24
1.2.4.1. Giám sát độc tính trên thận
Các yếu tố nguy cơ gây độc trên thận đƣợc xác định bao gồm việc suy thận từ trƣớc, thời gian điều trị kéo dài > 10 ngày, nồng độ đáy > 2 mg/L, đồng thời có bệnh thận, và giảm albumin máu. Việc sử dụng đồng thời với các thuốc độc thận khác có thể làm tăng nguy cơ độc với thận. Trƣớc khi bắt đầu điều trị với một AG, cần đánh giá chức năng thận ban đầu của bệnh nhân để xác định bất kỳ sự suy giảm tiếp theo. Sau đó theo dõi chức năng thận ít nhất hai hoặc ba lần một tuần và hàng ngày nếu chức năng thận không ổn định.
Tiêu chuẩn đánh giá tổn thƣơng thận cấp hiện nay, căn cứ vào phân loại mức độ suy thận theo nồng độ creatinin máu, đƣợc áp dụng rộng rãi là tiêu chuẩn RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage Kidney Disease) và tiêu chuẩn AKIN (Acute Kidney Injury Network). Trong đó nguy cơ tổn thƣơng thận đƣợc định nghĩa bằng việc tăng nồng độ creatinin máu 0,3mg/dL và/hoặc tăng từ 1,5 lần trở lên so với ban đầu [48]. Các nghiên cứu so sánh mức độ chính xác trong việc đánh giá chức năng thận dựa trên hai chỉ tiêu này cho thấy tiêu chuẩn RIFLE nhạy cảm hơn trong việc phát hiện và đánh giá tổn thƣơng thận cấp [34], [72].
Thông thƣờng dấu hiệu để phát hiện suy thận đó là nồng độ creatinin máu tăng nhẹ (0,5 – 2,0 mg/dl; 40-175 µmol/L). Tuy nhiên, đối với trẻ em, khi chức năng thận đang thay đổi với tốc độ nhanh chóng, việc tính toán hệ số thanh thải của các kháng sinh nhóm AG đƣợc đánh giá là một chỉ báo sức lọc cầu thận chính xác hơn hệ số thanh thải creatinin [63]. Bên cạnh đó việc định lƣợng Ctrough và thời gian sử dụng thuốc cho phép tiên liệu khả năng gây độc của thuốc trên thận. Theo dõi điện giải đồ cũng là một trong những tiêu chí giám sát chức năng thận ở bệnh nhân sử dụng AG [33], [63].
1.2.4.2. Giám sát độc tính trên tai
Tiêu chuẩn đánh giá mất thính lực
Chƣa có qui ƣớc thống nhất về độc tính trên tai do thuốc gây ra đƣợc chấp nhận, nhƣng một định nghĩa thƣờng đƣợc sử dụng đó là sự gia tăng ngƣỡng thính lực ≥ 15 dB tại bất kỳ hai hay nhiều tần số nào. Ngƣỡng phát hiện độc tính trên tai do Hiệp hội Nghe - Ngôn ngữ - Nói Mỹ (American Speech-Language-Hearing Association -
25
ASHA ) [102] là sự thay đổi ngƣỡng âm đơn (pure-tone thredshold) > 15 dB so với ban đầu tại bất kỳ một tần số nào. Trong khi đó tiêu chuẩn của viện Ung thƣ quốc gia Hoa kỳ - the National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) là sự thay đổi ngƣỡng nghe > 20 dB tại tần số 8 kHz trong ít nhất một tai [102].
Các phương pháp giám sát độc tính trên tai
Nếu việc điều trị AG đƣợc dự kiến kéo dài > 72 giờ, cần thông báo cho bệnh nhân về khả năng gây độc tính của thuốc trên tai trƣớc khi bắt đầu điều trị. Cần theo dõi độc tính trên tai và nồng độ AG cho bệnh nhân và ngừng dùng thuốc nếu có diễn biến dấu hiệu độc tính trên tai. Trong việc giám sát độc tính trên tai do thuốc, việc đánh giá thính lực ban đầu cần đƣợc thực hiện, tốt nhất là trƣớc khi bắt đầu điều trị. Trong trƣờng hợp không thể thực hiện, cần đánh giá thính lực trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị. Những bệnh nhân này cần đƣợc đánh giá hàng tuần, và trong trƣờng hợp cực kỳ cần thiết cần đánh giá cứ sau hai hoặc ba ngày.
Ngoài các phƣơng pháp đánh giá thính lực thông thƣờng nhƣ đo thính lực đơn âm (Pure-Tone Thresholds) tại các tần số thông thƣờng, đo màng nhĩ (Tympanometry), đo thính lực bằng giọng nói (Speech audiometry), hai phƣơng pháp đo thính lực có khả năng phát hiện sớm độc tính trên tai và đƣợc đánh giá là phù với trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ là [31]:
- Đo âm ốc tai (Otoacoustic emission - OAE): Đo âm ốc tai gợi thoáng qua: Transient-evoked otoacoustic emissions –TOAEs; Đo âm ốc tai sản phẩm biến dạng: Distortion product OAEs – DPOAEs.
- Đo thính lực cao tần (High Frequency Audiometry - HFA): Đo đáp ứng thính giác thân não (Auditory brainstem response: ABR).
Các phƣơng pháp đánh giá chức năng tiền đình hiện nay bao gồm [31]:
- Ghế quay tròn điện toán và ghi nhận mắt đồ (Vestibular autorotation testing - VAT).
- Nghiệm pháp quan sát tƣ thế chuyển động bằng máy tính (Computerized dynamic posturography - CDP).
26
- Điện thế gợi thính cơ tiền đình (Vestibular evoked myogenic potentials - VEMPs).
Trong đó hai phƣơng pháp Điện rung giật nhãn cầu đồ (ENG) và phƣơng pháp Điện thế gợi thính cơ tiền đình (VEMPs) đƣợc đánh giá là nhạy cảm hơn cho phép phát hiện những rối loạn chức năng tiền đình ốc tai sớmvà vì vậy có thể áp dụng với trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh [6], [142].