3.I.2.I. Chương trình Thẻ Vàng [3]
Kể từ năm 1991, Chưong trình Thẻ Vàng được tăng cường nhờ một hệ thống máy tính mới - hệ thống ADROIT (Adverse Drug Reactions On-line Information Tracking - Theo dõi thông tin trực tuyến phản ứng có hại của thuốc) [48]
Bác sỹ, nha sỹ, dược sỹ, y tá, nữ hộ sinh, cán bộ y tế tại nhà, bác sỹ pháp y Thẻ vàng MHRA hư xác nhận và các phân tích về thuốc
nếu các báo cáo viên yêu cầu
Hình 3.9. Sơ đồ hoạt động của Chương trình Thẻ Vàng
Phương thức thu thập báo cáo
- Đối tượng báo cáo; ban đầu chỉ bác sỹ và nha sỹ được phép báo cáo, sau đó Chương trình được mở rộng cho các cán bộ y tế khác: vào năm 1997 là tất cả các dược sỹ bệnh viện , tháng 11 năm 1999 các dược sỹ cộng đồng, năm 2002 tất cả các y tá, nữ hộ sinh, cán bộ y tế tại nhà đều đủ có quyền báo cáo [32]. Đen năm 2005 Anh bắt đầu mở rộng việc báo cáo cho cả bệnh nhân. [2] Trong khi đó, nhà sản xuất có trách nhiệm pháp luật phải báo cáo .
- Phưo’ng tiện báo cáo: Các báo cáo được thực hiện trên giấy (phụ lục
2) hoặc trực tuyến (phụ lục 3).
- Các thẻ vàng được gửi đến MCA (bây giờ là MHRA) hoặc 1 trong 5 trung tâm CGD vùng. Sau khi nhận được báo cáo, MCA sẽ gửi thư xác nhận đã nhận được báo cáo và các phân tích về thuốc nếu các báo cáo viên yêu cầu.
Phương thức xử lý báo cáo
MCA nhận được khoảng 20.000 báo cáo mỗi năm. Các báo cáo được phân loại ưu tiên theo các thuốc và bản chất của ADR bởi một chuyên gia khoa học để các ADR nghiêm trọng sớm nhận được sự chú ý. Các báo cáo ưu tiên số 1 sẽ nhận được sự quan tâm sớm nhất. Các chi tiết của mỗi báo cáo được nhập vào ADROIT bởi trợ giúp của chuyên gia khoa học đã thực hiện việc phân loại. ADROIT khác với các cơ sở dữ liệu khác, không chỉ lưu giữ các chi tiết của báo cáo mà còn lưu ảnh của mỗi thẻ vàng. Điều này giúp những người khác nhau có thể xem bất kỳ thẻ vàng nào trên màn hình cùng một thời gian.
Các báo cáo trước khi đưa vào cơ sở dữ liệu của ADROIT được trải qua vài bước đảm bảo chất lượng, được kiểm tra kỹ lưỡng bởi các chuyên gia khoa học hay chuyên gia y tế có trình độ cao để đảm bảo dữ liệu có chất lượng cao.[40;
Các báo cáo sau đó được đánh giá bởi các cán bộ khoa học và cán bộ y tế. Các kết quả đánh giá được phản hồi lại cho các báo cáo viên. Trong trường hợp cần thêm thông tin cho việc đánh giá, thì MCA liên lạc với người báo cáo để lấy thêm thông tin.
Tất cả các ADR nghiêm trọng được xem xét lại bởi một nhóm các nhà khoa học và các cán bộ y tế hàng tuần. Các vấn đề an toàn của thuốc nếu tiếp tục tăng và nghiêm trọng hơn sẽ được nghiên cứu thêm. Các ADR của các thuốc được kiểm soát mạnh (các thuốc có biểu tượng T ) được kiểm soát bởi riêng một chuyên gia và được xem xét lại ở cuộc họp hàng tháng. Các vấn đề an toàn của thuốc mà được nhấn mạnh trong hai hệ thống này có thể được xem xét thêm bởi một tiểu ban CGD trong CSM.
Nếu kết quả phân tích nguy cơ/lợi ích cho thấy không thể chấp nhận được các nguy cơ của thuốc th ì:
- Thuốc bị thu hồi giấy phép lưu hành bởi cơ quan quản lý, ví dụ như với triazolam [40].
- Các công ty phải đình chỉ hoặc thu hồi tự nguyện các sản phẩm, ví dụ như: sertindole và tolcapone [7]
- Nếu chỉ một nhóm bệnh nhân cụ thể có nguy cơ thì giấy phép của thuốc phải được sửa đổi để hạn chế hoặc ngăn chặn nhóm bệnh nhân này khỏi bị phơi nhiễm với các nguy cơ (ví dụ: terfenadine trở lại thị trường với sự thay đổi từ thuốc không kê đơn thành thuốc kê đơn)[8]
3.1.2.2. Prescription Event Monitoring [32]
(Kiểm soát biến cố thông qua đơn thuốc: PEM
Phát sinh dấu hiệu Thử nghiệm giả thiết Các nghiên cứu tiếp
Bộ câu hỏi được gửi trả lại
“OUTCOME DATA^
Gửi bản copy điện tử
^ “EXPOSURE DATA”
Gửi bộ câu hỏi “mẫu xanh’ để lấy thông tin chi tiết về
các sự kiện xảy ra với bênh nhân
Bác sỹ kê đơn trong đó có các thuốc mới
PPD
Đơn thuốc
Bệnh nhân Hiệu thuốc
w
Mang đơn thuốc đến
hiệu thuốc để được cấp phát
Hình 3.10. Sơ đồ quy trình hoạt động của PEM
<♦ Phương thửc thu thập báo cáo
Các đơn thuốc được kê bởi bác sỹ (General Practitional) cho bệnh nhân sẽ được bệnh nhân đem đến hiệu thuốc để được cấp phát thuốc. Tất cả các đơn thuốc theo thông lệ được gửi đến Đơn vị đánh giá đơn thuốc (Prescription Pricing Division: PPD). PPD gửi bản copy điện tử của tất cả các đơn thuốc
đến Đơn vị nghiên cứu an toàn của thuốc (DSRU). Thông qua quá trình này
mà thông tin về bệnh nhân phơi nhiễm với thuốc thu được {exposure data -
dữ liệu phơi nhiễm). Quá trình này tiếp tục cho đến khi thu được dữ liệu từ 20.000 - 30.000 bệnh nhân. Sau 3 - 1 2 tháng kể từ khi thuốc được kê, người kê đơn sẽ nhận được một “mẫu xanh” (phụ lục 4). Mầu này yêu cầu các chi tiết về bất kỳ sự kiện nào xảy ra với bệnh nhân kể từ khi thuốc được kê. Các mẫu này nặc danh để đảm bảo bí mật bệnh nhân. Các thông tin về các sự kiện xảy ra trong mẫu cung cấp outcome data - dữ liệu kết quả.
<♦ Điểm mạnh và điểm yếu Điểm yếu
• Chi phí thành lập và hoạt động tương đối lớn
• Trung bình chỉ khoảng 58% “mẫu xanh” gửi đi được gửi trả lại và trung bình chỉ 52% trong số đó bao gồm các dữ liệu có ích về mặt lâm sàng. Con số này cao hơn một cách đáng kể so với tỷ lệ báo cáo trong YCS và các chương trình tương tự. Tuy nhiên trong khi YCS có thể cho biết sự khác biệt giữa những bệnh nhân được báo cáo và những bệnh nhân không được báo cáo (những bệnh nhân gặp ADR nghiêm trọng có tỷ lệ báo cáo cao hơn hẳn) thì PEM không thể biết được liệu các bệnh nhân mà bác sỹ của họ gửi trả lại “mẫu xanh” có khác gì so với những bệnh nhân mà bác sỹ của họ không hoàn thành và gửi trả lại bộ câu hỏi. Sự khác nhau này không do các bác sỹ vì có sự khác nhau rất ít về tuổi và vùng địa lý giữa các bác sỹ gửi trả “mẫu xanh” và không. Gần đây một “mẫu xanh” thứ 2 được gửi đến bác sỹ - những người không trả lại mẫu thứ nhất. Dữ liệu thu được sẽ đem phân tích xem liệu có sự khác nhau về tiểu sử sử dụng thuốc của bệnh nhân giữa những bệnh nhân này và những bệnh nhân được báo cáo ngay từ đầu hay không.
Mặc dù đã tiến hành những nghiên cứu thí điểm. Trong khi đó có những bệnh nhân sử dụng thuốc hoàn toàn trong bệnh viện và có thể chưa bao giờ nhận một đơn thuốc từ GP và vì vậy không được kết nối với PEM. Hiện nay chưa có một phương pháp nào của CGD tập trung vào việc kiểm soát thuốc tại bệnh viện nên việc mở rộng PEM trong bệnh việc đóng vai trò quan trọng.
• Các dữ liệu của PEM có thể bao gồm những thông tin nhiễu do đó cần xem xét cẩn thận các dữ liệu
• Không đảm bảo được bệnh nhân tuân thủ điều trị với các thuốc được kê đơn
Thuân loi của PEM• •
• So với YCS, tỷ lệ báo cáo cao hơn hẳn
• Không can thiệp vào việc kê đơn của bác sỹ và vì vậy giảm thiểu xu thế lựa chọn - thường xảy ra khi các nghiên cứu can thiệp vào sự lựa chọn thuốc của bác sỹ cho từng bệnh nhân
• Phủ rộng trên phạm vi toàn quốc và bao gồm tất cả bệnh nhân dùng thuốc ngay sau khi nó được đưa vào sử dụng
• Hệ thống nhắc nhở tất cả các bác sỹ đã nhận được các “mẫu xanh” cho mỗi bệnh nhân được kê thuốc đang kiểm soát. Chức năng nhắc nhở này đảm bảo cho sự thành công của phương pháp. Các yếu tố này đảm bảo rằng các nghiên cứu dựa trên số đông và thể hiện những trải nghiệm lâm sàng thực tế với thuốc: không có những tiêu chuẩn loại trừ và tất cả bệnh nhân được kê thuốc đều được xem xét kể cả nguời già, trẻ em và những người sử dụng đồng thời nhiều thuốc cho nhiều bệnh.
• Những người báo cáo không bị yêu cầu quyết định liệu một biến cố xảy ra trong một bệnh nhân nào đó có liên quan đến thuốc hay không. Do đó tránh được các quyết định lâm sàng rất khó khăn vì các phản ứng có
hại của thuốc cũng giống các biến cố lâm sàng thông thường. Việc này sẽ khuyển khích họ báo cáo
• Hệ thống cho phép kết nối trực tiếp giữa bác sỹ làm việc trong DSRƯ và GPs để tạo điều kiện cho các theo dõi tiếp theo đối với các trường hợp: tử vong hay ở phụ nữ có thai và các báo cáo đặc biệt
• PEM có thể phát hiện các phản ứng có thời gian tiềm tàng kéo dài (ví dụ: finasteride - dùng để điều trị phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới gây ra chứng vú to ở nam giới). Các nghiên cứu bám sát sổ sách trung tâm của dịch vụ y tế quốc gia Anh để có thể tiến hành các giám sát tiếp theo trong thời gian dài hoặc cả đời.
• Một thuận lợi nữa là do kích thước cơ sở dữ liệu của PEM ngày càng tăng. Hiện nay cơ sở dữ liệu của PEM có 78 nghiên cứu PEM đã hoàn thành và một triệu bệnh nhân. Điều này tạo cơ hội cho việc so sánh các thuốc và các nhóm bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu.
Ke hoạch tương lai của PEM là mở rộng kiểm soát thuốc trong bệnh viện, thành lập trung tâm lưu trữ dữ liệu về các bệnh do dùng thuốc, kiểm soát bởi các dược sỹ cộng đồng, kiểm soát an toàn của thảo dược và hình thành một đơn vị nghiên cứu cơ chế của một vài ADR bất thường được xác định bởi PEM - cơ chế này có thể được phát hiện bởi các kỹ thuật dược lý và dược di truyền học.
So sánh PEM và YCS:
Bảng 3.3. S ự khác nhau giữa PEM và YCS
PEM YCS
- Kiêm soát thuôc mới - Chi phí cao hơn
- Không bao gồm các thuốc được sử dụng trong bệnh viện
- Tỷ lệ báo cáo cao hơn
- Mau số cho các biến cố được biết vì vậy tính toán được tỷ lệ gặp các biến cố này và ước tính được nguy cơ cho các sự kiện cụ thể
- Kiêm soát tât cả các thuôc - Chi phí thấp hơn
- Có bao gồm
- Tỷ lệ báo cáo thấp hơn
- Thiếu mẫu số cho các biến cố vì vậy không thể xác định tỷ lệ gặp các ADE này