3. Nhóm lợi tiểu thải kal
3.3 Chỉ định và cách dùng lợi tiểu trong điều trị suy tim: Chỉ định cho tất cả
các bệnh nhân có triệu chứng suy tim và có bằng chứng giữ nước, bằng chứng này không có nghĩa là phù, cổ trướng mà cần chú ý cả tình trạng giữ nước trong phổi như trong suy tim trái
- Suy tim cấp tính: các thuốc lợi tiểu thải kali vùng quai thường được ưu tiên: tiêm tĩnh mạch furosemid để có tác dụng nhanh và mạch
Cấp cứu phù phổi cấp: furosemid ngoài tác dụng lợi tiểu còn làm giãn mạch nhất là giãn tĩnh mạch nên làm giảm nhanh áp lực mao mạch phổi, áp lực đổđầy máu vào thất trái và tác dụng có lợi này đến sớm hơn tác dụng lợi tiểu
- Suy tim mạn tính
+ Nhóm lợi tiểu thải kali được dùng là chính. Hypothiazid thường được chỉđịnh
đầu tiên với liều 25-50mg/ngày, khi thấy hiệu quả thải niệuhạn chế nhất là với suy tim độ III và IV theo NYHA dễ bị giảm đáp ứng với thiazid thì nên chuyển sang dùng thuốc lợi tiểu vùng quai như furosemid 40-80mg/ngày. Với các bệnh nhân có suy thận kèm theo dùng ngay furosemid mà không dùng thiazid vì thuốc này không có hiệu lực
+ Có thể dùng phối hợp thiazid và furosemid tác động ở các vị trí khác nhau với liều thấp của mỗi thuốc là có lợi hơn vì có được tác dụng hiệp đồng và giảm đượct ác dụng phụ của mỗi thuốc nếu phải dùng với liều cao hơn
+ Trong quá trình dùng thuốc cần bổ sung kali. Định kỳ kiểm tra các chất điện giải, tình trạng mất nước đểđiều chỉnh kịp thời
+ Khi suy tim đã ổn định thì có thể dùng thuốc lợi tiểu cách ngày hoặc cách 2-3 ngày. Việc ngừng hẳn thuốc lợi tiểu là không tốt ngay cả người già vì sẽ làm tăng nguy cơ tiến triển xấu của suy tim
+ Cũng không nên chỉ dùng đơn thuần thuốc lợi tiểu ngay cả khi đã kiểm soát tốt các triệu chứng của suy tim vì cho đến nay thuốc lợi tỉeu chỉđược chứng minh
trên các nghiên cứu là có cải thiện được chất lượng cuộc sống chứ chưa có tác dụng trên thời gian sống thêm của các bệnh nhân suy tim, mặt khác các thuốc lợi tiểu hay được dùng như thuốc lợi tiểu vùng quai và nhóm thiazid lai làm hệ RAA hoạt hoá khi dùng lâu dài; do vậy việc dùng cùng với các thuốc điều trị suy tim khác nhất là các chất ức chế men chuyển là cần thiết
* Về spirolacton:Vì spirolacton là chất đối kháng với aldosteron nên trong suy tim việc dùng thuốc lợi tiểu này phối hợp với các thuốc lợi tiểu thải kali để làmg
ỉam lượngkali mất đi trong nước tiểu đồng thời chống lại tác dụng bất lợi của cường aldosteron đối với cơ tim. Hơn nữa nhiều tác giả còn thấy việcbổ sung kali bằng đường uống trong lúc dùng các thuốc lợi tiểu thải kali hiệu quả hơn việc duy trì dự trữ kali của cơ thể bằng spironolacton. Hơn nữa cường aldosteron là một phản ứng của cơ tểh khi bị suy tim, aldosteron máu được sản sinh không chỉ từ
tuyến thượngt hận còn do nhiều cơ chế khác, các chất ức chế men chuyển dùng lâu dài không thể ngăn chặn đầy đủ việc tăng aldosteron máu mà phải cần đến các chất kháng aldosteron
Tuy vậy do nhóm thuốc này dễ làm tăng kali máu nhất là khi dùng cùng với các chất ức chế men chuyển nên cần phải thận trọng khi sử dụng. Hội tim châu Âu năm 2005 khuyến cáo sử dụng spironolacton cho các bệnh nhân suy tim nặng(độ
III, IV theo NYHA) nhất là sau nhồi máu cơ tim hay đái tháo đường, các bệnh nhân này đã được dùng các chất UCMC(hoặc các chất chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II nếu hông dùng được các chất UCMC) và thuốc lợi tiểunhưng có kali máu thấp kéo dài; cần bắt đầu bằng lều thấp trong 1 tuần, kiểm tra lại creatinin và kali máu cứ 5-7 ngày sau khi khởi đầu dùng thuốc cho đến khi các trị sốổn
định sau đó cứ 3-6 tháng một lần. AHA/ACC năm 2005 cũng khuyến cáo chỉ dùng spironolacton cho bệnh nhân suy tim tương đối nặng và nặng nên cân nhắc giữa lợi ích điều trị và nguy cơ tăng kali máu, chỉ dùng cho bệnh nhân có creatinin máu
≤ 2,5mg/dl ở nam và ≤ 2mg/dl ở nữ, kali máu < 5 mmol/l, không có tiền sử gần về
tăng kali máu, bắt đầu bằng liều thấp 12,5 mg sau đó mới tăng lên 25mg mỗi ngày(có khi cách ngày), kiểm tra lại kali máu và chức năng thận sau 3 ngày và 1
tuần, tiếp tục kiểm tra cho đến khi các thông sốđược ổn định, sau đó cứ 1 tháng 1 lần trong quý đầu và mỗi quý 1 lần trong thời gian tiếp theo; nên dùng cùng với thuốc lợi tiểu thải kali, pảhi theo dõi khi dùng cùng với các chất UCMC, chưa khuyến cáo dùng cùng với phối hợp các chất UCMC và các chất chẹn thụ thể AT1 vì chưa đủ nghiên cứu chứng minh sự phối hợp 3 thuốc UC hệ renin-angiotensin- aldosteron không làm tăng kali máu