3.3.3.1. Về tốc độ tiêm tĩnh mạch
Trong chỉ định của bác sĩ, tất cả các lƣợt tiêm tĩnh mạch đều chỉ định là tiêm tĩnh mạch chậm mà không nêu rõ thời gian tiêm, do đó việc thực hiện phần lớn dựa vào kinh nghiệm của y tá. Thời gian tiêm tĩnh mạch của thuốc trong các khuyến cáo và hƣớng dẫn của nhà sản xuất thƣờng từ 3-5 phút (phụ lục 1).
Tuy nhiên, trong 51 lƣợt tiêm tĩnh mạch do điều dƣỡng thực hiện mà chúng tôi quan sát đƣợc, chỉ có 9 lƣợt tiêm với thời gian trên 1 phút, 42 lƣợt tiêm nhanh dƣới 1 phút. Nhƣ đã đề cập trong phần tổng quan, tiêm tĩnh mạch với tốc độ quá nhanh có thể dẫn đến shock do nồng độ thuốc trong máu tăng cao đột ngột đến mức liều độc [35]. Do vậy, nguyên tắc chung khi tiêm thuốc là phải tiêm thật chậm, tốc độ tiêm khoảng 10 giây/ml, đặc biệt đối với tiêm tĩnh mạch [3]. Ngoài các kháng sinh dạng bột pha tiêm, furosemid là một trong những thuốc đƣợc dùng khá phổ biến tại khoa Thận - tiết niệu, thời gian tiêm mà chúng tôi quan sát đƣợc đối với
furosemid là từ 12-60 giây. Trong một nghiên cứu đánh giá mức độ ảnh hƣởng trên lâm sàng của các sai sót khi thực hiện thuốc đƣờng tĩnh mạch, “tiêm furosemid liều 80mg với tốc độ quá nhanh (trong vòng 45 giây)” đƣợc phân loại là sai sót ở mức độ nghiêm trọng trung bình, với các tai biến ù tai và điếc có thể xảy ra cho bệnh nhân [32].
Một vài nghiên cứu đã công bố của Katja Taxis và cộng sự cho thấy sai tốc độ tiêm tĩnh mạch là một trong những sai sót thƣờng gặp nhất trong quá trình thực hiện thuốc của điều dƣỡng. Đó là nghiên cứu tiến cứu với phƣơng pháp quan sát không công khai tại 2 bệnh viện ở Anh cho kết quả là tỉ lệ sai sót về tốc độ tiêm tĩnh mạch là 73% [32]. Một nghiên cứu quan sát khác thực hiện tại 3 bệnh viện ở Anh và Đức cho tỉ lệ sai sót tốc độ tiêm tĩnh mạch là 88% [36]. Trong một nghiên khác, tỉ lệ sai sót này thấp hơn (39%). Tuy nhiên với nghiên cứu này, tiêm tĩnh mạch không phải là đƣờng dùng đƣợc khuyến khích do chính sách bệnh viện không cho phép các điều dƣỡng thực hiện tiêm tĩnh mạch, vì vậy các thuốc đƣợc chỉ định dƣới dạng truyền là chủ yếu [31].
3.3.3.2. Về tốc độ truyền tĩnh mạch
Trong tất cả các lƣợt chỉ định truyền tĩnh mạch có đủ thông tin để đánh giá tốc độ truyền, khoảng 2/3 lƣợt chỉ định của bác sĩ có tốc độ truyền phù hợp với khuyến cáo và 1/3 lƣợt chỉ định có tốc độ nhanh hơn tốc độ khuyến cáo.
Tỉ lệ sai lệch về chỉ định tốc độ truyền tĩnh mạch trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu năm 2013 tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng (0,8%) [2]. Lý do có thể là bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng đã ban hành một sổ tay hƣớng dẫn thực hiện thuốc kháng sinh, kháng nấm dạng tiêm vào năm 2012, trƣớc thời điểm tiến hành nghiên cứu. Điều này cũng phần nào cho thấy vai trò của các hƣớng dẫn thực hành trong việc giảm tỉ lệ sai lệch trong sử dụng thuốc.
Chúng tôi thấy rằng, trong các tài liệu tra cứu hiện nay, tốc độ truyền thƣờng đƣợc khuyến cáo dƣới dạng tốc độ tối đa, hoặc thời gian tối thiểu phải đạt đƣợc. Khi một thuốc đƣợc chỉ định truyền lâu hơn nhiều so với thời gian tối thiểu thì mặc
dù vẫn đảm bảo sự phù hợp về tốc độ truyền nhƣng có thể gây bất tiện cho bệnh nhân, đồng thời ảnh hƣởng đến độ ổn định của thuốc.
Trong nghiên cứu cách thực hiện thuốc của điều dƣỡng, tỉ lệ sai lệch trong thực hiện tốc độ truyền là 84,9% tổng số lƣợt với đa số các trƣờng hợp có tốc độ truyền nhanh hơn so với chỉ định.
Trong nhiều nghiên cứu khác, sai tốc độ truyền tĩnh mạch trong quá trình thực hiện thuốc đều là sai sót chiếm tỉ lệ cao nhất. Nghiên cứu quan sát của Andrea D. Calabrese và cộng sự tiến hành trên đối tƣợng bệnh nhân là ngƣời lớn hơn 18 tuổi tại 5 khoa ICU ở các bệnh viện của Mỹ cho tỉ lệ 40,1% [7]. Trong một nghiên cứu hồi cứu tại một bệnh viện nhi ở Anh thì sai sót này cũng chiếm tỉ lệ cao nhất (15,8%) [27]. Ngƣợc lại, trong một nghiên cứu quan sát tiến hành năm 2007 thì tỉ lệ sai sót về tốc độ truyền chỉ là 0,1% [29], tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Lý do có thể là nghiên cứu này đƣợc tiến hành tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt mà thiết bị bơm truyền đã đƣợc áp dụng. Khi đó, sai tốc độ truyền đƣợc định nghĩa theo một cách khác là sự không phù hợp giữa tốc độ truyền đã lập trình và loại ống truyền đƣợc sử dụng [29].
Việc điều chỉnh tốc độ truyền thuốc cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và thói quen của ngƣời thực hiện thuốc. Ngƣời thực hiện thuốc có thể nhận thức đƣợc sự sai lệch trong tốc độ tiêm truyền thực tế với tốc độ chỉ định, tuy nhiên không đề cao ý nghĩa trên lâm sàng của những sai lệch đó. Bên cạnh đó, tại khoa Thận - tiết niệu hiện nay chƣa áp dụng các thiết bị hiện đại hơn nhƣ bơm tiêm điện hay dụng cụ truyền có kiểm soát thể tích, cùng với số lƣợng bệnh nhân đƣợc chỉ định thuốc truyền tĩnh mạch trong một ca làm việc khá đông cũng có thể là nguyên nhân của vấn đề này. Chúng tôi không quan sát thấy hậu quả lâm sàng trên bệnh nhân của việc truyền thuốc quá nhanh, ngoại trừ một số trƣờng hợp bệnh nhân cảm thấy căng tức ở vị trí truyền và cần giảm tốc độ truyền.
