Trong quá trình điều trị hoạt động theo dõi phản ứng tác dụng phụ của thuốc (ADR) là hoạt động rất quan trọng của công tác giám sát sử dụng thuốc.Tại các khoa lâm sàng đều có sổ theo dõi ADR và điền vào mẫu "Báo cáo phản ứng phụ của thuốc" theo thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế co giường bệnh và khoa dược sẽ tổng hợp gửi về Sở Y tế và trung tâm DI&ADR quốc gia.
Tổng kết đến cuối năm 2013, bệnh viện có 2 trường hợp báo cáo về ADR và đều ở mức độ không nghiêm trọng, hồi phục không có di chứng.
Chương 4 BÀN LUẬN
Về hoạt động lựa chọn thuốc
Đây là giai đoạn đầu tiên trong cung ứng thuốc, chịu tác động của các yếu tố vĩ mô, vi mô:
- Vĩ mô: tình hình kinh tế, chính trị, điều kiện địa lý, chính sách y tế, nguồn kinh phí của bệnh viện…
- Vi mô: nhân lực, đối tượng bệnh nhân, tình hình trang thiết bị, khả năng chuyên môn….
Trọng tâm của hoạt động lựa chọn và mua thuốc là xây dựng danh mục thuốc bệnh viện. Một danh mục hợp lý là nền tảng tốt cho việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, tiết kiệm nguồn ngân sách và đặc biệt là hiệu quả trong công tác điều trị.
Thông qua việc đấu thầu rộng rãi do Sở Y tế tổ chức nên có nhiều sự lựa chọn thuốc trong kết quả thầu.
Năm 2013 bệnh viện xây dựng DMT và mua thuốc dựa trên kết quả thầu tập trung tại Sở Y tế. Việc áp thầu có những thuận lợi là: Bệnh viện giảm được công đoạn xây dựng và tổ chức thầu cung ứng thuốc tại bệnh viện; quy trình lựa chọn, xây dựng DMTBV dễ dàng và rút ngắn thời gian hơn. Các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn cùng kết quả thầu nên có sự đồng bộ và thuận lợi hơn khi trao đổi thông tin về thuốc giữa các đơn vị. Tuy nhiên việc áp thầu cung ứng thuốc phụ thuộc vào cách thức tổ chức và cách đánh giá của hội đồng đấu thầu thuốc Sở y tế trong khi các bệnh viện là nơi sử dụng thuốc. Mỗi bệnh viện có MHBT và khả năng khám chữa bệnh khác nhau nên DMTBV khác nhau. Như vậy kết quả đấu thầu thuốc chung phải thích ứng với tình hình sử dụng thuốc của các bệnh viện và DMTBV luôn phải phù hợp
với kết quả đấu thầu. Trường hợp nhu cầu sử dụng thuốc của bệnh viện ngoài danh mục thầu thì thủ tục mất nhiều thời gian.
Bệnh viện chưa nghiên cứu và xây dựng được bộ tiêu chuẩn về quy trình lựa chọn thuốc một cách khoa học. Khâu dự thảo DMT còn do khoa Dược đảm nhận, việc xây dựng DM thiếu căn cứ khoa học trong việc xây dựng DM là phân tích mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị và nhân lực dược còn thiếu về số lượng và trình độ.
Trong việc hợp đồng mua với các nhà thầu thì thực hiện theo thông tư 10/2007/TTLT-BYT-BTC về đấu thầu thuốc nên giá thuốc luôn ổn định trong thời gian thầu 12 tháng bệnh viện có thể chủ động hơn trong vấn đề tài chính đơn vị. [3]
Năm 2013, bệnh viện áp dụng 2 kết quả thầu 2012: theo TT 10, và 2013: TT01 [3, 6]. Với việc sử dụng thầu năm 2012 là năm đầu tiên Hải Dương thầu tập trung tại Sở y tế. Nhờ vậy, bệnh viện giảm được nhiều công đoạn trong thầu tập trung, giảm chi phí và thời gian. Tuy nhiên, do số lượng thuốc của bệnh viện chủ yếu là thuốc chuyên khoa, sử dụng với số lượng ít nên sau khi có kết quả thầu, bệnh viện vẫn phải mua thuốc ngoài thầu, sử dụng phương thức chào hàng cạnh tranh.
Tháng 10/2013, Hải Dương áp dụng kết quả thầu theo TT01 và cũng như tất cả các bệnh viện khác. TT 01 đã góp phần giảm hạn chế trong TT10, tạo sự công khai, minh bạch, đảm bảo nguyên tắc cạnh tranh, hướng tới mục tiêu lựa chọn được thuốc chất lượng với giá cả hợp lý; cải cách hành chính trong công tác đấu thầu; giá của nhiều loại thuốc giảm theo chiều hướng tích cực, hạn chế giá bất hợp lý. Các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn toàn tỉnh áp thầu cùng một kết quả nên giảm được công đoạn xây dựng và tổ chức thầu riêng, thuận lợi trao đổi thông tin về thuốc giữa các đơn vị. Tuy nhiên, vẫn còn những điểm chưa thực sự phù hợp như: việc phân nhóm chưa thật phù hợp, bộ Y tế chậm ban hành danh mục biệt dược, một số công ty trúng các hàm lượng lạ,ít dùng….Mỗi bệnh viện có MHBT là khác nhau nên cơ cấu
DMT cũng khác nhau. Như vậy kết quả đấu thầu thuốc chung phải thích ứng với tình hình sử dụng thuốc của các bệnh viện, mặt khác khi có nhu cầu sử dụng thuốc ngoài danh mục thầu, bệnh viện phải xin ý kiến chỉ đạo của cấp trên nên mất thời gian. Một số công ty không đáp ứng kịp thời dự trù thuốc đã ảnh hưởng đến công tác KCB
Quy trình xây dựng Danh mục thuốc của Bệnh viện Tâm thần Hải Dương năm 2013 DM đã được xây dựng trên cơ sở nguyên tắc nhất quán và cơ sở pháp lý là DMTCY và DMTTY. Quy trình lựa chọn được tiến hành theo các bước rõ ràng, trong đó HĐT & ĐT đóng vai trò quyết định và có sự tham gia tích cực của các khoa lâm sàng nên DMT xây dựng tương đối sát với nhu cầu điều trị và MHBT. Qua thống kê các bệnh điều trị được tại BV cho thấy phần nào mô hình bệnh tâm thần trên địa bàn Hải Dương: loạn thần thực tổn, RL hoang tưởng thực thể, RL khí sắc cảm xúc thực thể, RL tâm thần và hành vi do sử dụng chất gây nghiện, TTPL, TTPL thể hoang tưởng, RL không thực tổn không biệt định. Tỷ lệ loạn thần thực tổn chiếm tỷ lệ cao nhất (16,89) sau đó là TTPL (13,5). Qua đó cũng phần nào đánh giá được tính chất bệnh tâm thần toàn tỉnh Hải Dương trong bối cảnh kinh tế ngày càng phát triển, áp lực công việc, trong cuộc sống ngày càng tăng, tình trạng sử dụng bia rượu tăng nhiều, tai nạn giao thông tăng. Trong tổng số 2049 ca bệnh điều trị có 22 mã bệnh. So với tính chất của chuyên ngành tâm thần thì hiện tại viện Tâm thần Hải Dương chỉ điều trị được khoảng 50% tổng số bệnh tâm thần kinh theo ICD 10. Con số này còn khiêm tốn, song đây thực sự là sự cố gắng, nỗ lực của đội ngũ y bác sĩ, dược sĩ khi tổng số nhân viên toàn viện chỉ có 166 và số lượng nhân viên học sau ĐH còn thấp.
a) Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược:
Trong tổng số hoạt chất là 53 loại, tổng số biệt dược là 67, tỷ lệ biệt dược/hoạt chất tương đối thấp (1,27). Điều này chứng tỏ việc lựa chọn thuốc của khoa dược là có chọn lọc, với mỗi hoạt chất thường chỉ chọn 1-2 biệt dược. Sự chọn lọc đó giúp các bác sĩ sử dụng thuốc dễ dàng, tránh nhầm lẫn.
Bên cạnh các nhóm thuốc chuyên khoa, 2 nhóm tim mạch và NSAIDs cũng có tỷ lệ BD/HC cao bởi những dòng thuốc này rất phong phú, hỗ trợ nhiều trong công tác điều trị bệnh lý tâm thần tại bệnh viện. So với bệnh viện chuyên khoa tâm thần tuyến Trung ương, số lượng hoạt chất, biệt dược không phong phú bằng [12]
Tuy nhiên tỷ lệ số hoạt chất trong DMTBV so với hoạt chất trong DMT chủ yếu còn tương đối thấp, điều này phù hợp với nhu cầu điều trị của bệnh viện chuyên khoa hạng 2.
b) Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ:
Về số lượng chủng loại thuốc dùng trong bệnh viện, lượng thuốc ngoại chiếm tỷ lệ lớn thấp 31%, thuốc nội chiếm 69%. Số lượng thuốc nội như vậy là tương đối cao so với các bệnh viện khác. Con số này chứng tỏ bệnh viện đã cân nhắc sử dụng thuốc nội, khá tin tưởng vào chất lượng thuốc sản xuất trong nước đặc biệt là thuốc của Danaphar,Domesco, Hậu Giang, Bình Định - các công ty có dây chuyền sản xuất hiện đại với nhiều mặt hàng có chất lượng. Mặc dù tỷ lệ số loại thuốc ngoại chiếm 31% song thực tế lượng chi phí xấp xỉ so với chi phí sử dụng thuốc nội bởi giá thuốc ngoại trên 1 đơn vị thường cao hơn so với thuốc nội và thuốc nội chủ yếu vẫn là dạng thuốc viên generic như vitamin, dung dịch bù nước, điện giải, kháng sinh đường uống thông thường, NSAIDs. Đây là định hướng, chỉ đạo của lãnh đạo bệnh viện phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế khuyến khích tăng cường sử dụng các loại thuốc sản xuất trong nước, nhằm thúc đẩy ngành công nghiệp Dược phát triển góp phần nâng cao GDP, đảm bảo được quỹ BHYT, góp phần thực hiện chính sách thuốc quốc gia. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ giá trị thuốc nội/ngoại thấp hơn so bệnh viện tuyến trung ương như bệnh viện Tâm thần Hà Nội (51/49) [12]. Đây cũng là điểm khác biệt của các bệnh viện tâm thần so với các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa khác, vì hầu hết các bệnh viện đều tốn nhiều chi phí cho thuốc ngoại mặc dù số lượng có thể thấp hơn với thuốc nội [11, 15].
Hoạt động mua thuốc tại bệnh viện
Theo kết quả thầu năm 2012, 9 tháng đầu năm 2013, chỉ có công ty DVTYT Hải Dương cung ứng thuốc cho bệnh viện. Đây là công ty nhà nước đã được cổ phần hóa, có uy tín lâu năm trên địa bàn tỉnh, thực sự có tiềm lực kinh tế cũng như nhân lực để cung ứng đầy đủ thuốc cho tất cả các viện trong tỉnh. Việc công ty DVTYT Hải Dương cung ứng toàn bộ thuốc giúp bệnh viện nhập hàng đơn giản các thủ tục giấy tờ; khi nhập các loại hàng với số lượng ít thì vẫn đảm bảo được trong khi nếu phải nhập trực tiếp qua các công ty khác thường sẽ khó hơn; đồng thời công nợ của viện thường được kéo dài khi bảo hiểm chưa quyết toán kịp. Tuy nhiên, vì chỉ qua công ty DVTYT Hải Dương nên các mặt hàng không có sự phong phú, ngoài ra việc các mặt hàng để về được đến viện bắt buộc phải qua một khâu trung gian nên khoa dược thường phải dự trù hàng sớm, không để tình trạng hết hàng mà công ty dược không giao hàng kịp.
Ba tháng cuối năm 2013, bắt đầu thực hiện kết quả thầu mới nên có nhiều công ty cùng cung ứng cho bệnh viện. Tuy nhiên, do mới bắt đầu thực hiện nên nhiều công ty còn lúng túng trong việc ký kết hợp đồng, cũng như cung ứng hàng hóa đặc biệt là các công ty trúng thầu các mặt hàng với số lượng nhỏ. Dự đoán trước tình hình gọi hàng mới còn gặp nhiều khó khăn trong vấn đề giấy tờ hành chính, nên khoa dược đã báo cáo tình hình với ban giám đốc để gọi gối hàng sử dụng hết quý 4/2013 theo thầu cũ. Vì vậy, tính đến hết năm 2013, công ty Dược VTYT Hải Dương vẫn là đơn vị duy nhất cung ứng hàng cho bệnh viện.
Trong quá trinh nhập thuốc, luôn có hoạt động tích cực của hội đồng kiểm nhập, đảm bảo được số lượng và chất lượng thuốc trước khi vào kho đặc biệt là với các thuốc gây nghiện và hướng tâm thần
Kinh phí mua thuốc
Nguồn kinh phí của bệnh viện:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, có tỷ lệ lớn nguồn kinh phí khác (46%). Đây là sự khác biệt của bệnh viện tâm thần. Bởi bệnh viện tâm thần có nguồn kinh phí theo chương trình, nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để mua thuốc, giúp bệnh nhân kiểm soát ngoại trú. Thực tế, bệnh viện tâm thần Hải Dương hiện nay đang kiểm soát hơn 5000 bệnh nhân ngoại trú và hầu hết là được hưởng thuốc chính sách. Sự khác biệt này là nhờ chủ trương chính sách mang tính chất nhân văn của Đảng và Nhà nước quan tâm, chăm sóc đến những đối tượng bị bệnh tâm thần-giảm hoặc không có khả năng lao động. Do đó, nguồn kinh phí miễn phí này được bệnh viện sử dụng để cung cấp thuốc cho bệnh nhân ngoại trú.
Phân bổ kinh phí để mua thuốc và VTTH, hóa chất được khoa Dược cân nhắc cẩn thận: chỉ mua những mặt hàng cần thiết. Trong đó,65thuốc tân dược chiếm chủ yếu (97%). Điều này cũng phù hợp với mặt bệnh tại bệnh viện vì việc chẩn đoán bệnh tâm thần không cần quá nhiều xét nghiệm và hầu hết là bệnh nhân ngoại trú nên VTYT tiêu hao cũng chiếm tỷ lệ nhỏ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Về thuốc YHCT: bệnh viện sử dụng lượng nhỏ các chế phẩm YHCT (2 loại chiếm 3% chi phí thuốc) điều này chứng tỏ mảng YHCT của bệnh viện còn nhiều tiềm năng trong tương lai. So với năm 2012, tỷ lệ này không có sự đột biến. Trong kế hoạch phát triển của bệnh viện, đông y sẽ được phối hợp vào trong điều trị nhằm tăng hiệu quả khám chữa bệnh vì vậy, thuốc chế phẩm YHCT sẽ ngày càng tăng trong DMT của bệnh viện.
Theo nhóm tác dụng dược lý, kinh phí bệnh viện dùng để mua thuốc tân dược chủ yếu là các nhóm thuốc bệnh tâm thần như thuốc chống RLTT (44%), thuốc chống co giật, động kinh (6%), thuốc điều trị đau nửa đầu (6%). Tỷ lệ thuốc trong các nhóm chống RLTT, thuốc chống co giật, động kinh cao tương tự như với bệnh viện tâm thần Hà Nội (59% và 20%) [6]. Điều này là
hoàn toàn phù hợp với tình hình nguồn kinh phí còn hạn hẹp và phù hợp với mặt bệnh tại bệnh viện. Khoa dược đã rất cân nhắc để lựa chọn được danh mục cho phù hợp với nguồn quỹ của bệnh viện để có thể cân đối kết hợp được cả hiệu quả điều trị. Tỷ lệ tiền thuốc cho tim mạch và vitamin cao bới bệnh nhân tâm thần thường bị mắc kèm các bệnh lý tim mạch và cần được bổ sung vitamin đặc biệt là các dòng bổ thần kinh, bổ não. Các thuốc này giúp hỗ trợ điều trị bệnh tâm thần một cách hiệu quả. So với các bệnh viện chuyên khoa và đa khoa khác, bệnh viện tâm thần có DMT khác. Ngoài tỷ lệ thuốc tâm thần chiếm tỷ lệ lớn thì việc sử dụng kháng sinh rất thấp, trong khi xu thế của các bệnh viện khác: tỷ lệ kháng sinh thường rất cao.
Về hoạt động tồn trữ, bảo quản, cấp phát và sử dụng thuốc tại bệnh viện tâm thần Hải Dương
Hoạt động cấp phát được kiểm tra, giám sát chặt chẽ, bước đầu thực hiện chỉ thị 05/2004 của Bộ y tế về việc khoa dược đưa thuốc tới khoa lâm sàng, tuy nhiên thông tin trên túi thuốc chia cho bệnh nhân chưa đầy đủ.
Công tác tồn trữ, bảo quản, cấp phát và giá sát sử dụng thuốc góp phần duy trì, ổn định chất lượng thuốc và liên quan trực tiếp đến công tác điều trị tại bệnh viện. Bệnh viện đã bố trí kho ở nơi cao ráo, thoáng mát xa nguồn ô nhiễm và gần các khoa lâm sàng thuận tiện cho việc lĩnh thuốc. Bệnh viên đã quan tâm đến điều kiện bảo quản thuốc của các kho dược và thực hiện "5 chống". Tuy nhiên, trang thiết bị bảo quản ở các kho chưa đồng bộ và đầy đủ theo tiêu chuẩn GSP. Công tác quản lý kho đặc biệt về nghiệp vụ kho của các thủ kho chưa chặt chẽ, chưa bố trí được thời gian kiểm kê kho cuối ngày mà chỉ kiểm kê vào cuối tháng và các nội dung kiểm kê kho không thường xuyên, lên lịch cụ thể mà làm bất kỳ, đột xuất.
Mặc dù khoa dược đã nỗ lực để cấp phát đúng, đủ và kịp thời nhưng điều hạn chế là quy trình cấp phát vẫn còn thủ công bằng phiếu lĩnh viết tay. Khoa dược chưa đối chiếu được tống số thuốc trong phiếu lĩnh với bảng kê sử dụng
thuốc của từng bệnh nhân để kiểm tra tương tác thuốc trong quá trình duyệt phiếu lĩnh thuốc. Hiện nay với sự hỗ trợ của công nghệ thông tin nhiều bệnh viện đã thực hiện quản lý cấp phát thuốc qua mạng với nhiều ưu điểm hơn.
Việc sử dụng thuốc thông qua DM được giám đốc phê duyệt DM năm 2012 đã tương đối đáp ứng được nhu cầu điều trị,vì vậy hạn chế đến mức tối