêu âm, cần xác định xác gai sau và/hoặc mảnh sống L5 cách đặt đầu dò siêu âm dọc theo đường lưng đường cạnh giữa, sau thấy gai sau L5 to nhất, cùng, thấy mảnh sống L5 khác biệt với cung sau S1 Chúng tơi có trường hợp khơng tiêm ngồi màng cứng mà thuốc lan ngồi lỗ liên hợp vị trí L5S1, trường hợp vướng xương chậu làm kim không đủ hướng chếch vào lỗ liên hợp, để khắc phục trường hợp theo tác giả giới sử dụng đường vào chếch uốn cong đầu kim Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có biến chứng ghi nhận, NB sau thủ thuật lưu lại bệnh viện Qua nghiên cứu thấy để giảm tỷ lệ biến chứng thủng màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, dùng kim chọc tủy sống với đường kính 25G nhỏ so nghiên cứu tác giả giới, kỹ thuật dùng kỹ thuật Galiano[9] để xác định lỗ liên hợp, với sau kim bắt đầu qua dây chằng vàng tiếp tục đâm kim tiếp xuống khoảng cm, sau phải hút khơng có máu 267 vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2021 dịch tiến hành tiêm thuốc bước V KẾT LUẬN Tiêm NMC hướng dẫn siêu âm kỹ thuật an toàn khả thi thực hành lâm sàng giúp nâng cao công tác điều trị chẩn đốn, khơng làm nhân viên y tế người bệnh phải phơi nhiễm với tia X Tuy nhiên, số lượng NB nghiên cứu cịn ít, địi hỏi phải làm tiếp để đánh giá độ an tồn, xác hiệu phương pháp TÀI LIỆU THAM KHẢO S Datta, “Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections,” Accessed: Aug 12, 2021 [Online] Available: www.painphysicianjournal.com T Grau, R W Leipold, S Fatehi, E Martin, and J Motsch, “Real-time ultrasonic observation of combined spinal–epidural anaesthesia,” in European Journal of Anaesthesiology, Jan 2004, vol 21, no 1, pp 25–31, doi: 10.1017/S026502150400105X J H Levin, R Wetzel, and M W Smuck, “The Importance of Image Guidance during Epidural Injections: Rates of Incorrect Needle Placement during Non-Image Guided Epidural Injections,” J Spine, vol 1, no 2, 2012, doi: 10.4172/21657939.1000113 M Hashemi, P Dadkhah, M Taheri, S M Haji, S Abootorabi, and B Naderi-Nabi, “Ultrasound-Guided Lumbar Transforaminal Epidural Injections; A Single Center Fluoroscopic Validation Study,” Bull Emerg Trauma, vol 7, no 3, pp 251–255, 2019, doi: 10.29252/beat-070307 Y G et al., “Ultrasound-guided Versus Fluoroscopy-controlled Lumbar Transforaminal Epidural Injections: A Prospective Randomized Clinical Trial,” Clin J Pain, vol 32, no 2, pp 103– 108, 2016, doi: 10.1097/AJP.0000000000000237 V K Chumnanvej, Sorayouth, Narongdet Wetchagama, “Accuracy of needle-tip localization by ultrasound guidance lumbar selective nerve root block: a prospective clinical study of 78 lumbar nerve roots block PubMed.” https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22295731/ (accessed Aug 17, 2021) M Gofeld, S J Bristow, S C Chiu, C K McQueen, and L Bollag, “Ultrasound-guided lumbar transforaminal injections: Feasibility and validation study,” Spine (Phila Pa 1976)., vol 37, no 9, pp 808–812, Apr 2012, doi: 10.1097/BRS.0B013E3182340096 D Kim, D Choi, C Kim, J Kim, and Y Choi, “Transverse Process and Needles of Medial Branch Block to Facet Joint as Landmarks for UltrasoundGuided Selective Nerve Root Block,” Clin Orthop Surg., vol 5, no 1, pp 44–48, Feb 2013, doi: 10.4055/CIOS.2013.5.1.44 K Galiano et al., “Real-time Sonographic Imaging for Periradicular Injections in the Lumbar Spine,” J Ultrasound Med., vol 24, no 1, pp 33– 38, Jan 2005, doi: 10.7863/JUM.2005.24.1.33 KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH CỦA THAI PHỤ CÓ TUỔI THAI TỪ 36 TUẦN ĐẾN 37 TUẦN NGÀY VỀ TẦM SỐT NHIỄM STREPTOCOCCUS NHĨM B TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Phạm Thị Bảo Châu1, Bùi Chí Thương1, Phạm Phương Duy2, Hồ Huỳnh Nhung2 TÓM TẮT 68 Đặt vấn đề: Trong tác nhân gây bệnh nhiễm trùng trẻ sơ sinh, GBS tác nhân phổ biến nhất, thường gây nhiễm trùng sơ sinh sớm dẫn tới tử vong Việc thực xét nghiệm tầm sốt GBS sớm thai kì chứng minh làm giảm tỉ suất bệnh trẻ, nhiên thực hành xét nghiệm chưa thật phổ biến trở thành vấn đề ngày quan tâm [3] Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thai phụ tuổi thai từ 36 tuần đến 37 tuần ngày có kiến thức đúng, thái độ 1Đại học Y Dược TPHCM viện Từ Dũ 2Bệnh Chịu trách nhiệm chính: Bùi Chí Thương Email: buichithuong@ump.edu.vn Ngày nhận bài: 10.8.2021 Ngày phản biện khoa học: 4.10.2021 Ngày duyệt bài: 13.10.2021 268 thực hành xét nghiệm tầm soát Streptococcus nhóm B bệnh viện Từ Dũ Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang 385 sản phụ tuổi thai từ 36 tuần đến 37 tuần ngày khám thai Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 11/2020 đến tháng 3/2021 Kết quả: Có 27,5% sản phụ có kiến thức xét nghiệm tầm sốt Streptococcus nhóm B, tỉ lệ liên quan đến việc thai phụ thơng tin xét nghiệm trước mà khơng liên quan đến yếu tố dịch tễ hay sản khoa khác Mặc dù vậy, gần phân nửa sản phụ khoảng 42,6% ủng hộ cho việc tầm soát thường qui xét nghiệm tầm sốt Streptococcus nhóm B Nghiên cứu ghi nhận có 6,8% sản phụ thực xét nghiệm thời điểm vấn, đồng thời tuần sau vấn, ghi nhận số thai phụ thực xét nghiệm thai kì đến chuyển bệnh viện Từ Dũ 13% Kết luận: Tỉ lệ sản phụ có kiến thức xét nghiệm tầm sốt Streptococcus nhóm B 27,5% Phần lớn sản phụ chưa thông tin, kiến thức xét nghiệm đến ... tơi, độ xác tiêm NMC qua lỗ liên hợp thắt lưng hướng dẫn siêu âm sau kiểm chứng x quang 86,7% Hashemi báo cáo độ xác tiêm NMC từ lỗ cụt hướng dẫn siêu âm 95,8%[4] Yang báo cáo độ xác 85% cho kỹ thuật. .. xác 85% cho kỹ thuật tiêm NMC hướng dẫn siêu âm [5] Còn theo Chumnanvej Cs tiêm thắt lưng qua đường giữa, độ xác đầu kim rễ thần kinh thắt lưng hướng dẫn siêu âm 62,8% độ xác đầu kim tầng từ 7,14... bảo xác tầng cần can thiệp việc xác định xác mỏm ngang đốt sống L5 quan trọng Để xác định mỏm ngang đốt sống L5 siêu âm, cần xác định xác gai sau và/ hoặc mảnh sống L5 cách đặt đầu dò siêu âm dọc