Từ năm 2008 đến năm 2010, hơn 6300 bé gái 11 tuổi ( hoặc học sinh lớp 6) tại hai huyện ở Thanh Hóa và hai huyện ở Cần Thơ được tiêm chủng đầy đủ 3 liều
vaccine miễn phí theo chương trình giới thiệu vaccine HPV phòng ngừa ung thư cổ tử cung của PATH.
Hiện nay, hai loại vaccine HPV được bộ y tế cho phép tiêm chủng ở Việt Nam là Cervarix của hãng GlaxoSmithKline và Gardasil của hãng Merck. Giá tiêm chủng tại viện vệ sinh dịch tễ trung ương ngày 13/4/2013 là: 930.000 vnđ (≈ 45 US$)/liều đối với vaccine Cervaris và 1.400.000vnđ (≈ 67 US$)/liều đối với vaccine Gardasil.
Ở nước ta độ tuổi tiêm chủng vaccine Cervarix có một số thay đổi. Vào ngày 18/11/2008 bộ y tế đã cấp phép cho vaccine Cervarix chỉ định cho phụ nữ trong độ tuổi 10-55. Sau đó vào ngày 18/1/2009 hội đồng xét duyệt thuốc và vaccine, sinh phẩm y tế đã họp và thống nhất, giảm độ tuổi sử dụng vắc xin ngừa ung thư cổ tử cung Cervarix từ 10 - 55 tuổi xuống còn 10 - 25 tuổi. Hiện nay, vaccine Cervarix được chỉ định cho phụ nữ 10-25 tuổi. Vaccine Gardasil được bộ y tế khuyến cáo dùng cho trẻ em và vị thành niên trong độ tuổi 9-17 và phụ nữ trong độ tuổi 18-26.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu của đề tài là các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của các chiến lược dùng vaccine HPV phòng ngừa ung thư cổ tử cung và các bệnh liên quan HPV trên toàn thế giới được công bố từ năm 2006 đến nay.
Lý do chọn khoảng thời gian của các nghiên cứu từ năm 2006 đến nay:
Vaccine HPV được cấp phép ra thị trường bắt đầu từ năm 2006: Gardasil năm 2006 và Cervarix năm 2007. Tại cuộc họp các ủy ban chuyên môn về tiêu chuẩn hóa sinh học (Expert committee on biological standardization) diễn ra tại Geneva từ ngày 23 đến 27 tháng 10 năm 2006 tổ chức y tế thế giới WHO có hướng dẫn đầu tiên về chất lượng, an toàn, hiệu quả của vaccine HPV cho nên chúng tôi chọn lọc các nghiên cứu từ năm 2006 đến nay.
Tại Việt Nam, mục đích sử dụng vaccine HPV chủ yếu là để giảm gánh nặng ung thư cổ tử cung vì thế chúng tôi loại bỏ những nghiên cứu có kết quả đầu ra không liên quan đến căn bệnh này. Như vậy, các nghiên cứu được chọn lọc có nội dung đánh giá chi phí-hiệu quả của vaccine HPV và có đầu ra liên quan đến ung thư cổ tử cung được công bố từ năm 2006 đến 2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp tổng quan hệ thống được lựa chọn để thực hiện đề tài này. Tổng quan hệ thống là quá trình tìm kiếm, tập hợp, đánh giá, đối chiếu tất cả các bằng chứng thực tế phù hợp với các tiêu chuẩn đã định trước để trả lời một câu hỏi nghiên cứu cụ thể. Tổng quan hệ thống sử dụng các phương pháp rõ ràng, có hệ thống để hạn chế sai lệch, từ đó có thể đưa ra bằng chứng đáng tin cậy cho các quyết định hoặc các kết luận.[27]
Quy trình của tổng quan hệ thống: (1) thiết lập câu hỏi, (2) tìm kiếm các nghiên cứu, (3) lựa chọn và lọai trừ các nghiên cứu, (4) tổng hợp và phân tích kết quả.[27]
2.2.1. Thiết lập câu hỏi
Chi phí-hiệu quả của các chương trình tiêm chủng vaccine HPV với mục đích phòng ngừa ung thư cổ tử cung trên thế giới được đánh giá như thế nào?
2.2.2. Tìm kiếm các nghiên cứu
Đề tài sử dụng hệ thống tìm kiếm Pubmed. Pubmed là một hệ thống truy tìm dữ liệu tương tác của thư viện y học quốc gia Mỹ (NLM)quản trị các dữ liệu thuộc lĩnh vực y, dược khoa, kinhh tế y tế, kinh tế dược, thông tin sinh học… Hệ thống cung cấp đường dẫn tới hai nguồn dữ liệu: MEDLINE và PreMEDLINE. MEDLINE là kho dữ liệu thư mục của của hơn 4600 tạp chí y dược sinh học từ năm 1966 đến nay. PreMEDLINE là MEDLINE trong quá trình phát triển có chứa các nội dung cập nhật hàng ngày xuất hiện với các từ khóa. [72]
Tiến hành tìm kiếm tất cả các bài báo từ bằng hệ thống tìm kiếm Pubmed với các từ khóa : HPV; human papillomavirus;vaccines; vaccine; vaccination; costs; benefits; pharmacoeconomics; cost effectiveness; cost-effectiveness; economic evaluations.
Lệnh tìm kiếm: (((HPV or Human papillomavirus) and (vaccine or vaccines or vaccination) and ((economic evaluations or cost-effectiveness or pharmacoeconomics or cost effectiveness or (benefits and costs))).
Chúng tôi phát hiện thấy trong tổng 441 bài báo tìm được có 02 tổng quan hệ thống đánh giá chi phí-hiệu quả của vaccine HPV do nhóm nghiên cứu của đại học British Columbia, Vancouver, Canada tiến hành. Hai tổng quan có hệ thống tìm kiếm rộng bao gồm MEDLINE, EMBASE, Cochrane, Health Technology Assessment và Centre for Review and Dissemination với phương pháp nghiên cứu rõ ràng có các tiêu chí cụ thể và đặc biệt, được sự xét duyệt của những chuyên gia uy tín. Vì thế, đề tài sử dụng các nghiên cứu được chọn lọc từ hai tổng quan để giảm bớt thời gian và công sức tìm kiếm lại các nghiên cứu giai đoạn 2010 trở về trước.
Tuy nhiên các tổng quan này chỉ mới cập nhật các nghiên cứu từ năm 2010 trở về trước và chưa có một tổng quan hệ thống nào trên thế giới về chi phí-hiệu quả của vaccine HPV của các nghiên cứu từ năm 2011 đến nay.
Để thuận tiện trong nghiên cứu chúng tôi đặt tên quan hệ thống công bố năm 2009 về hiệu quả và chi phí-hiệu quả của vaccine HPV[42]là tổng quan 1. Tổng
quan hệ thống công bố năm 2012 về chi phí-hiệu quả của vaccine HPV[57] được gọi là tổng quan 2.
Tổng quan 1
Phương pháp tổng quan hệ thống được sử dung trong nghiên cứu với phạm vi thời gian 1966−2008 bởi hệ thống tìm kiếm MEDLINE, EMBASE, Cochrane, Health Technology Assessment và Centre for Review and Dissemination về các bài báo và các đánh giá liên quan đến chi phí hiệu quả của vaccine HPV. Các nghiên cứu được lựa chọn viết bằng ngôn ngữ tiếng Anh về đánh giá hiệu quả và chi phí- hiệu quả của chương trình tiêm chủng vaccine HPV so sánh với chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp xét nghiệm tế bào học Pap smear. Toàn bộ các nghiên cứu được lựa chọn bằng sử dụng các tiêu chí lựa chọn theo Drummond [21] và đánh giá chất lượng bởi hai chuyên gia Bridgette Oteng và Karine Cloutier; nếu như hai chuyên gia trên không đồng thuận thì chuyên gia thứ ba Fawziah Marra sẽ tham gia đánh giá để đưa ra ý kiến cuối cùng. Sơ đồ tìm kiếm, chọn lọc theo hình 2.1.
Hình 2.1. Sơ đồ tìm kiếm và chọn lọc các nghiên cứu của tổng quan 1
Các nghiên cứu tìm được n=128 Không đạt tiêu chí n=82 Đạt tiêu chí n=21 Các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả
n=13
Giai đoạn năm 2006 về sau
n=9
Giai đoạn trước năm 2006 n=4 Các nghiên cứu chỉ đánh giá về mô hình n=9 Trùng nhau n=25
Tổng quan 2
Nghiên cứu sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống trên phạm vi thời gian 1950 − 2010 bằng các hệ thống tìm kiếm MEDLINE, EMBASE và Cochrane về các bài báo cũng như các bài đánh giá liên quan đến chi phí-hiệu quả của vaccine HPV. Các nghiên cứu được lựa chọn là các phân tích kinh tế viết bằng ngôn ngữ tiếng Anh có nội dung đánh giá chi phí-hiệu quả của vaccine HPV giai đoạn 2008-2010 với tiêu chí lựa chọn theo Drummond [21] dưới sự đánh giá của hai chuyên gia Katherine Seto và Adam Raymakers. Nếu hai chuyên gia này không đồng ý thì sẽ có chuyên gia thứ 3 Carlo A. Marra đánh giá lại và sự bất đồng sẽ được giải quyết nhờ sự đồng thuận. Sơ đồ tìm kiếm chọn lọc (hình 2.2.)
Hình 2.2. Sơ đồ tìm kiếm và chọn lọc các nghiên cứu của tổng quan 2
Đề tài tiếp tục cập nhật các nghiên cứu giai đoạn 2011-2013 bằng lệnh tìm kiếm ban đầu nhưng giới hạn về các yếu tố sau: ngôn ngữ: tiếng Anh, đối tượng nghiên cứu: con người và phạm vi thời gian: 1/1/2011 – 31/12/2013 cho kết quả 107 bài báo. Thời điểm tìm kiếm cuối cùng là 23h ngày 26/4/2013.
Các nghiên cứu tìm được n=222 Các nghiên cứu không đạt tiêu chí n=180 Các nghiên cứu đạt tiêu chí n=42 Các nghiên cứu đã tống hợp trong tổng quan 1 n=13
Các nghiên cứu được lựa chọn
n=29
Các nghiên cứu liên quan ung thư
cổ tử cung n=28
Các nghiên cứu không liên quan đến
ung thư cổ tử cung n=1
2.2.3.Lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu
Đề tài chọn lọc được 37 nghiên cứu từ hai tổng quan[42, 57] gồm 9 nghiên cứu của tổng quan 1và 28 nghiên cứu của tổng quan 2 có nội dung đánh giá chi phí- hiệu quả vaccine HPV có đầu ra liên quan ung thư cổ tử cung trong phạm vi thời gian 2006-2010.
Tiêu chí chọn lọc các nghiên cứu giai đoạn 2011-2013 như sau:
Phải là các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả đã được tiến hành tại các địa điểm và nghiên cứu cụ thể.
Phải có chiến lược sử dụng vaccine HPV trong các chiến lược được đánh giá. Kết quả đầu ra phải liên quan đến ung thư tử cung.
Loại bỏ các bài báo không liên quan đến phân tích kinh tế như các bài tổng quan, bình luận, văn chương…
Kết quả chọn lọc được 20 nghiên cứu đạt tiêu chí lựa chọn. Sơ đồ tìm kiếm và chọn lọc theo hình 2.3.
Hình 2.3. Sơ đồ tìm kiếm và chọn lọc các nghiên cứu giai đoạn 2011─2013
Như vậy, tổng số nghiên cứu được tìm kiếm và chọn lọc đưa vào phân tích trong đề tài là 57. Sơ đồ tổng hợp các nghiên cứu được lựa chọn theo hình 2.4.
Tất cả các nghiên cứu giai đoạn 2011−2013 n=107
Không đạt tiêu chí n=87
Đạt tiêu chí n=20
Hình 2.4. Sơ đồ tổng hợp các nghiên cứu được lựa chọn vào đề tài
2.2.4.Tổng hợp và phân tích kết quả
Quản lý dữ liệu tìm kiếm được bằng phần mềm Endnote X6 là phần mềm quản trị cơ sở dữ liệu giúp lưu trữ và quản lý tài liệu trích dẫn / tài liệu tham khảo và là công cụ để tạo danh mục tài liệu trích dẫn/ tài liệu tham khảo trong bài viết.
Kết quả gồm hai phần:
Phần 1: Tóm tắt thiết kế nghiên cứu của các nghiên cứu gồm các yếu tố sau: Nơi tiến hành nghiên cứu.
Loại mô hình nghiên cứu : Markov, Dynamic hay mô hình khác.
Quan điểm nghiên cứu: quan điểm đánh giá kinh tế của tổ chức quản lý y tế hay xã hội hay bênh nhân…
Thời gian tiến hành nghiên cứu.
Chương trình tiêm chủng: đối tượng , nhóm tuổi, phạm vi tham gia tiêm chủng, loại HPV mục tiêu.
Vaccine: hiệu quả của vaccine, khoảng thời gian miễn dịch, liều tăng thêm. Đối tượng so sánh, tỷ lệ chiết khấu hàng năm và chi phí tiêm chủng. Phạm vi sàng lọc ung thư cổ tử cung.
Phần 2: Tổng hợp, phân tích, đánh giá kết quả đánh giá chi phí-hiệu quả từng nghiên cứu cụ thể. Tổng hợp kết quả nghiên cứu theo 4 nội dung:
Tổng số nghiên cứu được lựa chọn
(57) Các nghiên cứu được
chọn lọc từ tổng quan 1 (n=9)
Các nghiên cứu được chọn lọc từ tổng quan 2
(n=28)
Các nghiên cứu chọn lọc trong giai đoạn
2011−2013 (n=20)
Chương trình tiêm chủng cho bé gái dưới 15 tuổi. Chương trình tiêm chủng cho nữ trên 15 tuổi.
Chiến lược bổ sung bé trai vào chương trình tiêm chủng cho bé gái So sánh hai loại vaccine Cervarix và Gardasil
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1. Phân loại các nghiên cứu về mặt địa lý
Các nghiên cứu phân bố trên khắp các châu lục trên thế giới, tuy nhiên tập trung nhiều nhất tại các quốc gia châu Âu và châu Mỹ. Số nghiên cứu tại mỗi châu lục cụ thể theo bảng 3.1.
Bảng 3.1. Phân loại các nghiên cứu về mặt địa lý
TT Tên châu lục Số nghiên cứu Số quốc gia
1 Châu Á 09 08 2 Châu Âu 24 11 3 Châu Mỹ 18 11 4 Châu Phi 02 06 5 Châu Úc 02 01 6 Đa châu lục 02 77
3.2. Tóm tắt đặc điểm thiết kế các nghiên cứu
Phương pháp thiết kế nghiên cứu có sự khác biệt giữa các quốc gia phát triển và các quốc gia kém phát triển hoặc đang phát triển. Các nghiên cứu tại các quốc gia phát triển có ngưỡng chi phí-hiệu quả cao, các nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tính toán ICER thu được từ các chiến lược tiêm chủng với giá vaccine tại thời điểm nghiên cứu và so sánh với ngưỡng để đánh giá chiến lược tiêm chủng đạt hay không đạt chi phí-hiệu quả. Ngược lại, tại các quốc gia kém phát triển hoặc đang phát triển có GDP bình quân đầu người thấp, các nghiên cứu được thiết kế theo hướng xác định giá vaccine để chương trình tiêm chủng đạt chi phí-hiệu quả. Chi tiết về đặc điểm các nghiên cứu được trình bày theo bảng 3.2 đến bảng 3.6. Các nghiên cứu được sắp xếp theo thứ tự A, B, C… tên các châu lục và tên các quốc gia. Một số yếu tố được tóm tắt theo các bảng 3.7 đến bảng 3.10.
Bảng 3.2. Tóm tắt đặc điểm thiết kế các nghiên cứu tiến hành tại các quốc gia châu Á
STT Đất nước Năm Tên tác giả - Quan điểm
- Mô hình - Thời gian nghiên cứu Tiêm chủng: - HPV mục tiêu - Giới, tuổi - Phạm vi Đối tượng so sánh Chiết khấu Phạm vi sàng lọc Vaccine: - Hiệu quả - Miễn dịch - Liều bổ sung Giá vaccine (năm) 1 Ấn Độ 2008 Diaz+ - Xã hội - Markov - Đời người - 16/18 - Nữ, 9 - 70% Sàng lọc tế bào học, VIA, HPV DNA ≥30 tuổi 3% 70% --- - Đời người - Không 50 I$/liều* (2005)
2 Đài Loan 2010 Liuhu+ - Cơ quan y tế
- Markov - Đời người - 16/18 - Nữ, 11 - 100% Sàng lọc Pap smear hàng năm ≥30 tuổi 3% 15-30% - 75% - Đời người - Không 374 US$/người* (2009)
3 Đài Loan 2011 Chen+ - Xã hội
- Markov - 30−70 tuổi - 16/18 - Nữ -100% Sàng lọc Pap smear 3năm/lần 3% --- --- - Đời người - Không 365 $/người
4 Israel 2007 Ginsberg+ - Cơ quan y tế
- Markov - 100 tuổi - 6/11/16/18 - Nữ, 12 - 95% Sàng lọc Pap smear 20−70 tuổi 3% 12.2% - 94.3% - Đời người - Không 120 US$/liều (2007) 5 Nhật Bản 2012 Yamamoto+ - Xã hội - Markov --- - 16/18 - Nữ, 11 Các chiến lược so sánh với nhau 3% 20 – 50 − 80% - 100% HPV16/18 - Đời người - Không 58.000 yen/người*
6 Singapore 2011 Lee tay+ - Tổ chức y tế
- Markov - Đời người (100 năm) - 6/11/16/18 - Nữ, 12 - 100% - Không tiêm chủng - Hai loại vaccine với nhau 3% --- - 95% HPV16/18 78.8%HPV6/11/16/18 - Đời người - Không 566.4 US$/người* (2008)
7 Thái Lan 2012 Sharma+ - Xã hội
- MonteCarlo --- - 16/18 - Nữ, 12 - 80% Không tiêm chủng và không sàng lọc 3% 60% --- - Đời người - Không 10 − 500 I$/người* ( 2005)
8 Trung Quốc 2011 Canfell+ - Xã hội
- Dynamic - Đời người --- - Nữ, 15 - 70% Không tiêm chủng và không sàng lọc 3% 70% --- 50−88 $/người* (2010)
9 Việt Nam 2008 Kim+ - Xã hội
- MonteCarlo - Đời người - 6/11/16/18 - Nữ, 12 - 70% Sàng lọc tế bào học hoặcHPV DNA. 3% 70% - 100% HPV 16/18 - Đời người - Không 12.25 $/liều* (2005)
Bảng 3.3. Tóm tắt đặc điểm thiết kế các nghiên cứu tiến hành tại các quốc gia châu Âu
STT Đất nước Năm Tên tác giả - Quan điểm
- Mô hình