khớp
1.3.1. Glucocorticoid
Glucocorticoid (GC) là một hormon được tiết ra từ vỏ thượng thận, có vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa các chất. GC được coi là nhóm hormon có liên quan trực tiếp đến các hoạt động có tính chất sinh mạng của cơ thể bởi vì sự suy giảm mức hormon hoặc suy giảm hoạt động của tuyến sẽ đe dọa sự sống. Hormon thiên nhiên do cơ thể tiết ra thuốc nhóm này là hydrocortison (cortisol).
Ngoài vai trò chuyển hóa các chất, hormon này còn nhiều tác dụng khác như chống viêm, chống miễn dịch, ức chế miễn dịch...thông qua cơ chế ức chế enzym Phospholipase A2 và một số cytokin. Ngày nay nhờ công nghệ
tổng hợp hóa học hiện đại nên đã thành công tạo ra nhiều chế phẩm có tác dụng chống viêm, chống dị ứng, chống thải ghép cơ quan mạnh... nên những chế phẩm này hiện đang được sử dụng một cách rộng rãi [3][9] .
1.3.1.1. Tác dụng chống viêm của GC [3][9]
Đây là một trong ba tác dụng chính được sử dụng trong điều trị. Tuy nhiên trong phạm vi đề tài chúng tôi chỉ đi sâu về tác dụng chống viêm của GC mà thôi. Khi dùng với mục đích này, tác dụng chỉ đạt được khi nồng độ
trong máu của GC cao hơn nồng độ sinh lý. Chính vị vậy nó là nguyên nhân dẫn đến các tác dụng không mong muốn trong điều trị.
Tác dụng chống viêm: GC ức chế phospholipase A2 thông qua kích thích tổng hợp lipocortin, làm giảm tổng hợp cả leucotrien và prostaglandin.
Ngoài ra nó còn có tác dụng ức chế dòng bạch cầu đơn nhân, đa nhân, lympho bào đi vào mô để khởi phát phản ứng viêm.
Vì vậy thuốc có tác dụng chống viêm do mọi nguyên nhân ( cơ học, hóa học, miễn dịch và nhiễm khuẩn)
Phospholipid màng
Phospolipase A2 Lipocortin Glucocorticoid
Lipoxygenase Chống viêm không steroid
Cyclooxygenase Prostaglandin
Acid arachidonic
Leucotrien
Hình 1.1: Cơ chế chống viêm của glucocorrticoid
1.3.1.2. Phân loại các thuốc trong nhóm [3][9]
Các thuốc trong nhóm dù là tự nhiên hay tổng hợp đều có tác dụng như
nhau nhưng chỉ khác nhau về mức độ chống viêm, giữ muối nước và thời gian tác dụng. Dựa vào thời gian tác dụng người ta chia làm 3 nhóm:
- Tác dụng ngắn ( 8-12 giờ): hydrocortison, cortison
Hydrocortison, cortison là sản phẩm tự nhiên, tác dụng chống viêm yếu hơn các chế phẩm tổng hợp.
- Tác dụng trung bình (12-36 giờ): prednisolon, methylprednisolon, triamcinnolon
Các thuốc này chống viêm mạnh hơn hydrocortison 4-5 lần, đồng thời ít giữ natri và nước hơn nên ít gây phù và tăng huyết áp hơn nhưng ức chế
ACTH mạnh hơn.
Các thuốc này ít ảnh hưởng tới chuyển hóa muối nước, có tác dụng chống viêm mạnh hơn hydrocortison khoảng 30 lần, thời gian tác dụng kéo dài. Vì vậy thường dùng trong các trường hợp viêm cấp. Thuốc ức chế mạnh sự tăng trưởng, làm tăng tỉ lệ mất xương và ức chế trục vùng dưới đồi- tuyến yên – tuyến thượng thận nên hai thuốc này không phải là thuốc lựa chọn hàng
đầu cho viêm mạn.
1.3.1.3. Các tác dụng không mong muốn và cách khắc phục [12]:
- Tác dụng trên sự tăng trưởng của trẻ em: ở mức sinh lý, hydrocortison kích thích sự tiết hormon tăng trưởng nhưng lại ức chế sự tiết hormon này khi
ở liều cao. Tác dụng gây chậm lớn ở trẻ em là hậu quả của sự giảm mức hormon tăng trưởng kết hợp với ức chế sự tạo xương và giảm hoạt động của hormon tuyến giáp. Ở tuổi dậy thì sự ức chế hoạt động của tuyến sinh dục cũng là nguyên nhân gây chậm lớn và rối loạn sinh dục. Vì vậy để giảm hậu quả do tác dụng phụ này gây ra, cố gắng hạn chế kê đơn nhóm thuốc này ở trẻ
em. Khi buộc phải dùng thì nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian ngắn nhất có thể.
- Gây xốp xương: có tới 50% bệnh nhân cao tuổi bị gẫy xương không có chấn thương do dùng GC liều cáo kéo dài. Cơ chế gây xốp xương là do GC tăng cường sự hủy xương, nhưng lại ức chế quá trình tạo xương, do đó ngăn cản sự đổi mới của mô xương nhưng lại làm tăng quá trình tiêu xương. Để
giảm bớt nguy cơ này, biện pháp tăng vận động để kích thích tạo xương và tăng dinh dưỡng như bổ sung calci và vitamin D theo nhu cầu là một biện pháp có ích. Ở người cao tuổi sự giảm sút hormon sinh dục nên càng dễ xốp xương, do đó có thể bổ sung hormon sinh dục nhưng không dùng biện pháp này cho bệnh nhân ung thư tuyến sinh dục hoặc phụ nữ mãn kinh trên 15 năm
để tránh tăng sinh nội mạc tử cung quá mức.
- Loét dạ dày tá tràng: tỉ lệ gây tai biến trên đường tiêu hóa tuy không nhiều (khoảng 1,8%) nhưng nếu gặp thường rất nặng, thậm chí có thể gây
thủng dạ dày hoặc tử vong. Tai biến này thường gặp ở người cao tuổi. Khắc phục bằng cách dùng thuốc trung hòa acid dịch vị (antacid) nhưng không uống đồng thời với GC. Một số tác giả khuyên dùng các chất kháng thụ thể
H2 (famotidin, rannitidin...) một số khác lại không khuyên dùng thuốc hỗ trợ
vì ít tác dụng mà nên theo dõi chặt chẽ và sử lý sớm hoặc ngừng thuốc kịp thời ngay khi có tai biến.
- Hiện tượng ức chế trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận: khi dùng GC trục HPA luôn bịức chế. Do vậy nên sử dụng một liều duy nhất GC vào buổi sáng tạo ra sự ức chế HPA ít hơn khi chia làm 2-3 lần trong ngày. Khi dùng liều rất cao nhưng ngắn ngày khi dừng thuốc trục HPA không bị ảnh hưởng nhưng khi dùng liều thấp kéo dài trong vài tháng khi dừng thuốc rất dễ gặp hiện tượng suy thượng thận đột ngột nên phải hết sức thận trọng
- Tình trạng thừa Corticoid và bệnh cushing do thuốc: Khi sử dụng GC kéo dài cũng sẽ tạo ra hình ảnh Cushing như khi u thượng thận. Tuy nhiên cushing do thuốc mức ACTH giảm, các triệu chứng rối loạn nội tiết do thừa androgen cũng ít gặp hơn hoặc ít trầm trọng hơn, Phù do ứ Na+ và nước chỉ
gặp khi sử dụng hydrocortison và presnisolon. Khi gặp một trong các triệu chứng trên phải ngừng dùng thuốc. Tuy nhiên việc ngừng dùng thuốc phải theo nguyên tắc giảm liều từng bậc chứ không được ngừng đột ngột.
1.3.2. Thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm không steroid [2][9] 1.3.2.1. Một số tác dụng cơ bản trong điều trị bệnh viêm khớp
a. Tác dụng giảm đau: thuốc làm giảm tổng hợp PG F2, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, serotonin... nên có tác dụng giảm đau.
b. Tác dụng chống viêm: Phospholipase A2 Lipooxygenase Cyclooxygenase Acid arachidonic Leucotrien Prostaglandin Viêm C,D,E B4 Co thắt phế quản
Hình 1.2: Cơ chế chống viêm của thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm không steroid
Thuốc chống viêm không Steroid Phospholipid màng
Cơ chế chống viêm: các thuốc chống viêm không steroid đều ức chế
enzym cyclooxygenase (COX), ngăn cản tổng hợp prosstaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình viêm (đây là cơ chế
quan trọng nhất).
Ngoài ra, các thuốc này còn đối kháng với hệ enzym phân hủy protein, ngăn cản quá trình biến đổi protein làm bền vững màng lysosom và đối kháng tác dụng với chất trung gian hóa học như bradykinin, histamin, serotonin, ức chế hóa hướng động bạch cầu, ức chế sự di chuyển bạch cầu tới ổ viêm.
1.3.2.2. Phânloại các thuốc trong nhóm
Bảng 1.1: Phân loại các thuốc trong nhóm chống viêm không steroid Dẫn chất Thuốc cụ thể Tác dụng
Acid salicylic Acid acetylsalicylic, methyl salicylat, diflunisal
Pyrazolon Phenylbutazol, metamizol, noramidopyrin... Indol Indomethacin, sulindac,
tolmentin, etodolac Oxicam Piroxicam, tenoxicam, meloxicam Acid propionic
Ibuprofen, ketoprofen, naprofen, flubiprofen. Acid Phenylacetic Diclofenac
Acid fenamic Acid mefenamic, acid meclofenamic Coxib Celecoxib, rofecoxib,
valdecoxib
Giảm đau, hạ sốt, chống viêm
Aminophenol
Acetaminophen Hạ sốt, giảm đau Acid Floctafenic Flotafenin Giảm đau
Dẫn xuất Pyrazolon hiên nay hầu như không dùng do độc tính cao trên máu, thận (suy tủy) và là một trong những thuốc nhóm đầu bảng gây hội chứng Stevens- Johnson.
1.3.2.3. Các tác dụng không mong muốn
Các tác dụng không mong muốn của thuốc chống viêm không steroid
đều liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp prostagladin.
- Trên tiêu hóa: kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng... do thuốc ức chế tiết tổng hợp PG E1 và E2 làm giảm tiết chất nhày và chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho các yếu tố gây loét xâm lấn.
- Trên máu: kéo dài thời gian chảy máu do ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu và giảm prothrombin. Hậu quả kéo dài thời gian đông máu, mất máu không nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu.
- Trên thận: do ức chế PG E2 và I2 (là những chất có vai trò duy trì dòng máu đến thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải dẫn đến ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ.
- Trên hô hấp: gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng cơn hen ở người hen phế quản. Nguyên nhân do ức chế cyclooxygenase nên acid arachidonic tăng cường chuyển hóa theo con đường tạo ra leucotrien gây co thắt phế quản.
- Tác dụng không mong muốn khác: mẫn cảm, gây độc với gan, gây dị
tật ở thai nhi nếu dùng kéo dài trong vòng 3 tháng đầu của thai kỳ, kéo dài thời kỳ mang thai, chuyển dạ...
1.3.3. Một số nhóm thuốc khác 1.3.3.1. Colchicin
Là thuốc điều trị cơn gut cấp. Nó chỉ có tác dụng làm giảm đau và chống viêm cấp do gut, không có tác dụng với các trường hợp không phải là gut. Colchicin làm giảm sự di chuyển của bạch cầu, giảm sự tập trung của bạch cầu hạt ở ổ viêm, ức chế hiện tượng thực bào các tinh thể urat và do đó kìm hãm sản xuất acid lactic, giữ cho pH tại chỗ được bình thường (vì pH yếu là yếu tố tạo điều kiện cho tinh thể urat lắng đọng ở các khớp). Colchicin không có tác dụng lên sựđào thải acid uric [1].
Tác dụng chống viêm không đặc hiệu: colchicin làm giảm sự di chuyển của các bạch cầu, ức chế ứng động hóa học, chuyển hóa và chức năng của bạch cầu đa nhân nên làm giảm các phản ứng viêm. Tác dụng chống viêm của thuốc ở mức độ yếu [3].
1.3.3.2. Allopurinol
Allopurinol có tác dụng là giảm acid uric huyết. Nó ức chế các enzym xanthinoxyndase, là enzym có vai trò chuyển các tiền chất hypoxanthin và xanthin thành acid uric do đó làm giảm nồng độ acid uric máu. Do vậy allopurinol dùng để ngăn ngừa sỏi thận do acid uric và ngăn ngừa các cơn gút cấp [3].
1.3.3.3. Glucosamin:
Glucosamin được sử dụng trong điều trị bệnh thấp khớp, viêm khớp, viêm cứng đốt sống. Được sử dụng liều khởi đầu là 1,5 g/ ngày trong 2 tháng,liều duy trì 1g/ngày trong 4-6 tháng tiếp theo [7]
1.3.3.4. Tolperison
Nhờ tác dụng làm bền vững màng và gây tê cục bộ, Tolperison ức chế
sự dẫn truyền trong các sợi thần kinh nguyên phát và nơron vận động, qua đo sức chếđược các phản xạ đa synap và đơn synap. Mặt khác do sựức chế dòng Ca2+ nhập vào synap, người ta cho rằng chất này ức chế giải phóng chất vận chuyển trong thân não, Tolperison ức chế đường phản xạ lưới – tủy sống . Do vậy tolperison được chỉđịnh trong các bệnh tăng trương lực cơ vân, co thắt cơ
và các co thắt kèm theo các bệnh vận động như thấp khớp sống, thoái hóa, hội chứng thắt lưng và cổ, bệnh khớp của các khớp lớn... [ 10]
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án lưu cuả các bệnh nhân điều trị viêm khớp tại bệnh viện C Thái Nguyên từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 05 năm 2012.
*) Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được điều trị nội trú tại bệnh viện C Thái Nguyên tuổi từ
50 trở lên .
- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là viêm khớp
*) Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án của người xin chuyển viện trong vòng 24 giờ
- Bệnh nhân điều trị bằng thuốc đông y
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án
- Chúng tôi sử dụng phương pháp hồi cứu trên bệnh án bệnh nhân vào viện từ tháng 5/ 2011 đến tháng 5/2012. Dựa trên phần mềm máy tính lưu trữ
bệnh án, chúng tôi lấy các mã bệnh có ICD M05 (viêm khớp dạng thấp), M700 (viêm quanh khớp vai), M06 (viêm khớp), M13 (viêm đa khớp), M10 (gút). Chúng tôi lấy được 329 bệnh án, rút các bệnh án lưu từ phòng kế hoạch tổng hợp sau khi loại bỏ những bệnh án không có giá trị nghiên cứu (những bệnh án chuyển viện trong vòng 24h, hoặc là những bệnh án dùng thuốc YHCT) sau khi loại còn lại 140 bệnh án. Các bệnh án được lấy dựa trên chẩn
đoán của Bác sỹ điều trị, sau đó khai thác các yếu tố như trong phiếu khảo sát (phụ lục 1).
- Để đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân sau khi ra viện, dựa trên bệnh án lưu chúng tôi chia ra làm 3 mức đánh giá như sau:
* Hiệu quả tốt: Bệnh nhân hết đau, sưng các khớp hoàn toàn, vận động bình thường.
* Hiệu quả bình thường: bệnh nhân giảm hẳn triệu chứng đau, sưng các khớp, vận động còn hơi khó, đau ít.
* Không đỡ: Bệnh nhân thấy tình trạng đau, sưng của bệnh nhân không giảm
* Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu
a) Khảo sát về đặc điểm của mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu - Mô hình bệnh viêm khớp tại bệnh viện
- Khảo sát về thời gian mắc bệnh - Khảo sát về thời gian điều trị
b) Khảo sát tổng quát về các nhóm thuốc được sử dụng trong từng bệnh lý khớp
- Khảo sát nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm - Khảo sát nhóm thuốc glucocorticoid (GC)
- Khảo sát về việc sử dụng một số thuốc hỗ trợ trong điều trị viêm khớp - Hiệu quả điều trị của các thuốc điều trị viêm khớp
2.3. Phương pháp xử lý kết quả
Các số liệu thu thập được xử lý trên máy vi tính bằng chương trình Microsoft Excel.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu Dựa vào số bệnh án mà chúng tôi khảo sát chúng tôi phân chia bệnh nhân thành ba lớp tuổi, tuổi từ 50 tuổi đến 60 tuổi, từ trên 60 đến 70 tuổi và trên 70 tuổi. Kết quả khảo sát được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.1
Bảng 3.1: Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới tính
Nam Nữ Tổng số
Lứa tuổi
BN Số lượng % Số lượng % Số lượng %
50 - 60 20 14,29 30 21,43 50 35,72 >60 - 70 29 20,71 38 27,14 67 47,85 >70 8 5,71 15 10,72 23 16,43
Tổng số 57 40,71 83 59,29 140 100,00
Nhìn vào bảng trên, chúng ta thấy rằng các bệnh nhân có tuổi từ 60 đến 70 tuổi là lớp tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao và vào viện nhiều nhất (chiếm 47,85%), số bệnh nhân là nữ cao hơn nhiều số bệnh nhân là nam, cao gấp 1,3 lần (nữ chiếm 27,14%, nam chiếm 20,71%). Lớp tuổi từ 50 đến 60 có tỉ lệ
35.72% 47.85% 16.43% 50 - 60 >60 - 70 >70 Hình 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân theo các lứa tuổi 3.1.2. Mô hình bệnh viêm khớp tại bệnh viện
Dựa trên mẫu nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập số liệu và tổng hợp lại và trình bày ở bảng 3.6. Những bệnh này được ghi lại và sắp xếp lại dựa theo
đúng chẩn đoán của bác sỹ điều trị tại bệnh viện. Một số trường hợp viêm các khớp ngón tay, bàn tay, khớp háng, khớp vai, khớp thái dương hàm, khớp gối... chúng tôi xếp vào mục viêm khớp khác (mục 4, bảng 3.2)
Bảng 3.2: Mô hình bệnh viêm khớp tại bệnh viện c Thái nguyên