Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Đau Của Phương Pháp Gây Tê Mặt Phẳng Cân Cơ Dựng Sống Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Cho Phẫu Thuật Tim Ít Xâm Lấn Qua Đường Mở Ngực Phải

Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Đau Của Phương Pháp Gây Tê Mặt Phẳng Cân Cơ Dựng Sống Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Cho Phẫu Thuật Tim Ít Xâm Lấn Qua Đường Mở Ngực Phải Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm ESPB và nhóm không gây tê. Trong nghiên cứu trước đây thấy lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA của nhóm giảm đau toàn thân, không gây tê trong vòng 48h sau mổ cho BN phẫu thuật ngực: 57 ± 24 mg (do nhóm nghiên cứu không tham khảo được lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA sau mổ trên BN phẫu thuật tim hở qua đường mở ngực).113 Trong nghiên cứu này mong muốn lượng morphin tiêu thụ 48h sau mổ ở nhóm ESPB giảm 30% so với nhóm chứng không gây tê (lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA). Chọn α là 0,05 tương ứng với độ tin cậy là 95%, β chọn 0,1 khi đó Z2(α,ß) = 10,51. Thay vào công thức tính cỡ mẫu trên ta tính được n = 41,4 BN mỗi nhóm. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy 45 BN mỗi nhóm nghiên cứu cho cả 2 mục tiêu. - Cách phân nhóm nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành trên 90 BN phân ngẫu nhiên vào hai nhóm, với tỉ số phân ngẫu nhiên can thiệp : chứng = 1 : 1. Để lập danh sách thứ tự phân ngẫu nhiên cho 90 BN này, chúng tôi sử dụng phần mềm R với đoạn mã lệnh như sau: source 3 điểm, chỉnh liều propofol sao cho điểm độ mê Patient State index (PSi): 25-50, nếu điểm PRST còn > 3 tiêm tĩnh mạch 50 mcg fentanyl, sau 5 phút mà HATB vẫn còn cao dùng liều lặp lại, nếu HATB vẫn tăng thì dò liều nicardipin 0,5 mg mỗi lần, nhắc lại trong mổ theo quyết định của bác sỹ gây mê khi đánh giá tình trạng huyết áp và mạch của BN. Trong giai đoạn THNCT: theo dõi HATB, áp lực bơm THNCT và dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, nước mắt, điểm PSI. Khi PSi trong giới hạn 25 – 50, HATB > 90 mmHg, áp lực bơm THNCT tăng và/ hoặc có dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, nước mắt có thể BN đau và tiến hành xử lý như trên.116 Mỗi khi HATB giảm trên 20% giá trị nền xử trí bù dịch nếu thiếu dịch hoặc giảm propofol TCI, giảm tốc độ và/hoặc fentanyl. Nếu huyết áp tụt đột ngột: đánh giá độ mê PSi, điều chỉnh nếu PSi < 25  giảm tốc độ truyền propofol, fentanyl và dùng ephedrin tĩnh mạch. Tần số tim giảm điều trị bằng giảm tốc độ truyền giảm tốc độ truyền propofol, fentanyl, dùng atropin tĩnh mạch 0,5 mg khi cần.114,115,117 - Thông khí một phổi trong mổ ở 2 giai đoạn: giai đoạn mở ngực, thiết lập hệ thống nội soi, bộc lộ tim trước chạy THNCT, và giai đoạn khi đã ngừng THNCT nhưng cần cầm máu, đặt hệ thống dẫn lưu. Chế độ thông khí phổi trái: Thông khí thể tích thấp Vt: 4 - 6 ml/kg, FiO2: mức tối thiểu để duy trì SpO2 > 90%, PEEP: 5 – 10 cmH20, điều chỉnh f để PIP < 35 cmH2O và EtCO2 từ 35 - 40 mmHg (điều chỉnh f mỗi lần tăng 2 lần/phút).118

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ HOAN

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ MẶT PHẲNG CÂN CƠ DỰNG SỐNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM CHO PHẪU THUẬT TIM

ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ HOAN

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ MẶT PHẲNG CÂN CƠ DỰNG SỐNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM CHO PHẪU THUẬT TIM

ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

LỜI CẢM ƠN

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Quản lý

Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như thực hiện, hoàn thành bản luận án này

- Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Hữu Tú,

người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến GS Nguyễn Thụ, GS TS Nguyễn

Quốc Kính, PGS.TS Trịnh Văn Đồng, PGS.TS Công Quyết Thắng, PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS Lê Minh Giang, Quý Thầy/Cô giáo, các Nhà khoa học đã có những ý kiến nhận xét và các gợi ý chỉnh sửa giúp tôi hoàn thành luận án này

- Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Dương Đức Hùng,

người lãnh đạo luôn ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình hoàn thành luận án

- Tôi xin chân thành cảm ơn người bệnh, gia đình người bệnh đã đồng ý

tham gia và tích cực giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này

- Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ cán bộ, nhân viên Đơn vị phẫu thuật

Tim mạch C8, cũng như Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong quá trình làm việc và hoàn thành bản luận án này

- Tôi xin kính tặng công trình này cho Gia đình tôi, những người đã luôn

bên tôi và là nguồn động viên, động lực giúp tôi hoàn thành luận án này Hà Nội, ngày 30 tháng 06 năm 2022

Dương Thị Hoan

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Dương Thị Hoan, nghiên cứu sinh khoá 36, chuyên ngành Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS Nguyễn Hữu Tú

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu

Hà Nội, ngày 30 tháng 06 năm 2022

Dương Thị Hoan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

ASA American Society of

AnesthesiologistHội gây mê hồi sức Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

ESPB Erector spinae plane block Gây tê mặt dưới cơ dựng sống

FiO2 Fractional inspired oxygen Phân suất oxy trong khí thở vào

LVEF Left Ventricle Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái MEP Maximum expiratory pressure Áp lực thở ra tối đa

MICS Minimally invasive cardiac

surgery Phẫu thuật tim ít xâm lấn MIP Maximum inspiratory pressure Áp lực hít vào tối đa NYHA New York Heart Association Hội Tim mạch New York

PaCO2Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood

Áp lực riêng phần (phân áp) của CO2 trong máu động mạch PaO2Partial pressure of oxygen in

VAS Visual Analogue Scale Thang điểm nhìn hình đồng dạng

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

1.1.2 Phẫu thuật tim ít xâm lấn 6

1.1.3 Đau trong mổ và sau mổ MICS qua đường mở ngực phải và các biện pháp đánh giá 9

1.2 Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim ít xâm lấn 16

1.2.1 Dùng thuốc giảm đau toàn thân 17

1.2.2 Dùng thuốc giảm đau nhóm Opioid 18

1.2.3 Phương pháp gây tê 21

1.3 Phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ngực 28

1.3.1 Cơ chế tác dụng của phương pháp ESPB 28

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định 33

1.3.3 Kĩ thuật ESPB vùng ngực 33

1.3.4 Các tai biến 34

1.3.5 Thuốc tê Ropivacain 34

1.4 Tình hình nghiên cứu của phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm 36

1.4.1.Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm trên thế giới 36

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm tại Việt Nam 37

1.4.3 Những vấn đề còn tồn tại 38

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa BN ra khỏi nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 41

2.2.3 Cỡ mẫu 41

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: 42

2.4 Các phương tiện nghiên cứu chính 43

2.5 Quy trình kĩ thuật 46

2.5.1 Chuẩn bị BN 46

2.5.2 Gây mê cho phẫu thuật 46

2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 53

2.6.1 Mục tiêu 1 53

2.6.2 Mục tiêu 2 54

2.6.3 Mục tiêu 3 55

2.6.4 Các biến số đánh giá khác 56

2.6.5 Định nghĩa một số tiêu chí sử dụng trong nghiên cứu 56

2.7 Các thời điểm thu thập thông số nghiên cứu 60

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 61

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 61

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 Đặc điểm chung của BN nghiên cứu, đặc điểm phẫu thuật, đặc điểm gây mê, đặc điểm gây tê ESPB 64

3.1.1 Đặc điểm chung BN nghiên cứu 64

3.1.2 Đặc điểm BN phẫu thuật và đặc điểm gây mê 68

3.1.3 Đặc điểm gây tê ESPB 71

3.2 Hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ của phương pháp ESPB bằng ropivacain 0,5% 72

3.2.1 Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê 72

3.2.2 Thay đổi huyết áp trung bình (HATB) và tần số tim trong mổ 73

3.3 So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp ESPB bằng truyền liên tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch 76

3.3.1 Điểm đau VAS sau mổ 76

3.3.2 Lượng morphin cộng dồn sau mổ 78

3.3.3 Lượng thuốc tê sử dụng sau mổ của nhóm ESPB và phạm vi lan toả của thuốc tê 79

3.3.4 Sự hài lòng của BN về phương thức giảm đau 81

3.4 Thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, và một số tác dụng không mong muốn 82

3.4.1 Thay đổi về tuần hoàn tại các thời điểm sau mổ 82

3.4.2 Thay đổi về hô hấp tại các thời điểm sau mổ 84

3.4.3 Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện 87

3.4.4 Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ 87

3.4.5 Một số tác dụng không mong muốn khác 88

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 89

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và gây tê ESPB 89

4.1.1 Đặc điểm chung của BN nghiên cứu 89

4.1.2 Đặc điểm gây mê hồi sức, phẫu thuật, THNCT 91

4.1.3 Đặc điểm gây tê ESPB 94

4.2 Đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp

ESPB bằng ropivacain 0,5% 97

4.2.1 Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ 97

4.2.2 Thay đổi HATB, tần số tim trong mổ 102

4.3 Hiệu quả giảm đau sau mổ 103

4.3.1 Điểm đau VAS khi nghỉ, khi vận động trong 3 ngày sau rút NKQ 104

4.3.2 Lượng thuốc tê sử dụng và phạm vi lan toả của thuốc tê 108

4.3.3 Tiêu thụ morphin trong 3 ngày sau rút NKQ 110

4.3.4 Sự hài lòng của BN về phương thức giảm đau 114

4.4 Đánh giá một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp, tác dụng không mong muốn sau mổ của phương pháp ESPB 115

4.4.1 Thay đổi về tuần hoàn sau mổ 115

4.4.2 Thay đổi về hô hấp sau mổ 116

4.4.3 Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện 120

4.4.4 Một số tác dụng không mong muốn khác 120

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC

CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ MICS 7

Bảng 1.2 Thang điểm PRST 12

Bảng 1.3 Cài đặt các thông số PCA theo loại opioid 19

Bảng 1.4 Các nghiên cứu cơ chế tác dụng của ESPB ngực trên xác thực nghiệm 29

Bảng 2.1 Thang điểm Ramsay 59

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của BN nghiên cứu 64

Bảng 3.2 Tiền sử BN nghiên cứu 65

Bảng 3.3 Tình trạng sức khoẻ theo NYHA, ASA, Euroscore 66

Bảng 3.4 Hematocrit (Hct), tiểu cầu, đông máu (prothrombin, fibrinogen) trước mổ 67

Bảng 3.5 Thông số creatinin, albumin, đường máu trước mổ 67

Bảng 3.6 Các thông số về phương pháp phẫu thuật và siêu âm tim BN

trước mổ 68

Bảng 3.7 Thuốc dùng trong gây mê 69

Bảng 3.8 Thời gian trong phẫu thuật 70

Bảng 3.9 Hematocrit và tình trạng đông máu khi kết thúc mổ 70

Bảng 3.10 Đặc điểm gây tê ESPB 71

Bảng 3.11 Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê 72

Bảng 3.12 Thay đổi HATB tại các thời điểm gây đau 73

Bảng 3.13 Tỉ lệ BN tăng HATB sau đặt NKQ, rạch da 74

Bảng 3.14 Thay đổi tần số tim trong mổ 74

Bảng 3.15 Tỉ lệ BN tăng tần số tim trong mổ khi kích thích đặt NKQ, rạch da 75

Bảng 3.16 Điểm VAS khi nghỉ tại các thời điểm sau mổ 76

Bảng 3.17 Điểm VAS khi vận động (hít sâu, ho) tại các thời điểm sau mổ 77

Bảng 3.18 Lượng morphin tiêu thụ trong 72 giờ sau rút NKQ 78

Bảng 3.19 Lượng morphin tiêu thụ trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau rút NKQ 78

Bảng 3.20 Lượng thuốc tê sử dụng trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ 79

Bảng 3.21 Số lần bolus thuốc tê trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ 79

Bảng 3.22 Phạm vi lan toả của thuốc tê 80

Bảng 3.23 Đánh giá áp lực cơ hô hấp sau mổ 85

Bảng 3.24 Thay đổi giá trị khí máu sau mổ 86

Bảng 3.25 Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện 87

Bảng 3.26 Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ 87

Bảng 3.27 Một số tác dụng không mong muốn khác 88

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Mức độ hài lòng của BN về phương thức giảm đau 81

Biểu đồ 3.2 Thay đổi HATB tại các thời điểm sau mổ 82

Biểu đồ 3.3 Thay đổi tần số tim tại các thời điểm sau mổ 83

Biểu đồ 3.4 Thay đổi tần số thở tại các thời điểm sau mổ 84

Biểu đồ 3.5 Thay đổi bão hoà oxy tại các thời điểm sau mổ 84

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Con đường dẫn truyền đau 4

Hình 1.2 Đường mổ phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn 7

Hình 1.3 Đường mở ngực phải trước bên phẫu thuật van hai lá 8

Hình 1.4 Cơ chế đau đau quy chiếu Nơron 1, 2 và những tín hiệu đau từ da, tạng 10

Hình 1.5 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra-Zeneca 15

Hình 1.6 Thang điểm đánh giá bằng số 15

Hình 1.7 Sơ đồ tác dụng của thuốc giảm đau 16

Hình 1.8 Các phương pháp tê vùng trong điều trị đau sau phẫu thuật tim ít xâm lấn 22

Hình 1.9 Hình ảnh cộng hưởng từ sau tiêm thuốc vào ESPB 30

Hình 1.10 Vùng mất cảm giác khi tiêm 20 ml ropivacain 0,5% 1 giờ 31

Hình 1.11 Cơ chế lan toả của thuốc tê khi thực hiện ESPB 33

Hình 2.1 Monitor theo dõi Philips mp intellivue 70 43

Hình 2.2 Thiết bị theo dõi độ sâu gây mê, bão hoà oxy vùng não 44

Hình 2.3 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Công ty Astra – Zeneca 44

Hình 2.4 Máy siêu âm và đầu dò phẳng 44

Hình 2.5 Catheter gây tê ngoài màng cứng (B.Braun) 45

Hình 2.6 Thiết bị đo sức mạnh cơ hô hấp cầm tay: 45

Hình 2.7 Bơm tiêm PCA, Công ty B/Braun, Đức 45

Hình 2.8 Tư thế BN khi gây tê và mặt cắt thẳng đứng dọc qua mỏm ngang T4 50 Hình 2.9 Mặt phẳng siêu âm chọc kim gây tê 50

Hình 2.10 Tiêm dung dịch vào khoang cơ dựng sống 51

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàng năm trên thế giới cũng như ở nước ta có một số lượng lớn bệnh nhân (BN) phải trải qua phẫu thuật tim hở Phẫu thuật tim là loại can thiệp gây đau nhiều và kéo dài Đau là một trải nghiệm khó chịu do phản ứng của thể chất, tâm lý đối với chấn thương Đau sau mổ gây ra sự sợ hãi cho BN và gia đình và là một trong những quan tâm hàng đầu của BN khi phải trải qua phẫu thuật Đau gây ra nhiều rối loạn trên tim mạch, hô hấp, miễn dịch, đông máu… từ đó làm chậm quá trình hồi phục.1,2 Vì vậy, giảm đau sau mổ không chỉ đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục mà còn ảnh hưởng đến sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu trong quá trình hậu phẫu

Phương pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn (MICS - minimally invasive cardiac surgery) qua đường mở ngực phải có nội soi hỗ trợ hiện nay là xu thế phát triển trong điều trị phẫu thuật một số bệnh tim MICS có đường tiếp cận tối thiểu với mong muốn giảm chấn thương phẫu thuật với ưu điểm: giảm mất máu, sẹo mổ nhỏ, thẩm mỹ, giảm đau, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, an toàn.3,4 Từ lâu opioid đóng vai trò quan trọng trong giảm đau trong mổ và sau mổ tim mạch Tuy nhiên, phẫu thuật tim với việc sử dụng opioid liều cao, kéo dài gây ra các tác dụng không mong muốn: ức chế hô hấp, an thần, buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu.5,6

Hồi phục nâng cao sau phẫu thuật tim (ERAS) với xu hướng không hoặc giảm opioid (opioid sparing) Phương thức được sử dụng thay thế việc dùng liều cao opioid là biện pháp giảm đau đa phương thức với các thuốc gabapentin, dexmedetomidine, ketamin…và biện pháp tê vùng.7,8 Gây tê vùng kiểm soát đau sau phẫu thuật ngực hiệu quả phải kể đến gây tê ngoài màng cứng (NMC), gây tê cạnh sống (GTCS) Tuy nhiên các phương pháp trên tiềm ẩn nguy cơ gây tụ máu NMC, dưới màng cứng do việc dùng chống đông trong

2

quá trình chạy tim phổi máy của phẫu thuật tim, và các tác dụng không mong muốn: ảnh hưởng huyết động, tổn thương mạch máu, thần kinh.9

Phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống (ESPB – erector spinae plane block) tại vị trí mỏm ngang đốt sống, dưới hướng dẫn siêu âm là phương thức giảm đau được công bố lần đầu 2016 do Forero M và cộng sự thực hiện để giảm đau trên BN đau mạn tính vùng ngực và BN nội soi cắt thùy phổi Tác dụng của phương pháp ESPB do thuốc tê thấm vào khoang cạnh sống, phong bế các tổ chức thần kinh trong khoang cạnh sống nên có tác dụng giảm đau thành và giảm đau tạng.10 Phương pháp ESPB hiện nay được ứng dụng giảm đau cho phẫu thuật: tim, lồng ngực, bụng, chi dưới, với kết quả bước đầu được công bố khả quan.11 Một số trung tâm phẫu thuật ở Việt Nam đã bắt đầu nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ESPB trong phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tim hở, phẫu thuật cột sống.12-14 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về áp dụng phương pháp ESPB để giảm đau trong và sau mổ trong MICS qua đường mở ngực phải Do

đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng giảm đau

của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải” nhằm

mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng ropivacain 0,5% phối hợp với gây mê toàn thân cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải

2 So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng truyền liên tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch

3 Đánh giá một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống

1.1.1.1 Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau

Định nghĩa đau: theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP năm 2020): “Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tổn thương tiềm ẩn” Đau là một trải nghiệm cá nhân và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội Đau có thể được mô tả bằng lời và đó chỉ là một trong một số hành vi để thể hiện đau.15 Đau là cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương, làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ nguyên nhân gây đau Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho người bệnh

Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng.15

1.1.1.2 Đau cấp tính và đau mạn tính

Đau cấp tính gây ra do nguyên nhân thực thể: chấn thương, phẫu thuật, thường cải thiện trong vài tuần khi nguyên nhân được giải quyết Đau sau mổ là loại đau cấp tính có thể xuất phát từ một hoặc hai vị trí khác nhau: đau tại thân thể (somatic) gồm đau bề mặt hoặc đau sâu; và đau tại tạng (visceral) gồm: đau ngay tại tạng (true visceral), đau ngay tại thành (true parietal), đau liên quan với tạng (refered visceral) và đau liên quan với thành (refered parietal).16

Đau có vai trò sinh lý “tích cực” vì cung cấp cảnh báo tổn thương mô, do đó BN cũng như phần chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn Tuy

Dẫn truyền tín hiệu đau đi lên não

Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau kéo dài hơn 3 tháng sau một quá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật, không có nguyên nhân xác định, không do sự kéo dài của đau do bệnh lý trước mổ Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu đau cấp không được kiểm soát tốt.17 Đau cấp tính, mạn tính có thể phát sinh từ các cấu trúc da, tổ chức sâu, tạng.1,18

1.1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau

Hình 1.1 Con đường dẫn truyền đau

- Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống: Có nhiều nguyên

nhân gây đau: mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt cơ… Receptor đau là đầu tận tự do của dây thần kinh, có nhiều trên bề mặt da, trong các nội tạng, màng

5

xương, thành động mạch, màng khớp, liềm đại não và lều tiểu não trong vòm sọ Hầu hết mô sâu khác trong cơ thể chỉ có rải rác các đầu mút tận cùng đau, khi tổn thương mô lan rộng ở đây có thể tổng hợp lại gây lên đau chậm, âm ỉ, kéo dài ở hầu hết các vùng này

Ba loại receptor nhận cảm đau là: cơ học, nhiệt và hóa học Đau nhanh được gây ra bởi loại kích thích cơ và nhiệt, trong khi đau chậm có thể được gây ra bởi cả ba loại kích thích.20,21 Một số chất hóa học gây kích thích đau: bradykinin, serotonin, histamine, potassium ions, acids, acetyl-choline, và proteolytic enzymes Trong khi prostaglandins và chất P làm tăng sự nhạy cảm của đầu tận receptor gây đau Các chất hóa học quan trọng trong kích thích đau chậm, loại đau mà xảy ra sau khi mô bị tổn thương.21

Cảm giác đau được dẫn truyền từ receptor nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi nhỏ loại A delta (có myelin) với tốc độ 6-30 m/s là đau nhanh - cấp tính và sợi C (không có myelin) với tốc độ 0.5-2 m/s là đau chậm - mạn tính Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau.18,20,22,23

- Đường dẫn truyền đau từ tủy lên não

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:

• Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

• Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả 2 bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não

6

• Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau

- Nhận cảm đau ở vỏ não

Nơron thứ ba từ đồi thị nên nhiều vùng khác nhau ở nền não và ở vùng

cảm giác đau của vỏ não Trên vỏ não không có một vùng trung tâm chuyên biệt cảm giác đau Vị trí của cảm giác đau cấp được não xác định chính xác hơn đau mạn Nếu các receptor đau bị kích thích đồng thời với receptor xúc giác thì sự xác định vị trí đau chính xác hơn.1,18,20,22,23

- Kiểm soát đau đi xuống

Con đường thần kinh đi xuống ức chế cảm thụ đau và đáp ứng ly tâm với

đau Hệ thống này gồm ba thành phần: (1) chất xám quanh cống não và vùng

quanh não thất của cuống não và phần trên cầu não bao quanh cống não cũng như não thất ba, não thất bốn, (2) nhân raphe magnus, một nhân mỏng ở đường giữa phần thấp cầu não và phần trên hành não, và nhân lưới cạnh não thất nằm về phía bên hành não, (3) phức hợp ức chế đau ở sừng sau tủy sống Từ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích hoạt và tín hiệu đi qua con đường thần kinh ly tâm trở lại cơ quan nhận cảm ngoại vi giúp di chuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây đau.1,20,22

1.1.2 Phẫu thuật tim ít xâm lấn (MICS)

1.1.2.1 Định nghĩa và phân loại MICS

Theo Hội các nhà phẫu thuật lồng ngực thì MICS là bất kỳ một kỹ thuật nào có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) mà không phải cưa toàn bộ xương ức.24 Dựa trên những kinh nghiệm thu được, Loulmet và Carpentier đã phân loại MICS thành bốn mức.25

7

Bảng 1.1 Phân loại mức độ MICS

Mức độ1 Nhìn trực tiếp, đường rạch da hạn chế 10 – 12cm Mức độ 2 Nhìn trực tiếp hoặc nội soi hỗ trợ, rạch da nhỏ 4 – 6cm

Mức độ 3 Nội soi trực tiếp và hỗ trợ của robot, rạch da siêu nhỏ 1,2 – 4cm Mức độ 4 Sử dụng hoàn toàn robot, rạch da dưới 1,2cm

MICS đang phát triển mạnh mẽ trên thế giới, đã tiến tới phẫu thuật nội soi hoàn toàn, có robot hỗ trợ thao tác từ xa Tại Việt Nam, cũng đã có nghiên cứu, báo cáo về việc ứng dụng MICS với nội soi hỗ trợ, phẫu thuật nội soi toàn bộ thực hiện tại nhiều trung tâm tim mạch trên cả nước.26-30

1.1.2.2 Các đường mở ngực phải trong MICS

Đường mở nhỏ cạnh ức phải: Đường rạch ở vị trí khoang liên sườn 2

– 4 ngực phải Đường mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik sử dụng để phẫu thuật van động mạch chủ.31 Cách tiếp cận qua ngực phải để tiếp cận gốc động mạch chủ bằng với đường mở nhỏ 5 – 6 cm, là một trong những phương pháp phổ biến phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn

Hình 1.2 Đường mổ phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn

“Nguồn: Current era minimally invasive aortic valve replacement: Techniques and practice”.32

8

Phẫu thuật qua đường cạnh ức phải cần đánh giá BN cẩn thận trước mổ: chụp CT – scan lồng ngực để thu thập thông tin: giải phẫu thành ngực, phổi, giải phẫu đường thở, vị trí trung thất, mạch máu lớn, liên quan động mạch chủ và xương ức Ưu điểm của đường mở này: thẩm mỹ, giảm chấn thương phẫu thuật, giảm tỷ lệ biến chứng, mất máu, rút ngắn thời gian hồi phục Nhược điểm phương pháp tiếp cận này: khó thực hiện được trên BN dị dạng lồng ngực, vôi hoá động mạch chủ nặng, bệnh mạch máu não và ngoại vi, bệnh phổi tắc nghẽn, BN đã được phẫu thuật tim, lồng ngực trước đó.33

Đường mở ngực phải nhỏ trước bên: Với các thương tổn sử dụng

đường vào từ nhĩ trái, nhĩ phải để tiếp cận thì đường mở nhỏ ngực phải có nội soi hỗ trợ được đa số các tác giả sử dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ đặc biệt là nữ giới Vị trí đường rạch thường dưới núm vú khoảng 2 cm với nam giới và nếp lằn vú với nữ giới, vào khoang màng phổi ở khoang liên sườn IV, có thể thay đổi lên hoặc xuống một khoang liên sườn phụ thuộc vào cơ hoành bị đẩy lên cao hay xuống thấp Ưu điểm của đường mở này là tránh được mở xương ức và những biến chứng của nó, thẩm mỹ so với các đường mở khác, kiểm soát đau dễ dàng hơn, thời gian nằm viện ngắn.34,35

Hình 1.3 Đường mở ngực phải trước bên phẫu thuật van hai lá

“Nguồn: British Medical Journal (2018)”.35

9

1.1.2.3 Các chỉ định cho MICS đường ngực phải

Các chỉ định chính hiện nay bao gồm.36,37 - Sửa/thay van hai lá

- Sửa/thay van ba lá

- Thay van động mạch chủ - Vá thông liên nhĩ

- Sửa thông sàn nhĩ thất bán phần

- Chỉ định khác: phẫu thuật cắt u nhày nhĩ trái

Các thủ thuật kèm theo: Lấy huyết khối, khâu loại trừ tiểu nhĩ trái

1.1.3 Đau trong mổ và sau mổ MICS qua đường mở ngực phải và các biện pháp đánh giá

1.1.3.1 Đau trong mổ, sau mổ MICS qua đường mở ngực phải

Nguyên nhân gây đau trong mổ MICS qua đường mở ngực phải là do đường rạch da ở thành ngực, cắt cơ thành ngực, gãy xương sườn, tổn thương đè ép dây thần kinh liên sườn Các kích thích đau này được dẫn truyền chủ yếu theo dây thần kinh liên sườn chi phối cho thành ngực từ T3 đến T10

Đau quy chiếu: khi cảm giác đau của một tạng trong cơ thể sẽ tương

ứng với một vùng nào đó trên bề mặt da Cơ chế đau quy chiếu: những sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ các tạng và sợi thần kinh nhận tín hiệu đau từ da có vị trí tiếp nối synapse trong tủy sống trên cùng một neuron thứ 2 (1 và 2) Là hiện tượng hội tụ đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể

Lâm sàng thường gặp nhất khi kích thích bề mặt màng phổi của cơ hoành, màng tim và trung thất do bóc tách trung thất, hiện tượng đọng máu, dịch trong khoang màng phổi, kích ứng màng phổi, màng ngoài tim, cơ hoành với sự dẫn truyền thần kinh hướng tâm qua dây thần kinh X, thần kinh hoành Thần kinh hoành chi phối cho màng phổi cơ hoành, thần kinh X chi phối cho màng phổi trung thất nên khi kích thích có biểu hiện đau vai.38 Đau vai được mô tả

10

cơn đau âm ỉ, cường độ trung bình đến nặng ở vùng cơ delta và xương đòn, xảy ra ở bên ngực phẫu thuật trong vòng hai giờ sau mổ Đau vai thường tồn tại từ một đến ba ngày hoặc cho đến khi rút dẫn lưu ở ngực.20,39

Hình 1.4 Cơ chế đau đau quy chiếu Nơron 1, 2 và những tín hiệu đau từ da,

tạng “Nguồn: Textbook of Medical Physiology” 1,20

Đau tạng: Cơn đau từ các tạng trong lồng ngực thường do tình trạng

viêm, nhiễm trùng, thiếu máu hay các bệnh lý khác tại các tạng đó Những kích thích gây đau ở thân thể như cắt, nghiền, bóp nếu tác động vào nội tạng sẽ không gây đau như những yếu tố căng trướng, thiếu máu và viêm Cảm giác đau từ tạng được dẫn truyền bởi các sợi cảm giác đi trong dây thần kinh giao cảm của tạng Các sợi này là các sợi nhỏ thuộc loại sợi C Những sợi này cùng các sợi thần kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm) hướng tâm đi vào tủy ở các đoạn lồng ngực, lưng (tương ứng với đốt tuỷ bào thai chi phối) rồi tách ra các sợi đi lên trên và dưới tủy, tiến sâu vào các lớp I và V sau đó đi lên não trong các bó thần kinh dẫn truyền các thông tin đau của thân thể Do đó, đau nội tạng thường biểu hiện bằng đau quy chiếu và kết hợp với các rối loạn của hệ thần kinh thực vật.1,16,20

Ngoài ra đau trong và sau mổ còn do đau vùng đùi tại vị trí đặt nauyl THNCT Các phương pháp giảm đau bằng gây tê trục thần kinh (tủy sống, NMC), GTCS khó tác dụng đến thần kinh hoành, thần kinh phế vị, đây cũng là cơ sở để áp dụng phương pháp giảm đau đa phương thức sau phẫu thuật tim - lồng ngực

11

1.1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ

Loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuật là những yếu tố chính quyết định mức độ đau sau phẫu thuật Các phẫu thuật gây đau nhiều, kéo dài: phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn, trong khi phẫu thuật vùng thận và cột sống gây đau ít hơn Các yếu tố về cách thức phẫu thuật: loại đường rạch, chiều dài đường rạch, cách bóc tách mô, loại chỉ và phương tiện sử dụng, cầm máu cẩn thận, lau ổ phúc mạc sạch cũng ảnh hưởng tới cường độ đau sau phẫu thuật Đau khi hít vào sâu gặp sau phẫu thuật lồng ngực, bụng và thận là dữ dội nhất Đau sau phẫu thuật tim nhiều nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật Ngoài ra các yếu tố khác: tình trạng bệnh lý, tâm lý, thể chất, mức độ sợ hãi, lo lắng của từng người bệnh.2

1.1.3.3 Đánh giá đau trong mổ

Giảm đau cùng mất ý thức, giãn cơ là các thành phần cơ bản của gây mê toàn thể cân bằng Để đạt được điều này cần phối hợp các nhóm thuốc giảm đau, giãn cơ, thuốc mê Nhận cảm đau và nhu cầu giảm đau tùy theo từng cá thể và theo từng thời điểm Dưới gây mê toàn thân, sự tương tác giữa giảm đau và gây mê là không thể tránh khỏi.40 Các phản ứng thực vật: tăng huyết áp, chảy nước mắt, đổ mồ hôi, tăng đường kính đồng tử hoặc cử động phản ánh BN mê chưa đủ sâu

Bảng điểm PRST của Evans dựa trên bốn dấu hiệu lâm sàng (mạch, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt) ứng dụng kinh điển dùng để đánh giá độ thức tỉnh trong gây mê.40,41 Cộng điểm 4 dấu hiệu, nếu tổng điểm > 3 là mê không đủ sâu Trên thực hành lâm sàng khi BN mê đủ sâu (dựa điểm BIS, PSi – Patient State index), điểm PRST lớn hơn 3 có thể BN đau Các nghiên cứu dùng thang điểm này để đánh giá mức độ đau trong mổ.40,41

12

Bảng 1.2 Thang điểm PRST (PRST - P: blood Pressure, R: heart Rate,

S: Sweat, T: tears) của Evans “Nguồn: Monitoring depth of anaesthesia” 42

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Tăng < 15 mmHg so với giá trị nền Tăng 15 -30 mmHg so với giá trị nền Tăng > 30 mmHg so với giá trị nền

0 1 2 Tăng < 15 lần/phút so với giá trị nền 0 Tần số tim (lần/phút) Tăng 15 - 30 lần/phút so với giá trị nền 1 Tăng > 30 lần/phút so với giá trị nền 2

Nước mắt thành dòng khi mắt nhắm 2

Trên lâm sàng hiện nay ứng dụng một số máy theo dõi độ đau trong mổ liên tục: ANI (Analgesia Nociception Index), qNOX, SPI (Surgical Pleth Index), CARDEAN…mục đích đánh giá độ đau sớm, hướng dẫn sử dụng opioid và các thuốc giảm đau khác nhằm tối ưu kết quả gây mê

SPI (Surgical Pleth Index) (GE Healthcare, Helsinski, Finland) dựa trên

nguyên lý phản ánh đáp ứng huyết động của BN với các kích thích phẫu thuật và thuốc giảm đau Chỉ số này được tính toán từ tín hiệu phát ra từ bộ phận nhận cảm máy ghi thể tích bằng quang phổ hồng ngoại gắn trên ngón tay Người ta dùng một thuật toán để phân tích biên độ sóng thể tích mạch và khoảng mạch, kết hợp hai yếu tố này để tạo ra một chỉ số, đó là chỉ số đau số

13

hóa SPI SPI được số hóa thành con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó giá trị thấp cho biết BN không đau, giá trị cao cho biết BN đau và giá trị SPI < 50 chỉ ra mức giảm đau đủ để phẫu thuật.43 Hiện nay chỉ số SPI được phân tích bởi module phân tích nhịp mạch của những máy mê kèm máy thở cao cấp của hãng GE

ANI (Analgesia Nociception Index) (MDoloris Medical System, Lille

France) là chỉ số dựa trên sự biến thiên nhịp tim Công nghệ này phân tích liên tục ảnh hưởng của nhịp hô hấp lên nhịp tim thông qua mối liên quan với trương lực thần kinh phó giao cảm Trong thực hành lâm sàng giá trị ANI được thể hiện bằng các con số từ 0 đến 100, giá trị 0: BN đau, giá trị 100: BN không đau Khoảng giá trị 50-70 chỉ ra mức giảm đau đủ để phẫu thuật, khi ANI < 50 BN xuất hiện đau, ANI > 70 là quá mức cần thiết có thể do quá liều thuốc giảm đau Điểm ANI cũng bị nhiễu bởi một số yếu tố làm thay đổi sóng mạch của BN: dùng thuốc tăng, giảm mạch, dùng pacemaker.44

Conox là thiết bị theo dõi không xâm lấn kết hợp độ sâu gây mê và khả

năng đáp ứng với kích thích đau trên BN trong suốt quá trình phẫu thuật Cả hai thông số độ mê và khả năng đáp ứng với kích thích đau được đo trên cùng một dải điện cực Nguyên lý phân tích sự biến đổi điện não đồ trong gây mê toàn thể qua đó đo lường độ đau của BN thông qua chỉ số qNOX Giá trị qNOX có giá trị dao động 0 – 100 Khi qNOX: 50 – 99 BN xuất hiện đau Khi qNOX 30 -50 chỉ ra mức giảm đau đủ để phẫu thuật, qNOX < 30 là giảm đau quá mức cần thiết có thể do quá liều thuốc giảm đau.45

Hiện nay có các kỹ thuật theo dõi tự động khác có thể lượng hóa phản ứng của hệ thần kinh tự động như: phân tích chỉ số CARDEAN (Cardiovascular Depth of Analgesia, Alpha-2, Lyon, France) để đo ảnh hưởng của mạch, huyết áp khi kích thích đau; đo sự biến thiên của tần số tim (heart rate variability); đo dòng máu đến mô bằng doppler laser (laser Doppler flowmetry); phản xạ vận

14

mạch da (skin vasomotor reflexes); đo sự biến thiên thể tích qua phân tích dạng sóng của động mạch xâm lấn (plethysmography); đo kích thước và phản ứng của đồng tử với ánh sáng … đang được tiếp tục nghiên cứu.40,41

1.1.3.4 Đánh giá đau sau mổ

Đánh giá đau sau mổ đúng mức độ, bản chất đau giúp cho đề ra phương pháp điều trị hiệu quả Đau là cảm nhận chủ quan của BN, chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác Do đó, khi đánh giá đau sau mổ cần đánh giá cơn đau, đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, đánh giá các triệu chứng liên quan đến đau.46 Đối với BN người lớn tỉnh táo thì các thang điểm sau đây thường được sử dụng trong đánh giá mức độ đau

- Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng Thang điểm nhìn hình đồng dạng (VAS) là một trong những thang đánh giá mức độ đau được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1921 bởi Hayes và Patterson.Thước VAS được cấu tạo gồm hai mặt Mặt để BN đánh giá ở phía trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để BN có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau BN tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình Mặt để cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ Công cụ trình bày với các dấu hiệu bằng lời nói tối thiểu và người quan sát không được di chuyển con trỏ giúp BN Thang điểm có độ nhạy cao vì những thay đổi nhỏ ở cường độ đau có thể được phát hiện.47

15

Hình tượng A B C D E

Hình 1.5 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra – Zeneca

- Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau - Hình tượng B (tương ứng 1 - 3 điểm): đau nhẹ - Hình tượng C (tương ứng 4 - 6 điểm): đau vừa - Hình tượng D (tương ứng 7 - 8 điểm): đau nhiều

- Hình tượng E (tương ứng 9 - 10 điểm): đau không thể chịu được Dựa vào điểm đau VAS đánh giá mức độ giảm đau theo các mức.48 - Tốt: 0 - 1 điểm

- Khá: 2 - 3 điểm

- Trung bình: 4 - 5 điểm - Kém: 6 - 10 điểm

Thang điểm này đơn giản, dễ sử dụng có thể sử dụng lặp lại để đánh giá hiệu quả điều trị, có thể sử dụng ở BN còn ống NKQ Thang điểm này hạn chế ở BN an thần sâu, trẻ em, người khiếm thị, khó giao tiếp.49

- Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay

Numeric Rating Scale - NRS)

Hình 1.6 Thang điểm đánh giá bằng số (NRS)

16

Đây là thang điểm hợp lý đánh giá đau tốt ở trẻ từ 6 tuổi trở lên, người lớn trong điều kiện cấp cứu Thang đánh số gồm 11 số từ số 0 đến 10, BN được hướng dẫn: điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất BN có thể tưởng tượng, rồi lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong mức từ 0 – 10.47

- Thang điểm lượng giá bằng lời nói VRS (Verbal Rating Scale)

 Độ 0: không đau

 Độ 1: đau nhẹ

 Độ 2: đau vừa

 Độ 3: đau nhiều

Thang điểm đơn giản, sử dụng lời nói mô tả mức độ đau dễ dàng sử dụng trên lâm sàng Thước VRS mô tả 4 mức độ đau với các điểm số tăng dần từ 0 đến 3 BN trả lời về mức độ đau chính xác với tình trạng của họ Thang điểm này không nhạy với các mức độ đau do chỉ dùng số lượng hạn chế các tính từ tả mức độ đau.47

1.2 Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim ít xâm lấn

Hình 1.7 Sơ đồ tác dụng của thuốc giảm đau

17

1.2.1 Dùng thuốc giảm đau toàn thân

Paracetamol, nefopam, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID),

dexmedetomidine, ketamin, gabapentin

Paracetamol (acetaminophen): là thuốc giảm đau, hạ sốt, không có

tác dụng chống viêm Thuốc dùng giảm đau trong mổ tim khi kết hợp các thuốc khác Liều dùng: 325-1000 mg/ lần, 4-6 giờ/ lần, liều giới hạn của thuốc là 4g/ngày Nếu dùng liều cao gây độc gan Phối hợp acetaminophen với opioid làm giảm nhu cầu morphin sau mổ để đạt được mức giảm đau tương đương so với khi dùng đơn thuần morphin Có thể dùng acetaminophen điều trị đau mức độ từ nhẹ đến nặng.51

Nefopam: là thuốc giảm đau trung ương không thuộc họ morphin, có

tác dụng điều trị đau mức độ nhẹ, trung bình Chống chỉ định: động kinh, glocom góc đóng.52

Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAID): ketorolac,

diclofenac và các thuốc ức chế COX-2 đường tĩnh mạch: làm giảm lượng morphin tiêu thụ và là thuốc hỗ trợ morphin trong giảm đau sau mổ tim Sử dụng ketorolac làm giảm tiêu thụ opioid từ 25 đến 45% và do đó làm giảm các tác dụng phụ liên quan đến opioid như buồn nôn và nôn Liều thông thường của ketorolac: 15- 30 mg tĩnh mạch trong 15 giây; ibuprofen là 400 đến 800 mg pha trong 100 mL dịch truyền tĩnh mạch trong 30 phút Tuy nhiên thận trọng trên BN có bệnh lý tim mạch (suy tim xung huyết, bệnh lý mạch vành), và BN có bệnh lý tiêu hóa.51

Dexmedetomidine (DEX): là chất chủ vận α 2 -adrenoceptor có tác dụng an thần, giải lo âu giống thần kinh giao cảm, giảm đau, trong khi ít ảnh hưởng chức năng hô hấp Thuốc hấp thu tốt khi dùng đường tĩnh mạch, đường niêm mạc Thuốc tác dụng nhanh, đạt hiệu quả cao nhất sau khi dùng 1 giờ Khi dùng kèm opioid để giảm đau sau mổ, thuốc có tác dụng giảm liều

18

opioid Khi dùng an thần tại ICU: liều nạp 1 µg/kg trong 10 phút sau đó truyền duy trì 0,2–0,7 µg/kg/h.53 Khi dùng DEX trong mổ phẫu thuật bắc cầu chủ vành, thuốc làm giảm nhu cầu fentanyl trong mổ.54

Ketamin: là chất đối kháng không cạnh tranh của receptor NDA -

methyl – D- aspartate (NMDA), do đó ức chế thần kinh trung ương của neuron ở sừng sau tuỷ sống Bên cạnh đó ketamin còn tác dụng giảm đau thông qua receptor của opioid Thuốc có thể dùng đường tĩnh mạch, tiêm bắp, uống, niêm mạc mũi.55

Gabapentin: là thuốc chống co giật có hiệu quả trong kiểm soát các tình

trạng đau thần kinh mãn tính, cấp tính, mặc dù chúng có liên quan đến các tác dụng không mong muốn: an thần và chóng mặt Thuốc là một phần của kiểm soát đau đa phương thức cho những BN dùng opioid mãn tính Khi dùng gabapentin trước phẫu thuật có tác dụng giảm đau, giảm sử dụng opioid, giảm tác dụng không mong muốn của opioid.56

1.2.2 Dùng thuốc giảm đau nhóm Opioid

Opioid là thuốc giảm đau đầu tiên được sử dụng cho các phẫu thuật có mức độ đau từ trung bình đến nặng để đạt được hiệu quả giảm đau trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật Thuốc được dùng phổ biến trong giảm đau trong và sau phẫu thuật tim

1.2.2.1 Opioid dùng đường tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da

Opioid dùng đường tĩnh mạch: là phương thức dùng thuốc có đặc

điểm khởi phát tác dụng nhanh, dễ chuẩn liều để đạt được mức giảm đau mong muốn Có 2 phương thức dùng thuốc đường tĩnh mạch: tiêm tĩnh mạch

ngắt quãng và truyền tĩnh mạch liên tục

Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: là cách tiêm tĩnh mạch các liều nhỏ ngắt

quãng cho phép nhanh chóng đạt được hiệu quả điều trị Cách dùng này thường dùng trong điều trị đau cấp tính Liều phổ biến đối với morphin là 1-2 mg sau mỗi 5-10 phút, liều với fentanyl là 15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút

19

Truyền tĩnh mạch liên tục: đây là phương thức giảm đau đảm bảo nồng

độ thuốc trong máu luôn ổn định Tuy nhiên, những thay đổi về đáp ứng của BN, về mức độ đau theo thời gian do đó sự chậm điều chỉnh tốc độ truyền có thể dẫn đến: kiểm soát đau không đủ hoặc xuất hiện các tác dụng phụ

Opiod dùng đường tiêm bắp và tiêm dưới da: Đây là hai đường dùng

opioid truyền thống vẫn còn phổ biến trong điều trị đau sau mổ Tuy nhiên có nguy cơ giảm đau không đủ hoặc biến chứng cao hơn dùng giảm đau BN tự kiểm soát (PCA)

1.2.2.2 Opiod dùng đường truyền tĩnh mạch do BN tự kiểm soát (PCA)

Đây là cách dùng thuốc đường tĩnh mạch theo nhu cầu giảm đau của BN, giúp giải quyết các vấn đề gặp phải khi ra y lệnh như: thuốc không đáp ứng đủ nhu cầu của BN do đánh giá thấp cường độ đau thực sự, từ đó ra y lệnh không đủ, sợ tác dụng không mong muốn nên không dám dùng thuốc; ít thao tác cho điều dưỡng Các thông số cài đặt trên máy PCA tùy theo từng loại opioid (Bảng 1.3).18 Ưu điểm của phương thức PCA là: có thể dễ dàng điều chỉnh các thông số: liều bolus, giới hạn liều, thời gian khoá, liều truyền liên tục

Bảng 1.3 Cài đặt các thông số PCA theo loại opioid.18

20

Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA morphin tĩnh mạch

- Liều tấn công: là liều thuốc opioid cần thiết để đạt được giảm đau cho

BN trước khi bắt đầu quá trình tự kiểm soát đau Tuy nhiên, nhu cầu giảm đau của các BN khác nhau do đó trước khi bắt đầu sử dụng người ta thường chuẩn độ đau bằng liều nhỏ opioid tĩnh mạch cho đến khi BN có điểm đau VAS < 4.57

- Liều bolus: là liều yêu cầu, là lượng thuốc giảm đau được tiêm vào BN

sau mỗi lần bấm nút yêu cầu thành công Liều bolus có thể ảnh hưởng đến thành công hay thất bại của phương pháp PCA, nếu liều quá nhỏ sẽ không đủ giảm đau, liều quá cao sẽ làm tăng các tác dụng không mong muốn.5 Liều bolus của một số opioid thường được sử dụng trên lâm sàng dựa theo liều tác dụng của thuốc được trình bày ở bảng 1.3 Sau bolus thuốc BN vẫn còn đau, có thể tự điều chỉnh một phần bằng cách tăng số lần ấn nút yêu cầu

- Thời gian khóa: là khoảng thời gian ngắn nhất giữa hai liều bolus

thành công Thời gian khóa là một những đặc tính an toàn của phương pháp PCA Tác dụng của thời gian khoá: ngăn BN dùng quá liều opioid Thời gian này phải đủ dài để đánh giá được hiệu quả giảm đau hay tác dụng không mong muốn trước khi kích hoạt liều tiếp theo Nếu thời gian khóa quá dài có thể làm giảm hiệu quả của PCA Thời gian khóa ngắn hơn có thể dẫn đến thay đổi nhu cầu opioid giữa các BN và ngay trên một BN cụ thể khi đáp ứng với các mức độ đau khác nhau, nhưng cũng có thể tăng nguy cơ quá liều thuốc Lâm sàng thực hiện giảm đau thường áp dụng thời gian khoá 5 – 10 phút cho hầu hết các opioid.5

- Giới hạn liều: Là số liều bolus tối đa BN có thể nhận được trong một

khoảng thời gian nhất định thường là 4 giờ Đối với morphin giới hạn liều phổ biến là 10 mg trong một giờ hoặc 30 mg trong 4 giờ Tuy nhiên, nhu cầu morphin giảm đau của các BN khác nhau do đó khó xác định chính xác nhu

21

cầu morphin của từng BN để đạt hiệu quả giảm đau Do đó việc theo dõi đánh giá đau và tác dụng không mong muốn để điều chỉnh liều là cần thiết

- Liều truyền duy trì: mục đích cách dùng này khi kết hợp với các liều

bolus yêu cầu có thể cải thiện hiệu quả giảm đau và cho phép BN ngủ tốt hơn mà không bị thức giấc do đau Tuy nhiên, cách dùng này tiềm ẩn nguy cơ quá liều opiod do BN khi mức độ an thần cao nhưng vẫn được truyền liên tục opioid Truyền liên tục không được khuyến cáo ở BN lớn tuổi vì có nghiên cứu cho thấy truyền tĩnh mạch liên tục làm tăng tiêu thụ opioid mà không làm giảm số lần bấm nút yêu cầu giảm đau.58

J Hudcova và cộng sự tổng kết 55 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp PCA morphin tĩnh mạch với việc sử dụng opioid thông thường để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật Kết quả với 2023 BN được dùng phương pháp PCA và 1838 BN được giảm đau thông thường: so với giảm đau thông thường, sử dụng phương pháp PCA morphin tĩnh mạch tiêu thụ opioid nhiều hơn và ngứa nhiều hơn nhưng giúp kiểm soát cơn đau tốt hơn và làm BN hài lòng hơn Tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn khác là tương tự giữa 2 nhóm, không có sự khác biệt về thời gian nằm viện.6

1.2.3 Phương pháp gây tê

Giảm đau sau phẫu thuật vùng ngực bằng cách gây tê vùng là phương pháp điều trị hiệu quả, có thể giúp kiểm soát cơn đau vượt trội khi so sánh với opioid toàn thân, đồng thời tránh một số tác không mong muốn của việc sử dụng opioid toàn thân Gây tê vùng là một phần quan trọng của giảm đau đa phương thức và góp phần tăng cường phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS).7

22

Hình 1.8 Các phương pháp tê vùng trong điều trị đau sau phẫu thuật tim ít xâm lấn

1.2.3.1 Tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi

Là phương pháp bơm thuốc tê qua catheter được đặt giữa lá thành và lá tạng của khoang màng phổi nhằm phong bế dây thần kinh liên sườn và chuỗi hạch giao cảm ở nhiều khoang liên sườn do đó có tác dụng giảm đau tại chỗ ở màng phổi Demmy TL và cộng sự so sánh hiệu quả của tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi trong điều trị đau sau mổ cho phẫu thuật nội soi ngực Kết quả so với nhóm chứng (PCA morphin), nhóm truyền thuốc tê vào khoang màng phổi có điểm đau thấp hơn, tiêu thụ morphin ít hơn.60

Nhược điểm của phương pháp: cần một lượng thuốc tê tương đối cao dẫn đến hấp thu vào máu nhiều, nguy cơ gây ngộ độc Ngoài ra, thuốc có thể bị ra ngoài theo dẫn lưu khoang màng phổi dẫn đến hiệu quả giảm đau kém

1.2.3.2 Phong bế thần kinh liên sườn

Giảm đau trong phẫu thuật ngực bằng phương pháp phong bế tuần tự các thần kinh liên sườn (từ T4 đến T10) Kĩ thuật: tiêm thuốc tê gần thần kinh

Gây tê NMC GTCS ESPB

Gây tê màng phổi Gây tê thần kinh liên sườn

Gây tê bề mặt cơ răng trước Gây tê mặt sau cơ

Gây tê thần kinh liên sườn

Gây tê mặt trước cơ ngực bé

23

liên sườn, liều thường dùng 4 ml bupivacain 0,5% cho mỗi dây thần kinh ở bờ dưới xương sườn của khoang liên sườn gần nhất Phương pháp: tiêm thuốc qua da trước mổ hoặc trong mổ do phẫu thuật viên thực hiện qua vết mổ trước khi đóng ngực Tác dụng giảm đau có thể đến 12 giờ, nhưng không phong bế được nhánh tạng và nhánh sau của dây thần kinh liên sườn Amat-Santos IJ và cộng sự so sánh hiệu quả của gây tê NMC và phong bế thần kinh liên sườn qua catheter khi áp dụng cho 135 BN thay van động mạch chủ ít xâm lấn qua ống thông đường mỏm tim Kết quả tác dụng giảm đau cũng như các biến chứng hô hấp: viêm phổi, đặt lại nội khí quản, mở khí quản, tỉ lệ BN tử vong trong vòng 30 ngày và sau 1 năm ở nhóm phong bế dây thần kinh liên sườn cao hơn so với nhóm gây tê NMC.61

1.2.3.3 Gây tê ngoài màng cứng (NMC)

Là phương pháp gây tê vùng được công nhận có nhiều lợi ích giảm đau cho phẫu thuật vùng ngực Gây tê NMC ngực có tác dụng giảm đau tốt, làm giãn động mạch vành.62,63 Cải thiện áp suất riêng phần oxy của cơ tim.64 Phương pháp này cho phép giảm liều thuốc gây mê toàn thân và giảm đau do đó thời gian thở máy ngắn hơn nhóm không gây tê.62 Tuy nhiên, giảm đau qua cathter NMC vùng ngực trong phẫu thuật tim hở không được chấp nhận rộng rãi như trong phẫu thuật ngực do nguy cơ của đặt catheter NMC liên quan tới việc sử dụng thuốc chống đông trong chạy THNCT trong mổ Tụ máu NMC là một biến chứng nghiêm trọng và khó hồi phục khi phát hiện và xử trí muộn Để giảm nguy cơ biến chứng tụ máu NMC do gây tê NMC trong mổ tim, các tác giả đặt catether NMC từ hôm trước mổ để kéo dài thời gian giữa thời điểm đặt catheter NMC và thời điểm dùng heparin trong mổ; tránh thời gian chờ đợi đặt catheter NMC khi mổ Thời điểm rút catheter NMC sau mổ ở BN có dùng thuốc chống đông: phải đưa đông máu về gần bình thường, cách xa thời gian dùng liều thuốc chống đông trước đó Có hai cách dùng thuốc

24

qua catheter NMC mang lại hiệu quả cao: truyền liên tục dung dịch thuốc tê và opioid hoặc bơm ngắt quãng do BN tự kiểm soát (PCEA: Patient-Controlled Epidural Analgesia)

Vùng phong bế cảm giác cho phẫu thuật tim ít xâm lấn từ T3 đến T10 do đó thường đặt catheter NMC ở vùng ngực T4 -T7 Việc đặt catheter gần sừng sau tủy sống ở vùng ngực, nguy cơ tổn thương tủy sống Catheter nên đặt 4 đến 6 cm trong khoang NMC và cần được cố định chắc chắn.65 G Landoni và cộng sự tổng kết 57 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gồm 6383 BN tìm hiểu tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong viện Kết quả tỉ lệ tử vong giảm đáng kể khi gây tê NMC (59/3123 [1,9%] so với 108/3260 [ 3,3%] ở nhóm chứng, RR 0,65 [KTC 95% 0,48-0,86], P = 0,003) Không có máu tụ NMC được báo cáo trong 57 thử nghiệm này.65

1.2.3.4 Giảm đau bằng tiêm opioid khoang dưới nhện

Dịch não tủy (DNT) được chứa trong các não thất và khoang dưới nhện ở não và tủy sống Khi tiêm opioid vào khoang dưới nhện thuốc phân bố: khuếch tán vào tủy sống và gắn vào receptor; hấp thu vào mạch máu; khuếch tán trong DNT về phía cùng và phía não Tốc độ khuếch tán vào tuỷ sống và hấp thu vào mạch máu phụ thuộc vào tính tan trong lipid của opioid Sự lan của thuốc về phía não phụ thuộc vào tính tan trong nước của opioid và dòng của dịch não tủy về phía não do đó opioid phát huy tác dụng giảm đau, nhưng cũng mang opioid lên các cấu trúc trên não gây ngứa, buồn nôn, nôn và ức chế hô hấp.66 Morphin là thuốc tan nhiều trong nước, tồn tại lâu trong dịch não tủy, nhờ sự di chuyển về phía đầu của thuốc trong dịch não tủy nên tiêm thuốc vùng thắt lưng gây tác dụng giảm đau ở vùng ngực Tác dụng giảm đau của morphin khoang dưới nhện không theo khoanh tủy như tác dụng của thuốc tê mà do sự khuếch tán của morphin trong DNT về phía đầu.67

25

Gehling M và cộng sự phân tích gộp các nghiên cứu gần đây khuyến cáo liều morphin không quá 0,3 mg có tác dụng giảm đau và giảm tác dụng không mong muốn.68 Richardson L và cộng sự năm 2009 tổng kết dữ liệu 850 bài báo được công bố về việc sử dụng dùng morphin tê tuỷ sống trên BN phẫu thuật tim có 10 bài báo đủ tiêu chuẩn nghiên cứu cho kết quả: việc dùng morphin tuỷ sống làm giảm điểm đau sau mổ, làm kéo dài thời gian BN cần yêu cầu liều giảm đau đầu, giảm tổng liều morphin giảm đau sau mổ Tuy nhiên, các tác dụng không mong muốn liên quan morphin không có sự khác biệt so với nhóm chứng Không thấy biến chứng tụ máu NMC trong các nghiên cứu.69 Các biến khác: giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằm ICU, cải thiện chức năng phổi sau mổ chỉ thấy ở một số nghiên cứu hồi cứu nhỏ

Ở Việt nam, Nguyễn Phú Vân nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp tiêm 7 mcg/kg morphin kết hợp với 1,5 mcg/kg fentanyl khoang dưới nhện trước lúc khởi mê cho BN phẫu thuật tim Kết quả tác dụng giảm đau sau mổ tốt.70 Nguyễn Văn Minh nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp tiêm morphin có hoặc không kết hợp sufentanil vào khoang dưới nhện trên BN mổ tim hở Kết quả thấy sufentanil tiêm khoang dưới nhện tăng cường hiệu quả giảm đau trong mổ, giảm lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ, giảm lượng morphin qua PCA tĩnh mạch sau mổ Thời gian rút NKQ không kéo dài ở nhóm dùng tiêm opioid KDN so với nhóm không tiêm.71

1.2.3.5 Gây tê cạnh cột sống (GTCS)

GTCS ngực là kỹ thuật bơm thuốc tê vào khoang cạnh cột sống ngực, trong khoang có các dây thần kinh tuỷ sống chui ra từ tuỷ sống qua các lỗ chia Điều này dẫn đến gây tê một bên cơ thể các dây thần kinh vận động, dây thần kinh cảm giác và các dây thần kinh giao cảm trong lồng ngực ở nhiều đốt sống tiếp giáp ở trên và dưới vị trí tiêm GTCS hiệu quả để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực, chấn thương ngực và phẫu thuật cắt vú.72,73 GTCS liên tiếp từ

26

T4 đến T10; 4 ml ropivacain 0,5% mỗi vị trí kết hợp với gây mê “nhẹ” để phẫu thuật ngực và giảm đau sau phẫu thuật kéo dài 18 đến 24 giờ Vị trí đặt dẫn lưu ngực dự kiến trước là mức thấp nhất cần tiêm thuốc Với liều thuốc tiêm 1 lần tác dụng giảm đau của GTCS hết sau ngày hậu phẫu thứ nhất nên cần có phương pháp giảm đau thay thế tại thời điểm này Lợi ích của GTCS và tê thần kinh liên sườn so với giảm đau trục thần kinh nguy cơ tụ máu NMC và tụt huyết áp do phong bế thần kinh giao cảm hai bên ít.72 Canto và cộng sự tiến hành đặt catheter GTCS hai bên để giảm đau trong và sau mổ trên 111 BN phẫu thuật bắc cầu mạch vành và các tác giả kết luận đây là kỹ thuật an toàn và tin cậy Phương pháp này không ảnh hưởng đến huyết động, giảm đau tốt, cho phép rút NKQ sớm sau mổ Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có biến chứng khi đặt catheter: chảy máu, dị cảm.74 Shintaro Tahara và cộng sự thực hiện GTCS kết hợp gây mê toàn thân cho 87 BN phẫu thuật tim ít xâm lấn đường mở ngực phải Sau khi đặt NKQ các BN được đặt catheter GTCS 1 bên dưới siêu âm Sau liều tiêm 40-60 ml ropivacain 0,2%, ropivacain 0,2% truyền liên tục qua catheter GTCS 4-6 ml/h Kết quả: lượng fentanyl dùng trong mổ thấp 366,7 ± 236,7 mcg Thời gian thở máy sau mổ 4,8 ± 5,9 h, trong đó 43 BN (49,4%) rút NKQ tại phòng mổ, chỉ có 16 BN (18,4%) rút NKQ sau 12 giờ Không có BN nào có biến chứng hô hấp sau rút NKQ Hiệu quả giảm đau sau mổ của truyền thuốc tê catheter GTCS tốt Trong nghiên cứu không gặp các biến chứng nặng như: tụ máu NMC, nhưng còn gặp tỉ lệ chảy máu liên quan GTCS mức độ nhẹ Tác giả đưa ra kết luận GTCS có thể cân nhắc lựa chọn trên BN phẫu thuật phẫu thuật tim ít xâm lấn đường mở ngực.75 Carmona và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh GTCS với thuốc giảm đau opioid đường tĩnh mạch cho phẫu thuật tim ít xâm lấn đường ngực Tác giả kết luận GTCS giảm đau tốt so với thuốc giảm đau opioid đường tĩnh mạch, và đây là phương pháp giảm đau an toàn cho phép rút NKQ sớm.76

27

Trong một phân tích tổng hợp Scarfe và cộng sự tổng hợp 23 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên với 1120 BN được gây tê GTCS và tê NMC cho phẫu thuật ngực Kết quả tê GTCS giảm đáng kể tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, tụt huyết áp, bí tiểu so với tê NMC, trong khi hiệu quả giảm đau tương tự nhau ở 2 nhóm Do đó tác giả cho rằng để giảm đau cho phẫu thuật ngực thì truyền thuốc tê liên tục catheter GTCS có hiệu quả tương tự tê NMC mà ít tác dụng phụ hơn.77

1.2.3.6 Gây tê bề mặt các cơ của thành ngực

Gây tê mặt phẳng cơ ngực bé (Pecs I), gây tê mặt phẳng cơ ngực lớn (Pecs II) và khối mặt phẳng cơ răng trước (serratus block) là: gây tê thần kinh ngoại vi bằng cách tiêm thuốc tê giữa các cơ của thành ngực để gây tê các dây thần kinh chạy trong mạc cân cơ Các phương pháp này có thể được sử dụng để giảm đau trong và giảm đau sau phẫu thuật vùng ngực như là lựa chọn thay thế cho các gây tê NMC và GTCS xâm lấn hơn, và khi các phương pháp GTCS, NMC bị chống chỉ định

Gây tê Pecs I: thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào mặt phẳng giữa cơ

ngực lớn và cơ ngực nhỏ để gây tê các dây thần kinh ngực bên và giữa Phương pháp được thực hiện hướng dẫn siêu âm, sử dụng giảm đau cho các thủ thuật bề ngoài của vùng ngực (ví dụ: phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản, đặt thuốc giãn nở mô vú, bóc tách cơ ngực, đặt máy tạo nhịp tim).78

Gây tê Pecs II: tiêm thuốc tê mặt sau cơ ngực bé, tác dụng giảm đau cho

các cấu trúc sâu hơn ở ngực trước bên và nách (ví dụ: cắt bỏ vú, cắt bỏ khối u và bóc tách hạch nách) Gây tê Pecs II tác dụng phong toả thần kinh liên sườn từ T2 đến T6, thần kinh ngực dài.79

Gây tê mặt phẳng cơ răng trước (Serratus block): thuốc tê phong toả các

nhánh dây thần kinh liên sườn T2 đến T9 Phương pháp có tác dụng giảm đau cho các cấu trúc sâu trong ngực trước bên và nách, lan rộng ra sau và bao phủ