Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo quy chế chuyên môn được thể hiện như bảng sau:
Bảng 3.6: Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo quy chế chuyên môn
Số lượng thuốc Giá trị tiêu thụ (1000đ) Nhóm
Số lượng Tỉ lệ % Giá trị Tỉ lệ %
Thuốc gây nghiện-hướng thần 29 4,0 9.663.722 8,9
Thuốc thường 688 96,0 98.348.744 91,1
Tổng 717 100 108.102.526 100
Nhận xét:
Các thuốc gây nghiện- hướng tâm thần tại BVĐK Thanh hóa năm 2012 gồm 29 thuốc, chiếm 4,04% tổng số thuốc và 8,94% về giá trị thuốc sử dụng năm 2012. Tỉ lệ sử dụng các loại thuốc này tại bệnh viện cũng tương đối nhiều vì hằng năm bệnh viện tiếp nhận nhiều trường hợp phẫu thuật và bệnh nhân rối loạn tâm thần. Các thuốc này chủ yếu là các thuốc cấp cứu, thuốc giảm đau phẫu thuật và thuốc điều trị bệnh về thần kinh.
34
DMTBV do HĐT&ĐT xây dựng hằng năm luôn hướng tới mục tiêu đáp ứng đủ nhu cầu điều trị hợp lý của bệnh viện với số lượng đầu thuốc không quá nhiều và hạn chế tối đa việc sử dụng các thuốc ngoài danh mục. Do đó, sự sai lệch giữa DMTBV và DMT đã sử dụng là một chỉ tiêu đánh giá được hiệu quả công tác lựa chọn thuốc của HĐT&ĐT. Kết quả các thuốc sử dụng ngoài DMTBV và các thuốc nằm trong DMTBV nhưng không sử dụng tới được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.7: Số thuốc không sử dụng và sử dụng ngoài DMTBV năm 2012
Loại thuốc Số thuốc Giá trị(1000đ)
Tổng thuốc thực dùng 717 108.102.526
Tổng số hoạt chất sử dụng ngoài Danh mục 11 974.702 Tổng số thuốc sử dụng ngoài Danh mục 14 974.702
Tổng số thuốc trong danh mục không sử dụng 21 0
Đối với các thuốc sử dụng ngoài DMTBV, việc sử dụng sẽ phải được phê duyệt theo trình tự sau:
Hình 3.5: Quy trình phê duyệt sử dụng thuốc ngoài Danh mục
Trưởng khoa Dược xem xét, trình lên Chủ tịch HĐT&ĐT Chủ tịch HĐT&ĐT đồng ý, phê duyệt Thuốc có nhu cầu cấp bách Thuốc có nhu cầu không cấp bách
Trưởng khoa Dược giao phòng Thống kê dược tổng hợp HĐT&ĐT xem xét và phê duyệt
trong cuộc họp định kì
Khoa dược gọi hàng
Khoa dược lập dự trù Bác sĩ làm đơn đề nghị sử dụng thuốc
35
Nhận xét:
Từ bảng trên ta thấy:
Trong năm 2012, bệnh viện đã không sử dụng đến 21 hoạt chất nằm trong danh mục thuốc, chiếm 5,5% tổng số đầu thuốc trong DMTBV. Khi khảo sát lại danh mục, các thuốc không sử dụng đến đều là các thuốc có khả năng thay thế bằng các thuốc khác trong danh mục (có hoạt chất, đường dùng, dạng bào chế tương tự) hoặc các vitamin và khoáng chất. HĐT&ĐT nên loại bỏ các thuốc này ra khỏi DMTBV trong năm sau để giảm bớt số lượng thuốc trong danh mục.
Các thuốc sử dụng ngoài danh mục gồm 11 hoạt chất (tương đương 14 thuốc), chiếm tỉ lệ 2,9% về tổng số thuốc và 0,9% về giá trị. Các thuốc sử dụng ngoài này đều được phê duyệt bởi HĐT&ĐT theo đúng quy định của BV như mô tả trong sơ đồ trên.
3.1.7. Tỉ lệ các thuốc mua ngoài “ Danh mục thuốc dự kiến sử dụng”
Sau khi HĐT&ĐT xây dựng xong DMTBV dạng hoạt chất, HĐT&ĐT sẽ chỉ đạo Khoa dược tổng hợp “Danh mục số lượng và chủng loại thuốc dự kiến sử dụng năm 2012”. Danh mục này bao gồm: tên hoạt chất, tên các thuốc tương ứng, số lượng sử dụng trong 9 tháng năm 2011, số lượng dự kiến sử dụng trong năm 2012. Tuy nhiên, khi tiến hành mua thuốc, có sự sai lệch giữa Danh mục dự kiến và thực mua như sau:
Bảng 3.8: Số thuốc sử dụng nằm ngoài Danh mục thuốc dự kiến
Các khoản mục Tổng số thuốc
Thuốc nằm trong Danh mục dự kiến sử dụng 699
Các thuốc thực dùng 717
Thuốc mua theo Danh mục dự kiến sử dụng 675
Thuốc mua ngoài Danh mục dự kiến sử dụng 42
Nhận xét:
Các thuốc mua ngoài Danh mục thuốc dự kiến sử dụng năm 2012 là 42 thuốc. Trong đó, có 14 thuốc là các thuốc dùng ngoài DMTBV (tương ứng với 11 hoạt chất phía trên), 28 thuốc còn lại là các thuốc mà bệnh viện có đề nghị sử dụng,
36
nhưng do không trúng thầu nên bệnh viện phải mua sang thuốc khác. Như vậy, các thuốc đã mua tại bệnh viện là phù hợp với Danh mục dự kiến sử dụng ban đầu.
3.1.8. Tính hợp lý của nguồn kinh phí mua thuốc:
Đểđánh giá tính hợp lý của DMT với nguồn kinh phí của bệnh viện ta có bảng sau:
Bảng 3.9: Tỉ lệ tiền thuốc so với nguồn kinh phí của bệnh viện năm 2012
Các khoản mục Giá trị (nghìn đồng) 1. Tổng tiền thuốc dự kiến sử dụng trong năm 2012 124.318.000 2. Tổng số tiền mua thuốc năm 2012 112.723.546 3. Tổng tiền thuốc sử dụng 108.102.526 4. Tổng các nguồn thu từ viện phí 176.317.027 Thu từ người bệnh 28.642.409 Thu từ viện phí 147.692.617
5. Tổng chi phí cho các hoạt động thường xuyên của BV 243.320.299
Nhận xét: Từ bảng trên ta có thể tính được:
+ Tổng chi phí cho tiền thuốc của BVĐK tỉnh Thanh hóa năm 2012 chiếm 61,3% tổng chi phí điều trị. Theo khuyến cáo của WHO: tiền thuốc chỉ nên chiếm khoảng 30-40% tổng chi phí điều trị thì con số trên là chưa hợp lý.
+ Tiền thuốc sử dụng thực tế chỉ chiếm 87,1% so với tổng giá trị tiền thuốc dự kiến sử dụng trong năm 2012. Như vậy, bệnh viện thực hiện việc dự trù sử dụng thuốc trong năm chưa sát lắm với thực tế.
3.1.9. Sự phù hợp của DMT theo Quy định của Bộ y tế:
Theo quy định của Bộ Y tế, việc xây dựng DMTBV phải ưu tiên thuốc thiết yếu và dựa trên Danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành. Tỉ lệ thuốc chủ yếu trong DMTBV trong năm 2012 như sau:
Bảng 3.10: Tỉ lệ thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu trong DMTBV
Các khoản mục Số lượng Tỉ lệ %
Các thuốc nằm trong DMTCY 717 97,4
Các thuốc nằm ngoài DMTCY 19 2,6
Các thuốc nằm ngoài DMTCY là Vitamin 3
37
Nhận xét:
Từ bảng trên ta thấy, các thuốc nằm trong Danh mục thuốc chủ yếu gồm 698 hoạt chất chiếm tỉ lệ 97,4%. Các thuốc nằm ngoài DMTCY chỉ có 19 thuốc. Trong đó, có 3 thuốc thuộc nhóm Vitamin và khoáng chất, 3 thuốc nhóm tiêu hóa. Các thuốc còn lại mỗi thuốc nằm trong 1 nhóm khác nhau. Như vậy, có thể kết luận tỉ lệ thuốc chủ yếu trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2012 khá cao. Các thuốc nằm ngoài DMTCY cũng không chứa nhiều thuốc thuộc nhóm Vitamin và khoáng.
3.1.10.Phân tích ABC các thuốc tiêu thụ năm 2012
Sau khi tiến hành phân tích ABC đối với các thuốc đã sử dụng tại BVĐK tỉnh Thanh hóa năm 2012 được kết quả sau:
¾ Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân tích ABC:
Cơ cấu thuốc theo phân tích ABC được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.11: Cơ cấu thuốc theo phân tích ABC
Giá trị tiêu thụ (nghìn đồng)
Số lượng tiêu thụ
(theo đầu thuốc) Giá trị Tỉ lệ %
Hạng A 98 86,317,866 79,8 Hạng B 142 16,787,635 15,5 Hạng C 477 5,062,255 4,7 Tổng 717 108.102.526 100 Nhận xét: Từ bảng trên ta có kết quả sau: - Hạng A: chiếm 13,8% tổng sốđầu thuốc. - Hạng B: chiếm 19,7% tổng sốđầu thuốc. - Hạng C: chiếm 66,5% tổng sốđầu thuốc. ¾ Cơ cấu các thuốc thuộc hạng A
Phân loại các thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý và tính tỉ lệ tiền thuốc ta được kết quả như trình bày trong bảng 3.12
38
Bảng 3.12: Cơ cấu các thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý
Số lượng thuốc (Theo đầu thuốc) Giá trị tiêu thụ (nghìn đồng) Stt Nhóm dược lý SL % Giá trị % 1 Kháng sinh, trị KST 24 31,6 21.030.881 25,5 2 Thuốc điều trị ung thư 14 18,4 15.432.499 18,7
3 Thuốc tiêu hóa 13 14,5 8.015.902 9,7
4 DD điện giải, cân bằng acid base 4 6,6 7.349.050 8,9 5 Hormone và các thuốc điều hòa
miễn dịch. 7 6,6 6.314.396 7,6
6 Máu và các thuốc tác động đến máu 5 6,6 5.415.282 6,6
7 Thuốc tim mạch 9 14,5 4.851.999 5,9
8 Thuốc hướng thần 5 6,6 4.105.339 5,0
9 Chống viêm giảm đau, điều trị Gout
và các bệnh xương khớp 5 6,6 3.365.040 4,1 10 Chẩn đoán 2 2,6 1.766.492 2,1 11 Giải độc và điều trị ngộđộc 3 4,0 1.701.200 2,1 12 Thuốc trị bệnh tiết niệu 1 1,3 1.397.218 1,7 13 Tẩy trùng sát khuẩn 1 1,3 424.100 0,5 14 Thuốc điều trị đau nửa đầu 1 1,3 364.157 0,4 15 Giãn cơ và ức chế cholinesterase 1 1,3 345.219 0,4 16 Thuốc lợi tiểu 1 1,3 250.386 0,3
17 Thuốc gây tê gây mê 1 1,3 260.934 0,3
18 Vitamin và khoáng chất 1 1,3 236.663 0,3
Tổng 98 100 82.626.758 100
Ö Nhận xét:
Từ bảng trên ta thấy: Các thuốc phân hạng A gồm 98 thuốc chia vào 18 nhóm dược lý. Như vậy, phân hạng A khá đa dạng về chủng loại thuốc. Sau khi rà soát lại các biệt dược thuộc các nhóm dược lý trên theo phụ lục ta thấy:
39
- Nhóm Vitamin và khoáng chất có 1 biệt dược nằm trong phân hạng A là Amorvita Multi của Traphaco với giá thành 1.160đ/viên; số lượng sử dụng trong năm là 204.020 viên nên tổng giá trị là 236.663.200đ, xếp thứ 98 trong tổng số các thuốc phân hạng A. Biệt dược này chứa vitamin B1, B6, B12 với chỉ định điều trị các triệu chứng bệnh do thiếu các vitamin trên. Đây là chỉ định hạn chế, khó xác định. Trong khi đó, biệt dược này lại được xếp vào một trong những thuốc có lượng tiêu thụ lớn nhất bệnh viện. Như vậy, bệnh viện đang sử dụng không hợp lý thuốc này.
- Nhóm tẩy trùng sát khuẩn có một chất là Betadin với hoạt chất là Povidon iod. Chất này được dùng chủ yếu để sát khuẩn trước phẫu thuật, tránh nhiễm khuẩn sau phẫu thuật,…Tuy nhiên Betadin chỉ là dung dịch sát khuẩn, dùng ngoài, do đó được xếp vào nhóm A với gần 0,5 tỉ/ năm 2012 là chưa hợp lý.
- Nhóm thuốc chẩn đoán có 2 thuốc, trong đó có thuốc Xenetic là thuốc đã được Bộ Y tế khuyến cáo về tác dụng phụ gây tử vong của thuốc. HĐT&ĐT nên loại bỏ thuốc này ra khỏi DMTBV năm sau.
- Nhóm thuốc tiêu hóa có 13 thuốc thuốc phân nhóm A thì có tới 4 thuốc là Fortec A, Fortec L, Buluking và Hepatin với tổng chi phí gần 2 tỉ /năm 2012. Đây là các thuốc bổ gan, không có hiệu quảđiều trị rõ ràng nhưng lại đang được sử dụng với số lượng lớn trong điều trị. Tương tự, Nhóm chống viêm có thuốc Allasphacin (gần 400 triệu/năm 2012), Nhóm điều trị ung thư có thuốc Aslem (gần 1,5 tỉ/ năm 2012) đều có tác dụng chưa được chứng minh rõ ràng nhưng có số lượng sử dụng lớn nên được xếp hạng A. Như vậy, bệnh viện đang lạm dụng các thuốc này
- Nhóm kháng sinh đứng đầu với 31,58% đầu thuốc và 25,5% tổng giá trị tiền thuốc nhóm A. Đây cũng là nhóm thuốc chiếm số lượng nhiều và giá trị cao nhất trong Danh mục thuốc tiêu thụ. Do đó, đề tài xin đi sâu vào phân tích nhóm kháng sinh như sau:
40
Bảng 3.13: Phân loại các kháng sinh thuộc hạng A
Nhóm Hoạt chất Biệt dược
Penicillin Ampicilin+Sulbactam Tartum; Senitram Thế hệ 1: Cefradim Doncef
Thế hệ 2: Cefuroxim Mextil, Mefucef; Zidunat
Cephalosporin Thế hệ 3:Cefotajim Cefoperazon Ceftazidim Ceftriaxon -Cefotaxone; Neofoxime -Jincetam -Korudim; Philzidim; -Cefjoy (kết hợp Sulbactam); Qceph; Medocephin. β-Lactam
Carbapenem Imipenem+Cilastatin Tadifs
Quinolon Ciprofloxacin Ciplife
Aminoglycosid Amikacin Amikacina Normon
Dẫn chất 5-Nitroimidazol Metronidazol Metzolife Từ bảng trên ta thấy:
+ Các kháng sinh chủ yếu thuộc nhóm β-Lactam với 17 biệt dược
• Nhóm Cephalosporin: Đa số là Cepha thế hệ 3 (9/14 thuốc) có tổng giá trị tiền thuốc hơn 10 tỷđồng mỗi năm (chiếm 50% giá trị cả nhóm). • Nhóm Penicilin: 2 biệt dược là Senitram và Tartum đều chứa Ampicillin
và Sulbactam.
• Nhóm Carbapenem: 1 biệt dược là Tadifs của Hàn quốc chứa Cilastatin và Imipenem.
+ Tỉ lệ thuốc tiêm là 18/22 thuốc. Tỉ lệ thuốc nội là 7/22 thuốc, trong đó có 4 thuốc uống. Như vậy, các đầu thuốc thuộc nhóm kháng sinh ở nhóm A chủ yếu là thuốc tiêm truyền và thuốc nhập ngoại. Theo phụ lục 1, đa số các thuốc có giá thành và số lượng sử dụng đều lớn. Do đó, giá trị tiền thuốc lớn. Các thuốc uống là Doncef, Clabact, Mextil, Zidunat có giá thành thấp nhưng số lượng sử dụng rất lớn do đó cũng được xếp vào nhóm này.
41
+ Các kháng sinh nhóm β-Lactam được sử dụng là các Cefalosporin thế hệ 1,2 và 3 quen thuộc và Ampicilin kết hợp Sulbactam, không có kháng sinh mới, không có Cefalosporin thế hệ 4.
+ Trong phân hạng A có một số kháng sinh nằm trong diện hạn chế sử dụng do Bộ Y tế quy định ( các thuốc dấu * trong Danh mục thuốc chủ yếu) là: Amikacin , Ceftriaxon (Ceftriaxon kết hợp Sulbactam) , Imipenem kết hợp Cilastatin.
Như vậy, Các kháng sinh thuộc phân hạng A đa số các thuốc là nhập ngoại và là thuốc tiêm. Một số kháng sinh dạng uống ( thường là các thuốc nội) thì giá thành rẻ nhưng do số lượng tiêu thụ rất lớn nên cũng được xếp vào phân hạng này. Các thuốc Cephalosporin tiêm thế hệ 3 chiếm tỉ lệ lớn với 50% giá trị thuốc của cả nhóm. Trong đó có 3 kháng sinh trong diện dự phòng, hạn chế sử dụng theo quy định của Bộ y tế là Amikacin, Ceftriaxon ( đơn chất và kết hợp với Sulbactam), Imipenem dạng kết hợp Cilastatin.
3.2. Phân tích hoạt động tồn trữ, bảo quản, cấp phát thuốc tại BVĐK Thanh hóa năm 2012
Cấp phát là khâu thứ 3 trong quy trình cung ứng thuốc tại bệnh viện. Hoạt động cấp phát gồm tồn trữ, bảo quản và cấp phát thuốc đến tay bệnh nhân và tồn trữ thuốc như hình 3.3. Cấp phát kịp thời, đúng và đủ thuốc đạt chất lượng cao đến tay người bệnh là nhiệm vụ của hoạt động này.
Hình 3.6: Hoạt động cấp phát thuốc tại BVĐK Thanh hóa
3.2.1. Bảo quản, tồn trữ thuốc
3.2.1.1. Hệ thống kho và trang thiết bị bảo quản
- Thuốc sau khi nhập về sẽ được bảo quản tại các kho. Hệ thống kho tàng của khoa dược bao gồm kho thuốc, kho hoá chất, vật tư..Kho được xây dựng theo đúng yêu cầu chuyên môn và đảm bảo thực hiện 5 chống: chống nóng ẩm; chống côn trùng, mối mọt, chuột; chống cháy nổ; chống bão lụt và chống mất trộm. Hệ thống
Cấp phát Tồn trữ, Bảo
quản Nhập thuốc
42
kho thuốc, vật tư, y cụ tại khoa dược có thể mô tả theo hình 3.5. Các kho thuốc đều được trang bị các phương tiện tồn trữ và bảo quản và vận chuyển thuốc như điều hòa ( tất cả các kho đều được trang bị điều hòa), ẩm kế, nhiệt kế, tủ lạnh (cho kho ống và kho BHYT do có thuốc cần bảo quản lạnh), bình cứu hỏa, bệ gỗ, giá sắt, xe đẩy hàng.
Hệ thống kho tại BVĐK tỉnh Thanh hóa có một số nét đặc trưng như sau: - Không có kho chính, tất cả các thuốc nhập về sẽ chuyển luôn vào các kho lẻ tương ứng, phục vụ bảo quản cấp phát.
- Kho lẻ phân chia theo:
+ Thuốc đông dược và tân dược: 1 kho thuốc đông y, 4 kho thuốc tân dược. + Cấp phát nội trú và ngoại trú: 1 kho ngoại trú( kho BHYT), 4 kho nội trú. + Theo dạng bào chế: kho thuốc ống, kho thuốc viên, kho dịch truyền.
Hình 3.7. Hệ thống kho bảo quản thuốc, vật tư, hóa chất
Nhận xét:
Việc xây dựng và chia các kho bảo quản theo dạng bào chế, phù hợp với hướng dẫn của WHO và có ưu điểm là dược sĩ tại mỗi kho chỉ cần quản lý các đầu thuốc trong kho mình mà không cần phải quản lý tất cả số lượng thuốc dùng trong bệnh viện. Do đó công tác quản lý mặt hàng trong kho dễ dàng hơn. Tuy nhiên, do
Cấp phát nội trú Cấp phát ngoại trú Thuốc Kho thuốc ống Kho dịch truyền Kho hóa chất, y cụ Kho thuốc đông dược Kho thuốc viên Kho BHYT
43
BV không bố trí kho chính nên sẽ giảm được số lần vận chuyển thuốc từ kho chính sang kho lẻ nhưng lại có nhược điểm: Thuốc trong kho chỉ được kiểm soát bởi kho