nhân ngoại trú:
- Tỉ lệ bệnh nhân tái khám
- Danh mục các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 gặp trong nghiên cứu - Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2011, Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2014 (ADA 2014), Hướng dẫn sử dụng thuốc dành cho cán bộ y tế của EMC (EMC)
- Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm Tăng huyết áp và Rối loạn lipid máu.
2.3.3. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói và tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú:
Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú:
- Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sau từng tháng điều trị - Mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói sau từng tháng điều trị
Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú:
- Các biến cố bất lợi (AE) bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị
- Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu giữa các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm Tăng huyết áp và Rối loạn lipid máu.
2.4.CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp theo tiêu chuẩn của Bộ y tế năm 2011 [6]
Bảng 2.1: Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu - Lúc đói - Sau ăn mmol/l 4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 6,2 – 7,0 >7,8 đến ≤ 10,0 >7,0 >10,0 HbA1c % ≤ 6,5 >6,5 đến ≤ 7,5 >7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80 130/80– 140/90 >140/90 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL – C mmol/l >1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l ≤1,5 1,5 - ≤ 2,2 >2,2 LDL – C mmol/l < 2,5 2,5 – 3,4 ≥ 3,4
Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI)
Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á (Theo IDF, 2005) [6].
Bảng 2.2: Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI
Phân loại BMI (kg/m2)
Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 -22,9 Béo + Có nguy cơ + Béo độ 1 + Béo độ 2 ≥ 23 23 – 24,9 25 – 29,9 ≥ 30
Công thức tính độ thanh thải creatinine (Clcreatinin) Công thức Corkroft-Gault:
Clcreatinin (ml/phút) = (140−𝑡𝑢ổ𝑖) × 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)
Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2
Chúng tôi tiến hành đánh giá tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu (cụ thể là tính phù hợp trong việc lựa chọn thuốc và không đánh giá tính phù hợp về liều dùng, cách dùng trên bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2) với các tài liệu:
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2011 - Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2014 (ADA 2014). Trong hướng dẫn của Bộ y tế cũng chỉ rõ về việc lựa chọn và phối hợp thuốc nên tham khảo theo hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA)
- Hướng dẫn sử dụng thuốc dành cho cán bộ Y tế của Anh (EMC: electronic Medicines Compendium: https://www.medicines.org.uk/emc/default.aspx).
Ngoài ra chúng tôi còn tham khảo thêm hướng dẫn điều trị của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF 2012) và Hướng dẫn điều trị các bệnh Nội khoa bệnh Đái tháo đường của Bệnh viện Bạch Mai.
Xác định tương tác thuốc – thuốc trong quá trình điều trị:
- Xác định nguy cơ tương tác thuốc dựa trên các nguồn tài liệu: www.Drugs.com; Drugs Interaction Facts 2009; Stockley’s Drug Interaction (Pocket companion 2009), Tương tác thuốc và chú ý khi sử dụng (Tài liệu của Bộ Y tế).
- Lọc các tương tác có ý nghĩa: những tương tác có mức độ nhẹ theo từng thang được loại bỏ, các cặp tương tác được ghi nhận từ 3 tài liệu trở lên được lựa chọn.
2.5.PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Thu thập và xử lý các số liệu theo phương pháp thống kê y học. - Phân tích xử lí các số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các số liệu được trình bày dưới dạng Trung bình ± SD nếu biến số phân phối chuẩn và dưới dạng trung vị (tứ trung vị) nếu biến số phân phối không chuẩn.
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
Đặc điểm chung (n = 52) Số BN (%) Tuổi a 53,10 ± 11,33 Giới tính Nam 24 (46,15%) Nữ 28 (53,85%) Tiền sử gia đình Có 14 (26,92%) Không 38 (73,08%) Bệnh mắc kèm THA 9 (17,31%) RLLP 18 (34,62%) THA + RLLP 12 (23,08%) Bệnh lý thận 3 (5,77%) Bệnh lý gan 6 (11,54%) Chuẩn bị phẫu thuật 3 (5,77%)
BMI (kg/m2)a 22,63 ± 2,41
Gầy 2 (3,85%)
Bình thường 25 (48,08%) Nguy cơ béo phì 15 (28,85%) Béo phì độ 1 10 (19,22%) Béo phì độ 2 0 (0,00%)
Glucose máu lúc đói (mmol/L)b 10,1 (7,6 – 15,3)
Tốt 1 (1,93%) Chấp nhận 4 (7,69%) Kém 47 (90,38%) HbA1c (%)b 9,1 (7,2 – 11,6) Tốt 7 (13,46%) Chấp nhận 7 (13,46%) Kém 38 (73,08%)
Nhận xét:
- Có 52 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu trong thời gian từ ngày 1/1/2014 đến ngày 15/1/2014.
- Tuổi trung bình là 53,10 ± 11,33 tuổi.
- Tỉ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 53,85%) mắc ĐTĐ typ 2 tương đương với bệnh nhân nam (chiếm 46,15%).
- Bệnh nhân được phỏng vấn và được xếp là có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2 nếu trong gia đình có bố, mẹ, hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ typ 2. Hơn 1/4 bệnh nhân (26,92%) có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2.
- Tăng huyết áp (THA) và Rối loạn lipid máu (RLLP) là những bệnh thường mắc kèm với ĐTĐ. Vì vậy trong phạm vi đề tài này, chúng tôi tiến hành khảo sát tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có mắc kèm hai bệnh này. Khoảng 3/4 bệnh nhân (chiếm 75,01%) có mắc THA, RLLP hoặc cả hai.
- Có 3 bệnh nhân có bệnh lý về thận (2 bệnh nhân có mắc kèm suy thận và 1 bệnh nhân đã từng ghép thận); 6 bệnh nhân có bệnh lý về gan (3 bệnh nhân viêm gan B và 3 bệnh có men gan tăng cao gấp 2 -3 lần giá trị bình thường).
- Chỉ số BMI trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 22,63 ± 2,41 kg/m2 ở mức bình thường. Bệnh nhân có thể trạng bình thường (chiếm 48,08%) và có nguy cơ béo phì (chiếm 28,85%) chiếm phần lớn.
- Chỉ số glucose máu lúc đói tại thời điểm chẩn đoán là rất cao, có trung vị là 10,1 (7,6 – 15,3) mmol/L, thậm chí có bệnh nhân glucose máu lúc đói lên tới 28,4 mmol/L. Chỉ số HbA1c cũng rất cao, có trung vị là 9,1 (7,2 – 11,6) %. Số lượng bệnh nhân có glucose máu lúc đói và HbA1c tại thời điểm chẩn đoán được đánh giá kém chiếm phần lớn: glucose máu lúc đói với tỉ lệ 90,38% và HbA1c với tỉ lệ 73,08%.
3.1.2. Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
Bảng 3.2: Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
Nhận xét:
- Các chỉ số lipid máu ban đầu có giá trị trung bình ở mức kiểm soát kém là Cholesterol toàn phần (5,79 ± 1,76) mmol/L và Triglycerid (2,93 ± 2,84) mmol/L. Ngay tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, đã có nhiều bệnh nhân có mức kiểm soát kém các chỉ số lipid: Cholesterol toàn phần (chiếm 62,75%), Triglycerid (chiếm 48,00%), LDL – C (chiếm 45,65%).
- Chỉ số huyết áp trung bình ở mức chấp nhận 130,19 ± 18,94/ 79,42 ± 10,18 mmHg. Phần lớn bệnh nhân có huyết áp ở mức kiểm soát tốt (chiếm 65,38%).
Chỉ số Đơn vị TB ± SD Phân loại Số BN (%)
Cholesterol toàn phần (n = 51) mmol/L 5,79 ± 1,76 Tốt Chấp nhận Kém 10 (19,60%) 9 (17,65%) 32 (62,75%) Triglycerid (n = 50) mmol/L 2,93 ± 2,84 Tốt Chấp nhận Kém 16 (32,00%) 10 (20,00%) 24 (48,00%) HDL – C (n = 45) mmol/L 1,27 ± 0,39 Tốt Chấp nhận Kém 30 (66,67%) 7 (15,55%) 8 (17,78%) LDL – C (n = 46) mmol/L 3,39 ± 0,94 Tốt Chấp nhận Kém 9 (19,57%) 16 (34,78%) 21 (45,65%) Huyết áp (n = 52) mmHg 130,19 ± 18,94/ 79,42 ± 10,18 Tốt Chấp nhận Kém 34 (65,38%) 7 (13,47%) 11 (21,15%)
3.2.TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
3.2.1. Tỉ lệ bệnh nhân tái khám
Nghiên cứu được thực hiện là một nghiên cứu tiến cứu không can thiệp, các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu bao gồm bệnh nhân bảo hiểm và không có bảo hiểm đang được điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh Phòng Nội tiết và Đái tháo đường của Bệnh viện Bạch Mai. Số lượng bệnh nhân ở mỗi thời điểm có sự khác nhau vì một số bệnh nhân không quay lại tái khám với nhiều lí do như bệnh nhân ở xa nên điều kiện đi lại khó khăn, bệnh nhân sau khi điều trị 1, 2 tháng chuyển về điều trị tại địa phương, bệnh nhân do công việc bận rộn không thể sắp xếp đi tái khám,…. Do đó, các chỉ tiêu đều được tính tỉ lệ theo số lượng bệnh nhân ở thời điểm tương ứng.
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân tái khám
Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tỉ lệ bệnh nhân tái khám giảm dần sau 3 tháng. Tính đến tháng thứ 3 chỉ có 21,15% bệnh nhân tái khám so với thời điểm ban đầu.
52 42 26 11 0 10 20 30 40 50 60 T0 T1 T2 T3 Số bệnh nhân tái khám
3.2.2. Danh mục các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 gặp trong nghiên cứu
Bảng 3.3: Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu
Nhóm thuốc Hoạt chất Tổng (%) Insulin Insulin 42 (22,34%) Biguanid Metformin 86 (45,74%) Sulfonylure Gliclazid 23 (12,23%) Glimepirid 21 (11,17%) Ức chế α - glucosidase Acarbose 8 (4,26%) Ức chế DPP - 4 Sitagliptin 3 (1,60%) Vildagliptin 5 (2,66%) Nhận xét:
- Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong mẫu nghiên cứu rất phong phú gồm các nhóm Biguanid, Sulfonylure,Ức chế α – glucosidase, Ức chế DPP - 4. Tuy nhiên, nhóm TZD (Rosiglitazon, Pioglitazon) không được sử dụng.
- Metformin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (chiếm 45,74%). Thuốc điều trị dạng uống được sử dụng nhiều tiếp theo là nhóm Sulfonyure (chiếm 23,40%) gồm: Gliclazid (chiếm 12,23%) và Glimepirid (chiếm 11,17%).
- Insulin cũng được sử dụng tương đối nhiều (chiếm 22,34%) gồm các nhóm Insulin tác dụng nhanh (Actrapid HM), Insulin bán chậm (Insulactard HM), Chất tương tự Insulin tác dụng chậm (Lantus SoloStar) hoặc Hỗn hợp insulin (NovoMix 30, Mixtard 30).
- Đáng chú ý là ngoài các nhóm thuốc điều trị cổ điển, các thuốc ĐTĐ typ 2 thế hệ mới cũng được đưa vào sử dụng dưới dạng viên nén phối hợp giữa 2 nhóm Metformin và ức chế DPP - 4. Tuy nhiên dạng thuốc này chỉ được sử dụng ít gồm: Sitagliptin (chiếm 1,60%) và Vildagliptin (chiếm 2,66%).
3.2.3. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2011, Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2014 (ADA 2104), Hướng dẫn sử dụng thuốc dành cho cán bộ y tế của EMC (EMC)
Bảng 3.4: Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu
Phác đồ Số PĐ Phù hợp (%) Chưa phù hợp (%) Đơn trị liệu 40 30 (75,00%) 10 (25,00%) Metformin 14 11 3 Sulfonylure 2 1 1 Acarbose 2 0 2 Insulin 22 18 4 Đa trị liệu 12 4 (33.33%) 8 (66.67%) Met + Sulfo 7 2 5 Sulfo + Acar 1 1 0 Insulin + Met 1 1 0
Met + Sulfo + ƯC DPP - 4 2 0 2
Met + sulfo + Acar 1 0 1
Tổng 52 34 (65.38%) 18 (34.62%)
*Met: Metformin; Sulfo: Sulfonylure; Acar: acarbose; ƯC DPP - 4: ức chế DPP - 4
Nhận xét:
Phần lớn phác đồ đơn trị liệu được sử dụng phù hợp (chiếm 75,00%). Trong các phác đồ đa trị liệu được sử dụng trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 có 8 phác đồ (trên tổng số 12 phác đồ) được đánh giá là chưa phù hợp. Nhìn chung, phần lớn các phác đồ được lựa chọn điều trị trên bệnh nhân là phù hợp.
Insulin
Trong nghiên cứu, phác đồ điều trị đơn độc bằng Insulin là phác đồ được sử dụng nhiều nhất ở thời điểm ban đầu nên chúng tôi tiến hành phân tích việc sử dụng này.
Bảng 3.5: Lựa chọn phác đồ có Insulin tại thời điểm ban đầu
Đánh giá Lí do ( n = 22) Số BN (%)
Phù hợp HbA1c > 9,0% + Glucose máu > 15,0 mmol/l 6 (27,27%) Phẫu thuật mổ polyp tử cung 3 (13,64%) Men gan tăng cao hoặc viêm gan 4 (18,18%) HbA1c > 9,0% + Glucose máu > 15,0 mmol/l
và men gan tăng cao
2 (9,09%)
HbA1c > 9,0% + Glucose máu > 15,0 mmol/l và suy thận/tiền sử ghép thận
3 (13,64%) Chưa phù hợp Sử dụng ngoài các chỉ định dùng Insulin theo
Hướng dẫn của Bộ Y tế
4 (18.18%)
Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phần lớn các chỉ định sử dụng Insulin (chiếm 81,82%) trên bệnh nhân tại thời điểm ban đầu là phù hợp.
3.2.4. Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm Tăng huyết áp và Rối loạn lipid máu
THA và RLLP là 2 bệnh thường mắc kèm với ĐTĐ nên chúng tôi tiến hành khảo sát các thuốc điều trị 2 bệnh này.
Bảng 3.6: Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm THA và RLLP
Nhóm thuốc Hoạt chất
Điều trị THA
Ức chế men chuyển Lisinopril
Perindopril
Chẹn thụ thể ATI Losartan
Chẹn β – adrenergic Bisoprolol
Metoprolol
Lợi tiểu Thiazid Indapamid
Điều trị RLLP
Statin Simvastatin
Atorvastatin Rosuvastatin
Nhận xét:
Danh mục thuốc điều trị THA và RLLP đa dạng.Thuốc điều trị THA gồm có 4 nhóm thuốc: Ức chế men chuyển, Chẹn thụ thể AT1, Chẹn β – adrenergic, Lợi tiểu Thiazid. Thuốc điều trị RLLP gồm 2 nhóm thuốc: Statin và Fibrat.
3.3.SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI VÀ TÍNH AN TOÀN KHI SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
3.3.1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
Từ các tài liệu về bệnh ĐTĐ typ 2 và các biến chứng của nó, việc đánh giá hiệu quả điều trị không những chỉ dựa vào các chỉ số glucose máu mà cần phải đánh giá dựa vào chỉ số HbA1c. Tuy nhiên, chỉ số HbA1c của bệnh nhân chỉ được đo lường đầy đủ ở thởi điểm chẩn đoán ban đầu và không được đo lường đầy đủ ở các thời điểm tiếp theo. Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú thông qua sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sau 3 tháng điều trị.
Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau từng tháng điều trị
Bảng 3.7: Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau từng tháng điều trị
Thời điểm Trung vị (Tứ phân vị)
T0 10,1 (7,6 – 15,3)
T1 7,9 (6,8 – 9,3)
T2 7,6 (6,8 – 8,3)
T3 5,8 (6,3 – 7,4)
Nhận xét:
Nồng độ glucose máu lúc đói giảm dần qua từng tháng điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, nồng độ glucose máu rất cao, có trung vị là 10,1 (7,6 – 15,3) mmol/L và sau 3 tháng chỉ còn 5,8 (6,3 – 7,4) mmol/L. Mức giảm ở tháng đầu tiên là lớn nhất.
Mức độ kiểm soát glucose máu sau từng tháng điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.8: Mức độ kiểm soát glucose máu sau từng tháng điều trị
Nhận xét:
Sau 3 tháng điều trị, tỉ lệ bệnh nhân có mức kiểm soát glucose máu tốt tăng dần và mức độ kiểm soát kém giảm so với thời điểm ban đầu.
3.3.2. Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
3.3.2.1. Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu
Chúng tôi ghi nhận tất cả các biến cố bất lợi xuất hiện ở bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu khi bệnh nhân tái khám thông qua việc bác sỹ hỏi về bệnh, khám lâm sàng cũng như các triệu chứng bất thường trong quá trình dùng thuốc của bệnh nhân. Sau tháng thứ 1, chỉ có 46 bệnh nhân quay lại tái khám và đây là kết quả chúng tôi ghi nhận được trên 46 bệnh nhân này.
Bảng 3.9: Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu
Các biến cố bất lợi (n = 46) Số BN (%)
Chướng bụng, đầy hơi 4 (8,70%)
Tiêu chảy 1 (2,17%)
Dị ứng (mẩn ngứa, ban đỏ ngoài da) 3 (6,52%)