Đểđánh giá tính hợp lý của DMT với nguồn kinh phí của bệnh viện ta có bảng sau:
Bảng 3.9: Tỉ lệ tiền thuốc so với nguồn kinh phí của bệnh viện năm 2012
Các khoản mục Giá trị (nghìn đồng) 1. Tổng tiền thuốc dự kiến sử dụng trong năm 2012 124.318.000 2. Tổng số tiền mua thuốc năm 2012 112.723.546 3. Tổng tiền thuốc sử dụng 108.102.526 4. Tổng các nguồn thu từ viện phí 176.317.027 Thu từ người bệnh 28.642.409 Thu từ viện phí 147.692.617
5. Tổng chi phí cho các hoạt động thường xuyên của BV 243.320.299
Nhận xét: Từ bảng trên ta có thể tính được:
+ Tổng chi phí cho tiền thuốc của BVĐK tỉnh Thanh hóa năm 2012 chiếm 61,3% tổng chi phí điều trị. Theo khuyến cáo của WHO: tiền thuốc chỉ nên chiếm khoảng 30-40% tổng chi phí điều trị thì con số trên là chưa hợp lý.
+ Tiền thuốc sử dụng thực tế chỉ chiếm 87,1% so với tổng giá trị tiền thuốc dự kiến sử dụng trong năm 2012. Như vậy, bệnh viện thực hiện việc dự trù sử dụng thuốc trong năm chưa sát lắm với thực tế.
3.1.9. Sự phù hợp của DMT theo Quy định của Bộ y tế:
Theo quy định của Bộ Y tế, việc xây dựng DMTBV phải ưu tiên thuốc thiết yếu và dựa trên Danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành. Tỉ lệ thuốc chủ yếu trong DMTBV trong năm 2012 như sau:
Bảng 3.10: Tỉ lệ thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu trong DMTBV
Các khoản mục Số lượng Tỉ lệ %
Các thuốc nằm trong DMTCY 717 97,4
Các thuốc nằm ngoài DMTCY 19 2,6
Các thuốc nằm ngoài DMTCY là Vitamin 3
37
Nhận xét:
Từ bảng trên ta thấy, các thuốc nằm trong Danh mục thuốc chủ yếu gồm 698 hoạt chất chiếm tỉ lệ 97,4%. Các thuốc nằm ngoài DMTCY chỉ có 19 thuốc. Trong đó, có 3 thuốc thuộc nhóm Vitamin và khoáng chất, 3 thuốc nhóm tiêu hóa. Các thuốc còn lại mỗi thuốc nằm trong 1 nhóm khác nhau. Như vậy, có thể kết luận tỉ lệ thuốc chủ yếu trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2012 khá cao. Các thuốc nằm ngoài DMTCY cũng không chứa nhiều thuốc thuộc nhóm Vitamin và khoáng.
3.1.10.Phân tích ABC các thuốc tiêu thụ năm 2012
Sau khi tiến hành phân tích ABC đối với các thuốc đã sử dụng tại BVĐK tỉnh Thanh hóa năm 2012 được kết quả sau:
¾ Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân tích ABC:
Cơ cấu thuốc theo phân tích ABC được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.11: Cơ cấu thuốc theo phân tích ABC
Giá trị tiêu thụ (nghìn đồng)
Số lượng tiêu thụ
(theo đầu thuốc) Giá trị Tỉ lệ %
Hạng A 98 86,317,866 79,8 Hạng B 142 16,787,635 15,5 Hạng C 477 5,062,255 4,7 Tổng 717 108.102.526 100 Nhận xét: Từ bảng trên ta có kết quả sau: - Hạng A: chiếm 13,8% tổng sốđầu thuốc. - Hạng B: chiếm 19,7% tổng sốđầu thuốc. - Hạng C: chiếm 66,5% tổng sốđầu thuốc. ¾ Cơ cấu các thuốc thuộc hạng A
Phân loại các thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý và tính tỉ lệ tiền thuốc ta được kết quả như trình bày trong bảng 3.12
38
Bảng 3.12: Cơ cấu các thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý
Số lượng thuốc (Theo đầu thuốc) Giá trị tiêu thụ (nghìn đồng) Stt Nhóm dược lý SL % Giá trị % 1 Kháng sinh, trị KST 24 31,6 21.030.881 25,5 2 Thuốc điều trị ung thư 14 18,4 15.432.499 18,7
3 Thuốc tiêu hóa 13 14,5 8.015.902 9,7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4 DD điện giải, cân bằng acid base 4 6,6 7.349.050 8,9 5 Hormone và các thuốc điều hòa
miễn dịch. 7 6,6 6.314.396 7,6
6 Máu và các thuốc tác động đến máu 5 6,6 5.415.282 6,6
7 Thuốc tim mạch 9 14,5 4.851.999 5,9
8 Thuốc hướng thần 5 6,6 4.105.339 5,0
9 Chống viêm giảm đau, điều trị Gout
và các bệnh xương khớp 5 6,6 3.365.040 4,1 10 Chẩn đoán 2 2,6 1.766.492 2,1 11 Giải độc và điều trị ngộđộc 3 4,0 1.701.200 2,1 12 Thuốc trị bệnh tiết niệu 1 1,3 1.397.218 1,7 13 Tẩy trùng sát khuẩn 1 1,3 424.100 0,5 14 Thuốc điều trị đau nửa đầu 1 1,3 364.157 0,4 15 Giãn cơ và ức chế cholinesterase 1 1,3 345.219 0,4 16 Thuốc lợi tiểu 1 1,3 250.386 0,3
17 Thuốc gây tê gây mê 1 1,3 260.934 0,3
18 Vitamin và khoáng chất 1 1,3 236.663 0,3
Tổng 98 100 82.626.758 100
Ö Nhận xét:
Từ bảng trên ta thấy: Các thuốc phân hạng A gồm 98 thuốc chia vào 18 nhóm dược lý. Như vậy, phân hạng A khá đa dạng về chủng loại thuốc. Sau khi rà soát lại các biệt dược thuộc các nhóm dược lý trên theo phụ lục ta thấy:
39
- Nhóm Vitamin và khoáng chất có 1 biệt dược nằm trong phân hạng A là Amorvita Multi của Traphaco với giá thành 1.160đ/viên; số lượng sử dụng trong năm là 204.020 viên nên tổng giá trị là 236.663.200đ, xếp thứ 98 trong tổng số các thuốc phân hạng A. Biệt dược này chứa vitamin B1, B6, B12 với chỉ định điều trị các triệu chứng bệnh do thiếu các vitamin trên. Đây là chỉ định hạn chế, khó xác định. Trong khi đó, biệt dược này lại được xếp vào một trong những thuốc có lượng tiêu thụ lớn nhất bệnh viện. Như vậy, bệnh viện đang sử dụng không hợp lý thuốc này.
- Nhóm tẩy trùng sát khuẩn có một chất là Betadin với hoạt chất là Povidon iod. Chất này được dùng chủ yếu để sát khuẩn trước phẫu thuật, tránh nhiễm khuẩn sau phẫu thuật,…Tuy nhiên Betadin chỉ là dung dịch sát khuẩn, dùng ngoài, do đó được xếp vào nhóm A với gần 0,5 tỉ/ năm 2012 là chưa hợp lý.
- Nhóm thuốc chẩn đoán có 2 thuốc, trong đó có thuốc Xenetic là thuốc đã được Bộ Y tế khuyến cáo về tác dụng phụ gây tử vong của thuốc. HĐT&ĐT nên loại bỏ thuốc này ra khỏi DMTBV năm sau.
- Nhóm thuốc tiêu hóa có 13 thuốc thuốc phân nhóm A thì có tới 4 thuốc là Fortec A, Fortec L, Buluking và Hepatin với tổng chi phí gần 2 tỉ /năm 2012. Đây là các thuốc bổ gan, không có hiệu quảđiều trị rõ ràng nhưng lại đang được sử dụng với số lượng lớn trong điều trị. Tương tự, Nhóm chống viêm có thuốc Allasphacin (gần 400 triệu/năm 2012), Nhóm điều trị ung thư có thuốc Aslem (gần 1,5 tỉ/ năm 2012) đều có tác dụng chưa được chứng minh rõ ràng nhưng có số lượng sử dụng lớn nên được xếp hạng A. Như vậy, bệnh viện đang lạm dụng các thuốc này
- Nhóm kháng sinh đứng đầu với 31,58% đầu thuốc và 25,5% tổng giá trị tiền thuốc nhóm A. Đây cũng là nhóm thuốc chiếm số lượng nhiều và giá trị cao nhất trong Danh mục thuốc tiêu thụ. Do đó, đề tài xin đi sâu vào phân tích nhóm kháng sinh như sau:
40
Bảng 3.13: Phân loại các kháng sinh thuộc hạng A
Nhóm Hoạt chất Biệt dược
Penicillin Ampicilin+Sulbactam Tartum; Senitram Thế hệ 1: Cefradim Doncef
Thế hệ 2: Cefuroxim Mextil, Mefucef; Zidunat
Cephalosporin Thế hệ 3:Cefotajim Cefoperazon Ceftazidim Ceftriaxon -Cefotaxone; Neofoxime -Jincetam -Korudim; Philzidim; -Cefjoy (kết hợp Sulbactam); Qceph; Medocephin. β-Lactam
Carbapenem Imipenem+Cilastatin Tadifs
Quinolon Ciprofloxacin Ciplife
Aminoglycosid Amikacin Amikacina Normon
Dẫn chất 5-Nitroimidazol Metronidazol Metzolife Từ bảng trên ta thấy:
+ Các kháng sinh chủ yếu thuộc nhóm β-Lactam với 17 biệt dược
• Nhóm Cephalosporin: Đa số là Cepha thế hệ 3 (9/14 thuốc) có tổng giá trị tiền thuốc hơn 10 tỷđồng mỗi năm (chiếm 50% giá trị cả nhóm). • Nhóm Penicilin: 2 biệt dược là Senitram và Tartum đều chứa Ampicillin (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
và Sulbactam.
• Nhóm Carbapenem: 1 biệt dược là Tadifs của Hàn quốc chứa Cilastatin và Imipenem.
+ Tỉ lệ thuốc tiêm là 18/22 thuốc. Tỉ lệ thuốc nội là 7/22 thuốc, trong đó có 4 thuốc uống. Như vậy, các đầu thuốc thuộc nhóm kháng sinh ở nhóm A chủ yếu là thuốc tiêm truyền và thuốc nhập ngoại. Theo phụ lục 1, đa số các thuốc có giá thành và số lượng sử dụng đều lớn. Do đó, giá trị tiền thuốc lớn. Các thuốc uống là Doncef, Clabact, Mextil, Zidunat có giá thành thấp nhưng số lượng sử dụng rất lớn do đó cũng được xếp vào nhóm này.
41
+ Các kháng sinh nhóm β-Lactam được sử dụng là các Cefalosporin thế hệ 1,2 và 3 quen thuộc và Ampicilin kết hợp Sulbactam, không có kháng sinh mới, không có Cefalosporin thế hệ 4.
+ Trong phân hạng A có một số kháng sinh nằm trong diện hạn chế sử dụng do Bộ Y tế quy định ( các thuốc dấu * trong Danh mục thuốc chủ yếu) là: Amikacin , Ceftriaxon (Ceftriaxon kết hợp Sulbactam) , Imipenem kết hợp Cilastatin.
Như vậy, Các kháng sinh thuộc phân hạng A đa số các thuốc là nhập ngoại và là thuốc tiêm. Một số kháng sinh dạng uống ( thường là các thuốc nội) thì giá thành rẻ nhưng do số lượng tiêu thụ rất lớn nên cũng được xếp vào phân hạng này. Các thuốc Cephalosporin tiêm thế hệ 3 chiếm tỉ lệ lớn với 50% giá trị thuốc của cả nhóm. Trong đó có 3 kháng sinh trong diện dự phòng, hạn chế sử dụng theo quy định của Bộ y tế là Amikacin, Ceftriaxon ( đơn chất và kết hợp với Sulbactam), Imipenem dạng kết hợp Cilastatin.
3.2. Phân tích hoạt động tồn trữ, bảo quản, cấp phát thuốc tại BVĐK Thanh hóa năm 2012
Cấp phát là khâu thứ 3 trong quy trình cung ứng thuốc tại bệnh viện. Hoạt động cấp phát gồm tồn trữ, bảo quản và cấp phát thuốc đến tay bệnh nhân và tồn trữ thuốc như hình 3.3. Cấp phát kịp thời, đúng và đủ thuốc đạt chất lượng cao đến tay người bệnh là nhiệm vụ của hoạt động này.
Hình 3.6: Hoạt động cấp phát thuốc tại BVĐK Thanh hóa
3.2.1. Bảo quản, tồn trữ thuốc
3.2.1.1. Hệ thống kho và trang thiết bị bảo quản
- Thuốc sau khi nhập về sẽ được bảo quản tại các kho. Hệ thống kho tàng của khoa dược bao gồm kho thuốc, kho hoá chất, vật tư..Kho được xây dựng theo đúng yêu cầu chuyên môn và đảm bảo thực hiện 5 chống: chống nóng ẩm; chống côn trùng, mối mọt, chuột; chống cháy nổ; chống bão lụt và chống mất trộm. Hệ thống
Cấp phát Tồn trữ, Bảo
quản Nhập thuốc
42
kho thuốc, vật tư, y cụ tại khoa dược có thể mô tả theo hình 3.5. Các kho thuốc đều được trang bị các phương tiện tồn trữ và bảo quản và vận chuyển thuốc như điều hòa ( tất cả các kho đều được trang bị điều hòa), ẩm kế, nhiệt kế, tủ lạnh (cho kho ống và kho BHYT do có thuốc cần bảo quản lạnh), bình cứu hỏa, bệ gỗ, giá sắt, xe đẩy hàng.
Hệ thống kho tại BVĐK tỉnh Thanh hóa có một số nét đặc trưng như sau: - Không có kho chính, tất cả các thuốc nhập về sẽ chuyển luôn vào các kho lẻ tương ứng, phục vụ bảo quản cấp phát.
- Kho lẻ phân chia theo:
+ Thuốc đông dược và tân dược: 1 kho thuốc đông y, 4 kho thuốc tân dược. + Cấp phát nội trú và ngoại trú: 1 kho ngoại trú( kho BHYT), 4 kho nội trú. + Theo dạng bào chế: kho thuốc ống, kho thuốc viên, kho dịch truyền.
Hình 3.7. Hệ thống kho bảo quản thuốc, vật tư, hóa chất
Nhận xét:
Việc xây dựng và chia các kho bảo quản theo dạng bào chế, phù hợp với hướng dẫn của WHO và có ưu điểm là dược sĩ tại mỗi kho chỉ cần quản lý các đầu thuốc trong kho mình mà không cần phải quản lý tất cả số lượng thuốc dùng trong bệnh viện. Do đó công tác quản lý mặt hàng trong kho dễ dàng hơn. Tuy nhiên, do
Cấp phát nội trú Cấp phát ngoại trú Thuốc Kho thuốc ống Kho dịch truyền Kho hóa chất, y cụ Kho thuốc đông dược Kho thuốc viên Kho BHYT
43
BV không bố trí kho chính nên sẽ giảm được số lần vận chuyển thuốc từ kho chính sang kho lẻ nhưng lại có nhược điểm: Thuốc trong kho chỉ được kiểm soát bởi kho lẻ và thuốc sẽ bị ảnh hưởng nhiều bởi sự thay đổi điều kiện bảo quản khi kho lẻ mở cửa cấp phát.
3.2.1.2. Khảo sát cách sắp xếp thuốc trong kho
Theo quy định của Bộ Y tế, thuốc trong kho phải được sắp xếp theo độc tính, nhóm dược lý và theo thứ tự A,B,C
Tất cả các thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần được bảo quản riêng tại kho thuốc viên, được đựng trong tủ thuốc có hai lớp cửa và có ngăn riêng cho từng loại thuốc, có danh mục thuốc trong tủ (bao gồm: tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế của từng loại thuốc).
Tuy nhiên, về thứ tự sắp xếp thì các kho thực hiện không đồng nhất: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Kho BHYT và kho dịch truyền không sắp xếp theo thứ tự nhóm dược lý hay A, B, C với lý do: kho BHYT chật chội nhưng lại cấp phát nhiều thuốc. Các thuốc dùng nhiều sẽ để gần, tiện lấy, các thuốc ít dùng thì để xa hơn. Kho dịch truyền ít loại thuốc nên quản lý dễ, không cần sắp xếp theo nhóm thứ tự A, B, C hay nhóm dược lý.
- Kho viên và kho ống : 2 kho này có thực hiện sắp xếp thuốc theo nhóm dược lý và ABC. Do đó, luận văn thực hiện khảo sát tính tuân thủ cách sắp xếp thuốc theo thứ tự A,B,C và nhóm dược lý tại 2 kho là kho thuốc viên và kho thuốc. Kết quả khảo sát như sau:
Bảng 3.14: Kết quả khảo sát việc sắp xếp thuốc trong kho
STT Số thuốc xếp sai Kho ống (lần) Kho viên (lần)
1 Chỉ 1 thuốc xếp sai 5 2 2 Đồng thời xếp sai 2 thuốc 3 0 3 Đồng thời xếp sai 3 thuốc 2 0 4 Đồng thời xếp sai 4 thuốc 0 0 5 Cả 5 thuốc đều xếp sai 0 0 6 Tổng 10 2 Nhận xét:
44 Theo kết quả khảo sát 30 ngày như trên ta thấy:
- Kho thuốc viên hầu như các thuốc đều được sắp xếp đúng theo nhóm dược lý và thứ tự A, B, C, trừ 2 lần và mỗi lần 1 thuốc bị xếp sai vị trí. Lý do xếp sai là do đúng thời điểm kho tiến hành gọi thuốc và nhập thuốc vào kho, do khối lượng thuốc mới nhập về lớn nên việc sắp xếp trong kho tại thời điểm khảo sát có nhiều sai lệch. Tuy nhiên ngày tiếp theo, các thuốc này lại được xếp lại đúng thứ tự cả sáng và chiều. Như vậy có thể kết luận, kho thuốc viên thực hiện sắp xếp thuốc theo đúng nhóm dược lý và đúng thứ tự A, B, C.
- Tại kho thuốc ống sự sắp xếp có nhiều sai lệch hơn: 10/60 lần khảo sát có thuốc xếp chưa đúng. Trong đó, có 5 thời điểm có nhiều thuốc đồng thời xếp sai. Lý do một phần là do nhập hàng, các ngày còn lại, thuốc bị sắp xếp sai chủ yếu rơi vào buổi sáng, tại thời điểm cấp phát cao điểm (9h sáng). Đồng thời, kho thuốc ống có lưu lượng cấp phát lớn nhất trong tất cả các kho nên nhiều khi thuốc bị để nhầm chỗ. Sau khi cấp phát sáng và chiều kho có thực hiện kiểm tra lại việc sắp thuốc trong kho, sắp xếp lại các thuốc để sai vị trí. Do đó, trong kết quả khảo sát thời điểm 4h chiều là lúc kho đã cấp phát chiều xong thì không có hiện tượng xếp thuốc lệch vị trí nữa. Như vậy, có thể kết luận kho thuốc ống có thực hiện sắp xếp theo A,B, C và Nhóm dược lý nhưng tính tuân thủ kém.
Tóm lại, chỉ có kho thuốc viên là thực hiện đúng yêu cầu về sắp xếp thuốc trong kho theo nhóm dược lý, theo thứ tự A,B,C. Kho thuốc ống có nhiều thời điểm sắp xếp sai yêu cầu, kho BHYT và kho Dịch truyền không thực hiện sắp xếp theo yêu cầu trên mà theo tính thuận tiện cho cấp phát.
3.2.1.3. Khảo sát khả năng đảm bảo yêu cầu về nhiệt độ, độ ẩm trong bảo quản thuốc.
Nhiệt độ và độ ẩm là 2 tiêu chí quan trọng nhất trong công tác bảo quản thuốc. Đểđánh giá việc kho có thực hiện đúng các yêu cầu về nhiệt độ, độ ẩm, tiến hành hồi cứu sổ sách ghi chép điều kiện bảo quản thuốc lưu tại kho. Số liệu sẽđược thu thập theo mẫu tại phụ lục 3. Nhiệt độ và độẩm trong kho là đạt yêu cầu khi độ ẩm không quá 70%, nhiệt độ không quá 30oC.
45
Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.15: Kết quả khảo sát việc đảm bảo điều kiện bảo quản thuốc tại kho ống
STT Ghi chép nhiệt độ, độ ẩm Số lần (hoặc ngày)