2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả hồi cứu và mô tả cắt ngang:
- Thu thập thông tin hoạt động lựa chọn thuốc của Hội đồng thuốc và điều trị thông qua nghiên cứu các tài liệu sau:
+ Các loại Danh mục thuốc: Danh mục thuốc bệnh viện 2012; Danh mục chủng loại và số lượng thuốc dự kiến sử dụng 2012; Danh mục thuốc đã sử dụng năm 2012.
+ Báo cáo thống kê bệnh viện năm 2012 (tổng thu, chi)
+ Danh mục thuốc chủ yếu (Bộ Y tế ban hành kèm thông tư 31/2011/TT-BYT) + Các Danh mục thuốc biệt dược gốc (Bộ Y tế ban hành)
20
- Thu thập thông tin hoạt động tồn trữ và cấp phát thuốc thông qua nghiên cứu các tài liệu:
+ Quy trình cấp phát thuốc + Báo cáo xuất- nhập- tồn + Sổ theo dõi thuốc còn hết + Thẻ kho.
+ Sổ theo dõi điều kiện bảo quản thuốc.
- Khảo sát cách sắp xếp thuốc theo đúng thứ tự ABC và nhóm dược lý tại kho dược tại thời điểm khảo sát- từ 1/11 đến 30/11/2012 (cách thu thập số liệu sẽđược trình bày trong phần thu thập và xử lý số liệu)
2.2.2. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu:
Nội dung nghiên cứu: Luận văn nghiên cứu hoạt động tồn trữ, bảo quản và cấp phát thuốc; hoạt động lựa chọn thuốc của HĐT&ĐT tại BVĐK tỉnh Thanh hóa năm 2012 dựa trên phân tích cách chỉ số sau:
- Hoạt động lựa chọn thuốc:
+ Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm dược lý. + Tỉ lệ thuốc nội/ngoại đã tiêu thụ.
+ Tỉ lệ thuốc tiêu thụđơn thành phần, đa thành phần. + Tỉ lệ thuốc tiêu thụ gây nghiện hướng thần.
+ Tỉ lệ thuốc tiêu thụ theo thuốc biệt dược gốc/thuốc theo tên thương mại/thuốc theo tên INN.
+ Tỉ lệ thuốc dùng ngoài và không sử dụng trong Danh mục thuốc bệnh viện. + Tỉ lệ thuốc mua ngoài Danh mục về số lượng và chủng loại thuốc dự kiến sử dụng.
+ Tỉ lệ thuốc sử dụng nằm ngoài danh mục thuốc chủ yếu + Tỉ lệ kinh phí mua thuốc so với nguồn ngân sách bệnh viện. + Phân tích ABC các thuốc tiêu thụ.
21
‐ Hoạt động tồn trữ, bảo quản và cấp phát thuốc: + Quy trình bảo quản, tồn trữ, cấp phát thuốc.
+ Lượng thuốc tồn kho trung bình nói chung và của từng nhóm thuốc. + Tỉ lệ kho thuốc đảm bảo đúng điều kiện nhiệt độ trong bảo quản thuốc + Tỉ lệ kho thuốc đảm bảo đúng điều kiện độ ẩm trong bảo quản thuốc. + Tỉ lệ kho sắp xếp đúng theo nhóm dược lý và thứ tự ABC
2.2.3. Cách thu thập số liệu:
‐ Các tài liệu được thu thập như sau:
Tài liệu Nơi thu thập
Danh mục thuốc bệnh viện, Danh mục thuốc dự kiến sử dụng, Danh mục thuốc đã sử dụng năm 2012
Khoa Dược
Báo cáo thống kê bệnh viện Phòng kế hoạch tổng hợp Danh mục thuốc chủ yếu Bộ Y tế ban hành (kèm thông tư
31/2011/TT-BYT) 7 Danh mục thuốc Biệt dược gốc Bộ Y tế ban hành
Thẻ kho Kho dược
Sổ theo dõi điều kiện bảo quản thuốc Kho dược Quy trình cấp phát thuốc (SOP) Khoa dược
Báo cáo xuất-nhập-tồn thuốc Khoa dược
Sổ theo dõi thuốc còn hết Khoa dược
‐ Số liệu về khảo sát nhiệt độ, độ ẩm tại các kho thuốc được thu thập như sau: Tiến hành hồi cứu “Sổ theo dõi điều kiện bảo quản thuốc năm 2012” tại 4 kho thuốc: kho ống, kho viên, kho dịch truyền, kho BHYT
+ Mỗi tháng khảo sát 3 ngày: ngày thứ 1,10,20 của tháng và từ tháng 1 đến tháng 10 năm 2012.
+ Mỗi ngày, kiểm tra việc cập nhật nhiệt độ, độ ẩm vào sổ tại 2 thời điểm 9h sáng và 4h chiều (theo quy định của bệnh viện).
22
Như vậy tại mỗi kho ta sẽ có 60 thời điểm khảo sát. Số liệu thu thập được trình bày theo mẫu trong phụ lục 3.
‐ Số liệu về khảo sát cách sắp xếp thuốc trong kho theo nhóm dược lý và thứ tự ABC:
+ Chỉ tiến hành khảo sát trên kho thuốc ống và kho thuốc viên. + Khảo sát trên 10 thuốc có lưu lượng sử dụng nhiều ở 2 kho là:
Kho thuốc viên: Zidimet, Amlopress, Vifamox, Furunas, Diamicron MR
Kho thuốc ống: Cefotaxone, Cordaron,Furoject ,Lidocain 40mg/2ml, Allasphacin + Tiến hành khảo sát cách sắp xếp 10 thuốc trong 30 ngày liên tục từ ngày 1/11 đến ngày 30/11 (mỗi ngày vào 9h sáng và 4h chiều) có đúng theo nhóm dược lý và thứ tự A, B, C đã được quy định tại mỗi kho không.
Như vậy, ta cũng có 60 thời điểm khảo sát. Số liệu thu thập được trình bày theo mẫu trong phụ lục 2.
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu:
- Tổng hợp toàn bộ những dữ liệu về DMT đã sử dụng năm 2012 trên cùng một bản tính Excell: Tên thuốc (cả tên hoạt chất và tên thuốc thành phẩm); Nồng độ, hàm lượng; đơn vị tính; đơn giá; số lượng sử dụng của từng khoa/phòng; giá trị sử dụng, nước sản xuất. Sau đó tiến hành:
+ Tổng hợp số liệu theo các chỉ số: cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý; tỉ lệ thuốc nội/ngoại; tỉ lệ thuốc đơn thành phần/ đa thành phần.
+ So sánh Danh mục thuốc sử dụng với Danh mục thuốc gây nghiện hướng thần để tính tỉ lệ thuốc gây nghiện hướng thần sử dụng tại bệnh viện
+ So sánh Danh mục thuốc sử dụng với 7 Danh mục thuốc biệt dược gốc để tính tỉ lệ thuốc biệt dược gốc/ thuốc theo tên INN/ thuốc theo tên thương mại.
+ So sánh Danh mục thuốc sử dụng (sau khi đã tổng hợp lại dưới dạng hoạt chất) với Danh mục thuốc bệnh viện để tính số hoạt chất và số thuốc thành phẩm tương ứng sử dụng ngoài Danh mục thuốc bệnh viện.
23
+ So sánh Danh mục thuốc sử dụng (tên biệt dược) với Danh mục số lượng và chủng loại thuốc dự kiến sử dụng (Danh mục tên biệt dược gửi lên Sở Y tếđể đấu thầu) để tìm ra tỉ lệ thuốc mua ngoài Danh mục dự kiến.
+ So sánh DMT sử dụng với DMTCY để tính tỉ lệ sử dụng các thuốc nằm ngoài DMTCY.
+ Tiến hành phân tích ABC DMT sử dụng.
+ Tính tỉ lệ kinh phí giành cho mua thuốc với nguồn ngân sách chung của bệnh viện và tổng chi phí điều trị.
‐ Từ báo cáo xuất - nhập - tồn tính lượng thuốc tiêu thụ trung bình tháng, lượng thuốc tồn kho cuối năm. Từđó, tính lượng thuốc tồn kho trung bình (theo tháng) ‐ Từ bảng kết quả khảo sát điều kiện nhiệt độ, độ ẩm trong kho tính số ngày kho
cập nhật đủ 2 lần, số ngày chỉ cập nhật 1 lần, số ngày không cập nhật nhiệt độ và độ ẩm (…ngày /30 ngày); Số thời điểm độẩm và nhiệt độ ghi chép đạt yêu cầu bảo quản (…lần /60 lần).
‐ Từ bảng kết quả khảo sát cách sắp xếp thuốc theo vần A, B, C và nhóm dược lý tính tỉ lệ các thời điểm thuốc được sắp xếp theo đúng yêu cầu(…/60 lần).
24
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Phân tích DMT đã sử dụng tại BVĐK tỉnh Thanh hóa năm 2012
Danh mục thuốc bệnh viện là cơ sở quan trọng để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động có kế hoạch nhằm phục vụ cho nhu cầu điều trị hợp lí, an toàn, hiệu quả. Việc lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc là một trong những hoạt động quan trọng nhất của HĐT&ĐT. Tại BVĐK tỉnh Thanh hóa, các DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng gồm có:
- Danh mục thuốc dạng hoạt chất: Danh mục này được Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng đầu tiên, danh mục này chỉ có tên hoạt chất, nồng độ/hàm lượng, đường dùng.
- Danh mục số lượng và chủng loại thuốc dự kiến sử dụng: Từ DMT hoạt chất, HĐT&ĐT sẽ lựa chọn các thuốc thành phẩm tương ứng cho từng hoạt chất mà BV có nhu cầu sử dụng. Việc lựa chọn thuốc thành phẩm sẽ dựa vào các thuốc đã sử dụng trong năm trước, yêu cầu của các khoa Lâm sàng, các thông tin về thuốc,…Sau khi tổng hợp xong, BV sẽ gửi Danh mục này lên Sở Y tếđể làm căn cứ cho Sở Y tế tiến hành đấu thầu.
- Danh mục thuốc dạng thành phẩm : Sau khi có kết quả trúng thầu của Sở Y tế, HĐT&ĐT lại lựa chọn lại một lần nữa các thuốc để sử dụng tại BV. Đối với các thuốc không trúng thầu, HĐT&ĐT sẽ chọn một thuốc khác tương tựđã trúng thầu hoặc tiến hành mua theo hình thức khác. Danh mục này sẽ được gửi tới các khoa lâm sàng để các bác sĩ có căn cứ sử dụng thuốc.
- Danh mục thuốc đã sử dụng: Danh mục này được tổng hợp sau 1 năm sử dụng. Nó bao gồm cả các thuốc có nhu cầu đột xuất ngoài Danh mục đã quy định ban đầu. Các thuốc sử dụng ngoài này cũng phải được HĐT&ĐT phê duyệt.
Do đó, để phân tích hoạt động lựa chọn thuốc của HĐT&ĐT, tiến hành phân tích Danh mục thuốc đã sử dụng tại BV năm 2012, đồng thời so sánh với các Danh mục đã xây dựng ban đầu, nguồn kinh phí mua thuốc như sau:
25
Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm tác dụng dược lý được thể hiện trong bảng 3.1.
Bảng 3.1: Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm Dược lý.
Số lượng tiêu thụ Giá trị tiêu thụ
(nghìn đồng)
Stt Nhóm dược lý
Số lượng % Giá tiền %
1 Kháng sinh 128 17,9 23.734.145 21,9
2 Thuốc tim mạch 85 11,9 7.626.302 7,1
3 Thuốc tiêu hóa 74 9,5 10.272.079 10,0
4 Chống viêm giảm đau, gout và xương khớp. 56 7,8 5.286.054 4,9 5 Ung thư và điều hòa miễn dịch 51 7,1 16.809.582 15,5 6 Hormon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết 36 5 7.764.987 7,2 7 Thuốc trị bệnh da liễu 33 4,6 247.4 0,2
8 Thuốc hướng tâm thần 32 4,5 4.138.912 3,8
9 Máu và thuốc tác dụng tới máu 32 4,5 11.717.328 10,8 10 Thuốc trị bệnh mắt tai mũi họng 31 4,3 515.16 0,5 11 Dd điện giải và cân bằng ab 31 4,3 8.711.577 8,1
12 Gây tê, mê 24 3,3 1.215.613 1,1
13
Thuốc tác dụng trên
đường hô hấp 23 3,2 852.37 0,8
14 Giải độc, ngộđộc 16 2,2 2.206.616 2,0
26 16 Vitamin và khoáng 12 1,7 664.16 0,6 17 Giãn cơ và ức chế cholinesterase 10 1,4 721.42 0,7 18 Chẩn đoán 8 1,1 2.301.568 2,1 19 Thuốc lợi tiểu 8 1,1 528.22 0,5 20 Thuốc điều trị đau nửa đầu 4 0,6 536.94 0,5 21 Tẩy trùng sát khuẩn 3 0,4 471.76 0,4 22 Thuốc trị bệnh tiết niệu 2 0,3 1.425.415 1,3 23 Chống parkinson 2 0,3 29.76 0,0
24 Huyết thanh và globulin 2 0,3 130.16 0,1
25 Thuốc có td thúc đẻ,… 1 0,3 87 0,0
Tổng 717 100,0 108.102.526 100,0
27
28
Nhận xét:
Theo bảng và đồ thị trên ta thấy:
Nhóm thuốc có số lượng đầu thuốc và giá trị tiêu thụ lớn nhất là nhóm kháng sinh với 128 thuốc và chiếm gần 22% tổng giá trị thuốc tiêu thụ. Sau đó đến nhóm tim mạch, thuốc tiêu hóa,thuốc chống viêm giảm đau, điều trị Gout và các bệnh xương khớp, thuốc ung thư. Theo mô hình bệnh tật năm 2012, các nhóm bệnh và bệnh hay mắc nhất tại bệnh viện là: Bệnh tiêu hóa; Bệnh khối u; Bệnh tuần hoàn; Chấn thương và ngộ độc; Bệnh hệ tiết niệu- sinh dục; Bệnh cơ xương và mô liên kết; Bệnh hô hấp. Riêng 7 nhóm bệnh này đã chiếm 85,1% trường hợp mắc bệnh. Nhóm bệnh Nhiễm trùng nhiễm khuẩn chỉ đứng thứ 8. Một số bệnh hay gặp nhất trong các nhóm bệnh trên là:
Bảng 3.2: Các loại bệnh thường gặp nhất tại BVĐK Thanh hóa năm 2012
Nhóm bệnh Loại bệnh tường gặp
Bệnh hệ tiêu hóa Viêm loét dạ dày, tá tràng; Bệnh ruột thừa; Sỏi mật và viêm túi mật.
Khối u U ác trong gan; U ác dạ dày và thực quản; U ác ở khoang miệng
Bệnh hệ tuần hoàn Xuất huyết não; Thiếu máu cục bộ cơ tim; Suy tim; Tắc mạch não; Tăng huyết áp
Chấn thương, ngộđộc Gẫy xương chi khác; Chấn thương nội sọ. Bệnh hệ tiết niệu- sinh dục Suy thận; Sỏi tiết niệu
Bệnh cơ xương và mô l.kết Bệnh đốt sống; Viêm khớp dạng thấp và viêm đa khớp; Thoái hóa khớp
Bệnh hệ hô hấp Viêm phổi, Viêm phế quản
Theo bảng trên ta thấy, để điều trị các bệnh trên bệnh viện cần chú trọng các nhóm thuốc sau: Nhóm thuốc tim mạch; Nhóm thuốc điều trị ung thư; Nhóm tim mạch; Nhóm NSAIDs, Gout và trị bệnh xương khớp ; Nhóm kháng sinh và trị kí sinh trùng. Đây cũng chính là những nhóm thuốc có số lượng thuốc và giá trị tiêu thụ nhiều nhất trong danh mục thuốc đã sử dụng tại bệnh viện. Tuy nhiên, nhóm
29
kháng sinh đứng đầu về giá trị sử dụng và số lượng thuốc, trong khi bệnh Nhiễm trùng, nhiễm khuẩn chỉ đứng thứ 8 trong số các nhóm bệnh thường mắc nhất tại bệnh viện.
3.1.2. Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nguồn gốc
Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước và thuốc nước ngoài trong DMT tiêu thụ của BVĐK Thanh hóa năm 2012 được thể hiện ở bảng 3.9:
Bảng 3.3: Tỉ lệ thuốc nội/ thuốc ngoại trong DMT tiêu thụ
Số đầu thuốc Tỉ lệ % Giá trị (nghìn đồng) Tỉ lệ % 1. Thuốc nội 271 37,8 26.214.484 24,2 2. Thuốc ngoại 446 62,2 81.953.267 75,8 3. Tổng 717 100 108.102.526 100 Từ bảng trên ta có đồ thị sau:
Hình 3.2: Cơ cấu thuốc nội/ ngoại trong DMT tiêu thụ
Nhận xét:
Thuốc sản xuất trong nước tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh hóa chỉ chiếm 37,8% sốđầu thuốc và 24% tổng tiền thuốc dùng cho toàn bệnh viện. Thuốc nước ngoài chiếm 62,2% số thuốc đồng thời có giá trị tiêu thụ lớn, chiếm tới 75,8%. Khi
30
khảo sát lại danh mục thuốc và danh mục trúng thầu của Sở Y tế, nhiều thuốc sản xuất tại nước ngoài có dạng tương tự do công ty uy tín trong nước sản xuất, chất lượng tốt, thậm chí có thể hơn so với thuốc ngoại nhưng không có trong danh mục thuốc hoặc có nhưng sử dụng với số lượng thấp.
3.1.3. Cơ cấu thuốc tiêu thụđơn thành phần, đa thành phần:
Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm đơn thành phần/ đa thành phần như sau:
Bảng 3.4: Cơ cấu thuốc sử dụng đơn thành phần, đa thành phần.
Số lượng thuốc tiêu thụ
( theo đầu thuốc) Giá trị tiêu thụ (nghìn đồng)
Số lượng Tỉ lệ % Giá tiền Tỉ lệ %
Thuốc đơn tp 615 85,8 101.401.573 93,8
Thuốc đa tp 102 14,2 6.700.943 6,2
Tổng 717 100 108.102.526 100
Từ bảng trên ta có sơđồ sau:
Hình 3.3: Cơ cấu thuốc đơn thành phần/ thuốc đa thành phần trong DMT tiêu thụ
31 Từ bảng và đồ thị trên ta thấy:
Thuốc đa thành phần trong DMT sử dụng của bệnh viện chiếm 14,2% về số đầu thuốc và 6,2% về giá trị tiêu thụ. Như vậy, mặc dù có khá nhiều đầu thuốc trong danh mục là thuốc đa thành phần nhưng bệnh viện lại chủ yếu sử dụng các thuốc đơn thành phần trong điều trị.
Các thuốc đa thành phần gồm 101 thuốc và chủ yếu thuốc các nhóm sau: Nhóm kháng sinh, trị kí sinh trùng và virus; Nhóm thuốc tiêu hóa; Nhóm dung dịch điện giải và cân bằng acid/base; Nhóm vitamin và khoáng chất; Nhóm thuốc hô hấp. Ngoài các thuốc kết hợp hợp lý như thuốc tim mạch, hô hấp, một số thuốc cùng một dạng kết hợp nhưng có nhiều biệt dược khác nhau như nhóm vitamin và khoáng, nhóm máu: Fe và acid folic (5 thuốc thành phẩm). Các thuốc này góp phần làm tăng sốđầu thuốc đa thành phần trong DMTBV.
Trong đó, các thuốc đa thành phần trong nhóm kháng sinh gồm 19 thuốc với các kết hợp: Ampicillin và sulbactam; Amoxicillin và acid clavulanic; Cefoperazone và sulbactam; Imipenem và Cilastatin; Sulfamethoxazol và trimethoprim; Ceftriaxon và Sulbactam; Spiramycin và Metronidazol.
Nhìn vào thành phần các thuốc kết hợp trên ta thấy: Đa số kết hợp là một kháng sinh và một chất ức chế phân hủy kháng sinh. Chỉ có 2 thuốc kết hợp 2 kháng sinh là biệt dược Sulfamethoxazol và Trimethoprim; Spiramycin và Metronidazol. Dạng kết hợp này đã được chứng minh có tác dụng vượt trội so với đơn chất.
Như vậy, trên thực tế sử dụng thuốc bệnh viện đã hạn chế việc sử dụng thuốc