3.2.1 Quy trỡnh mua thuốc
Hỡnh 3.6 Sơ đồ quy trỡnh mua thuốc ở bệnh viện
- Bệnh viện yờu cầu Cụng ty cung cấp thuốc đảm bảo ổn định giỏ trong đợt thầu
- Cụng tỏc kiểm tra chất lượng, số lượng trong mua thuốc cũng được bệnh viện chỳ trọng. Khi nhận hàng dược sĩ phụ trỏch cú nhiệm vụ kiểm tra số lượng, chất lượng, nơi sản xuất, số lụ, hạn dựng... nhằm đảm bảo đầu vào của thuốc. Thuốc được nhập kho và thường xuyờn được cỏc cỏn bộ chuyờn trỏch kiểm tra, kiểm soỏt, theo đỳng quy chế đảm bảo “thực hành tốt bảo quản thuốc”.
- Thuốc phải nguyờn trong bao bỡ đúng gúi, si nỳt kớn.
- Thuốc phải được bảo quản ở doanh nghiệp theo đỳng yờu cầu kỹ thuật khi vận chuyển đến giao tại kho của Bệnh viện.
- Mọi nguồn thuốc mua, viện trợ cỏc chương trỡnh y tế cấp đều phải kiểm nhập, việc kiểm nhập do Hội đồng kiểm nhập của bệnh viện thực hiện.
Xõy dựng kế hoạch mua
Xột chọn nơi cung ứng và ký
Gọi hàng
Tiếp nhận hàng
35
- Hàng nguyờn đai, nguyờn kiện, bị thiếu, vỡ phải thụng bỏo cho cơ sở cung ứng bổ sung.
- Thuốc gõy nghiện, hướng tõm thần cú biờn bản kiểm nhập riờng theo đỳng quy chế.
Và cuối cựng là thanh toỏn được ỏp dụng là bằng chuyển khoản, nếu tiền thanh toỏn vượt hơn so với kế hoạch thỡ khoa dược phải trỡnh giỏm đốc bệnh viện phờ duyệt.
* Quy trỡnh mua thuốc của bệnh viện theo phương thức ỏp thầu cú những thuận lợi và kho khăn:
- Cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh trờn địa bàn toàn tỉnh ỏp thầu cựng một kết quả nờn giảm được cụng đoạn xõy dựng và tổ chức thầu riờng, thuận lợi trao đổi thụng tin về thuốc giữa cỏc đơn vị.
- Mỗi bệnh viện cú MHBT là khỏc nhau nờn cơ cấu DMT cũng khỏc nhau. Như vậy kết quả đấu thầu thuốc chung phải thớch ứng với tỡnh hỡnh sử dụng thuốc của cỏc bệnh viện, mặt khỏc khi cú nhu cầu sử dụng thuốc ngoài danh mục thầu, bệnh viện phải xin ý kiến chỉ đạo của cấp trờn nờn mất thời gian. Một số cụng ty khụng đỏp ứng kịp thời dự trự thuốc đó ảnh hưởng đến cụng tỏc KCB.
3.2.2 Kinh phớ mua thuốc
Việc mua thuốc như thế nào để phự hợp với mụ hỡnh bệnh tật hợp lý hiệu quả. Qua so sỏnh tỷ trọng của một số nhúm thuốc chớnh được mua thể hiện qua bảng 3.9 và hỡnh 3.7
36
Bảng 3.9 Tỷ trọng của cỏc nhúm thuốc được mua trong bệnh viện năm 2011 Đơn vị tớnh giỏ trị:1000VNĐ Tt Cỏc nhúm thuốc Giỏ trị Tỷ trọng % 1 Thuốc tim mạch 1.325 0.1 2 Vitamin, thuốc bổ 48.925 4.9 3 Cỏc thuốc tõn dược khỏc 369.326 37.1 4 Thuốc khỏng sinh 576.045 57.9 Tổng: 995.621 100 57.9 0.1 4.9 37.1 Thu c khỏng sinh Thu c tim m ch Vitamin, thu c b Cỏc thu c tõn dư c khỏc
Hỡnh 3.7 Biểu đồ tỷ trọng một số nhúm thuốc chớnh được mua 2011 3.2.3 Cơ cấu kinh phớ mua thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập ngoại.
Bảng 3.10 Kinh phớ mua thuốc sản xuất trong nước/thuốc nhập khẩu của bệnh viện trong năm Đơn vị tớnh giỏ trị:1000VNĐ
TT Thuốc Giỏ trị Tỷ lệ (%)
1 Thuốc sản xuất trong nước 268.317 26.9
2 Thuốc nhập khẩu 727.304 73.1
37
26.9 73.1
Thuốc sản xuất trong nước
Thuốc nhập khẩu
Hỡnh 3.8 Biểu đồ kinh phớ mua thuốc sản xuất trong nước/thuốc nhập khẩu
Qua bảng trờn ta thấy giỏ trị tiền thuốc nhập khẩu gấp gần 3 lần thuốc sản xuất trong nước trong khi đú số lượng DM thuốc nhập khẩu chỉ bằng gần 1/3 DM thuốc sản xuất trong nước điều đú cho ta thấy giỏ trị thuốc nhập ngoại cao hơn nhiều so với thuốc sản xuất trong nước.
3.2.4 Cơ cấu nguồn mua thuốc
Cơ cấu nguồn mua thuốc của bệnh viện năm 2011 được trỡnh bày qua bảng 3.11
38
Bảng 3.11 Cơ cấu nguồn mua thuốc của bệnh viện
Đơn vị tớnh 1000 VNĐ Tt Nhà cung ứng Nguồn gốc của thuốc Giỏ trị theo nguồn gốc Tổng giỏ trị cung ứng Tỷ lệ (%) 1 Cụng ty CPDP Duy Tiờn VN 29.654 217.856 21,88 Hàn Quốc 38.675 Trung Quốc 49.632 Ấn Độ 99.895 2 Cụng ty CPDP Hà Nam VN 91.243 214.718 21,56 Hàn Quốc 75.578 Ấn Độ 47.897 3 Cụng ty CPDP Kim Bảng VN 35.298 129.867 13,04 Hàn Quốc 45.379 Ấn Độ 49.19 4 Cụng ty CPDP Hoa Sen VN 35.655 81.713 8,02 Hàn Quốc 15.729 Ba Lan 30.329 5 Cụng ty CP tập đoàn Merap VN 55.000 55.000 5,52 6 Cụng ty TNHH DP Gia
39 Tt Nhà cung ứng Nguồn gốc của thuốc Giỏ trị theo nguồn gốc Tổng giỏ trị cung ứng Tỷ lệ (%) 7 Cụng ty CPTĐ DP&TM Sohaco Hàn Quốc 44.000 44.000 4,42 8 Cụng ty TNHH DP Hồng Phỳc Hàn Quốc 44000 44000 4,42 Tt Nhà cung ứng Nguồn gốc của thuốc Giỏ trị theo nguồn gốc Tổng giỏ trị cung ứng Tỷ lệ (%) 9 Cụng ty TNHH DP Thiờn Minh Hàn Quốc 44000 44000 4,42 10 Cụng ty TNHH DP Sao Mai Hàn Quốc 44.000 44.000 4,42 11 Cụng ty CPDP Bỡnh Lục VN 21.467 43.467 4,36 Hàn Quốc 22.000 12 Cụng ty CPDP Ngọc Thiện Hàn Quốc 22.000 22.000 2,21
Tổng kinh phớ mua thuốc năm 2011
VN 268.317
995.621
26,9
Nhập khẩu 727.304 73,1
Tổng kinh phớ mua thuốc năm 2011 được mua của 12 nhà cung ứng. Cụng ty CPDP Duy Tiờn cung ứng nhiều nhất 217.856.000 tương ứng với 21,88%, thứ hai là Cụng ty CPDP Hà Nam 214.718.000 tương ứng với 21,56%, thứ ba là Cụng ty CPDP Kim Bảng 129.867 tương ứng với 13,04%, thứ tư là Cụng ty CPDP Hoa Sen 81.713.000 tương ứng với 8,02% cũn lại là cỏc cụng ty khỏc từ 2,21- 5,52%.
40
3.3 Tồn trữ bảo quản và quy trỡnh cấp phỏt thuốc 3.3.1 Tồn trữ và bảo quản 3.3.1 Tồn trữ và bảo quản
3.3.1.1 Hệ thống kho dược tại bệnh viện
Hệ thống kho được bố trớ theo bảng 3.12
Bảng 3.12 Phõn loại kho dược bệnh viện
TT Tờn kho số lượng Diện tớch (m2)
1 Chớnh 01 54
2 Lẻ 01 15
3 Vật tư, y cụ 01 42
4 Húa chất 01 25
Tổng 04 136
Khoa dược bệnh viện Lao và bệnh Phổi Hà Nam bố trớ 4 kho ở vị trớ tầng 2, thoỏng mỏt xa nguồn ụ nhiễm,được xõy dựng chắc chắn, ở trung tõm bệnh viện thuận tiện cho cỏc khoa lõm sàng. Cú diện tớch phự hơp với từng kho. Kho dược được trang bị tương đối đầy đủ cỏc thiết bị bảo quản như: Giỏ, kệ, điều hoà nhiệt độ, tủ bảo quản lạnh, hệ thống chiếu sỏng, quạt giú.
3.3.1.2 Thực hiện quy chế tồn trữ bảo quản
Thực hiện "3 kiểm tra-3 đối chiếu" và "5 chống": chống nhầm lẫn; chống quỏ hạn dựng; chống mối mọt,chuột, dỏn ;chống thảm họa, thiờn tai; chống trộm cắp.
Luụn giỏm sỏt nhiệt độ, độ ẩm hằng ngày: - Tủ lạnh 2-80C.
- Nhiệt độ trong ngày trong kho (điều hũa khụng khớ) từ 25-270C. - Độ ẩm trong ngày từ 65-70%
Bệnh viện đang tiến triển khai kế hoạch thực hiện nguyờn tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc” theo quyết định số 2701/2001/QĐ-BYT ngày 29/6/2001 của Bộ Y tế .
- Kho thuốc cú nhõn viờn phụ trỏch với trỡnh độ phự hợp, mỗi nhõn viờn thường xuyờn được đào tạo về kỹ năng chuyờn mụn và nghiệp vụ kho.
41
- Kiểm kờ hàng thỏng, thụng bỏo trong giao ban thuốc sắp hạn để cỏc khoa phũng lưu ý sử dụng.
- Thuốc bảo quản trong kho thường xuyờn được kiểm kờ, theo dừi về chất lượng, nếu cú sự cố, kịp thời bỏo cỏo cấp trờn để cú cỏc biện phỏp xử lý phự hợp.
3.3.2 Quy trỡnh cấp phỏt cho bệnh viện
3.3.2.1 Quy trỡnh cấp phỏt thuốc tại bệnh viện
Quy trỡnh cấp phỏt thuốc tại bệnh viện được mụ tả qua hỡnh 3.9
Hỡnh 3.9 Sơ đồ cấp phỏt thuốc cho bệnh viện
Thuốc Bệnh nhõn Kho chớnh Kho lẻ Cỏc khoa điều trị - Cụng ty cung ứng - HĐ kiểm nhập
- Trưởng khoa Dược - Thủ kho chớnh - Thống kờ dược - Phiếu lĩnh thuốc - DS duyệt cấp thuốc -Thủ kho cấp thuốc -Điều dưỡng KLS lĩnh - DS, ĐD chia thuốc
42
Khỏc với một số bệnh viện, ở đõy vai trũ của khoa được thể hiện rừ nột hơn, cỏc dược sĩ trực tiếp chia thuốc cho bệnh nhõn hàng ngày vào cỏc tỳi riờng, tạo điều kiện thuận lợi cho y tỏ cú nhiều thời gian chăm súc bệnh nhõn, đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc. Việc chia thuốc cho từng bệnh nhõn thực hiện tại khoa dược và đưa thuốc giao tại khoa lõm sàng là một bước tiến trong việc chăm súc người bệnh toàn diện theo chỉ thị 05/2004 của Bộ y tế. Bước đầu tạo điều kiện cho việc chăm súc bằng thuốc cho người bệnh và dược sĩ tiếp cận với cụng tỏc lõm sàng, tham gia giải quyết những vấn đề liờn quan đến thuốc tại khoa lõm sàng.
3.3.2.2 Quy trỡnh cấp thuốc lao cho tuyến quận huyện:
Hỡnh 3.10 Sơ đồ cấp phỏt thuốc cho tuyến quận, huyện
Kho thuốc bệnh viện
Kho thuốc huyện Phũng khỏm lao Trạm y tế Cỏn bộ chuyờn trỏch Người bệnh Phũng chỉ đạo tuyến của bệnh viện -(Thực hiện DOTS) -Gđ tấn cụng: Thực hiện y lệnh tại trạm hàng ngày -Gđ duy trỡ: cấp 7-10 ngày thuốc, bệnh nhõn tự uống -Thủ kho xuất thuốc
-Giỏm đốc duyệt -Phũng kế toỏn viết phiếu xuất
-Hồ sơ bệnh ỏn -Viết giấy thụng bỏo cho bệnh nhõn
43
- Quỏ trỡnh cấp phỏt thuốc cho tuyến cơ sở được chỉ đạo giỏm sỏt bởi khoa dược.
- Việc cấp thuốc dựa trờn cỏc bỏo cỏo về tỡnh hỡnh thu nhận bệnh nhõn phỏt hiện trong quý bỏo cỏo tồn kho thuốc chống lao của cỏc đơn vị quận huyện. Việc triển khai cụng tỏc giỏm sỏt hoạt động CTCL tại Hà Nam được tiến hành mỗi quý một lần.
Nhỡn chung, cụng tỏc tồn trữ bảo quản của khoa dược Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nam là tương đối tốt, đỏp ứng yờu cầu cung cấp đủ thuốc, đảm bảo chất lượng cho người bệnh.
Hoạt động cấp phỏt được kiểm tra, giỏm sỏt chặt chẽ, bước đầu thực hiện chỉ thị 05/2004 của Bộ y tế về việc khoa dược đưa thuốc tới khoa lõm sàng, tuy nhiờn thụng tin trờn tỳi thuốc chia cho bệnh nhõn chưa đầy đủ.
- Cấp phỏt thuốc chống lao cho tuyến huyện thực hiện đảm bảo luụn cú sẵn thuốc để điều trị cho bệnh nhõn.
3.4 Giỏm sỏt việc sử dụng thuốc trong bệnh viện
Danh mục thuốc được sử dụng tại khoa lõm sàng phụ lục 1
3.4.1 Giỏm sỏt tủ thuốc trực tại cỏc khoa lõm sàng:
Do bệnh viện khụng tiến hành triển khai khoa dược trực ngoài giờ hành chớnh nờn cỏc khoa lõm sàng đề nghị danh mục thuốc tủ trực với số lượng lớn để đảm bảo khi bệnh nhõn vào viện những ngày nghỉ và ngoài giờ hành chớnh cú thuốc kịp thời.
Bảng 3.13 Tỷ lệ danh mục thuốc tủ trực
DMT bệnh viện DMT tủ trực Tỷ lệ %
87 33 37,9
Qua bảng ta thấy với tỉ lệ thuốc tủ trực 33 thuốc, chiếm hơn 37,9% danh mục thuốc của bệnh viện là khỏ cao vỡ bệnh viện khụng tổ chức trực dược. Cụng
44
tỏc bàn giao và kiểm tra tủ trực mất nhiều thời gian và phải luõn chuyển liờn tục để đảm bảo thuốc trong tủ trực luụn đảm bảo chất lượng.
Khoa dược đó phối hợp với cỏc khoa lõm sàng xõy dựng cơ cấu tủ trực tương đối đủ về chủng loại và số lượng để cỏc khoa phục vụ kịp thời cho chuyờn mụn và được thể hiện qua bảng 3.14
Bảng 3.14 Nhúm thuốc trong tủ trực
TT Nhúm thuốc Số lượng
1 thuốc gõy tờ 01
2 Thuốc gõy nghiện 02
3 Thuốc hướng thần 02
4 Khỏng sinh 02
5 Tim mạch,huyết ỏp 05
6 Thuốc khỏc 21
Tổng 33
Khoa dược định kỳ kiểm tra tủ thuốc trực tại cỏc khoa lõm sàng vào một ngày cuối cựng của thỏng,cú thể kiểm tra đột xuất khi cần thiết.Tủ thuốc trực tại cỏc khoa lõm sàng phải đầy đủ cỏc thuốc trong danh mục thuốc trực mà cỏc khoa lõm sàng đề nghị.Khoa dược kiểm tra cỏc chỉ tiờu như điều kiện bảo quản thuốc,kiểm tra số lượng thuốc,chủng loại thuốc và hạn dựng.
3.4.2 Giỏm sỏt hoạt động giao nhận thuốc tại khoa lõm sàng
Khoa dược cú trỏch nhiệm duyệt phiếu lĩnh thuốc nội trỳ hàng ngày.Hoạt động này nhằm quản lý số lượng và chủng loại thuốc xuất ra khỏi kho.Tuy nhiờn điều hạn chế là khi duyệt thuốc lại khụng đối chiếu với từng hồ sơ bệnh ỏn cụ thể.Nếu chỉ căn cứ vào tổng số thuốc lĩnh thỡ sẽ khụng thể phỏt hiện được cỏc trường hợp nguy cơ tương tỏc thuốc và cỏc thuốc được chỉ định khụng hợp lý.
Khoa dược đó phối hợp với điều dưỡng cỏc khoa giao thuốc dến tận tay bệnh nhõn nội trỳ sau đú điều dưỡng sẽ hướng dẫn bệnh nhõn dựng thuốc.Đối với thuốc tiờm thỡ điều dưỡng trực tiếp thực hiện nờn tuõn thủ đỳng theo giờ trong y lệnh.Đối với thuốc viờn điều dưỡng chỉ dặn dũ về giờ dựng thuốc nhưng
45
chưa theo dừi bệnh nhõn trong khi họ sử dụng.Vỡ thế khụng biết chắc chắn bệnh nhõn liệu cú tuõn thủ như lời hướng dẫn hay khụng, giao nhận thuốc tại khoa lõm sàng được thể hiện qua hỡnh 3.11
Hỡnh 3.11 Giao nhận thuốc tại khoa lõm sàng 3.4.3 Theo dừi phản ứng cú hại của thuốc và cỏch xử lý
Trong quỏ trỡnh điều trị hoạt động theo dừi phản ứng tỏc dụng phụ của thuốc (ADR) là hoạt động rất quan trọng của cụng tỏc giỏm sỏt sử dụng thuốc.Tại cỏc khoa lõm sàng đều cú sổ theo dừi ADR và điền vào mẫu "Bỏo cỏo phản ứng phụ của thuốc" theo thụng tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 thỏng 6 năm 2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn sử dụng thuốc trong cỏc cơ sở y tế co giường bệnh và khoa dược sẽ tổng hợp gửi về Sở Y tế và trung tõm DI&ADR quốc gia.
Phần lớn cỏc thuốc điều trị lao gõy ra cỏc phản ứng cú hại cho cơ thể. Bảng tổng hợp tỏc dụng phụ của thuốc lao và cỏch xử lý thể hiện ở bảng 3.15
46
Bảng 3.15 Phản ứng phụ của thuốc lao và cỏch xử lý
Tỏc dụng phụ Thuốc gõy ra Xử trớ
Tỏc dụng phụ nhẹ
Chỏn ăn, buồn nụn, đau bụng R Tiếp tục dựng thuốc, xem lại liều
Đau khớp Z Aspirin
Cảm giỏc bỏng rỏt ở chõn H Pyridoxin 100mg/ngày
Tỏc dụng phụ nặng
Giảm thớnh lực (khụng cú rỏy tai khi khỏm)
S Ngừng streptomycin thay bằng Ethambutol
Chúng mặt S Ngừng streptomycin thay
bằng Ethambutol Vàng da (loại trừ căn nguyờn
khỏc)
Phần lớn thu chống lao (đặc
biệt H, Z, R)
Ngừng thuốc lao
Nụn mửa (Nghi cú uy gan cấp) Phần lớn thuốc chống lao
(H,Z,R)
Ngừng thuốc lao thử chức năng gan, thời gian
chảy mỏu, đụng mỏu Giảm thị lực (loại trừ căn nguyờn
khỏc)
E Ngừng E
Shock, xuất huyết, suy thận cấp R Ngừng R
Ghi chỳ: S: Streptomycin; R: Rifampicin; H: Isoniazid; Z: Pyrazinamid; E: Ethambutol.
* Loại nặng: Phải ngừng thuốc và đưa vào điều trị ở bệnh viện, nhiều loại phản ứng nặng đó xảy ra thỡ khụng được dựng thuốc trở lại.
* Loại nhẹ: Khụng phải ngừng thuốc, chỉ cần điều trị triệu chứng tại cơ sở điều trị lao là đủ.
Tất cả cỏc bệnh nhõn điều trị lao trong CTCL đều được hướng dẫn đầy đủ cỏch dựng thuốc lao và cỏc phản ứng cú thể gõy ra với bệnh nhõn. Điều này giỳp
47
cho bệnh nhõn yờn tõm khi điều trị và tuõn thủ cỏc nguyờn tắc của việc điều trị lao.
Nhận xột: Tỡnh hỡnh sử dụng thuốc tại Bệnh viện lao và Bờnh phổi Hà Nam cú một số điểm như sau:
* Cú theo dừi phản ứng phụ của thuốc chống lao và cỏch xử trớ.
* Hầu hết cỏc đơn thuốc đều khụng ghi đầy đủ cỏc mục quy định trong đơn thuốc.
* Việc tổ chức thụng tin hợp lý và thường xuyờn.
* Quy trỡnh giao phỏt thuốc cho bệnh nhõn hợp lý. Mối quan hệ giữa Bỏc sỹ - dược sỹ - bệnh nhõn được thiết lập và duy trỡ.
* Thụng tin trờn tỳi thuốc chia lẻ cấp cho bệnh nhõn nội trỳ cú nhưng