3.3.1. Các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của các chương trình tiêm chủng cho bé gái dưới 15 tuổi
3.3.1.1. Các nghiên cứu xác định giá vaccine để chiến lược tiêm chủng đạt chi phí- hiệu quả
Hầu hết tại các quốc gia đang phát triển hoặc kém phát triển, chương trình tiêm chủng chỉ đạt chi phí-hiệu quả khi giá vaccine được hạ xuống thấp hơn giá tại thời điểm nghiên cứu. Các nghiên cứu cụ thể được trình bày theo thứ tự A, B, C… của các quốc gia.
Bảng 3.11. Tóm tắt các nghiên cứu xác định giá vaccine để chiến lược tiêm chủng cho bé gái dưới 15 tuổi đạt chi phí-hiệu quả
TT Quốc gia Năm Ngưỡng Giá vaccine/người đạt CPHQ Đơn vị 1 Ấn Độ 2005 3452 ≤ 75 I$ 2 Brazil 2007 500 ≤50 US$ 3 Brazil 2007 7808 ≤100 I$ 4 Brazil 2012 8625- 25.875 25-556 US$ 5 Đông Phi 2012 3×GDP ≤25 I$ 6 GAVI 2011 200 ≤25 I$ 7 Hà Lan 2009 20.000 120 € 8 Israel 2007 61.098 96,85 US$ 9 Thái Lan 2012 8100 ≤ 100 I$ 10 Trung Quốc 2011 3077 50-54 $
11 Việt Nam 2008 2000 Miền Bắc: ≤25
Miền Nam: ≤100
I$
Ấn Độ
Nghiên cứu năm 2008 của Diaz và cộng sự[20] sử dụng ngưỡng đánh giá chi phí-hiệu quả dựa vào GDP bình quân đầu người là 3.452I$ (giá trị năm 2005). Trong phân tích các trường hợp cơ bản giá tiêm chủng được giả định là 50I$/người và trong phân tích độ nhạy giá biến đổi trong phạm vi 5−360I$/người .
Kết quả phân tích cho thấy, cho thấy chiến lược chỉ tiêm chủng đạt chi phí- hiệu quả hơn so với chiến lược chỉ sàng lọc chỉ khi giá vaccine bằng hoặc thấp hơn 10I$/người. Chiến lược tiêm chủng kết hợp sàng lọc 3 lần trong đời người với một lần thăm khám lâm sàng bằng kiểm tra trực quan cho kết quả ICER biến đổi từ 290I$/LYG đến 1.920I$/LYG khi giá vaccine biến đổi từ 10I$ đến 75I$ nhưng với giá vaccine 360 I$/người thì ICER là 7.230I$/LYG. Như vậy, chiến lược tiêm chủng kết hợp với sàng lọc đạt chi phí-hiệu quả nếu giá vaccine biến đổi trong phạm vi 10-75I$/người.
Nghiên cứu năm 2007 của Kim và cộng sự[31] sử dụng ngưỡng chi phí hiệu quả là 500US$/LYG. Phân tích các trường hợp cơ bản cho thấy: nếu giá tiêm chủng là 25US$/người thì tất cả các chiến lược tiêm chủng ở các phạm vi khác nhau đều tiết kiệm chi phí so với chiến lược không tiêm chủng, nghĩa là chi phí tiết kiệm được trong tương lai do hiệu quả ngăn ngừa ung thư của vaccine sẽ cao hơn so với chi phí tiêm chủng. Khi giá tiêm chủng là 50US$/người thì chương trình tiêm chủng không còn tiết kiệm chi phí và ICER thu được khác nhau khi phạm vi tiêm chủng khác nhau. Cụ thể, với giá vaccine thấp hơn 50US$/người, ICER của chương trình tiêm chủng cho nữ thấp hơn 200US$/LYG nhưng chương trình tiêm chủng cho cả nam và nữ nằm trong phạm vi 810 – 18.650US$/LYG khi phạm vi tiêm chủng tăng lên. Nghiên cứu đánh giá chương trình tiêm chủng cho nữ đạt chi phí-hiệu quả chi khi giá tiêm chủng là 50US$/người và chương trình tiêm chủng cho cả nam và nữ không đạt chi phí-hiệu quả.
Phân tích độ nhạy cho thấy khi phạm vi tiêm chủng là 25% hoặc 75% thì chiến lược bổ sung nam giới vào chương trình tiêm chủng không những tốn kém nhiều chi phí hơn mà còn thu được ít hiệu quả hơn so với tăng phạm vi tiêm chủng cho nữ giới. Khi phạm vi tiêm chủng cho nữ là 75%, chiến lược tăng phạm vi lên 90% vừa tốn ít chi phí hơn mà lại thu được hiệu quả cao hơn so với chiến lược bổ sung chương trình tiêm chủng nam giới ở các phạm vi 25, 50 hoặc 75%.
Qua các phân tích trên, tác giả kết luận rằng chiến lược mở rộng phạm vi tiêm chủng cho nữ đạt chi phí-hiệu quả hơn so với chiến lược bổ sung nam giới vào đối tượng tiêm chủng.
Nghiên cứu năm 2007 của Goldie và cộng sự[25] sử dụng ngưỡng chi phí hiệu quả dựa vào GDP bình quân đầu người tại Brazil là 7808I$. Kết quả phân tích trường hợp cơ bản cho thấy nếu giá tiêm chủng bằng 50I$/người hoặc thấp hơn thì chiến lược chỉ sàng lọc 3 lần trong đời trội (chi phí cao hơn mà hiệu quả kém hơn hoặc chi phí thấp hơn mà hiệu quả cao hơn) so với chiến lược chỉ tiêm chủng. Khi giá tiêm chủng là 25I$/người, chương trình chỉ tiêm chủng tiết kiệm chi phí so với không tác động (không sàng lọc và không tiêm chủng) và ICER của chương trình
tiêm chủng kết hợp sàng lọc so sánh với chiến lược không tác động thay đổi từ 200 đến 700I$/LYG phụ thuộc vào sự lựa chọn phương pháp sàng lọc.
Khi giá tiêm chủng là 50I$/người, chiến lược chỉ tiêm chủng so sánh với chiến lược không tác động có ICER là 300I$/LYG. Khi giá tiêm chủng từ 75I$/người trở lên thì chương trình chỉ sàng lọc không còn trội so với chương trình chỉ tiêm chủng và có ICER là 500I$/LYG. Khi giá tiêm chủng trên 75I$/người, chương trình kết hợp sàng lọc và tiêm chủng trội so với chương trình chỉ tiêm chủng. Với giá tiêm chủng là 75, 100 và 450I$/người thì ICER của chương trình tiêm chủng kết hợp sàng lọc có ICER lần lượt là 1100, 1700 và 9600I$/LYG.
Dựa vào ngưỡng chi phí-hiệu quả nghiên cứu chi ra rằng: khi giá tiêm chủng là 25I$/người chương trình chỉ tiêm chủng đạt chi phí rất hiệu quả, chương trình tiêm chủng kết hợp sàng lọc ung thư cổ tử cung 3 lần/đời đạt chi phí-hiệu quả khi giá tiêm chủng thấp hơn 100I$/người.
Phân tích độ nhạy chỉ ra rằng yếu tố tác động lớn nhất đến chi phí-hiệu quả là chi phí tiêm chủng. Tác giả kết luận rằng chiến lược tiêm chủng với giá từ 25I$/người hoặc thấp hơn chiến lược kết hợp tiêm chủng cho bé gái dưới 12 tuổi kết hợp với chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung 3 lần trong đời ở nhóm tuổi 35−45 được đánh giá chi phí-hiệu quả ở Brazil.
Nghiên cứu năm 2012 của Vanni và cộng sự[89] sử dụng ngưỡng chi phí- hiệu quả dựa vào GDP bình quân đầu người tại Brazil là 8625US$. Nếu ICER thấp hơn 8625 US$/QALY chiến lược đạt chi phí rất hiệu quả, nếu ICER thấp hơn 3×GDP thì chiến lược đạt chi phí-hiệu quả. Kết quả phân tích các trường hợp cơ bản theo bảng 3.12 cho thấy: tất cả các chiến lược kết hợp tiêm chủng với phạm vi tiêm chủng khác nhau và chi phí tiêm chủng khác nhau đều đạt chi phí rất hiệu quả. Trường hợp khi giá tiêm chủng là 25I$/người với phạm vi tiêm chủng là 50% hoặc 70% chiến lược tiêm chủng được đánh giá là tiết kiệm chi phí bởi vì không những tiết kiệm nhiều hơn QALYs mà còn tiết kiệm ngân sách do giảm số ca tiền ung thư và ung thư cần được sàng lọc và điều trị. ICER tính theo chi phí/QALY cao hơn không nhiều so với ICER tính theo chi phí/LYG. Điều này có thể giải thích rằng,
mặc dù QALYs có thể có được do hiệu quả ngăn ngừa bệnh mụn cóc sinh dục nhưng không thể bằng LYGs bởi vì QALYs bị giảm xuống theo tuổi tác và tác động của mắc lại bệnh.
Phân tích độ nhạy cho thấy ICER nhạy với các yếu tố phạm vi sàng lọc và thời gian miễn dịch.
Bảng 3.12. Kết quả phân tích các trường hợp cơ bản của nghiên cứu tại Brazil năm 2012 do Vanni và cộng sự thực hiện
Chi phí tiêm chủng (US$/người)
25 55 125 556 Phạm vi tiêm chủng 50% ICER US$/LYS CS 103 528 3146 US$/QALY CS 113 580 3454 Phạm vi tiêm chủng: 70% ICER US$/LYS CS 232 868 4783 US$/QALY CS 255 954 5258 Phạm vi tiêm chủng 90% ICER US$/LYS 17 322 1034 5414 US$/QALY 20 354 1136 5950
Ghi chú: CS (cost saving) tiết kiệm chi phí
Đông Phi: Kenya, Mozambique, Tanzania, Uganda, Zimbabwe
Nghiên cứu năm 2012 của Campos và các cộng sự[76] sử dụng các dữ liệu dịch tễ tại các nước Đông Phi: Kenya, Mozambique, Tanzania, Uganda và Zimbabwe để xây dựng mô hình nhiễm HPV và bệnh tật do HPV gây ra.
Nếu giá tiêm chủng thấp hơn 10I$/người thì chương trình chỉ tiêm chủng đạt chi phí-hiệu quả hơn so với chương trình chỉ sàng lọc. Nếu giá vaccine là 10−25I$/người thì chương trình tiêm chủng kết hợp sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp xét nghiệm HPV DNA với 1 lần thăm khám lâm sàng có ICER được biến đổi từ 740 (Tanzania) đến 2090I$/LYG(Kenya). Nếu giá tiêm chủng 50I$/người thì chương trình tiêm chủng tốn nhiều chi phí hơn nhưng chi phí-hiệu quả thấp hơn so với chỉ sàng lọc, ngoại trừ chương trình sàng lọc bằng xét nghiệm HPV DNA 2 lần thăm khám tại Uganda (1.240I$/LYG). Tại giá tiêm chủng 200I$/người chương trình tiêm chủng kết hợp sàng lọc bằng xét nghiệm HPV DNA
1 lần thăm khám ở tuổi 35 có ICER biến đổi từ 5.610I$/LYG (Tanzania,Uganda) đến 15.000I$/LYG (Kenya).
Nghiên cứu sử dụng phạm vi chi phí hiệu quả theo GDP bình quân đầu người: nếu ICER thấp hơn GDP bình quân đầu người thì chương trình được đánh giá là đạt chi phí rất hiệu quả, nếu ICER thấp hơn 3×GDP bình quân đầu người thì chương trình được đánh giá là chi phí hiệu quả. Tác giả không đưa ra con số cụ thể về GDP của từng quốc gia vào nghiên cứu nhưng kết luận rằng nếu giá tiêm chủng thấp hơn 10I$/người thì chương trình chỉ tiêm chủng đạt chi phí rất hiệu quả. Nếu giá tiêm chủng trong khoảng 10I$/người đến 25I$/người chương trình tiêm chủng kết hợp sàng lọc ung thư cổ tử cung ở tuổi 35 với 1 lần thăm khám xét nghiệm HPV DNA được đánh giá sẽ đem lại giá trị tốt cho y tế cộng đồng.
72 quốc gia thu nhập thấp đủ điều kiện hỗ trợ của tổ chức GAVI
Nghiên cứu năm 2011 của Kim và cộng sự[83] so sánh hiệu quả y tế, kinh tế, khả năng chi trả của việc giới thiệu vaccine HPV và vaccine rotavirus tại 72 quốc gia thu nhập thấp đủ điều kiện của tổ chức GAVI sử dụng các kết quả đầu ra khác nhau để đánh giá khả năng chi trả, chi phí hiệu quả và sự công bằng trong phân phối vaccine HPV. Ngưỡng chi phí hiệu quả của 72 nước GAVI được sử dụng trong phân tích là giá trị thấp nhất của GDP bình quân đầu người năm 2007 của WHO là 200I$.
Phân tích trường hợp cơ bản cho thấy chương trình tiêm chủng vaccine HPV sẽ được đánh giá là chi phí rất hiệu quả tại 71 nước với giá 10I$/người và tại 66 nước với giá 25I$/người.
Phân tích độ nhạy cho thấy ICER nhạy với các thông số chi phí tiêm chủng, tỷ lệ chiết khấu, tỷ lệ mắc phải ung thư cổ tử cung, hiệu quả vaccine.
Hà lan
Nghiên cứu năm 2009 của Coupe và cộng sự[14] sử dụng ngưỡng chi phí- hiệu quả là 20.000€/QALY. Trong phân tích các trường hợp cơ bản, tác giả dự đoán chiến lược kết hợp tiêm chủng và sàng lọc thu được ICER là 19.429€/QALY so sánh với chương trình chỉ sàng lọc, do đó đạt chi phí-hiệu quả. Nghiên cứu đánh giá
tác động của giá vaccine trên trường hợp cơ bản cho thấy, khi giảm giá vaccine 75€/liều thì ICER là: 10.000€/QALY, nếu bổ sung liều ở tuổi 30 thì ICER tăng lên tới 23.000€/QALY với giá vaccine là 125 €/liều và chỉ thấp hơn ngưỡng chi phí- hiệu quả khi giá vaccine thấp hơn 100€/liều.
Phân tích độ nhạy cho thấy ICER nhạy với các thông số hiệu quả vaccine nhưng ít nhạy với sự tăng lên của phạm vi sàng lọc.
Nghiên cứu năm 2009 của Dekok và cộng sự[17] sử dụng ngưỡng chi phí hiệu quả là 20.000€/QALY. Chiến lược bổ sung chương trình tiêm chủng vào chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung của Hà Lan thu được ICER là 59.700€/LYG và 53.500€/QALY do đó không đạt chi phí-hiệu quả. Chiến lược này chỉ đạt chi phí-hiệu quả khi giá tiêm chủng là 40 €/liều.
Phân tích độ nhạy cho thấy ICER nhạy với sự thay đổi các thông số tỷ lệ mắc phải ung thư cổ tử cung, hiệu quả của vaccine trong hiệu quả ngăn ngừa ung thư cổ tử cung và số liều cần bổ sung trong suốt cuộc đời của người đã tiêm chủng. ICER không nhạy với sự thay đổi về phạm vi tiêm chủng.
Israel
Nghiên cứu năm 2007 của Ginsberg và cộng sự[24] sử dụng ngưỡng chi phí-hiệu quả là 3×GDP bình quân đầu người tại Israel có giá trị 61.098US$/QALY. Phân tích trường hợp cơ bản cho thấy: với giá vaccine là 120US$/liều, chiến lược tiêm chủng cho bé gái 12 tuổi so sánh với chiến lược không tiêm chủng thu được ICER là 81.404US$/QALY vì vậy không đạt chi phí-hiệu quả. Việc bổ sung liều tăng thêm 10 năm/lần cho 95% phụ nữ từ 12 đến 62 tuổi cho kết quả ICER là 272.010US$/QALY.
Trong phân tích độ nhạy, tác giả cho giá tiêm chủng biến đổi từ 60,0US$/liều đến 120US$/liều cho thấy chiến lược tiêm chủng đạt chi phí-hiệu quả khi giá vaccine là 96,85US$/liều và tiết kiệm chi phí khi giá vaccine là 27,20US$/liều.
Thái Lan
Nghiên cứu năm 2012 của Sharma và cộng sự[86] sử dụng ngưỡng chi phí- hiệu quả 8.100I$ theo GDP bình quân đầu người tại Thái Lan. Nếu giả định tất cả
các phương pháp sàng lọc đều có hiệu quả như nhau thì chi phí-hiệu quả phụ thuộc vào giá tiêm chủng.
Nếu giá tiêm chủng bằng hoặc thấp hơn 25I$/người thì chiến lược chỉ sàng lọc được đánh giá vừa có chi phí cao hơn lại thu hiệu quả thấp hơn hoặc ngược lại, chi phí thấp hơn và hiệu quả cao hơn so với chiến lược chỉ tiêm chủng.
Nếu giá tiêm chủng là 10I$/người thì chiến lược chỉ tiêm chủng được đánh giá là tiết kiệm chi phí khi so sánh với chiến lược không tác động điều này có nghĩa là chi phí trả cho chiến lược tiêm chủng được bù đắp hoàn toàn nhờ tiết kiệm chi phí điều trị ung thư cổ tử cung.
Nếu giá tiêm chủng là 50I$/người thì chiến lược tiêm chủng kết hợp sàng lọc bằng phương pháp xét nghiệm HPV DNA 5 lần/đời có ICER 6.380I$/LYS, nếu tiêm chủng kết hợp sàng lọc VIA 1, 2, 3 hoặc 5 lần/đời thì ICER là 3.000I$/LYS.
Nếu giá tiêm chủng từ 100I$/người trở lên thì chiến lược chỉ tiêm chủng không còn đạt chi phí-hiệu quả, một số chiến lược chỉ sàng lọc hoặc sàng lọc kết hợp tiêm chủng có khả năng đạt chi phí-hiệu quả. Chiến lược sàng lọc bằng xét nghiệm HPV DNA 5 lần/đời đạt hiệu quả giảm tỷ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung cao nhất (70.1%) đồng thời đạt chi phí-hiệu quả nhất, khi giá vaccine từ 200I$/người hoặc thấp hơn vì ICER biến đổi từ 6380I$/LYS đến 7720I$/LYS nằm trong phạm vi chi phí-hiệu quả của phân tích.
Nếu giá tiêm chủng là 250I$/người thì tất cả các chiến lược có sử dụng chương trình tiêm chủng đều có ICER vượt quá ngưỡng chi phí-hiệu quả và chiến lược chỉ sàng lọc với phương pháp xét nghiệm HPV DNA 5 lần/đời là chiến lược đạt chi phí hiệu quả nhất. Tất các chiến lược có sử dụng phương pháp xét nghiệm tế bào học đều bị đánh giá là kém hiệu quả nhưng chi phí cao do đó không đạt chi phí- hiệu quả.
Nếu sử dụng phạm vi chi phí-hiệu quả là 3.340I$ theo thì chương trình tiêm chủng kết hợp sàng lọc VIA 5 lần/đời đạt chi phí-hiệu quả nhất với giá tiêm chủng là 50I$/người, với chi phí tiêm chủng cao hơn thì chiến lược chỉ sàng lọc bằng phương pháp xét nghiệm HPV DNA 5 năm/lần đạt chi phí hiệu quả tối ưu.
Phân tích độ nhạy cho thấy chi phí hiệu quả ảnh hưởng bởi sự thay đổi các yếu tố hiệu quả vaccine, khoảng thời gian tạo miễn dịch, phạm vi sàng lọc, phạm vi tiêm chủng.
Trung Quốc
Nghiên cứu năm 2011 của Canfell và cộng sự[77] sử dụng ngưỡng chi phí- hiệu quả là GDP đầu người tại Trung Quốc 3.077$. Nếu ICER thấp hơn nghưỡng này thì chiến lược được đánh giá là đạt chi phí rất hiệu quả.