1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới
3.3.3.Mức độ nghiêm trọng và cách xử trí của AE tới điều trị ARV
3.3.3.1. Mức độ nghiêm trọng của các AE
Phân loại mức độ nghiêm trọng của AE gặp phải trên bệnh nhân trong nghiên cứu dựa trên “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS năm 2009” của Bộ Y Tế [1]. Các AE được chia thành 4 mức độ như sau:
+ Mức độ 1: Nhẹ
45 + Mức độ 3: Nặng
+ Mức độ 4: Tử vong, đe dọa đến tính mạng. Mức độ nghiêm trọng được thể hiện trong bảng 3.15.
Bảng 3.15. Mức độ nghiêm trọng của các AE Hệ cơ quan AE
Phân loại mức độ nghiêm trọng của AE
Số bệnh nhân (%) Không phân loại Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Mức độ 4 Hệ gan mật 22 11 (50,0) 8 (36,4) 3 (13,6) 0 Da và mô dưới da 7 2 (28,6) 1 (14,3) 1 (14,3) 0 3 (42,8) Hệ tiết niệu 3 3 (100,0) Rối loạn tổng quát cơ thể 6 5 (83,3) 1 (16,7) Hệ tiêu hóa 3 3 (100,0)
Rối loạn tâm
thần 10 8 (80,0) 2 (20,0) Hệ thần kinh trung ương và ngoại biên 17 12 (70,6) 4 (23,5) 1(5,9) Chuyển hóa và dinh dưỡng 3 3 (100,0) Hệ nội tiết 2 2 (100,0) Tổng (100%) 73 47 (64,5%) 16 (21,9%) 5 (6,8%) 0 5 (6,8%)
Phần lớn các AE xảy ra ở mức độ nhẹ ít nghiêm trọng (64,5%) và trung bình (21,9%) và 5 trường hợp AE xảy ra ở mức độ nặng (6,8%).
46
3.3.3.2. Xử trí và hậu quả của các AE
Tùy theo mức độ nghiêm trọng của các AE mà có các hướng xử trí khác nhau, ảnh hưởng của AE đến điều trị thuốc ARV trên bệnh nhân có AE được trình bày trong bảng 3.16.
Bảng 3.16. Xử trí và hậu quả các AE Xử trí - hậu quả nhân gặp Số bệnh
AE Tỷ lệ (%) Số AE (tỷ lệ %) Tỷ lệ (%) Xử trí Không xử trí 33 82,5 62 84,9 Có xử trí 7 17,5 11 15,1 - Giữ nguyên phác đồ 3 42,9 6 54,5 - Đổi phác đồ 4 57,1 5 45,5 Tổng số 40 100,0 73 100,0 Hậu quả
Không phải nằm viện 2 28,6 4 36,4
Nằm viện 5 71,4 7 63,6
Tổng số 7 100,0 11 100,0
Nhận xét:Trong tổng số 40 bệnh nhân gặp AE chỉ có 7 bệnh nhân (17,5%) được xử trí trong đó chỉ có 3 bệnh nhân (42,9%) giữ nguyên phác đồ điều trị ban đầu, 4 bệnh nhân (57,1%) phải thay đổi phác đồ điều trị trong đó có 01 bệnh nhân gặp AE mức độ nặng trên da và mô dưới da, 01 bệnh nhân gặp AE mức độ nặng hệ thần kinh trung ương và 02 bệnh nhân gặp AE trên hệ nội tiết (chứng vú to ở nam giới). Hậu quả chung của các AE trên bệnh nhân chủ yếu là nằm viện (71,4%), không phải nằm viện (28,6%).
47
Chương 4. BÀN LUẬN
Hiện nay, việc tiếp cận điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS bằng các thuốc kháng virus hiệu quả cao (HAART) ở nước ta nói chung và Hà Nội nói riêng đang được mở rộng. Để góp phần nâng cao chất lượng và hiệu quả của điều trị ARV, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá việc sử dụng phác đồ TDF+3TC+NVP/EFV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện 09 Hà Nội.
Trong nghiên cứu này số bệnh nhân à 75 người với khoảng thời gian theo dõi trung bình là 11,8 tháng.
và thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân nam giới bị nhiễm HIV chiếm tỷ lệ nhiều hơn (76,0%) so với nữ (24,0%). Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 3,17. Trong khi đó so với các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ nữ giới thường cao hơn. Theo nghiên cứu năm 2013 của Nguyễn Phương Thúy [12] và Khuất Thị Oanh [10]
tương ứng 39,8% và 29,1%, theo Nguyễn Thị Hồng Vân năm 2014 [14] thì tỷ lệ bệnh nhân nữ là 29,5%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn so với báo cáo của Bộ Y tế năm 2013 tỷ lệ nhiễm HIV của nữ là 32,5% [5], có lẽ do cỡ mẫu của nghiên cứu này rất nhỏ so với số bệnh nhân HIV/AIDS trong các nghiên cứu trên và so với cả nước.
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân nhiễm HIV là 34,3 ± 5,2. Trong đó, bệnh nhân có độ tuổi 30-39 chiếm tỷ lệ cao nhất (70,7%), sau đó đến độ tuổi 20 -29 (16,0%), bệnh nhân có độ tuổi 40-49 chiếm tỷ lệ (13,3%) và không có bệnh nhân > 50 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây
Nguyễn Phương Thúy 2013 [12] 30 - 39 tỷ lệ cao nhất 51,5 Khuất Thị Oanh năm 2013 [10]
48
Nguyễn Thị Hồng Vân năm 2014 [14] là 60,0%, điều này cũng phù hợp với báo cáo của Bộ Y tế [5].
4.1.2. Đường lây nhiễm nhiễm HIV
Bệnh nhân bị lây nhiễm HIV chủ yếu là qua đường tiêm chích ma túy với 39 bệnh nhân (52,0%), tiếp đến là qua đường tình dục với 28 bệnh nhân (37,3%), bệnh nhân không rõ đường lây nhiễm 6 bệnh nhân (8,0%), lây đường lây nhiễm khác có 2 bệnh nhân (2,6%). phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Vân năm 2014 [14] tỷ lệ lây qua đường nghiện chích ma túy là 56,1% và lây truyền qua quan hệ tình dục 37,8%.
lại trái ngược với 2011 [8]
25,49%. có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 3,17 nên dẫn đến bệnh nhân lây nhiễm HIV do tiêm chích ma túy chiếm tỷ lệ cao hơn
.
4.1.3. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các thuốc dùng kèm
Bệnh nhân HIV thường mắc kèm các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Điều này được thể hiện qua tỷ lệ 38,6% bệnh nhân mắc lao, nấm (18,7%) và các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác (14,7%). Tỷ lệ bệnh nhân không có nhiễm trùng cơ hội chiếm 32,0%. Do đó, các thuốc dùng đồng thời bao gồm chủ yếu là dự phòng cotrimoxazol với tỷ lệ 54,7%, tiếp đến là thuốc điều trị lao 38,7%, nấm 10,7% và thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội khác 9,3%.
4.1.4 , HCV
Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HBV và HCV tương ứng là 24,0%, 20,0%. Tỷ lệ bệnh nhân đồng nhiễm cả HBV và HCV chiếm 6,7%.
Các
49
. Đồng nhiễm HBV, HCV cũng làm cho tỷ lệ xuất hiện AE cao hơn.
Tuy nhiên, tỷ lệ đồng nhiễm virus viêm gan trong nghiên cứu của chúng
tôi thấp hơn Khuất Thị Oanh năm 2013 [8] đồng
nhiễm 66,0 51,9% và đồng nhiễm HBV, HCV là 15,3%, đây cũng là tín hiệu đáng mừng vì có thể do các chương trình tuyên truyền chăm sóc giảm hại đã phát huy tác dụng.
4.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân và thời gian sử dụng phác đồ nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ 1f (TDP/3TC/EFV) là 88,0%, phác đồ 1e (TDP/3TC/NVP) là 12,0
Khuất Thị Oanh năm 2013 [10] 1f (81,6%), 1e (18,4%). Nghiên cứu của Nguyễn Phương Thúy năm 2013 [12] 1f (51,5%), 1e (8,4%).
Trong các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ 1f (TDF+3TC+EFV) chiếm tỷ lệ nhiều hơn phác đồ 1e (TDF+3TC+NVP) điều này cũng phù hợp với hướng dẫn mới của WHO vì phác đồ 1f là phác đồ dùng được cho tất cả các quần thể (người lớn, phụ nữ mang thai, trẻ em > 3 tuổi, người bệnh đồng nhiễm HBV và nhiễm lao) [44].
. Bệnh nhân được theo dõi ngắn nhất là 6,2 tháng dài nhất là 18,6 tháng.
4.1.6. Các thuốc ARV gặp trong mẫu nghiên cứu
Các thuốc ARV gặp trong mẫu nghiên cứu thuộc 2 nhóm thuốc: Thuốc ức chế enzym sao chép ngược NRTIs và NNRTIs. Tất cả các thuốc đều là thuốc generic được sản xuất tại Ấn Độ và Việt Nam, do đó các thuốc ARV có giá thành thấp hơn nhiều so với thuốc gốc, có thể giảm chi phí điều trị cho
50
bệnh nhân. Tuy nhiên, giá thành của thuốc sản xuất tại các cơ sở sản xuất khác nhau có sự chệnh lệch rất lớn, thuốc sản xuất tại Việt Nam còn cao hơn giá thuốc sản xuất tại Ấn Độ. Hiện nay, có tới hơn 90% thuốc kháng virus để điều trị cho người nhiễm HIV ở Việt Nam được các tổ chức quốc tế tài trợ. Trong thời gian tới, nguồn viện trợ sẽ bị cắt giảm, nếu không có nguồn thay thế, nhiều người nhiễm HIV có thể không được tiếp cận điều trị bằng thuốc ARV hoặc không được tiếp tục điều trị. Khi bệnh nhân không được duy trì điều trị sẽ dẫn đến kháng thuốc và phải chuyển sang các phác đồ điều trị đắt tiền hơn gấp nhiều lần. Do vậy, khuyến khích các doanh nghiệp dược trong nước sản xuất thuốc ARV và giảm giá thành là rất cần thiết
Hiện nay chỉ có phác đồ 1f là có dạng viên phối hợp, đây chính là phác đồ bậc 1 ưu tiên theo khuyến cáo mới của Tổ chức Y tế Thế giới, phác đồ hiệu quả, dung nạp tốt, sẵn có trong trong dạng một viên phối hợp, uống một viên hàng ngày và vì vậy dễ kê đơn và dễ sử dụng cho bệnh nhân - tạo điều kiện thuận lợi cho việc tuân thủ điều trị [44]. Tuy nhiên, dạng bào chế này cũng có mặt hạn chế là gây khó khăn cho việc xác định thuốc nghi ngờ nếu xuất hiện AE hay phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân khi gặp AE nghiêm trọng.
4.1.7. Tỷ lệ bệnh nhân đổi phác đồ và lý do đổi phác đồ.
Trong 18 tháng theo dõi, có 84,0% bệnh nhân duy trì phác đồ điều trị ban đầu, 8,0% bệnh nhân đã phải chuyển đổi phác đồ khác, 4,0% bệnh nhân tử vong. Khuất Thị Oanh năm
2013 [10] , t 3,9% trong nghiên
cứu của chúng tôi bệnh nhân đều là lần đầu dùng thuốc ARV còn trong nghiên cứu của Khuất Thị Oanh 62,8% bệnh nhân đã sử dụng phác đồ bậc 1 có chứa NVP, EFV trước khi chuyển sang phác đồ có chứa TDF, mà tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương, tâm thần do EFV và tác dụng phát ban do NVP thường gặp trong những tháng đầu sử dụng.
51
Bệnh nhân bỏ trị, mất dấu trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 4,0% và đều là bệnh nhân tiêm chích ma túy, tuân thủ điều trị kém. Nghiện chích ma túy có thể làm cho bệnh nhân chết vì ma túy, hoặc liên quan đến trộm cắp, bị đánh đập, tù tội, …, không được sự quan tâm động viên giúp đỡ của gia đình và xã hội, vì vậy việc bệnh nhân bỏ trị hay mất dấu trong quá trình theo dõi điều trị là luôn có thể xảy ra. Do đó, trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS có tiêm chích ma túy cần phải thường xuyên giáo dục, tư vấn để bệnh nhân bỏ ma túy và tuân thủ điều trị; giải thích cho gia đình, người thân để giúp đỡ bệnh nhân tuân thủ điều trị.
A 4/6 nh nhân (66,6
5,3% trong mẫu nghiên cứu. Bệnh nhân phải đổi phác đồ do nguyên nhân khác với tỷ lệ thấp hơn: thất bại virus (16,7%), bắt đầu điều trị lao (16,7%). Trong 4 bệnh nhân phải đổi phác đồ có 3 bệnh nhân phải đổi phác đồ do phản ứng có hại liên quan đến EFV và 1 bệnh nhân phải đổi phác đồ do phản ứng có hại liên quan đến NVP.
4.2. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ TDF + 3TC + NVP/EFV 4.2.1. Kết quả điều trị về mặt lâm sàng. 4.2.1. Kết quả điều trị về mặt lâm sàng.
4.2.1.1. Thay đổi về cân nặng trong quá trình điều trị
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, cân nặng trung bình của các bệnh nhân sau 6 tháng điều trị là 53,1 ± 8,1 kg (39 - 72 kg) và sau 12 tháng điều trị là 54,3 ± 8,0 kg (41 - 73 kg) tăng lên rõ rệt so với cân nặng trung bình của các bệnh nhân khi bắt đầu điều trị là 50,5 ± 8,6 kg (38 - 74 kg). Sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (Bảng 3.10). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác khi đánh giá sự thay đổi cân nặng của các bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị thuốc ARV. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chí (2007), cân nặng trung bình của các bệnh nhân khi bắt đầu được điều trị thuốc ARV là 48,6 ± 7,3 kg (35 - 71 kg) và sau 6 tháng điều trị đã tăng lên 51,2 ± 7,8 kg (33 - 76 kg) [6].
52
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hà, năm 2011, cân nặng trung bình của các bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV là 49,7 ± 7,8 kg, sau 6 tháng điều trị tăng lên 52,6 ± 8,4 kg và sau 12 tháng điều trị tăng lên 55,2 ± 8,8 kg [8].
Theo các nghiên cứu, trong vòng một năm sau điều trị cân nặng của bệnh nhân đều tăng có ý nghĩa, chứng tỏ phác đồ điều trị có hiệu quả. Như vậy, trong vòng 1 năm đầu sau điều trị, cân nặng là một yếu tố tốt để đánh giá đáp ứng điều trị ARV, hơn nữa lại đơn giản, dễ thực hiện và không tốn kém.
4.2.1.2. Thay đổi về giai đoạn lâm sàng và các nhiễm trùng cơ hội
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng phác đồ TDF + 3TC + EFV/NVP, tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội thuộc giai đoạn lâm sàng 3, 4 là 62,7%, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 1 là 28,0% (Hình 3.1). Các bệnh NTCH hay gặp là lao (34,6%), nấm (18,7%) và các bệnh NTCH khác ít gặp hơn là: Viêm phổi, nhiễm P. marneffei, nhiễm Toxoplasma, …. Tỷ lệ mắc các bệnh NTCH thuộc giai đoạn lâm sàng 3, 4 của chúng tôi là tương đối cao so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hà (năm 2011) [8] và Khuất Thị Oanh (2013) [10], tỷ mắc các bệnh NTCH thuộc giai đoạn lâm sàng 3,4 trước điều trị tương ứng là 28,1% và 40,5%. Sự khác biệt này có thể do các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hà không bao gồm những bệnh nhân nhiễm một số bệnh nhiễm trùng cơ hội có thể gây thiếu máu như nhiễm nấm huyết P.marneffei, nhiễm Mycobacteria avium complex, lao hạch,… và nghiên cứu của Khuất Thị Oanh thì 2/3 số bệnh nhân là bệnh nhân đã được điều trị ARV trước khi chuyển sang phác đồ TDF+3TC+EFV/NVP.
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 giảm nhanh sau 6 tháng điều trị và tiếp tục giảm sau đó. Tỷ lệ GĐLS 3, 4 sau 6 tháng điều trị còn 29,4%, sau 12 tháng còn 7,0%. Trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân ở GĐLS 1 tăng dần lên sau điều trị. Tỷ lệ GĐLS 1 khi bắt đầu điều trị bằng phác đồ TDF+3TC+EFV/NVP là 28,0%, sau 6 tháng điều trị tăng lên
53
37,3%, sau 12 tháng tăng lên 62,8% (Hình 3.1).Kết quả này cho thấy hiệu quả tốt của phác đồ điều trị.
4.2.2. Kết quả điều trị về miễn dịch học
Nghiên cứu về sự thay đổi mức độ suy giảm miễn dịch theo thời gian điều trị, chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng (số lượng tế bào CD4 < 200 tế bào/mm3) khi bắt đầu điều trị bằng phác đồ TDF + 3TC + EFV/NVP là 76,0%, sau đó giảm dần theo thời gian điều trị, sau 6 tháng điều trị còn 56,0% và sau 12 tháng điều trị còn 39,5%. Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 ≥ 350 tế bào/mm3tăng dần theo thời gian điều trị, tại thời điểm bắt đầu điều trị chỉ có 2,7%, sau 6 tháng điều trị tăng lên 16,0% và sau 12 tháng điều trị là 20,9% (Bảng 3.11). Tuy nhiên, sau 12 tháng điều trị vẫn còn 3 bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 < 100 tế bào/mm3. Trong 3 bệnh nhân này, có 1 bệnh nhân có biểu hiện không đáp ứng với phác đồ điều trị về virus, còn 2 bệnh nhân do có số lượng tế bào CD4 khi bắt đầu điều trị quá thấp nên khó phục hồi miễn dịch mặc dù có đáp ứng tốt về virus học. Theo hướng dẫn Quốc Gia năm 2009, có thể dựa vào tiêu chuẩn CD4 < 100 tế bào/mm3 liên tục trong một năm liền để đánh giá là thất bại điều trị về miễn dịch học, như vậy có thể nhầm lẫn trong trường hợp bệnh nhân vừa có CD4 thấp, vừa có tải lượng virus thấp dưới ngưỡng phát hiện, nếu không có điều kiện đo tải lượng virus thì không thể nào nhận biết.
Nghiên cứu cũng cho thấy số lượng trung bình tế bào CD4 tại thời điểm trước khi điều trị 113,32 ± 107,70 tế bào/mm3, tại thời điểm sau 6 tháng, 12 tháng điều trị đã tăng lên rõ rệt với con số cụ thể là 228,11 ± 171,51 tế bào/mm3 và 271,65 ± 155,25 tế bào/mm3 sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,001 (bảng 3.11). Số lượng tế bào CD4 tăng thêm trung bình ở thời điểm 6 tháng, 12 tháng tương ứng là 114 tế bào/mm3/bệnh nhân và
158 tế bào/mm3/bệnh nhân, so với thời điểm 6 tháng đầu điều trị thì 6 tháng sau chỉ số CD4 trung bình tăng ít hơn chỉ tăng thêm 44 tế bào/mm3/bệnh nhân. Kết
54
quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hà năm 2011[8] sau 6 tháng, 12 tháng chỉ số CD4 tăng