3.3.1 Tồn trữ và bảo quản
3.3.1.1 Hệ thống kho dược tại bệnh viện
Hệ thống kho được bố trớ theo bảng 3.12
Bảng 3.12 Phõn loại kho dược bệnh viện
TT Tờn kho số lượng Diện tớch (m2)
1 Chớnh 01 54
2 Lẻ 01 15
3 Vật tư, y cụ 01 42
4 Húa chất 01 25
Tổng 04 136
Khoa dược bệnh viện Lao và bệnh Phổi Hà Nam bố trớ 4 kho ở vị trớ tầng 2, thoỏng mỏt xa nguồn ụ nhiễm,được xõy dựng chắc chắn, ở trung tõm bệnh viện thuận tiện cho cỏc khoa lõm sàng. Cú diện tớch phự hơp với từng kho. Kho dược được trang bị tương đối đầy đủ cỏc thiết bị bảo quản như: Giỏ, kệ, điều hoà nhiệt độ, tủ bảo quản lạnh, hệ thống chiếu sỏng, quạt giú.
3.3.1.2 Thực hiện quy chế tồn trữ bảo quản
Thực hiện "3 kiểm tra-3 đối chiếu" và "5 chống": chống nhầm lẫn; chống quỏ hạn dựng; chống mối mọt,chuột, dỏn ;chống thảm họa, thiờn tai; chống trộm cắp.
Luụn giỏm sỏt nhiệt độ, độ ẩm hằng ngày: - Tủ lạnh 2-80C.
- Nhiệt độ trong ngày trong kho (điều hũa khụng khớ) từ 25-270C. - Độ ẩm trong ngày từ 65-70%
Bệnh viện đang tiến triển khai kế hoạch thực hiện nguyờn tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc” theo quyết định số 2701/2001/QĐ-BYT ngày 29/6/2001 của Bộ Y tế .
- Kho thuốc cú nhõn viờn phụ trỏch với trỡnh độ phự hợp, mỗi nhõn viờn thường xuyờn được đào tạo về kỹ năng chuyờn mụn và nghiệp vụ kho.
41
- Kiểm kờ hàng thỏng, thụng bỏo trong giao ban thuốc sắp hạn để cỏc khoa phũng lưu ý sử dụng.
- Thuốc bảo quản trong kho thường xuyờn được kiểm kờ, theo dừi về chất lượng, nếu cú sự cố, kịp thời bỏo cỏo cấp trờn để cú cỏc biện phỏp xử lý phự hợp.
3.3.2 Quy trỡnh cấp phỏt cho bệnh viện
3.3.2.1 Quy trỡnh cấp phỏt thuốc tại bệnh viện
Quy trỡnh cấp phỏt thuốc tại bệnh viện được mụ tả qua hỡnh 3.9
Hỡnh 3.9 Sơ đồ cấp phỏt thuốc cho bệnh viện
Thuốc Bệnh nhõn Kho chớnh Kho lẻ Cỏc khoa điều trị - Cụng ty cung ứng - HĐ kiểm nhập
- Trưởng khoa Dược - Thủ kho chớnh - Thống kờ dược - Phiếu lĩnh thuốc - DS duyệt cấp thuốc -Thủ kho cấp thuốc -Điều dưỡng KLS lĩnh - DS, ĐD chia thuốc
42
Khỏc với một số bệnh viện, ở đõy vai trũ của khoa được thể hiện rừ nột hơn, cỏc dược sĩ trực tiếp chia thuốc cho bệnh nhõn hàng ngày vào cỏc tỳi riờng, tạo điều kiện thuận lợi cho y tỏ cú nhiều thời gian chăm súc bệnh nhõn, đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc. Việc chia thuốc cho từng bệnh nhõn thực hiện tại khoa dược và đưa thuốc giao tại khoa lõm sàng là một bước tiến trong việc chăm súc người bệnh toàn diện theo chỉ thị 05/2004 của Bộ y tế. Bước đầu tạo điều kiện cho việc chăm súc bằng thuốc cho người bệnh và dược sĩ tiếp cận với cụng tỏc lõm sàng, tham gia giải quyết những vấn đề liờn quan đến thuốc tại khoa lõm sàng.
3.3.2.2 Quy trỡnh cấp thuốc lao cho tuyến quận huyện:
Hỡnh 3.10 Sơ đồ cấp phỏt thuốc cho tuyến quận, huyện
Kho thuốc bệnh viện
Kho thuốc huyện Phũng khỏm lao Trạm y tế Cỏn bộ chuyờn trỏch Người bệnh Phũng chỉ đạo tuyến của bệnh viện -(Thực hiện DOTS) -Gđ tấn cụng: Thực hiện y lệnh tại trạm hàng ngày -Gđ duy trỡ: cấp 7-10 ngày thuốc, bệnh nhõn tự uống -Thủ kho xuất thuốc
-Giỏm đốc duyệt -Phũng kế toỏn viết phiếu xuất
-Hồ sơ bệnh ỏn -Viết giấy thụng bỏo cho bệnh nhõn
43
- Quỏ trỡnh cấp phỏt thuốc cho tuyến cơ sở được chỉ đạo giỏm sỏt bởi khoa dược.
- Việc cấp thuốc dựa trờn cỏc bỏo cỏo về tỡnh hỡnh thu nhận bệnh nhõn phỏt hiện trong quý bỏo cỏo tồn kho thuốc chống lao của cỏc đơn vị quận huyện. Việc triển khai cụng tỏc giỏm sỏt hoạt động CTCL tại Hà Nam được tiến hành mỗi quý một lần.
Nhỡn chung, cụng tỏc tồn trữ bảo quản của khoa dược Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nam là tương đối tốt, đỏp ứng yờu cầu cung cấp đủ thuốc, đảm bảo chất lượng cho người bệnh.
Hoạt động cấp phỏt được kiểm tra, giỏm sỏt chặt chẽ, bước đầu thực hiện chỉ thị 05/2004 của Bộ y tế về việc khoa dược đưa thuốc tới khoa lõm sàng, tuy nhiờn thụng tin trờn tỳi thuốc chia cho bệnh nhõn chưa đầy đủ.
- Cấp phỏt thuốc chống lao cho tuyến huyện thực hiện đảm bảo luụn cú sẵn thuốc để điều trị cho bệnh nhõn.
3.4 Giỏm sỏt việc sử dụng thuốc trong bệnh viện
Danh mục thuốc được sử dụng tại khoa lõm sàng phụ lục 1
3.4.1 Giỏm sỏt tủ thuốc trực tại cỏc khoa lõm sàng:
Do bệnh viện khụng tiến hành triển khai khoa dược trực ngoài giờ hành chớnh nờn cỏc khoa lõm sàng đề nghị danh mục thuốc tủ trực với số lượng lớn để đảm bảo khi bệnh nhõn vào viện những ngày nghỉ và ngoài giờ hành chớnh cú thuốc kịp thời.
Bảng 3.13 Tỷ lệ danh mục thuốc tủ trực
DMT bệnh viện DMT tủ trực Tỷ lệ %
87 33 37,9
Qua bảng ta thấy với tỉ lệ thuốc tủ trực 33 thuốc, chiếm hơn 37,9% danh mục thuốc của bệnh viện là khỏ cao vỡ bệnh viện khụng tổ chức trực dược. Cụng
44
tỏc bàn giao và kiểm tra tủ trực mất nhiều thời gian và phải luõn chuyển liờn tục để đảm bảo thuốc trong tủ trực luụn đảm bảo chất lượng.
Khoa dược đó phối hợp với cỏc khoa lõm sàng xõy dựng cơ cấu tủ trực tương đối đủ về chủng loại và số lượng để cỏc khoa phục vụ kịp thời cho chuyờn mụn và được thể hiện qua bảng 3.14
Bảng 3.14 Nhúm thuốc trong tủ trực
TT Nhúm thuốc Số lượng
1 thuốc gõy tờ 01
2 Thuốc gõy nghiện 02
3 Thuốc hướng thần 02
4 Khỏng sinh 02
5 Tim mạch,huyết ỏp 05
6 Thuốc khỏc 21
Tổng 33
Khoa dược định kỳ kiểm tra tủ thuốc trực tại cỏc khoa lõm sàng vào một ngày cuối cựng của thỏng,cú thể kiểm tra đột xuất khi cần thiết.Tủ thuốc trực tại cỏc khoa lõm sàng phải đầy đủ cỏc thuốc trong danh mục thuốc trực mà cỏc khoa lõm sàng đề nghị.Khoa dược kiểm tra cỏc chỉ tiờu như điều kiện bảo quản thuốc,kiểm tra số lượng thuốc,chủng loại thuốc và hạn dựng.
3.4.2 Giỏm sỏt hoạt động giao nhận thuốc tại khoa lõm sàng
Khoa dược cú trỏch nhiệm duyệt phiếu lĩnh thuốc nội trỳ hàng ngày.Hoạt động này nhằm quản lý số lượng và chủng loại thuốc xuất ra khỏi kho.Tuy nhiờn điều hạn chế là khi duyệt thuốc lại khụng đối chiếu với từng hồ sơ bệnh ỏn cụ thể.Nếu chỉ căn cứ vào tổng số thuốc lĩnh thỡ sẽ khụng thể phỏt hiện được cỏc trường hợp nguy cơ tương tỏc thuốc và cỏc thuốc được chỉ định khụng hợp lý.
Khoa dược đó phối hợp với điều dưỡng cỏc khoa giao thuốc dến tận tay bệnh nhõn nội trỳ sau đú điều dưỡng sẽ hướng dẫn bệnh nhõn dựng thuốc.Đối với thuốc tiờm thỡ điều dưỡng trực tiếp thực hiện nờn tuõn thủ đỳng theo giờ trong y lệnh.Đối với thuốc viờn điều dưỡng chỉ dặn dũ về giờ dựng thuốc nhưng
45
chưa theo dừi bệnh nhõn trong khi họ sử dụng.Vỡ thế khụng biết chắc chắn bệnh nhõn liệu cú tuõn thủ như lời hướng dẫn hay khụng, giao nhận thuốc tại khoa lõm sàng được thể hiện qua hỡnh 3.11
Hỡnh 3.11 Giao nhận thuốc tại khoa lõm sàng 3.4.3 Theo dừi phản ứng cú hại của thuốc và cỏch xử lý
Trong quỏ trỡnh điều trị hoạt động theo dừi phản ứng tỏc dụng phụ của thuốc (ADR) là hoạt động rất quan trọng của cụng tỏc giỏm sỏt sử dụng thuốc.Tại cỏc khoa lõm sàng đều cú sổ theo dừi ADR và điền vào mẫu "Bỏo cỏo phản ứng phụ của thuốc" theo thụng tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 thỏng 6 năm 2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn sử dụng thuốc trong cỏc cơ sở y tế co giường bệnh và khoa dược sẽ tổng hợp gửi về Sở Y tế và trung tõm DI&ADR quốc gia.
Phần lớn cỏc thuốc điều trị lao gõy ra cỏc phản ứng cú hại cho cơ thể. Bảng tổng hợp tỏc dụng phụ của thuốc lao và cỏch xử lý thể hiện ở bảng 3.15
46
Bảng 3.15 Phản ứng phụ của thuốc lao và cỏch xử lý
Tỏc dụng phụ Thuốc gõy ra Xử trớ
Tỏc dụng phụ nhẹ
Chỏn ăn, buồn nụn, đau bụng R Tiếp tục dựng thuốc, xem lại liều
Đau khớp Z Aspirin
Cảm giỏc bỏng rỏt ở chõn H Pyridoxin 100mg/ngày
Tỏc dụng phụ nặng
Giảm thớnh lực (khụng cú rỏy tai khi khỏm)
S Ngừng streptomycin thay bằng Ethambutol
Chúng mặt S Ngừng streptomycin thay
bằng Ethambutol Vàng da (loại trừ căn nguyờn
khỏc)
Phần lớn thu chống lao (đặc
biệt H, Z, R)
Ngừng thuốc lao
Nụn mửa (Nghi cú uy gan cấp) Phần lớn thuốc chống lao
(H,Z,R)
Ngừng thuốc lao thử chức năng gan, thời gian
chảy mỏu, đụng mỏu Giảm thị lực (loại trừ căn nguyờn
khỏc)
E Ngừng E
Shock, xuất huyết, suy thận cấp R Ngừng R
Ghi chỳ: S: Streptomycin; R: Rifampicin; H: Isoniazid; Z: Pyrazinamid; E: Ethambutol.
* Loại nặng: Phải ngừng thuốc và đưa vào điều trị ở bệnh viện, nhiều loại phản ứng nặng đó xảy ra thỡ khụng được dựng thuốc trở lại.
* Loại nhẹ: Khụng phải ngừng thuốc, chỉ cần điều trị triệu chứng tại cơ sở điều trị lao là đủ.
Tất cả cỏc bệnh nhõn điều trị lao trong CTCL đều được hướng dẫn đầy đủ cỏch dựng thuốc lao và cỏc phản ứng cú thể gõy ra với bệnh nhõn. Điều này giỳp
47
cho bệnh nhõn yờn tõm khi điều trị và tuõn thủ cỏc nguyờn tắc của việc điều trị lao.
Nhận xột: Tỡnh hỡnh sử dụng thuốc tại Bệnh viện lao và Bờnh phổi Hà Nam cú một số điểm như sau:
* Cú theo dừi phản ứng phụ của thuốc chống lao và cỏch xử trớ.
* Hầu hết cỏc đơn thuốc đều khụng ghi đầy đủ cỏc mục quy định trong đơn thuốc.
* Việc tổ chức thụng tin hợp lý và thường xuyờn.
* Quy trỡnh giao phỏt thuốc cho bệnh nhõn hợp lý. Mối quan hệ giữa Bỏc sỹ - dược sỹ - bệnh nhõn được thiết lập và duy trỡ.
* Thụng tin trờn tỳi thuốc chia lẻ cấp cho bệnh nhõn nội trỳ cú nhưng chưa được đầy đủ.
48
Chương 4 BÀN LUẬN
* Về hoạt động lựa chọn và mua thuốc của bệnh viện:
Trọng tõm của hoạt động lựa chọn và mua thuốc là xõy dựng danh mục thuốc bệnh viện. Một danh mục hợp lý là nền tảng tốt cho việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, tiết kiệm nguồn ngõn sỏch và đặc biệt là hiệu quả trong cụng tỏc điều trị.
Thụng qua việc đấu thầu rộng rói do Sở Y tế tổ chức nờn cú nhiều sự lựa chọn thuốc trong kết quả thầu.
Là một bệnh viện chuyờn khoa nờn tớnh chất của MHBT tập trung nờn số lượng hoạt chất được sử dụng khụng nhiều chớnh điều này việc lựa chọn thuốc cũng tập trung đạt về số lượng cũng như chất lượng.
Năm 2011 Bệnh viện xõy dựng DMT và mua thuốc dựa trờn kết quả thầu tập trung tại Sở Y tế. Việc ỏp thầu cú những thuận lợi là : Bệnh viện giảm được ccong đoạn xõy dựng và tổ chức thầu cung ứng thuốc tại bệnh viện; quy trỡnh lựa chọn, xõy dựng DMTBV dễ dàng và rỳt ngắn thời gian hơn. Cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh trờn địa bàn cựng kết quả thầu nờn cú sự đồng bộ và thuận lợi hơn khi trao đổi thụng tin về thuốc giữa cỏc đơn vị. Tuy nhiờn việc ỏp thầu cung ứng thuốc phụ thuộc vào cahs thức tổ chức và cỏch đỏnh giỏ của hội đồng đấu thầu thuốc Sở y tế trong khi cỏc bệnh viện là nơi sử dụng thuốc. Mỗi bệnh viện cú MHBT và khả năng khỏm chữa bệnh khỏc nhau nờn DMTBV khỏc nhau. Như vậy kết quả đấu thầu thuốc chung phải thớch ứng với tỡnh hỡnh sử dụng thuốc của cỏc bệnh viện và DMTBV luụn phải phự hợp với kết quả đấu thầu. Trường hợp nhu cầu sử dụng thuốc của bệnh viện ngoài danh mục thầu thỡ thủ tục mất nhiều thời gian.
Bệnh viện chưa nghiờn cứu và xõy dựng được bộ tiờu chuẩn về quy trỡnh lựa chọn thuốc một cỏch khoa học. Khõu dự thảo DMT cũn do khoa Dược đảm nhận, việc xõy dựng DM thiếu căn cứ khoa học trong việc xõy dựng DM là phõn tớch mụ hỡnh bệnh tật và phỏc đồ điều trị và nhõn lực dược cũn thiếu về số lượng và trỡnh độ.
49
Trong việc hợp đồng mua với cỏc nhà thầu thỡ thực hiện theo thụng tư 10/2007/TTLT-BYT-BTC về đấu thầu thuốc nờn giỏ thuốc luụn ổn định trong thời gian thầu 12 thỏng bệnh viện cú thể chủ động hơn trong vấn đề tài chớnh đơn vị.
Về thuốc chống lao ngoài 5 loại theo quy định của chương trỡnh chống lao là S, R, H, Z, E khụng cú thuốc điều trị lao khỏng cỏc loại thuốc trờn mà phải chuyển Bệnh viện lao và Bệnh phổi Trung Ương điều trị.
Xu hướng tạo viờn hỗn hợp gồm nhiều thuốc chống lao (24 loại) làm cho bệnh nhõn dựng thuốc thuận lợi ớt bỏ quờn thuốc nhưng vấn đề chất lượng và sinh khả dụng của viờn thuốc hỗ hợp cần được nghiờn cứu kỹ để cho viờn hỗn hợp cú tỏc dụng sinh học tương đương với cỏc viờn rời trước khi cho điều trị.
* Về hoạt động tồn trữ, bảo quản, cấp phỏt và giỏm sỏt sử dụng thuốc tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi Hà Nam
Cụng tỏc tồn trữ, bảo quản, cấp phỏt và giỏ sỏt sử dụng thuốc gúp phần duy trỡ, ổn định chất lượng thuốc và liờn quan trực tiếp đến cụng tỏc điều trị tại bệnh viện. Bệnh viện đó bố trớ kho ở nơi cao rỏo, thoỏng mỏt xa nguồn ụ nhiễm và gần cỏc khoa lõm sàng thuận tiện cho việc lĩnh thuốc. Bệnh viờn đó quan tõm đến điều kiện bảo quản thuốc của cỏc kho dược và thực hiện "5 chống". Tuy nhiờn, trang thiết bị bảo quản ở cỏc kho chưa đồng bộ và đầy đủ theo tiờu chuẩn GSP. Cụng tỏc quản lý kho đặc biệt về nghiệp vụ kho của cỏc thủ kho chưa chặt chẽ, chưa bố trớ được thời gian kiểm kờ kho cuối ngày mà chỉ kiểm kờ vào cuối thỏng
Mặc dự khoa dược đó nỗ lực để cấp phỏt đỳng, đủ và kịp thời nhưng điều hạn chế là quy trỡnh cấp phỏt vẫn cũn thủ cụng bằng phiếu lĩnh viết tay. Khoa dược chưa đối chiếu được tống số thuốc trong phiếu lĩnh với bảng kờ sử dụng thuốc của từng bệnh nhõn để kiểm tra tương tỏc thuốc trong quỏ trỡnh duyệt phiếu lĩnh thuốc. Hiện nay với sự hỗ trợ của cụng nghệ thụng tin nhiều bệnh viện đó thực hiện quản lý cấp phỏt thuốc qua mạng với nhiều ưu điểm hơn.
50
Bệnh viện đó giỏm sỏt việc sử dụng thuốc thụng qua DM được giỏm đốc phờ duyệt DM năm 2011 đó tương đối đỏp ứng được nhu cầu điều trị,vỡ vậy hạn chế đến mỳc tối đa việc mua thuốc ngoài DM.
`Bệnh viện đó thực hiện theo đỳng quy định về bỡnh bệnh ỏn trong toàn viện 1lần/thỏng.tuy nhiờn thời gian BBA ngắn, chỉ cú sự tham gia của cỏc thành viờn chủ chốt trong khối cận lõm sàng và lõm sàng. Mặc dự cú sự tham gia của khoa dược nhung khụng cú DSĐH chuyờn trỏch về DLS vỡ thế chưa thể hiện được vai trũ của khoa dược trong cỏc phõn tớch về sử dụng thuốc và tương tỏc thuốc.
Theo tiờu trớ kiểm tra bệnh viện thỡ đó thành lập được đơn vị thụng tin thuốc nhưng thực tế triển khai hoạt động chưa đầy đủ. mức độ thụng tin thuốc cho bỏc sỹ và bệnh nhõn chưa nhiều.
Bệnh viện cần cú biện phỏp khớch lệ và nõng cao nhận thức cho cỏn bộ y tế về theo dừi phản ứng cú hại của thuốc nhằm phản ỏnh đỳng mức độ an toàn về sử dụng thuốc tại bệnh viện.
Vai trũ của hội đồng thuốc và điều trị trong hoạt động giỏm sỏt sử dụng thuốc khụng ngừng được củng cố và nõng cao.
Bệnh viện đó cú quyết định thành lập đơn vị thụng tin thuốc, làm cơ sở để triển khai cỏc hoạt động trao đổi, tư vấn về thuốc cho cỏn bộ y tế và bệnh nhõn