Hiện nay việc kiểm soát thuốc sau khi cấp phép được điều phối chính bởi các trung tâm CGD. ở nhiều nước, hệ thống CGD quốc gia bao gồm một mạng lưới trung tâm quốc gia và trung tâm vùng. Các trung tâm CGD quốc gia của các nước trao đổi thông tin thông qua một trung tâm quốc tế - trung tâm kiểm soát thuốc uppsala.
1.2.4.1. Trung tâm cảnh giác dược vùng
Do ảnh hưởng của địa lý nên trong cấu trúc tổ chức hệ thống CGD của các nước thưòng có các trung tâm cảnh giác dược vùng để hỗ trợ cho trung tâm CGD quốc gia thực hiện các chức năng của mình.
Vì mục tiêu của hệ thống báo cáo tự nguyện là mở rộng phạm vi báo cáo trên toàn quốc nên việc thành lập thêm các trung tâm CGD vùng sẽ giúp cho việc thu thập dữ liệu gặt hái được nhiều thành công hơn cả về số lượng và chất lượng, đặc biệt ở các quốc gia rộng lớn hay có nhiều vùng văn hóa khác nhau. Với việc thành lập các trung tâm CGD vùng khoảng cách giữa người báo cáo và trung tâm được rút ngắn tạo điều kiện cho việc báo cáo của các cán bộ y tế, người tiêu dùng và nhà sản xuất đến trung tâm CGD cũng như việc phản hồi lại thông tin từ trung tâm đến người báo cáo.
Tuy nhiên việc ra đời các trung tâm vùng sẽ cần có nhiều nhân viên và cơ sở vật chất hơn và có thể vì vậy sẽ tốn nhiều kinh phí hơn.
Trung tâm CGD vùng có khi thực hiện các chức năng giống trung tâm quốc gia và có khi chỉ thực hiện việc thu thập báo cáo rồi gửi lên trung tâm CGD quốc gia.
1.2.4.2. Trung tâm cảnh giác dược quốc gia
Trung tâm CGD quốc gia là một trung tâm độc lập, do chính phủ công nhận trong một quốc gia, với chuyên môn về lâm sàng và khoa học để thu thập, so sánh, phân tích và đưa ra lời khuyên cho tất cả các thông tin liên quan đến an toàn của thuốc. [42]
Trung tâm CGD quốc gia có 3 nhiệm vụ chính như sau: [46^
❖ Chức năng 1: Đánh giá dữ liệu
Các báo cáo sau khi thu thập từ các cán bộ y tế, người tiêu dùng hay nhà sản xuất được đánh giá về các phương diện sau đây:
nội dung tối thiểu của một báo cáo)...
• Mã hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Tên thuốc nên ghi theo một cách có hệ thống, ví dụ bằng việc sử dụng Từ điển thuốc của WHO (WHO Drug Dictionary) (Từ điển này dựa trên danh pháp INN và hệ thống phân loại ATC). Đối với việc mã hóa các ADE, Thuật ngữ phản ứng có hại của WHO (WHO - ART) hay các thuật ngữ được công nhận trên toàn thế giới khác như Từ điển y học cho các hoạt động quản lý (Medical Dictionary for Regulatory Activities - MedDRA) nên được sử dụng. • Liên quan đến việc phát hiện các phản ứng mới, đến việc quản lý thuốc
hoặc có giá trị khoa học hay giá trị giáo dục.
• Xác định các báo cáo giống nhau: các đặc điểm nào đó của ca (giới tính, tuổi, hoặc ngày sinh, ngày phơi nhiễm với thuốc,...) có thể được sử dụng để xác định các báo cáo giống nhau.
• Đánh giá hay quy kết quan hệ nhân quả giữa thuốc và biến cố có hại có thể liên quan đến thuốc. Để thuận tiện và dễ dàng cho việc đánh giá quan hệ nhân quả giữa một thuốc và một biến cố bất lợi, WHO đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá quan hệ nhân quả (phụ lục 1).
• Nếu cần thêm các dữ liệu cho việc đánh giá trung tâm CGD sẽ liên lạc lại với người báo cáo và tiến hành thêm các nghiên cứu.
Việc đánh giá sẽ giúp hình thành các giả thiết và phát hiện các dấu hiệu ADR.
*> Chức năng 2: Quan hệ quốc tế
Các báo cáo sau khi được đánh giá sẽ được gửi đến Trung tâm Uppsala. Từ năm 2001, WHO không chấp nhận các mẫu báo cáo trên giấy nữa mà thay vào đó là các báo cáo điện tử.
Mặt khác, Trung tâm quốc gia sẽ nhận các thông tin, cảnh báo về các vấn đề liên quan đến an toàn của thuốc trên toàn thế giới từ Uppsala.
<♦ Chức năng 3: Phản hồi đến người báo cáo và thông báo đến các Cơ quan quản lý có thẩm quyền
Sau khi nhận được báo cáo, trung tâm CGD sẽ thông báo lại cho người báo cáo xác nhận đã nhận được báo cáo. Việc làm này sẽ khuyến khích việc báo cáo. Đồng thời Trung tâm cũng cung cấp các thông tin tư vấn về an toàn của thuốc đến các cán bộ y tế. Trung tâm đưa các thông tin cần thiết đến cơ quan quản lý có thẩm quyền để có những hành động hợp lý, kịp thời đặc biệt là các phản ứng nghiêm trọng.
Để thực hiện các chức năng trên trung tâm CGD cần có một đội ngũ các nhà khoa học, các chuyên gia trong các lĩnh vực: y tế công cộng, dược học, dược lý học lâm sàng, độc chất lâm sàng, di truyền học, dịch tễ học, dịch tễ dược học...
I.2.4.3. Trung tâm kiểm soát Uppsala (UMC)
Các hoạt động kiểm soát an toàn sử dụng thuốc trên toàn thế giới được điều phối bởi UMC. Bằng cách liên kết thông tin và hoạt động ở các quốc gia UMC đẩy mạnh việc phát hiện sớm các dấu hiệu ADR.
Chức năng của UMC là;
• Nhận và lưu trữ các báo cáo từ các trung tâm CGD quốc gia
• Tạo điều kiện thuận lợi cho các trung tâm CGD quốc gia tìm kiếm thông tin từ cơ sở dữ liệu của WHO trên toàn cầu
• Phát hiện các dấu hiệu từ cơ sở dữ liệu của WHO trên toàn cầu • Truyền thông các phân tích dấu hiệu đến trung tâm CGD quốc gia • Thúc đẩy trao đổi thông tin giữa các quốc gia
• Duy trì và phát triển WHO - ART và việc sử dụng MedDRA trong Chương trình kiểm soát thuốc quốc tế của WHO
• Tiêu chuẩn hóa các quy trình liên quan đến các hoạt động CGD • Công bố các tài liệu liên quan
• Cung cấp các tài liệu nếu thích hợp đến các thành viên khác
1.3. Tổng quan các đề tài đã làm về vấn đề cảnh giác dược
Cảnh giác dược là một vấn đề vẫn còn rất mới đối với Việt Nam, hiểu biết của mọi người thậm chí cả cán bộ y tế vẫn còn nhiều hạn chế. Sau một quá trình nghiên cứu tìm hiểu, tác giả nhận thấy hiện nay tại Việt Nam chưa có một đề tài nghiên cứu nào về cảnh giác dược. Vì vậy tác giả thực hiện đề tài: "'Khảo sát mô hình cảnh giác dược của một số nước trên thế giớĩ" phần nào đóng góp vào hoạt động cảnh giác dược tại Việt Nam cũng như tạo cơ sở cho các nghiên cứu sau này.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Mô hình cảnh giác dược của một số nước trên thế giới: Anh, Hoa Kỳ, New Zealand, Ấn Độ và Việt Nam.
2.2. Nội dung nghiên cứu
Trong mỗi mô hình cảnh giác dược, nội dung nghiên cứu bao gồm các vấn đề được trình bày tại hình 2.6 như sau:
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang.
Các dữ liệu thu được được xử lý theo hình 2.7 như sau:
Đe tài sử dụng kết họp nhiều phương pháp nghiên cứu nhằm khai thác các ưu điểm của mỗi loại phương pháp nghiên cứu giúp cho nghiên cứu đạt được kết quả cao.
2.3.1. Phương pháp chọn mẫu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu có mục đích, mẫu được chọn theo mục tiêu của đề tài, với các tiêu chí chọn mẫu như sau:
• Có nguồn tài liệu phong phú và dễ tiếp cận
• Thuộc một trong hai nhóm sau: (trong mỗi nhóm chọn ít nhất 1 nước) Nhỏm 1: các nước có điều kiện kinh tế - xã hội phát triển và có hệ thống CGD ra đời từ lâu.
Nhỏm 2: các nước có điều kiện kinh tế - xã hội đang phát triển và có hệ thống CGD mới ra đời.
Trên cơ sở đó, các đối tượng được chọn lựa là: Anh, Hoa Kỳ, New Zealand, Ấn Độ và Việt Nam.
2.3.2. Phương pháp điều tra, thu thập số liệu2.3.2.1. Phương pháp hồi cứu 2.3.2.1. Phương pháp hồi cứu
Các tài liệu được sử dụng bao gồm:
• Các tài liệu về cảnh giác dược do Trung tâm kiểm soát thuốc quốc tế Uppsala ban hành
• Các bài viết, các báo cáo có nguồn gốc rõ ràng, được viết bởi các nhà khoa học trên tạp chí khoa học trên toàn thế giới
• Các sách về cảnh giác dược được viết bởi các chuyên gia cảnh giác dược
2.3.2.2. Phương pháp phỏng vấn chuyên gia
giác dược tại Việt Nam, đề tài đã tiến hành các cuộc phỏng vấn sâu các cán bộ tại Trung tâm quốc gia thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo một danh mục các chủ đề quan tâm như sau:
• Tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam hiện nay • Tổ chức hoạt động của trung tâm
• Các thành phần tham gia hoạt động
• Kết quả thu được trong thời gian vừa qua
Nội dung cuộc phỏng vấn được ghi lại bằng cách ghi chép.
2.4. Trình bày kết quả
• Trình bày kết quả bằng phần mềm Microsoft Words 2003for Windows.
• Báo cáo kết quả bằng phần mềm Microsoft Power Point 2003 for Windows.
Chương 3. KÉT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Mô hình cảnh giác dưọ’c tại Anh
3.1.1. Bộ máy tổ chức
Hình 3.8, Sơ đồ bộ máy tồ chức cảnh giác dược tại Anh
Tại Anh cơ quan chịu trách nhiệm cho vấn đề cảnh giác dược thuộc về Cơ quan quản lý dược phẩm và sản phẩm y tế của Anh (ƯK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency:MHRA). MHRA được thành lập vào ngày 1 tháng 4 năm 2003 từ sự họrp nhất của Cơ quan kiểm soát dược phẩm (Medicines Control Agency - MCA) - trước kia chịu trách nhiệm về kiểm soát an toàn, chất lượng và hiệu lực của thuốc và Cơ quan thiết bị y tế (Medical Devices Agency - MDA). [32]
Tại Anh có hai hệ thống kiểm soát thuốc: hệ thống chủ động (Kiểm soát biến cố thông qua đơn thuốc - PEM) và hệ thống thụ động (Chương trình Thẻ Vàng - YCS). Các hệ thống này hoạt động độc lập với nhau.
3.1.1.1. Chương trình Thẻ Vàng
Chương trình Thẻ Vàng chính là hệ thống báo cáo tự nguyện.
Sau thảm họa thalidomid tầm quan trọng của việc giám sát an toàn của thuốc càng được nhấn mạnh. Nhiều quốc gia đã đưa ra các hệ thống để thu thập các báo cáo ADR một cách có hệ thống. Tại Anh, Hội đồng an toàn về thuốc (Committee on Safety of Medicines: CSD) (ngày nay là Hội đồng thuốc cho con người - Commission on Human Medicines: CHM) đã được thành lập. Một trong những nhiệm vụ của Hội đồng này là thu thập và phổ biến các thông tin về các phản ứng có hại nghi ngờ của thuốc. Để đạt được mục tiêu này Dự án báo cáo tự nguyện của Anh đã ra đời vào năm 1964.[32‘
Nội dung chính của Dự án báo cáo này là: [32'
• Các phản ứng có hại nghi ngờ nên được báo cáo; những người báo cáo không cần phải chắc chắn hoặc đưa ra bằng chứng rằng thuốc gây ra phản ứng
• Báo cáo là trách nhiệm của tất cả các bác sỹ và nha sỹ • Các báo cáo viên nên báo cáo ngay lập tức
• Các báo cáo được xử lý kín đáo
Bốn Trung tâm kiểm soát vùng (RMC) ra đời vào đầu những năm 80 bao gồm: trung tâm tại Merseyside, miền Bắc, xứ Wales, Tây Miland. RMC thứ 5 ở Scotland ra đời vào tháng 10 năm 2002, RMC ở phía Bắc mở rộng hoạt động sang Yorkshire vào tháng 9 năm 2002.[32]
Nguồn gốc tên gọi Thẻ Vàng của Chương trình là do sự phong phú trùng họp ngẫu nhiên của giấy màu vàng tại thời điểm gửi những mẫu báo cáo đầu tiên đã dẫn đến việc lấy màu giấy để đặt tên cho Chương trình.
3.1.1.2. Prescription Event Monitoring [32]
(Kiểm soát biến cố thông qua đơn thuốc: PEM)
Việc nhận thức rằng không phải tất cả các rủi ro đều có thể biết trước khi một thuốc được lưu hành trên thị trường và việc nhận thức rằng hệ thống báo cáo tự nguyện có thể bị thất bại trong việc xác định tất cả các phản ứng có hại dẫn đến vài đề xuất cho hệ thống kiểm soát thuốc dựa trên đơn thuốc.
Năm 1980, PEM đã được thành lập tại Đại học Southampton và là chức năng chính của Đơn vị nghiên cứu an toàn của thuốc (Drug Safety Research Unit: DSRU) ở Southhampton, Anh.
PEM là một dạng mô hình thuần tập quan sát và không can thiệp trong giám sát hậu marketing. Không can thiệp bởi vì không có gì xảy ra can thiệp vào quyết định của bác sỹ về loại thuốc nào được kê đơn cho mỗi bệnh nhân. Phương pháp cung cấp các dữ liệu lâm sàng phản ánh đúng điều kiện thực tế vì nó không xây dựng các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu (như các thử nghiệm lâm sàng). Các bệnh nhân nghiên cửu được nhận thuốc hàng ngày. Điều này đảm bảo các tài liệu mang tính tổng quát.
PEM kiểm soát các thuốc mới và được dự đoán sẽ được sử dụng phổ biến và trong thời gian dài. Mục tiêu chính của PEM là chọn 10.000 người đầu tiên dùng một thuốc mới và kiểm soát bất kỳ sự kiện nào xảy ra với thuốc.
3.1.2. Phương thức hoạt động3.I.2.I. Chương trình Thẻ Vàng [3] 3.I.2.I. Chương trình Thẻ Vàng [3]
Kể từ năm 1991, Chưong trình Thẻ Vàng được tăng cường nhờ một hệ thống máy tính mới - hệ thống ADROIT (Adverse Drug Reactions On-line Information Tracking - Theo dõi thông tin trực tuyến phản ứng có hại của thuốc) [48]
Bác sỹ, nha sỹ, dược sỹ, y tá, nữ hộ sinh, cán bộ y tế tại nhà, bác sỹ pháp y Thẻ vàng MHRA hư xác nhận và các phân tích về thuốc
nếu các báo cáo viên yêu cầu
Hình 3.9. Sơ đồ hoạt động của Chương trình Thẻ Vàng
Phương thức thu thập báo cáo
- Đối tượng báo cáo; ban đầu chỉ bác sỹ và nha sỹ được phép báo cáo, sau đó Chương trình được mở rộng cho các cán bộ y tế khác: vào năm 1997 là tất cả các dược sỹ bệnh viện , tháng 11 năm 1999 các dược sỹ cộng đồng, năm 2002 tất cả các y tá, nữ hộ sinh, cán bộ y tế tại nhà đều đủ có quyền báo cáo [32]. Đen năm 2005 Anh bắt đầu mở rộng việc báo cáo cho cả bệnh nhân. [2] Trong khi đó, nhà sản xuất có trách nhiệm pháp luật phải báo cáo .
- Phưo’ng tiện báo cáo: Các báo cáo được thực hiện trên giấy (phụ lục
2) hoặc trực tuyến (phụ lục 3).
- Các thẻ vàng được gửi đến MCA (bây giờ là MHRA) hoặc 1 trong 5 trung tâm CGD vùng. Sau khi nhận được báo cáo, MCA sẽ gửi thư xác nhận đã nhận được báo cáo và các phân tích về thuốc nếu các báo cáo viên yêu cầu.
Phương thức xử lý báo cáo
MCA nhận được khoảng 20.000 báo cáo mỗi năm. Các báo cáo được phân loại ưu tiên theo các thuốc và bản chất của ADR bởi một chuyên gia khoa học để các ADR nghiêm trọng sớm nhận được sự chú ý. Các báo cáo ưu tiên số 1 sẽ nhận được sự quan tâm sớm nhất. Các chi tiết của mỗi báo cáo được nhập vào ADROIT bởi trợ giúp của chuyên gia khoa học đã thực hiện việc phân loại. ADROIT khác với các cơ sở dữ liệu khác, không chỉ lưu giữ các chi tiết của báo cáo mà còn lưu ảnh của mỗi thẻ vàng. Điều này giúp những người khác nhau có thể xem bất kỳ thẻ vàng nào trên màn hình cùng một thời gian.
Các báo cáo trước khi đưa vào cơ sở dữ liệu của ADROIT được trải qua vài bước đảm bảo chất lượng, được kiểm tra kỹ lưỡng bởi các chuyên gia khoa học hay chuyên gia y tế có trình độ cao để đảm bảo dữ liệu có chất lượng cao.[40;
Các báo cáo sau đó được đánh giá bởi các cán bộ khoa học và cán bộ y