3.2.1. Bộ máy tổ chức
Trung tâm cảnh giác dược New Zealand (NZPhvC) là một trung tâm quốc gia chịu trách nhiệm về các ADR của các thuốc điều trị ở New Zealand (NZ). NZPhvC được đặt trong Ban Y tế xã hội và dự phòng ở Đại học Otago, Dunedin và cam kết với Bộ Y tế (Medsafe) cung cấp một chương trình báo cáo ADR.
Mục tiêu của NZPhvC là xác định bất kỳ tác dụng phụ nào của một thuốc sớm nhất có thể, xác định tần số xảy ra của các phản ứng có hại này, xác định nhóm bệnh nhân nào có nguy cơ cao hơn mắc phải và báo cáo những phát hiện này đến Medsafe để có những hành động sử dụng thuốc an toàn hơn.
Hiện nay NZPhvC thực hiện 3 chương trình chính:
• Trung tâm kiểm soát các phản ứng có hại (Centre for Adverse Reactions Monitoring: CARM), đây là chương trình báo cáo tự nguyện được thành lập vào năm 1965.
• Chương trình kiểm soát thuốc tích cực (Intensive Medicines Monitoring Programme: IMMP) được ra đời vào năm 1977, đây là chương trình kiểm soát chủ yếu các thuốc mới đưa ra thị trường được chọn.
• Chương trình kiểm soát vaccin tích cực (Intensive Vaccine Monitoring Programme: IVMP), đây là chương trình khởi đầu vào năm 2004 để kiểm soát an toàn của vaccin viêm màng não B (MeNZB^'^) trong suốt Chương trình miễn dịch viêm màng não B quốc gia.
3.2.2. Phương thức hoạt động
Health care professionals coroners, consumers, pharmaceuíical companies se'eded Iit!w;y ưVâư-ưịỉ-S rníídir.ifiệ=i$; 3'\ medici^ies ' • ; . . J n r V3CC!"PS. he'l'Lii .■Ì!i ì ,ì (,'!■' liifif'i ' ¡ Ũ - ' p'Cii-onplion &ỉì*rị Wlowi^ 4- questiramÃH' to pnttciẬitr;’: \ ; IMMP ứĩM immunised w;th MeNZB™ 3t ( i ĩ ằ ú ũ ỉ : fMdbacfcjto report«r„ reports prior^-tised - Ị NZPhvC processes
C ỉin ic3' ỆvaỉuatìOii
mú causality asses ỉ^ment '~T...]...' í H s d e n t s r ỉ a c l i o n s Clini:al evaluation causality assessment Jiftira«fev; coimMátlon ditails ?.fíílfiU f, e v e n t s ĨO y w s . X-"' r ... ỉ Oũ-ĩ\m Clinical evalyatìon and causalitv assessment V ..., , , , . J ị lMf/P Ị 1 - - -
Safety reviews and data analysis
Py&íiCâtỉonị
MARC P.ledSale
Cũni"! 1«.__ ______ _________
Data M ar^q erren : G^oỉip
... ....
K-;.
3.2.2.I. Phương thức thu thập báo cáo ❖ Chương trình báo cáo tự nguyện
(Centre for Adverse Reactions Monitoring: CARM)
Chương trình báo cáo tự nguyện hay Trung tâm kiểm soát các phản ứng có hại (CARM) là một hệ thống báo cáo tự nguyện các ADE nghi ngờ rộng khắp trên toàn quốc, ra đời vào năm 1965- sớm nhất trong 3 chương trình.
Hoạt động của hệ thống báo cáo tự nguyện tại NZ tương tự như các hệ thống báo cáo tự nguyện ở các nước khác.
- Đối tượng báo cáo: Dự án khuyến khích tất cả các cán bộ y tế (bác sỹ, dược sỹ, nha sỹ, nữ hộ sinh, bác sỹ pháp y) và các công ty dược cũng như người tiêu dùng báo cáo các vấn đề liên quan đến an toàn của thuốc kê đơn hoặc thuốc không kê đơn (OTC) (bao gồm thảo dược, các phương pháp điều trị thay thế và các chế phẩm dành cho người ăn kiêng).
- Phạm vi báo cáo; CARM khuyến khích báo cáo bất kỳ một biến cố không định trước (unexpected event) liên quan đến thuốc và vaccin, tất cả các ADE liên quan đến thuốc mới, tất cả các phản ứng dị ứng và các tương tác thuốc. CARM khuyến khích báo cáo ngay cả khi người báo cáo không chắc chắn về mối quan hệ giữa thuốc và biến cố.
- Phương tiện báo cáo: Các báo cáo được gửi đến CARM theo nhiều cách khác nhau. Người báo cáo có thể điền vào một thẻ báo cáo chuẩn (phụ lục 5) trên giấy hoặc thực hiện báo cáo trực tuyến. Các thẻ báo cáo đã hoàn thành được gửi đến CARM bằng thư mà CARM trả tiền bưu phí, bằng việc sao chép hoặc email. Ngoài ra người báo cáo có thể báo cáo miệng qua điện thoại.
♦t* Chương trình kiểm soát thuốc tích cực
(Intensive Medicines Monitoring Programme: IMMP)
(IMMP) vào năm 1977 là việc công nhận trên toàn thế giới rằng hệ thống báo cáo tự nguyện không kịp thời phát hiện hội chứng niêm mạc mắt gây ra bởi practolol [36]mặc dù các triệu chứng ban đầu của nó khá phổ biến và do thiếu mẫu chung cho nên không xác định được tỷ lệ gặp biến cố này[34].
Quy trình hoạt động của Dự án IMMP nhìn chung tương tự như Dự án PEM của Anh. Ngoài ra có một số điểm đáng chú ý như sau:
• IMMP nhận dữ liệu về đơn thuốc trực tiếp hầu như từ tất cả các hiệu thuốc có cấp phát thuốc (từ cả các hiệu thuốc cộng đồng và các hiệu thuốc ở bệnh viện) trên toàn quốc. Tất cả các hiệu thuốc ở NZ duy trì hồ sơ kê đơn điện tử và các chương trình phần mềm máy tính. Vì vậy các bản in trên giấy của tất cả các đơn thuốc đã được cấp phát mà có chứa thuốc IMMP kiểm soát được gửi đến IMMP 4 tháng/lần theo yêu cầu theo đường bưu điện. [32]
• Nguồn dữ liệu ADE của IMMP: bao gồm các nguồn khác nhau, chủ yếu từ các bộ câu hỏi được gửi đến bác sỹ sau khi thuốc được kê đơn, ngoài ra từ hệ thống báo cáo tự nguyện được gửi đến CARM, và tăng một cách đáng kể từ việc kết nối hồ sơ với cơ sở dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trên toàn quốc. [32]
• Thời gian thu thập dữ liệu: trong khi hệ thống PEM của Anh kiểm soát thuốc trong thời gian trung bình khoảng 6 tháng kể từ khi thuốc được kê đơn lần đầu thì tại IMMP thuốc được kiểm soát khoảng 58 tháng. Thời gian kiểm soát kéo dài hơn đã tạo điều kiện cho việc xác định; các tác dụng chậm biểu hiện, sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai và cho con bú, tỷ lệ tử vong và nguyên nhân tử vong, lý do ngừng điều trị, các triệu chứng thay đổi (cái này thường mở rộng theo thời gian), các bằng chứng dung nạp hoặc phụ thuộc thuốc.[32’
bất kỳ tuyp nào hay mức độ nghiêm trọng ra sao) kể từ khi bắt đầu dùng thuốc, thay vào việc chỉ báo cáo các ADR nghi ngờ[9]. Việc báo cáo được thực hiện mà không cần có bất kỳ sự đánh giá trước về mối quan hệ của biến cố với thuốc, điều này giúp mang lại cơ hội lớn hơn cho việc xác định các dấu hiệu của các ADR chưa nhận ra trước đây[5;.
<♦ Chương trình kiểm soát vaccin tích cực
(Intensive Vaccine Monitoring Programme: IVMP)
Mặc dù dữ liệu về ADR được thu thập và kiểm soát thông qua chương trình CARM, IVMP vẫn được thực hiện bởi NZPhvC trong năm 2004 để chủ động kiểm soát an toàn của một vaccin ngừa viêm màng não B mới trong suốt toàn bộ Chương trình tiêm chủng quốc gia vaccin viêm màng não B (MeNZB'^^). Hệ thống IVMP được thiết kế để cung cấp một cơ chế cảnh báo sớm các ADE nghiêm trọng sau khi tiêm chủng. IVMP hình thành nên một phần của chiến lược đảm bảo an toàn nhiều mặt tập trung, được điều hành bởi Nhóm quản lý dữ liệu của Bộ y tế (Data Manegement Group) để đảm bảo an toàn của vaccin cũng như Chương trình MeNZB'^^ được thực hiện trên toàn quốc. [23]
Hệ thống IVMP dựa trên phương pháp IMMP nhưng sử dụng một quy trình nhập dữ liệu điện tử, truyền thông tin và đánh giá sáng tạo hơn [35]. Các quá trình nhập và đánh giá dữ liệu được thực hiện tự động. Ke từ 19 tháng 6 năm 2004 khi Chương trình tiêm phòng bắt đầu thì IVMP đã kiểm soát trước an toàn của MeNZB^^ trong một nhóm trẻ em đã tiêm phòng.
Các dữ liệu lâm sàng được thu thập thường xuyên trong Phần mềm quản lý thực hành (Practice Management Software). Đối với những đứa trẻ trong nhóm dữ liệu về tất cả các liêu tiêm chủng đã câp phát (hình thành nên mau chung của các sự kiện) và tất cả các cuộc thảo luận y tế sau đó trong 6 tuần sau khi tiêm chủng được trích và gửi điện tử qua một đường liên kết điện tử
(link) bí mật đến NZPhvC để phân tích, ở NZPhvC, các dữ liệu này được đánh giá điện tử để xác định tất cả các biến cố lâm sàng.
3.2.2.2. Phương thức xử lý báo cáo
*x*Trung tâm kiểm soát các phản ứng có hại
Mỗi báo cáo ADR của CARM được ấn định một số CARM duy nhất, sau đó được kiểm tra và scan vào cơ sở dữ liệu của CARM. Nhờ đó các nhân viên của NZPhvC khi tiếp cận các báo cáo và bất kỳ thông tin phụ có giá trị nào thì chỉ có thể đọc được mà không thể thay đổi dữ liệu.
Các báo cáo ADE nghiêm trọng hơn sẽ nhận được sự ưu tiên để sớm nhận được sự quan tâm. Các báo cáo về các thuôc mà IMMP kiêm soát sẽ được gửi đến IMMP để các nhân viên IMMP xem xét, các báo cáo về vaccin viêm màng não B được gửi đến IVMP và các báo cáo cho tất cả các thuốc và vaccin khác được xem xét bởi nhân viên CARM.
Quá trình đánh giá, phân tích mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE và các quy trình tiếp theo tương tự như hệ thống báo cáo tự nguyện đã trình bày ở Anh.
Thuận lợi chính của dự án CARM chính là nhờ việc thông qua Chỉ số y tế quốc gia (NHI) và Hệ thống các cảnh báo y tế (Medical Warnings System: MWS) (cả hai đều được quản lý bởi Dịch vụ thông tin y tế New Zealand (New Zealand Health Information Service: NZHIS)) mà lợi ích của mỗi bệnh nhân về vấn đề an toàn sử dụng thuốc được đảm bảo. Mỗi người trong NZ được ấn định một số NHI duy nhất và NHI là một chỉ số thông tin y tế liên quan với số duy nhât đó. Điêu này có nghĩa là ĩĩiôi bệnh nhân co the được xac định một cách chủ động và duy nhất cho mục đích điều trị, chăm sóc và lưu giữ hồ sơ y tế. MWS được thiết kế để cảnh báo những người tiếp cận hệ thống (hiện nay hầu như dành riêng cho bệnh viện) về bất kỳ yếu tố nguy cơ nào mà
CÓ thể sẽ quan trọng khi đưa ra các quyết định lâm sàng liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân đó.
Đối với các phản ứng nghiêm trọng và đe dọa cuộc sống, CARM ghi lại các cảnh báo hoặc các thông báo nguy hiểm của các thuốc đối với mỗi bệnh nhân dựa vào số NHI của họ trong MWS. Vì vậy sau này khi một bệnh nhân được nghiên cứu và hệ thống được truy cập ở bệnh viện thì thông tin này sẽ được hiển thị tạo điều kiện theo dõi bệnh nhân.
*1* Chương trình kiểm soát thuốc tích cực
Các biến cố được xác định cho các thuốc do IMMP kiểm soát dù từ các bộ câu hỏi, các báo cáo tự nguyện, hay dữ liệu NHI đều đảm bảo được đánh giá lâm sàng và đánh giá quan hệ nhân quả như nhau bởi một chuyên gia y tế như các báo cáo của CARM như trên. Những sự kiện được cho là một “phản ứng” được nhập vào cơ sở dữ liệu của CARM.
♦> Chương trình kiểm soát vaccin tích cực
Đối với hệ thống IVMP, các chuyên gia y tế đánh giá lâm sàng tất cả các báo cáo của CARM liên quan đến MeNZB™ và xác định các biến cố thông qua việc xem lại mỗi bản ghi các cuộc thảo luận y tế đã được nhận trong 6 tuần sau khi tiêm phòng.
Đánh giá và mã hóa tất cả các biến cố lâm sàng đã xác định tương tự như trên nhưng sử dụng một hệ thống “không giấy” với các đánh giá được thực hiện trực tuyến. Cơ sở dữ liệu của IVMP bao gồm các thông tin về MeNZB^”^ được xác định thông qua cả dự án CARM và thông qua các hệ thống nhập và truyền dữ liệu điện tử IVMP.
Phân tích các dữ liệu đã được tổng họp và thông báo các nguy cơ • Trong New Zealand
NZPhvC xem xét lại các vấn đề an toàn sử dụng thuốc và phân tích các dữ liệu để xác định bất kỳ ADR nào. Thông tin từ CARM và IMMP được gửi
thường xuyên đến Medsafe. Các thông tin này sẽ được ủ y ban phản ứng có hại của thuốc (Medicines Adverse Reactions Committee: MARC) của Bộ y tế cân nhắc. MARC cứ một quý lại họp một lần để thảo luận về các vấn đề an toàn của thuốc.
Các vấn đề mà NZPhvC gửi đến MARC bao gồm: các ADR chưa được nhận ra trước đấy (đặc biệt là các vấn đề liên quan đến lâm sàng), các nhóm báo cáo cho các biến cố cụ thế...
MARC tư vấn cho Medsafe để góp phần giúp cho cơ quan quản lý này đưa ra các quyết định, hành động hợp lý.
Các vấn đề liên quan đến an toàn của thuốc đáng chú ý hoặc liên quan đến số đông cộng đồng sẽ được phổ biến cho bác sỹ thông qua bản tin trực tuyến “Cập nhật thông tin cho người kê đơn” (“Prescriber Update”).
• Họp tác quốc tế
NZPhvC gửi các dữ liệu vô danh đến cơ sở dữ liệu của Chương trình kiểm soát thuốc quốc tế của WHO [38]. Thông qua Chương trình kiểm soát thuốc quốc tế của WHO, các mạng lưới quốc tế và thông qua kết nối với Medsafe, NZPhvC có khả năng theo kịp các vấn đề mới nhất xung quanh an toàn sử dụng thuốc khi chúng xuất hiện, việc tiếp cận với cơ sở dữ liệu quốc tế giúp hoàn thiện hiểu biết về các biểu hiện của ADR mới.
3.2.3. ưu nhược điểm của các chương trình kiểm soát thuốc của trung tâm cảnh giác dược New Zealand
Mỗi chương trình của NZPhvC đều có những lợi ích và giới hạn được tổng hợp theo bảng sau:
Bảng 3.4. ư u nhược điểm các chương trình của trung tâm cảnh giác dược New Zealand Chương trình NZPhvC Lọi ích Giói hạn CARM (sử dụng hệ thống báo cáo tự nguyện)
Chi phí tương đối thấp Kiểm tra các dạng phản ứng - củng cố các kiến thức đã biết, nhắc nhở người kê đơn
Hữu ích cho việc phát hiện các phản ứng hiếm xảy ra
Hữu ích cho việc hình thành các dấu hiệu (giả thiết rằng một thuốc cụ thể có thể gây ra một ADR cụ thể)
Liên tục giám sát an toàn của thuốc
- Báo cáo không đây đủ là nhược điểm chính của tất cả hệ thống báo cáo tự nguyện - Việc báo cáo được lựa chọn
vì các đánh giá khác nhau
của cán bộ y tế về mức độ nào nên báo cáo ( báo cáo cảm tính)
- Thiếu mẫu số cho các biến cố vì vậy không thể xác định tỷ lệ gặp các ADE này - ít phát hiện được các ADR
chậm biểu hiện
- Tỷ lệ báo cáo bị phụ thuộc vào việc tuyên truyền
IMMP - Phương pháp phát hiện (Sử dụng dấu hiệu vô cùng hữu ích phương pháp - Mau số cho các biến cố PEM) được biết vì vậy tính toán
được tỷ lệ gặp các biến cố này và ước tính được nguy cơ cho các sự kiện
- Chi phí tương đôi cao
- Cần nhiều công sức cho các báo cáo viên hoàn thành bộ câu hỏi và cho các nhân viên của IMMP
- Chỉ có thể theo dõi một vài thuốc tại một thời điểm nào
cụ thể
Đưa ra cái nhìn sâu sắc cho lý do dừng thuốc Bệnh nhân được kiểm soát trong vài năm tạo cơ hội cho việc xác định các ADR chậm xuất hiện
đó
Đối với các thuốc ít được sử dụng cần nhiều thời gian để tập hợp đủ số lượng báo cáo và tốn nhiều thời gian hơn nữa để xác định các ADR ít gặp
IVMP (sử dụng phương pháp PEM được máy tính hóa)
Lợi ích như IMMP, ngoài ra:
Dữ liệu thu thập nhanh chóng
Việc báo cáo và kết quả được xử lý nhanh chóng với tốc độ xử lý của máy tính
Tiết kiệm nguồn nhân lực với việc nhập dữ liệu và đánh giá tự động
Hệ thống có thể điều chỉnh để giám sát thuốc mới và vaccin trong tương lai
Nguy cơ quá tải dữ liệu do quá trình gửi dữ liệu đến cơ sở dữ liệu trung tâm dễ dàng Yêu cầu phải có nhân viên giàu kinh nghiệm thiết kế, duy trì cơ sở dữ liệu và trích rút dữ liệu từ cơ sở dữ liệu Việc liên kết dữ liệu chính xác phải dựa vào số NHI chính xác
Các chi tiết khác nhau trong