II. Bệnh lý nhiễm trùng thần kinh do suy giảm miễn dịch (Pathologie infectieuse de l’immuno déprimé)
4. Bệnh tổn thương chất trắng đa ổ (Leuco encéphalopathie multifocale progressive: LEMP)
LEMP)
Thường gặp ở các BN Hodgkin, Leucemie mãn, giảm miễn dịch hoặc điều trị giảm miễn dịch
(hoá trị liệu, corticoide) và chiếm 2-7% các bệnh BN SIDA.
Nguyên nhân do Papovavirus làm mất myelin với các bất thường của tổ chức TK đệm và hoại tử tế bào.
Tổn thương thường lan tới trung tâm bầu dục và vùng dưới vỏ, không đối xứng.
Tiến triển nhanh, không bao giờ có vôi hoá nhu mô, không thay đổi sau tiêm thuốc đối quang. Tử vong nhanh trong vòng 4-6 tháng.
5. SIDA
Tổn thương ở não do 3 nguyên nhân:
- Do virus HIV hoặc các tác nhân ngẫu nhiên (Toxoplasmose) - Các u lympho nguyên phát.
- Các tổn thương mạch máu (chảy máu: Lymphome, cytomégalovirus; nhồi máu: Viêm nội tâm mạc, viêm mạch máu).
Trên ảnh CHT thường có các dấu hiệu: Teo não, choán chỗ, tổn thương chất trắng, VMN mạn tính.
b. Choán chỗ: 20% các trường hợp. Do các Toxoplasmose bội nhiễm (10%), do lymphome (6%), có tiên lượng xấu.
Trên ảnh CHT là khối đồng hoặc tăng đậm, tăng đối quang thành đám hay có dạng vòng, nằm quanh các não thất. 50% có tổn thương nhiều ổ.
c. Tổn thương chất trắng: 30% các trường hợp (do LEMP hay viêm não virus cấp hay bán cấp) virus herpes và cytomégalovirus (CMV) 15%.
Tổn thương thường lan toả ban đầu ở trung tâm bầu dục sau đó tới bao trong, thân não.
d. VMN mạn tính: 5-15%, thường do nấm Cryptococus. 13% thể hiện là VMN vô khuẩn do VIH.
CHT cho thấy dấu hiệu tăng thuốc đối quang của màng não nền sọ và quanh não thất, não úng thuỷ do viêm dính màng nhện, tai biến mạch não do viêm mạch máu.
Tóm lại: viêm nhiễm nội sọ xuất hiện trên hình ảnh CHT rất đa dạng và khó chẩn đoán phân biệt. Việc nắm rõ bệnh sử và diễn biến lâm sàng cùng các xét nghiệm chức năng là việc hết sức cần thiết để chẩn đoán đúng tổn thương. Hình ảnh CHT chỉ cho ta nhận định được hình thái tổn thương với các đặc điểm của nó để hướng tới chẩn đoán.
Tổn thương não đa ổ, tăng thuốc đối quang, có tính chất của tổn thương Lymphome trong bệnh cảnh HIV dương tính.
Cộng hương từ bệnh lý chất trắng
TS Nguyễn Quốc Dũng I. Bệnh lý chất trắng người lớn.
Các dạng hình ảnh bình thường.
Tăng tín hiệu chất trắng quanh não thất( ảnh 1).
Trên các ảnh T2 có thể thấy các ổ tăng tín hiệu quanh não thất. Theo Zimmerman có 5 giai đoạn.
- Giai đoạn 0: Không thấy.
- Giai đoạn 1: ổ tăng tín hiệu ở góc trước ngoài sừng trán, hay quanh sừng chẩm, thành dải.
- Giai đoạn 2: Tăng thành dải toàn bộ quanh thân não thất.
- Giai đoạn 3: Tăng không thành dải, lan cả vào mô trắng.
- Giai đoạn 4: Tăng lan toả ở chất trắng, bờ không đều.
Giai đoạn 1 và 2 là hình ảnh bình thường. Giai đoạn 3 và 4 hay gặp trong các bệnh lý.
Tăng tín hiệu chất trắng ở góc trước ngoài sừng trán. Tăng tín hiệu khu trú ở phần sau bao trong( ảnh 2).
Cần phân biệt với tổn thương thiếu máu bao trong.
Dãn khoảng Virchow-Robin( ảnh 3).
Vùng tín hiệu như dịch não tuỷ, nằm ở vùng vách trong suốt, vùng dưới nhân xám trung ương, cân đối hai bên, đường kính 2-3mm.
Ảnh 1: Hình ảnh tăng tín hiệu ở chất trắng người bình thường.
Ảnh 2: Tăng tín hiệu phần sau bao trong
Bệnh lý chất trắng.
Tổn thương mất Myeline.
Các bệnh không rõ nguyên nhân:
- Xơ cứng đa ổ.
- Viêm não tuỷ cấp lan toả. Bệnh mất Myeline viêm nhiễm.
- Viêm não virut
- Viêm não đa ổ tiến triển Bệnh mất Myeline căn nguyên mạch máu.
- Bệnh Migraine.
- Bệnh Binswanger.
Tổn thương mất Myeline do nhiễm độc và thiếu oxy não.
- Sau điều trị hoá chất.
- Sau điều trị tia xạ.
- Ngộ độc oxyt carbon.
Tổn thương mất Myeline do dinh dưỡng.
Tổn thương mất Myeline do chất thương( tổn thương sợi trục). Tổn thương mất Myeline với các bệnh hệ thống.
Bệnh loạn sản Myeline.
Tổn thương chất trắng không rõ nguyên nhân.
Xơ cứng đa ổ.
CHT ưu thế hơn hẳn CT trong đánh giá và phát hiện bệnh. Có 03 loại tổn thương chính hay gặp:
Các ổ mất Myeline, teo não, tăng bất thường sắt ở vùng nhân bèo của đồi thị.
Các ổ thường đồng và giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng trên ảnh T2, ảnh đậm độ Proton, đa ổ, mỗi ổ 2-3mm cho tới 10mm, bờ khá rõ, đôi khi có đè ép não thất. Khoảng 96% các tổn thương quanh não thất, 95% có ở các vùng khác nhau của não, 34% ở tiểu não, 13% ở thân cầu não.
Giai đoạn cấp thường thấy dấu hiệu ngấm thuốc đối quang do có sự phá vỡ hàng rào máu não. Bệnh tiến triển nhiều năm, CHT là phương pháp tốt nhất để theo dõi và đánh giá.
Có thể thấy tổn thương ở dây thần kinh thị giác, tuỷ. Có thể thấy tổn thương lớn, tổn thương giả u.
Viêm não cấp lan toả
Tổn thương cả chất trắng đa ổ, không đối xứng, cả trên và dưới lều, có hố tương quang giữa định khu thân kinh và triệu chứng lâm sàng.
Đáp ứng tốt với điều trị Corticoide.
Tổn thương chất trắng căn nguyên viêm nhiễm.
Gặp ở người suy giảm miễn dịch, nhất là bệnh nhân SIDA (2-7%).
Các tổn thương thành mảng tăng tín hiệu trên ảnh T2, vùng chất trắng phía sau, không gây đè đẩy cấu trúc lân cận, không ngấm thuốc đối quang.
Ảnh 4: Xơ cứng ổ ở BN nữ 35 tuổi, bị từ 15 năm nay.
Ảnh 5: Bệnh lý mất chất trắng tiến triển ở bênh nhân HIV(+).
Tổn thương chất trắng căn nguyên mạch máu.
Hay gặp trong bệnh lý, sau bệnh lý thiếu máu.
Tổn thương chất trắng trong bệnh lý nhiễm độc, thiếu oxy não.
Hoại tử bán cấp mô trắng sau điều trị.
Tổn thương thường xuất hiện sớm( từ tháng đầu, các bất thường ở vùng chất trắng quanh não thất và vùng trung tâm bầu dục, có tính đối xứng).
Các tổn thương do nhiễm độc oxyt carbon.
Ngoài các tổn thương chất trắng thường gặp cần đặc biệt lưu ý đến các tổn thương móc hồi hải mã.
Các tổn thương mất Myeline do dinh dưỡng, rối loạn chuyển hoá. Các tổn thương mất Myeline chất trắng do chấn thương.
Tổn thương di chứng thiếu máu não vùng thái dương phải ( 10 năm).
Mất Myeline sau điều trị xạ trị( K vú).
Chấn thương sọ não.
CT: ổ máu tụ nhỏ vùng hố thái dương phải. Trên các lớp cắt vùng đỉnh, không thấy bất thường.
CHT: ổ máu tụ nhỏ có tín hiệu giảm vùng hố thái dương. Vùng đỉnh phải thấy một số ổ chảy máu nhỏ dạng chấm, nốt.
Các tổn thương do chấn thương thuộc loại này thường hay gặp ở vùng trán, vùng thái dương, tổn thương có tính chất của loại xoắn sợi trục thần kinh, khó thấy trên CT. Lâm sàng thường biểu hiện tình trạng hôn mê nặng. Để phát hiện các tổn thương xoắn sợi trục chảy máu, độ nhạy trên CHT ảnh T1 khoảng 86,2%, trên ảnh T2 khoảng 91,3%.
cHẩN ĐOáN cộng hưởng từ Các chữ viết tắt BN: Bệnh nhân CHT: Cộng hưởng từ CHT: Cắt lớp vi tính DNT: Dịch não tuỷ
HTKTW: Hệ thần kinh trung ương HRMH: Hàng rào máu não
LS: Lâm sàng NT: Não thất
OMS: Tổ chức y tế thế giới TALNS: Tăng áp lực nội sọ TCH: Tổ chức học
TK: Thần kinh
Đại cương
U não là thuật ngữ thường dùng có tính quy ước để chỉ các u trong sọ. Trong 30 năm qua, các kỹ thuật ngoại khoa, nhất là vi phẫu thuật, những tiến bộ trong điều trị hoá chất các u ác tính, những ứng dụng tia xạ được cải tiến trong điều trị sau mổ.
Trong chẩn đoán u não, chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là CHT và CHT thực sự là cuộc cách mạng trong chẩn đoán các bệnh thuộc hệ thống TKTW nói chung và u não nói riêng. Nó làm thay đổi chất lượng chẩn đoán và hướng xử trí các khối u trong sọ.
I.Dịch tễ học
1.1 Trên thế giới
1.1.Tần suất
Theo Zulch, tỷ lệ u não ở mọi lứa tuổi vào khoảng
4,2-5,4/100 000 dân và chiếm từ 0,2 -2,6 % các BN vào bệnh viện đa khoa ở Mỹ. Tỉ lệ tử vong của các u HTKTW là 0.45% ,chiếm 2,7% các ung thư. Các u não nguyên phát chiếm từ 1 - 2% các BN tử vong có mổ tử thi.
Sau Leucemie, u HTKTW là ung thư hay gặp nhất ở trẻ em. U não ở trẻ em hầu hết là u nguyên thuỷ, tỷ lệ gặp ở Pháp là 6,4/1 triệu trẻ em/năm. ở Mỹ 23,9/1 triệu trẻ em / năm. Theo John Menkes (1985) u não chiếm 20% trong các loại u ở trẻ em.
1.1.2 Tỷ lệ
Kết quả nghiên cứu trong 2 năm (1973,1974) trên mẫu điều tra ở 157 Bệnh viện rải rác ở Mỹ cho thấy tỷ lệ u não hàng năm là 8,2/100 000 dân, tỷ lệ một số loại u như sau:
Gliome 57,8% Méningiome 19,5% Neurinome 6,9% Adenome tuyến yên 14,4%
Trong 15 năm (1969-1983) qua 2000 u được làm TCH tại Bệnh viện Henri Mondo (Pháp) với 1862 (84%) là các tiêu bản PT và 318 (16%) là mổ tử thi.
-Các Gliome, Méningiome, di căn chiếm 63% các loại
-Các Neurinome, Oligondogliome, Astrocytome bậc thấp: 18%
-Ependymome, Adenome tuyến yên, Hemangiome, Craniopharyngiome 12% 15 loại u khác (ít gặp hơn) chiếm 7% còn lại
1.1.3 Tuổi và giới
Sự phân bố theo giới của 20.192 trường hợp u não ở Nhật qua 250 cơ sở cho thấy không có ưu thế về giới.
Sự phân bố theo tuổi cho thấy đa số các u não gặp ở người lớn. 1.2.ở Việt Nam
Theo Dương Chạm Uyên , Nguyễn Như Bằng: U bán cầu chiếm 58,4% trong đó Gliome chiếm 37,2% và Meningiome 21%
Nguyễn Quốc Dũng qua nghiên cứu hình ảnh Xquang CHT 289 trường hợp phẫu thuật sọ não trong đó có 237 u não có đối chiếu lâm sàng – phẫu thuật và tổ chức học tác giả nhận thấy CHT là phương pháp chẩn đoán đáng tin cậy với độ nhạy 97%. Khả năng chẩn đoán bản chất u với độ chênh lệch theo từng loại u.
Meningiome 89,1% Medulloblastome 73,3%
Craniopharyngiome 81,8% Astrocytome 54,5% Neurinome 80,0%
Tại khoa TK- Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, một thống kê từ 1982 – 1990 cho thấy u não chiếm 12,9% , đứng thứ 4 trong các bệnh TK. Tử vong trong 10 năm (1969 – 1978) chiếm 15,9% các loại u ở trẻ em.