Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang.
Các dữ liệu thu được được xử lý theo hình 2.7 như sau:
Đe tài sử dụng kết họp nhiều phương pháp nghiên cứu nhằm khai thác các ưu điểm của mỗi loại phương pháp nghiên cứu giúp cho nghiên cứu đạt được kết quả cao.
2.3.1. Phương pháp chọn mẫu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu có mục đích, mẫu được chọn theo mục tiêu của đề tài, với các tiêu chí chọn mẫu như sau:
• Có nguồn tài liệu phong phú và dễ tiếp cận
• Thuộc một trong hai nhóm sau: (trong mỗi nhóm chọn ít nhất 1 nước) Nhỏm 1: các nước có điều kiện kinh tế - xã hội phát triển và có hệ thống CGD ra đời từ lâu.
Nhỏm 2: các nước có điều kiện kinh tế - xã hội đang phát triển và có hệ thống CGD mới ra đời.
Trên cơ sở đó, các đối tượng được chọn lựa là: Anh, Hoa Kỳ, New Zealand, Ấn Độ và Việt Nam.
2.3.2. Phương pháp điều tra, thu thập số liệu2.3.2.1. Phương pháp hồi cứu 2.3.2.1. Phương pháp hồi cứu
Các tài liệu được sử dụng bao gồm:
• Các tài liệu về cảnh giác dược do Trung tâm kiểm soát thuốc quốc tế Uppsala ban hành
• Các bài viết, các báo cáo có nguồn gốc rõ ràng, được viết bởi các nhà khoa học trên tạp chí khoa học trên toàn thế giới
• Các sách về cảnh giác dược được viết bởi các chuyên gia cảnh giác dược
2.3.2.2. Phương pháp phỏng vấn chuyên gia
giác dược tại Việt Nam, đề tài đã tiến hành các cuộc phỏng vấn sâu các cán bộ tại Trung tâm quốc gia thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo một danh mục các chủ đề quan tâm như sau:
• Tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam hiện nay • Tổ chức hoạt động của trung tâm
• Các thành phần tham gia hoạt động
• Kết quả thu được trong thời gian vừa qua
Nội dung cuộc phỏng vấn được ghi lại bằng cách ghi chép.
2.4. Trình bày kết quả
• Trình bày kết quả bằng phần mềm Microsoft Words 2003for Windows.
• Báo cáo kết quả bằng phần mềm Microsoft Power Point 2003 for Windows.
Chương 3. KÉT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Mô hình cảnh giác dưọ’c tại Anh
3.1.1. Bộ máy tổ chức
Hình 3.8, Sơ đồ bộ máy tồ chức cảnh giác dược tại Anh
Tại Anh cơ quan chịu trách nhiệm cho vấn đề cảnh giác dược thuộc về Cơ quan quản lý dược phẩm và sản phẩm y tế của Anh (ƯK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency:MHRA). MHRA được thành lập vào ngày 1 tháng 4 năm 2003 từ sự họrp nhất của Cơ quan kiểm soát dược phẩm (Medicines Control Agency - MCA) - trước kia chịu trách nhiệm về kiểm soát an toàn, chất lượng và hiệu lực của thuốc và Cơ quan thiết bị y tế (Medical Devices Agency - MDA). [32]
Tại Anh có hai hệ thống kiểm soát thuốc: hệ thống chủ động (Kiểm soát biến cố thông qua đơn thuốc - PEM) và hệ thống thụ động (Chương trình Thẻ Vàng - YCS). Các hệ thống này hoạt động độc lập với nhau.
3.1.1.1. Chương trình Thẻ Vàng
Chương trình Thẻ Vàng chính là hệ thống báo cáo tự nguyện.
Sau thảm họa thalidomid tầm quan trọng của việc giám sát an toàn của thuốc càng được nhấn mạnh. Nhiều quốc gia đã đưa ra các hệ thống để thu thập các báo cáo ADR một cách có hệ thống. Tại Anh, Hội đồng an toàn về thuốc (Committee on Safety of Medicines: CSD) (ngày nay là Hội đồng thuốc cho con người - Commission on Human Medicines: CHM) đã được thành lập. Một trong những nhiệm vụ của Hội đồng này là thu thập và phổ biến các thông tin về các phản ứng có hại nghi ngờ của thuốc. Để đạt được mục tiêu này Dự án báo cáo tự nguyện của Anh đã ra đời vào năm 1964.[32‘
Nội dung chính của Dự án báo cáo này là: [32'
• Các phản ứng có hại nghi ngờ nên được báo cáo; những người báo cáo không cần phải chắc chắn hoặc đưa ra bằng chứng rằng thuốc gây ra phản ứng
• Báo cáo là trách nhiệm của tất cả các bác sỹ và nha sỹ • Các báo cáo viên nên báo cáo ngay lập tức
• Các báo cáo được xử lý kín đáo
Bốn Trung tâm kiểm soát vùng (RMC) ra đời vào đầu những năm 80 bao gồm: trung tâm tại Merseyside, miền Bắc, xứ Wales, Tây Miland. RMC thứ 5 ở Scotland ra đời vào tháng 10 năm 2002, RMC ở phía Bắc mở rộng hoạt động sang Yorkshire vào tháng 9 năm 2002.[32]
Nguồn gốc tên gọi Thẻ Vàng của Chương trình là do sự phong phú trùng họp ngẫu nhiên của giấy màu vàng tại thời điểm gửi những mẫu báo cáo đầu tiên đã dẫn đến việc lấy màu giấy để đặt tên cho Chương trình.
3.1.1.2. Prescription Event Monitoring [32]
(Kiểm soát biến cố thông qua đơn thuốc: PEM)
Việc nhận thức rằng không phải tất cả các rủi ro đều có thể biết trước khi một thuốc được lưu hành trên thị trường và việc nhận thức rằng hệ thống báo cáo tự nguyện có thể bị thất bại trong việc xác định tất cả các phản ứng có hại dẫn đến vài đề xuất cho hệ thống kiểm soát thuốc dựa trên đơn thuốc.
Năm 1980, PEM đã được thành lập tại Đại học Southampton và là chức năng chính của Đơn vị nghiên cứu an toàn của thuốc (Drug Safety Research Unit: DSRU) ở Southhampton, Anh.
PEM là một dạng mô hình thuần tập quan sát và không can thiệp trong giám sát hậu marketing. Không can thiệp bởi vì không có gì xảy ra can thiệp vào quyết định của bác sỹ về loại thuốc nào được kê đơn cho mỗi bệnh nhân. Phương pháp cung cấp các dữ liệu lâm sàng phản ánh đúng điều kiện thực tế vì nó không xây dựng các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu (như các thử nghiệm lâm sàng). Các bệnh nhân nghiên cửu được nhận thuốc hàng ngày. Điều này đảm bảo các tài liệu mang tính tổng quát.
PEM kiểm soát các thuốc mới và được dự đoán sẽ được sử dụng phổ biến và trong thời gian dài. Mục tiêu chính của PEM là chọn 10.000 người đầu tiên dùng một thuốc mới và kiểm soát bất kỳ sự kiện nào xảy ra với thuốc.
3.1.2. Phương thức hoạt động3.I.2.I. Chương trình Thẻ Vàng [3] 3.I.2.I. Chương trình Thẻ Vàng [3]
Kể từ năm 1991, Chưong trình Thẻ Vàng được tăng cường nhờ một hệ thống máy tính mới - hệ thống ADROIT (Adverse Drug Reactions On-line Information Tracking - Theo dõi thông tin trực tuyến phản ứng có hại của thuốc) [48]
Bác sỹ, nha sỹ, dược sỹ, y tá, nữ hộ sinh, cán bộ y tế tại nhà, bác sỹ pháp y Thẻ vàng MHRA hư xác nhận và các phân tích về thuốc
nếu các báo cáo viên yêu cầu
Hình 3.9. Sơ đồ hoạt động của Chương trình Thẻ Vàng
Phương thức thu thập báo cáo
- Đối tượng báo cáo; ban đầu chỉ bác sỹ và nha sỹ được phép báo cáo, sau đó Chương trình được mở rộng cho các cán bộ y tế khác: vào năm 1997 là tất cả các dược sỹ bệnh viện , tháng 11 năm 1999 các dược sỹ cộng đồng, năm 2002 tất cả các y tá, nữ hộ sinh, cán bộ y tế tại nhà đều đủ có quyền báo cáo [32]. Đen năm 2005 Anh bắt đầu mở rộng việc báo cáo cho cả bệnh nhân. [2] Trong khi đó, nhà sản xuất có trách nhiệm pháp luật phải báo cáo .
- Phưo’ng tiện báo cáo: Các báo cáo được thực hiện trên giấy (phụ lục
2) hoặc trực tuyến (phụ lục 3).
- Các thẻ vàng được gửi đến MCA (bây giờ là MHRA) hoặc 1 trong 5 trung tâm CGD vùng. Sau khi nhận được báo cáo, MCA sẽ gửi thư xác nhận đã nhận được báo cáo và các phân tích về thuốc nếu các báo cáo viên yêu cầu.
Phương thức xử lý báo cáo
MCA nhận được khoảng 20.000 báo cáo mỗi năm. Các báo cáo được phân loại ưu tiên theo các thuốc và bản chất của ADR bởi một chuyên gia khoa học để các ADR nghiêm trọng sớm nhận được sự chú ý. Các báo cáo ưu tiên số 1 sẽ nhận được sự quan tâm sớm nhất. Các chi tiết của mỗi báo cáo được nhập vào ADROIT bởi trợ giúp của chuyên gia khoa học đã thực hiện việc phân loại. ADROIT khác với các cơ sở dữ liệu khác, không chỉ lưu giữ các chi tiết của báo cáo mà còn lưu ảnh của mỗi thẻ vàng. Điều này giúp những người khác nhau có thể xem bất kỳ thẻ vàng nào trên màn hình cùng một thời gian.
Các báo cáo trước khi đưa vào cơ sở dữ liệu của ADROIT được trải qua vài bước đảm bảo chất lượng, được kiểm tra kỹ lưỡng bởi các chuyên gia khoa học hay chuyên gia y tế có trình độ cao để đảm bảo dữ liệu có chất lượng cao.[40;
Các báo cáo sau đó được đánh giá bởi các cán bộ khoa học và cán bộ y tế. Các kết quả đánh giá được phản hồi lại cho các báo cáo viên. Trong trường hợp cần thêm thông tin cho việc đánh giá, thì MCA liên lạc với người báo cáo để lấy thêm thông tin.
Tất cả các ADR nghiêm trọng được xem xét lại bởi một nhóm các nhà khoa học và các cán bộ y tế hàng tuần. Các vấn đề an toàn của thuốc nếu tiếp tục tăng và nghiêm trọng hơn sẽ được nghiên cứu thêm. Các ADR của các thuốc được kiểm soát mạnh (các thuốc có biểu tượng T ) được kiểm soát bởi riêng một chuyên gia và được xem xét lại ở cuộc họp hàng tháng. Các vấn đề an toàn của thuốc mà được nhấn mạnh trong hai hệ thống này có thể được xem xét thêm bởi một tiểu ban CGD trong CSM.
Nếu kết quả phân tích nguy cơ/lợi ích cho thấy không thể chấp nhận được các nguy cơ của thuốc th ì:
- Thuốc bị thu hồi giấy phép lưu hành bởi cơ quan quản lý, ví dụ như với triazolam [40].
- Các công ty phải đình chỉ hoặc thu hồi tự nguyện các sản phẩm, ví dụ như: sertindole và tolcapone [7]
- Nếu chỉ một nhóm bệnh nhân cụ thể có nguy cơ thì giấy phép của thuốc phải được sửa đổi để hạn chế hoặc ngăn chặn nhóm bệnh nhân này khỏi bị phơi nhiễm với các nguy cơ (ví dụ: terfenadine trở lại thị trường với sự thay đổi từ thuốc không kê đơn thành thuốc kê đơn)[8]
3.1.2.2. Prescription Event Monitoring [32]
(Kiểm soát biến cố thông qua đơn thuốc: PEM
Phát sinh dấu hiệu Thử nghiệm giả thiết Các nghiên cứu tiếp
Bộ câu hỏi được gửi trả lại
“OUTCOME DATA^
Gửi bản copy điện tử
^ “EXPOSURE DATA”
Gửi bộ câu hỏi “mẫu xanh’ để lấy thông tin chi tiết về
các sự kiện xảy ra với bênh nhân
Bác sỹ kê đơn trong đó có các thuốc mới
PPD
Đơn thuốc
Bệnh nhân Hiệu thuốc
w
Mang đơn thuốc đến
hiệu thuốc để được cấp phát
Hình 3.10. Sơ đồ quy trình hoạt động của PEM
<♦ Phương thửc thu thập báo cáo
Các đơn thuốc được kê bởi bác sỹ (General Practitional) cho bệnh nhân sẽ được bệnh nhân đem đến hiệu thuốc để được cấp phát thuốc. Tất cả các đơn thuốc theo thông lệ được gửi đến Đơn vị đánh giá đơn thuốc (Prescription Pricing Division: PPD). PPD gửi bản copy điện tử của tất cả các đơn thuốc
đến Đơn vị nghiên cứu an toàn của thuốc (DSRU). Thông qua quá trình này
mà thông tin về bệnh nhân phơi nhiễm với thuốc thu được {exposure data -
dữ liệu phơi nhiễm). Quá trình này tiếp tục cho đến khi thu được dữ liệu từ 20.000 - 30.000 bệnh nhân. Sau 3 - 1 2 tháng kể từ khi thuốc được kê, người kê đơn sẽ nhận được một “mẫu xanh” (phụ lục 4). Mầu này yêu cầu các chi tiết về bất kỳ sự kiện nào xảy ra với bệnh nhân kể từ khi thuốc được kê. Các mẫu này nặc danh để đảm bảo bí mật bệnh nhân. Các thông tin về các sự kiện xảy ra trong mẫu cung cấp outcome data - dữ liệu kết quả.
<♦ Điểm mạnh và điểm yếu Điểm yếu
• Chi phí thành lập và hoạt động tương đối lớn
• Trung bình chỉ khoảng 58% “mẫu xanh” gửi đi được gửi trả lại và trung bình chỉ 52% trong số đó bao gồm các dữ liệu có ích về mặt lâm sàng. Con số này cao hơn một cách đáng kể so với tỷ lệ báo cáo trong YCS và các chương trình tương tự. Tuy nhiên trong khi YCS có thể cho biết sự khác biệt giữa những bệnh nhân được báo cáo và những bệnh nhân không được báo cáo (những bệnh nhân gặp ADR nghiêm trọng có tỷ lệ báo cáo cao hơn hẳn) thì PEM không thể biết được liệu các bệnh nhân mà bác sỹ của họ gửi trả lại “mẫu xanh” có khác gì so với những bệnh nhân mà bác sỹ của họ không hoàn thành và gửi trả lại bộ câu hỏi. Sự khác nhau này không do các bác sỹ vì có sự khác nhau rất ít về tuổi và vùng địa lý giữa các bác sỹ gửi trả “mẫu xanh” và không. Gần đây một “mẫu xanh” thứ 2 được gửi đến bác sỹ - những người không trả lại mẫu thứ nhất. Dữ liệu thu được sẽ đem phân tích xem liệu có sự khác nhau về tiểu sử sử dụng thuốc của bệnh nhân giữa những bệnh nhân này và những bệnh nhân được báo cáo ngay từ đầu hay không.
Mặc dù đã tiến hành những nghiên cứu thí điểm. Trong khi đó có những bệnh nhân sử dụng thuốc hoàn toàn trong bệnh viện và có thể chưa bao giờ nhận một đơn thuốc từ GP và vì vậy không được kết nối với PEM. Hiện nay chưa có một phương pháp nào của CGD tập trung vào việc kiểm soát thuốc tại bệnh viện nên việc mở rộng PEM trong bệnh việc đóng vai trò quan trọng.
• Các dữ liệu của PEM có thể bao gồm những thông tin nhiễu do đó cần xem xét cẩn thận các dữ liệu
• Không đảm bảo được bệnh nhân tuân thủ điều trị với các thuốc được kê đơn
Thuân loi của PEM• •
• So với YCS, tỷ lệ báo cáo cao hơn hẳn
• Không can thiệp vào việc kê đơn của bác sỹ và vì vậy giảm thiểu xu thế lựa chọn - thường xảy ra khi các nghiên cứu can thiệp vào sự lựa chọn thuốc của bác sỹ cho từng bệnh nhân
• Phủ rộng trên phạm vi toàn quốc và bao gồm tất cả bệnh nhân dùng thuốc ngay sau khi nó được đưa vào sử dụng
• Hệ thống nhắc nhở tất cả các bác sỹ đã nhận được các “mẫu xanh” cho mỗi bệnh nhân được kê thuốc đang kiểm soát. Chức năng nhắc nhở này đảm bảo cho sự thành công của phương pháp. Các yếu tố này đảm bảo rằng các nghiên cứu dựa trên số đông và thể hiện những trải nghiệm lâm sàng thực tế với thuốc: không có những tiêu chuẩn loại trừ và tất cả bệnh nhân được kê thuốc đều được xem xét kể cả nguời già, trẻ em và những người sử dụng đồng thời nhiều thuốc cho nhiều bệnh.
• Những người báo cáo không bị yêu cầu quyết định liệu một biến cố xảy ra trong một bệnh nhân nào đó có liên quan đến thuốc hay không. Do đó tránh được các quyết định lâm sàng rất khó khăn vì các phản ứng có
hại của thuốc cũng giống các biến cố lâm sàng thông thường. Việc này sẽ khuyển khích họ báo cáo
• Hệ thống cho phép kết nối trực tiếp giữa bác sỹ làm việc trong DSRƯ và GPs để tạo điều kiện cho các theo dõi tiếp theo đối với các trường hợp: tử vong hay ở phụ nữ có thai và các báo cáo đặc biệt
• PEM có thể phát hiện các phản ứng có thời gian tiềm tàng kéo dài (ví dụ: finasteride - dùng để điều trị phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới gây ra chứng vú to ở nam giới). Các nghiên cứu bám sát sổ sách trung tâm của dịch vụ y tế quốc gia Anh để có thể tiến hành các giám sát tiếp theo trong thời gian dài hoặc cả đời.
• Một thuận lợi nữa là do kích thước cơ sở dữ liệu của PEM ngày càng tăng. Hiện nay cơ sở dữ liệu của PEM có 78 nghiên cứu PEM đã hoàn