Bảng 3.12. Tương quan giữa Albumin niệu vi thể với THA và Go
Albumin niệu vi thể (-) Albumin niệu vi thể (+) Tổng n % n % THA G0 < 7 54 98,2 26 86,7 80 94,1 G0 ≥ 7 1 1,8 4 13,3 5 5,9 Tổng 55 100,0 30 100,0 85 100,0 Không THA G0 < 7 41 97,6 9 90,0 50 96,2 G0 ≥ 7 1 2,4 1 10,0 2 3,8 Tổng 42 100,0 10 100,0 52 100,0
Nhận xét: Qua bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ Albumin niệu vi thể dương tính cao nhất ở nhóm tăng huyết áp có Glucose máu đói cao 4/5 (80%), cao hơn hẳn so với nhóm không có tăng huyết áp và không có tăng Glucose máu đói 9/50 (18%).
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi
Như chúng ta đã biết, trong nhóm bệnh chuyển hóa nói chung, tỷ lệ nữ mắc bệnh bao giờ cũng cao hơn nam. Nguyên nhân đến bây giờ vẫn chưa hoàn toàn được sáng tỏ nhưng nhận định trên dã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu ở khắp nơi trên thế giới. Nghiên cứu của GS Trần Đức Thọ 1999-2000 trên 1227 người cao tuổi béo phì ở 3 miền đất nước thì: tỷ lệ nam 40,4%. nữ là 59,6% [9]. Ở đối tượng NCT thì theo nghiên cứu của tác giả Ngô Ngọc Đông tại Huế, cho thấy tỷ lệ nam, nữ lần lượt là 37,96% và 62,04%. Còn ở đối tượng béo phì, theo nghiên cứu Jean thì tỷ lệ béo phì sau 50 tuổi ở nữ cao hơn nam [20], một nghiên cứu khác ở Mỹ cũng nêu rõ tỷ lệ tăng cân, béo phì giữa nam và nữ là 0,9. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi tăng cân, béo phì thì tỷ lệ nam lại cao hơn nữ 59,12 > 40,88. Điều này có thể giải thích là do chúng tôi chỉ nghiên cứu trong thời gian ngắn, số lượng bệnh nhân ít, hơn nữa đây không phải là một điều tra cơ bản về dịch tể học nên kết quả có thể khác với những nghiên cứu trên.
Rõ ràng tỷ lệ người cao tuổi tăng cân, béo phì ngày càng tăng, song hành với nó là những nguy cơ bệnh tật cũng tăng theo. Do vậy vấn đề theo dõi béo phì ở người cao tuổi cần phải được đặc biệt chú ý.
4.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân loại béo phì dạng nam và béo bụng béo bụng
Theo HCCH của IDF (2006) thì vòng bụng là một trong những tiêu chí quan trọng. Béo phì dạng nam khi vòng bụng ≥ 90 cm ở nam, ≥ 80 cm ở nữ. Như ta đã biết nguy cơ ở những đối tượng có béo bụng là rất lớn, nghiên cứu kéo dài hơn 10 năm ở Thụy Điển đã chứng minh được sự phân bố mỡ
vùng bụng là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch và ĐTĐ. Một nghiên cứu tỉ mỹ hơn về sự tập trung mỡ bụng của Kin Hung Liu và cs (2006) bằng cách dùng siêu âm cũng đã kết luận: cứ 1mm chiều dày của lớp mỡ bụng tăng thêm thì nguy cơ mắc HCCH tăng lên 1,35 lần [2].
Trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, dù bao gồm cả đối tượng tăng cân nhưng tỷ lệ người cao tuổi béo phì dạng nam rất cao ở cả 2 giới nam (65,43%) và đặc biệt cao nhất nữ (98,2%). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của GS Trần Đức Thọ (1999-2000), khi BMI ≥ 23 thì tỷ lệ BPDN ở người cao tuổi nam là 71,9% và đạt tới 100% ở người cao tuổi nữ [9], hay như với nghiên cứu của tác giả Lê Văn Chi trên đối tượng ĐTĐ, tỷ lệ tăng cân nói chung theo BMI chỉ có 46,1%, trong khi phân lọai theo vòng bụng là 69,23% [2]. Như vậy vòng bụng nhạy hơn BMI trong phát hiện béo phì, có lẽ vì vậy mà IDF (2006) chọn số đo vòng bụng làm làm tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của mình [17].
4.1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo huyết áp
Mặc dù 99% tăng huyết áp là vô căn, nhưng tăng huyết áp đã và đang là một bệnh lý ngày càng phổ biến. Đặc biệt là ở nhóm người cao tuổi tăng cân, béo phì. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tăng huyết áp ở người cao tuổi tăng cân, béo phì là 62,0%, một con số đáng lưu ý. Tuy nhiên nó cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác. Theo tác giả Trần Đình Toàn tỷ lệ tăng huyết áp ở người béo phì là 54,39% [10]. Qua nghiên cứu của tác giả Phan Gia Khải đã kết luận: BMI ≥ 25 thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng lên 2 lần so với nhóm có BMI < 22 [3]. Ở nuớc ngoài, tác giả Grygeska và cs (1998) tại Ba Lan cũng đã kết luận có sự tương quan chặt chẽ giữa BMI và tăng huyết áp, béo phì đóng vai trò quan trọng trong bệnh nguyên của tăng huyết áp, đáng chú ý nhất là ở nữ giới có BPDN [14].
Tóm lại, tăng huyết áp ở người cao tuổi tăng cân, béo phì là 1 nguy cơ cần phải cảnh giác bởi vì đằng sau tăng huyết áp là vô vàng biến chứng nguy
hiểm cho tính mạng của bệnh nhân: đột tử, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, đột quỵ…
4.2. NỒNG ĐỘ ALBUMIN NIỆU VI THỂ TRUNG BÌNH Ở NHÓM NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU
Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thì sự xuất hiện Albumin niệu vi thể là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương vi mạch cầu thận, là dấu chỉ điểm tăng tính thấm thành mạch, tăng nguy cơ hình thành và phát triển xơ vữa, tăng nguy cơ tai biến mạch vành, mạch não và động mạch võng mạc [15]. Ở đối tượng THA thì Albumin niệu vi thể là dấu hiệu dự báo các biến chứng tim mạch như bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, đột qụy và tử vong tim mạch. Do vậy ở đối tượng có nguy cơ cao mắc ĐTĐ và THA như người cao tuổi tăng cân, béo phì thì việc định lượng Albumin niệu vi thể là vô cùng có giá trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5 thì nồng độ Albumin niệu vi thể trung bình ở người cao tuổi tăng cân, béo phì là: 43,22 ± 64,45 mg/l. Điều đáng chú ý ở giá trị này là ở chỗ độ lệch chuẩn cao hơn giá trị trung bình, điều này có thể giải thích do sự chênh lệch cao của 2 giá trị max (290,0) và min (5,0) và sự phân bố bệnh nhân không đồng đều ở 2 nhóm MAU (-) và (+). Kết quả này cũng khá phù hợp với một số nghiên cứu khác trong và ngoài nước như: nghiên cứu của Salad R và cs (2000) cho thấy nồng độ Albumin niệu vi thể ở bệnh nhân ĐTĐ là 35,4 ± 42,7 mg/l [29], nghiên cứu của tác giả Huỳnh Minh Hoàn cũng cho kết qủa tương tự 59,7 mg/l.
4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA ALBUMIN NIỆU VI THỂ VỚI MỘT SỐ CHỈ TIÊU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CHỈ TIÊU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.3.1. Tương quan giữa Albumin niệu vi thể với tuổi
Tuổi ngày càng nhiều cũng có nghĩa là khả năng mắc thêm các yếu tố nguy cơ ngày càng cao. Trong số đó có nguy cơ xuất hiện Albumin niệu vi thể trong nước tiểu. Theo một nghiên cứu của tác giả F.Grigorov –
University hospital G tại Bulgaria trên 73 bệnh nhân nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày thì tỷ lệ Albumin niệu vi thể dương tính là 32,88%, tuổi trung bình là 65,14 ± 9,96, từ đó đã xác định được mối tương quan giữa tuổi và nồng độ Albumin niệu vi thể (r = 0,23, p < 0,025) [25].
Trong nghiên cứu cúa chúng tôi, tỷ lệ Albumin niệu vi thể dương tính ở đối tượng người già (39,1%) cao hơn tỷ lệ dương tính ở đối tượng người cao tuổi (24,2%). Điều này cũng phù hợp với kết quả của nghiên cứu trên và là một dẫn chứng nữa về mối quan hệ giữa tuổi và tỷ lệ xuất hiện Albumin niệu vi thể, tuổi càng tăng thì xác suất Albumin niệu vi thể dương tính càng cao vì rõ ràng tuổi tác thúc đẩy quá trình lão hóa xảy ra nhanh và mạnh hơn, sự xuất hiện những nguy cơ bệnh tật là điều không thể tránh khỏi.
4.3.2. Tương quan giữa Albumin niệu vi thể với BMI
Chỉ số khối cơ thể là một khái niệm được đưa ra để phân loại cân nặng, từ đó nghiên cứu tương quan giữa cân nặng với các yếu tố khác. Theo nghiên cứu của GS Trần Đức Thọ trên 1277 người cao tuổi thì béo phì làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và ĐTĐ lên lần lượt 2,07 và 3,74 lần [9]. Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả: khi BMI 23-24,9 thì nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 tăng lên 1,44, và khi BMI > 25 thì nguy cơ này tăng lên 3,74 lần so với BMI < 23, rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [10]. Về mối quan hệ giữa béo phì với nguy cơ tim mạch thì nghiên cứu IDEA đã nêu rõ tỷ lệ thừa cân và béo phì bụng, một yếu tố nguy cơ tim mạch, cao một cách đáng lo ngại kể cả ở các nước đang phát triển [16]. Mặt khác, chúng ta cũng đã biết mối tương quan chặt chẽ giữa Albumin niệu vi thể với các bệnh lý: THA, ĐTĐ, bệnh tim mạch. Như vậy liệu giữa Albumin niệu vi thể và béo phì (chẩn đoán bằng BMI) có mối tương quan nào hay không. Và nghiên cứu của chúng tôi đã chứng tỏ có mới tương quan giữa chỉ số khối cơ thể ở người cao tuổi tăng cân béo phì với nồng độ Albumin niệu vi thể với r = 0,3044.
4.3.3. Tương quan giữa Albumin niệu với vòng bụng
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.8 cho ta thấy khi vòng bụng tăng lên, tức là ở nhóm béo phì dạng nam thì tỷ lệ xuất hiện Albumin niệu vi thể cũng tăng lên so với nhóm không có BPDN, cao nhất ở đối tượng nam có béo phì dạng nam. Điều này định hướng cho ta nghĩ tới mối quan hệ có thể có giữa béo phì dạng nam và nồng độ Albumin niệu vi thể. Kết qủa nghiên cứu chúng tôi đã cho thấy có mối tương quan thuận giữa vòng bụng và Albumin niệu vi thể với r = 0,268. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Th.s Hồ Xuân Sơn chứng tỏ rằng có mối tương quan giữa vòng bụng và Albumin niệu vi thể với r = 0,47 (p < 0,05) ở nhóm bệnh nhân nam và r = 0,343 (p < 0,01) ở nhóm bệnh nhân nữ [7].
Các nghiên cứu theo dõi kéo dài trên 10 năm tại Thụy Điển đã chứng minh được sự phân bố mỡ vùng bụng là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch và ĐTĐ. Một nghiên cứu khác về sự tập trung mỡ bụng của Hung Liu và cs năm 2006 bằng cách dùng siêu âm để đo tỉ mỹ độ dày của lớp mỡ mạc treo, mỡ trước mạc treo, mỡ dưới da ở 290 người Trung Quốc cũng đã khẳng định: cứ tăng 1mm bề dày của lớp mỡ mạc treo thì nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa sẽ tăng lên 1,35 lần [2]. Ta thấy tỷ lệ béo phì dạng nam ở người cao tuổi rất cao (ở nghiên cứu của chúng tôi là 78,83%) và được phát hiện nhạy hơn qua chỉ số vòng bụng mà không dùng BMI, hơn nữa nhiều nguy cơ bệnh tật có liên quan mật thiết với số đo vòng bụng, do vậy chúng tôi nghĩ nên dùng số đo vòng bụng để đánh giá béo phì trong các điều tra dịch tể cộng đồng.
4.3.4. Tương quan giữa Albumin niệu vi thể với huyết áp
Theo một nghiên cứu quốc tế có quy mô lớn I-SEARCH (International Survey Evaluating microAlbuminuria Routinely by Cardiologists in patients with Hypertension) thì Việt Nam cùng Indonesia là 2 nước có tỷ lệ Albumin
niệu vi thể vi lượng cao trên bệnh nhân tăng huyết áp rất cao: 71% [18]. Đối với nghiên cứu của chúng tôi, Albumin niệu vi thể ở bệnh nhân có tăng huyết áp tâm thu và tâm trương lần lượt là: 35% và 33,92%, dù nhỏ hơn nghiên cứu I-SEARCH nhưng kết quả này phù hợp và có phần cao hơn nghiên cứu của Hồ Xuân Sơn [7] tỷ lệ lần lượt là: 29,31% và 25,86%. Điều này có thể giải thích do phương pháp đo nồng độ của nghiên cứu I-SEARCH là phương pháp bán định lượng bằng que thử. Tỷ lệ có khác nhau ít nhiều, nhưng các nghiên cứu đều đưa ra một kết quả chung là có sự tương quan thuận giữa Albumin niệu vi thể và huyết áp với hệ số tương quan r lần lượt: 0,2553 với HATTh, 0,2736 với HATTr ở nghiên cứu của chúng tôi và r = 0,218 (p < 0,05) ở nghiên cứu của tác giả Hồ Xuân Sơn [7]. Ta thấy mức độ tương quan giữa Albumin niệu vi thể với HATTr là cao hơn so với HATTh, điều này có thể lý giải từ cơ chế của sự xuất hiện Albumin niệu vi thể, sự tăng thải từ vi cầu thận, sự mất điện tích âm, sự gia tăng tính thấm, tất cả có liên quan mật thiết với yếu tố mạch máu ngoại biên, và huyết áp tâm trương cũng do trương lực và khả năng co giãn của những mạch máu này quyết định. Do vậy sự tương quan thuận giữa nồng độ Albumin niệu vi thể và HATTr là một điều hợp lý.
Mối tương quan này, mới đây dã được củng cố thêm qua nghiên cứu Collabonalive, kết quả như sau: kiểm soát HA một cách tích cực (HA động mạch trung bình < 92 mmHg) làm giảm đạm niệu xuống 535 mg/ngày so với 1723 mg/ngày của nhóm kiểm soát HA ít chặt chẽ hơn (HA động mạch trung bình 100-107 mmHg), tương ứng với HA cần đạt được là < 125/75 mmHg, tương ứng với HA động mạch trung bình ≤ 94 mmHg ở bệnh nhân ĐTĐ có Albumin niệu vi thể [13].
Tăng huyết áp luôn kèm theo vô vàng những nguy cơ về tim mạch: đột quỵ, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não … Cũng từ mối tương quan
với huyết áp mà Albumin niệu vi thể rất có giá trị trong chẩn đoán sớm và tiên lượng những nguy cơ trên. Như trong một nghiên cứu thuần tập, tiền cứu, kéo dài 12 năm trên 840 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vừa mới công bố [13] cho thấy nguy cơ tử vong tương đối do tim mạch là 1,84 ở những người có Albumin niệu vi thể và 2,61 ở những người tiểu đạm niệu đại thể thậm chí sau khi đã điều chỉnh với liệu pháp chống tăng huyết áp và điều chỉnh đường huyết. Vì vậy sự hiện diện của Ablumin niệu vi thể trên mỗi bệnh nhân thường liên quan tới các mức tăng huyết áp, nêu bật nhu cầu tăng cường hỗ trợ điều trị để hạ huyết áp, giảm đạm niệu để giúp giảm tối đa nguy cơ về tim mạch ở các đối tượng tăng huyết áp, đặc biệt là ở người cao tuổi tăng cân và béo phì, vì ở đối tượng này, tỷ lệ tăng huyết áp rất cao.
4.3.5. Tương quan giữa Albumin niệu vi thể và Glucose máu đói
Theo nghiên cứu của GS Trần Đức Thọ [9], khi BMI trong khoảng 23- 24,9 thì 6,1% đối tượng nghiên cứu trên 60 tuổi sẽ mắc ĐTĐ typ 2, nếu ở người cao tuổi thì theo nghiên cứu từ 231 người cao tuổi của PGS Trần Hữu Dàng thì tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 là 7,36% [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đối tượng nghiên cứu là người cao tuổi tăng cân, béo phì thì tỷ lệ ĐTĐ typ 2 là 5,1%, có thấp hơn so với các nghiên cứu trên. Tuy vậy từ bẳng 3,10 ta có thể nhận thấy rõ rằng nồng độ Albumin niệu vi thể tăng theo nộng độ Glucose máu, và giữa chúng có mối tương quan vừa với hệ số tương quan r = 0,313. Mối tương quan này có thể giải thích: ĐTĐ hay tăng Glucose máu sẽ gây biến đổi cấu trúc thận qua con đường xơ hóa cầu thận (glomerulosclesois) với các biều hiện: dày màng đáy cầu thận, xơ hóa lớp trung mô lan tỏa, túi phình vi mạch, xơ hóa động mạch, hyalin hóa [21], [22].
Ngoài ra sự xuất hiện Albumin niệu vi thể ở những bệnh nhân ĐTĐ còn phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh. Theo nghiên cứu của Luiza Caramori M thì bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tỷ lệ tiến triển từ Albumin niệu bình thường đến
Albumin niệu vi thể và bệnh thận ĐTĐ là 20-30% [33]. Nghiên cứu UKPDS cũng cho thấy nguyên nhân sâu xa của Albumin niệu vi thể vẫn là do tăng Glucose máu, do đó kiểm soát tốt Glucose máu sẽ làm giảm Albumin niệu vi