dẳng trên thế giới vμ Việt nam
1.5.1. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Cho đến nay vẫn ch−a có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ tới rối loạn hoang t−ởng dai dẳng, theo rất nhiều tác giả, tỷ lệ gặp thấp, th−ờng xuất hiện ở tuổi trung niên nh−ng có thể tuổi trẻ hơn. Hoang t−ởng bị hại là loại hoang t−ởng th−ờng gặp hơn cả [1].
Nguyễn Thị Kim Mai và cộng sự (2007) khi nghiên cứu rối loạn tâm thần ở bệnh nhân nữ trên 50 tuổi cho thấy tỷ lệ rối loạn hoang t−ởng dai dẳng là 7,34%. ở những bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng, hoang t−ởng là triệu chứng nổi bật nhất trong bệnh cảnh lâm sàng với ba loại hoang t−ởng th−ờng gặp: bị hại, kiện cáo và ghen tuông [5]:
- ảo thanh xuất hiện với tỷ lệ thấp 12,9% và thuyên giảm nhanh trong khi hoang t−ởng vẫn tồn tại kéo dài.
- 80,65% bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm, 87,1% biểu hiện lo âu. - Có tới 51,61% bệnh nhân có thời gian tồn tại hoang t−ởng trên 6 tháng.
1.5.2. Nghiên cứu ngoài n−ớc
Theo Schifferdecker và Peters, nghiên cứu rối loạn hoang t−ởng dai dẳng có thể chia làm hai giai đoạn, giai đoạn tr−ớc Kraepelin và Kraepelin [43].
* Tr−ớc Kraepelin
Giai đoạn này, các tác giả dùng “ Paranoia” để chỉ những bệnh nhân có rối loạn hoang t−ởng dai dẳng, theo chữ Hy Lạp cổ có nghĩa là “bên cạnh” và “ cá nhân”.
Năm 1818, Heinroth cho là Paranoia đồng nghĩa với tình trạng không bình th−ờng của hoạt động tâm thần với biểu hiện bằng sự đề cao quá mức năng lực trí tuệ của bản thân trong khi các hoạt động tâm thần khác hoàn toàn bình th−ờng. Tác giả cũng tin rằng một số ng−ời có kiểu nhân cách tiền bệnh lý sau này sẽ có nguy cơ phát triển thành Paranoia th−ờng có biểu hiện: tự phụ, kiêu ngạo, lập dị, hay nghiền ngẫm, tham vọng muốn thành ng−ời số một [29]....
Trong lịch sử chuyên ngành tâm thần học cận đại, nhà tâm thần học ng−ời Đức Kalhbaum (1963) sử dụng thuật ngữ Paranoia để chỉ những ng−ời thông minh, ông chia làm 3 dạng khác nhau của Paranoia: dạng thứ nhất là ng−ời hay đòi hỏi, dạng thứ hai là những ng−ời hay t−ởng t−ợng (ví dụ nh−
t−ởng t−ợng mình đang sở hữu quyền lực...), dạng thứ ba là những ng−ời rất nhạy cảm, dễ bị khích thích [22].
Đến năm 1969, Krafft - Ebing cho rằng Paranoia với biểu hiện hoang t−ởng chủ yếu dựa trên những thay đổi về nhận thức và tình cảm của bệnh nhân.
* Kraepelin
nh−ng hầu hết là các hoang t−ởng bị hại trên cơ sở cá nhân có nhân cách bệnh lý. Tác giả cũng phân biệt rối loạn hoang t−ởng với mất trí sớm, ở bệnh nhân Paranoia không có rối loạn về hình thức của t− duy, hoang t−ởng đ−ợc xây dựng trên cơ sở lý luận chặt chẽ. Tác giả cũng đ−a ra những sự khác biệt giữa Paranoia và Paranoid của bệnh mất trí sớm: ở bệnh nhân Paranoia không có rối loạn về t− duy khác ngoài nội dung hoang t−ởng và dựa trên lý lẽ và lập luận chặt chẽ. Những cá nhân này th−ờng có đời sống khép kín, bệnh nhân th−ờng đ−ợc phát hiện bệnh muộn hàng chục năm sau, th−ờng chỉ là những sự thay đổi về hành vi, cảm xúc liên quan đến nội dung hoang t−ởng. Tác giả mô tả các đặc tr−ng cơ bản của Paranoia, Paraphrenia và của mất trí sớm. ở những bệnh nhân Paraphrenia, tuổi khởi phát th−ờng muộn nhất, sớm nhất là mất trí sớm. Trong bệnh lý mất trí sớm th−ờng hoang t−ởng mang tính chất kỳ quái, ảo giác, rối loạn t− duy, tự kỷ, tan rã nhân cách, mất dần các hoạt động có ý chí [23].
Kruger (1917) mô tả Paranoia: hoang t−ởng đ−ợc xây dựng một cách có hệ thống, chủ yếu là hoang t−ởng bị hại và hoang t−ởng tự cao đ−ợc hình thành và xây dựng một cách logic, tập trung vào một lĩnh vực hẹp, một đối t−ợng cụ thể, trong đời sống các hoạt động khác vẫn bình th−ờng. Bệnh tiến triển mạn tính với sự tồn tại dai dẳng của hoang t−ởng, bệnh nhân cũng giảm dần khả năng thích ứng về mặt tâm lý xã hội [23].
Năm 1917, Kruger cho rằng Paranoia có quá trình hình thành và phát triển một cách hệ thống với cấu trúc chặt chẽ, bền vững, logic. Chủ đề của hoang t−ởng xuất phát từ những sự việc có thực trong cuộc sống riêng t− của cá nhân, đ−ợc cá nhân gán cho chúng những ý nghĩa quá mức. Đồng thời bản thân cá nhân thu hẹp thế giới thích thú và có thể giảm khả năng thích ứng tâm lý xã hội của cá nhân [12], [23].
Tiếp tục mô tả của Kruger, năm 1920, Bleuler đề cao yếu tố tâm lý, nền tảng bệnh lý của Paranoia. Tác giả mô tả Paranoia nh− một bệnh lý
“loạn thần phản ứng” tr−ớc hoàn cảnh stress. Tác giả cũng mở rộng khái niệm Paranoia bao gồm cả những tr−ờng hợp có ảo giác, hội chứng Paranoid của bệnh tâm thần phân liệt. Tác giả nhấn mạnh rằng Paranoia mà Kraepelin mô tả ở trên hiếm gặp trong lâm sàng, không thể xếp chung vào nhóm bệnh lý tâm thần phân liệt do tính chất bệnh lý, diễn biến và tiên l−ợng khác nhau [23], [32].
Năm 1921, Kretschmer mô tả nhân cách Paranoia với các đặc tr−ng: bi quan, dễ bị trầm cảm, tính ái kỷ, tính cách phù phiếm, tham vọng, mê quyền lực, không chịu đ−ợc sự chỉ trích. Ông nhấn mạnh Paranoia tiên l−ợng tốt và đây là dạng ranh giới của tâm thần phân liệt [28].
Mặc dù có sự phân định một phần giữa Paranoia và rối loạn khác của bệnh lý mất trí sớm, nh−ng hầu hết các tác giả trong giai đoạn này đều cho rằng rối loạn hoang t−ởng dai dẳng là một thể bệnh trong bệnh lý tâm thần phân liệt với các đặc tr−ng riêng biệt. Tuy vậy, bệnh biểu hiện cơ bản bằng những rối loạn trong hoạt động t− duy và hoang t−ởng là biểu hiện chủ yếu. Tuy nhiên cùng với sự phát triển của tâm thần học, những nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý đã chứng tỏ đây là một thể bệnh riêng biệt không liên quan đến tâm thần phần liệt. Và dần nó đ−ợc tách ra đứng riêng một mã chẩn đoán nh− các rối loạn cảm xúc h−ng trầm cảm khác ở các bảng phân loại cụ thể của Tổ chức Y tế thế giới (ICD) và phân loại của Hiệp hội tâm thần học Mỹ (DSM) [19].
* Hệ thống phân loại của Hiệp hội tâm thần học Mỹ (DSM) [3]
DSM I và II định nghĩa Paranoid phản ứng để chỉ những bệnh nhân có hoang t−ởng bị hại, hoang t−ởng tự cao nh−ng hầu nh− không có ảo giác, trong đó thể Paranoia đặc tr−ng là những hoang t−ởng mạn tính hệ thống, thể paranoid ổn định đặc tr−ng bởi nhiều đợt cấp với những hoang t−ởng ít mang tính chất hệ thống.
DSM III (1980), lần đầu tiên tách riêng rối loạn hoang t−ởng làm một mã chẩn đoán, trong đó cũng bao gồm nhiều hoang t−ởng nh− hoang t−ởng bị hại, ghen tuông kéo dài, có thể là một hay nhiều nội dung khác nhau nh−ng có liên quan với nhau. Về thể bệnh, DSM III phân chia rối loạn hoang t−ởng thành 4 thể khác nhau:
+ Rối loạn hoang t−ởng Paranoia. + Rối loạn hoang t−ởng cảm ứng . + Rối loạn hoang t−ởng cấp.
+ Rối loạn hoang t−ởng không điển hình .
DSM III-R (1967), rối loạn hoang t−ởng cảm ứng đ−ợc tách thành 2 nhóm lớn: rối loạn hoang t−ởng và nhóm loạn thần không xếp loại nơi khác (rối loạn hoang t−ởng cấp diễn, rối loạn hoang t−ởng không điển hình và rối loạn hoang t−ởng cảm ứng).
Hiện nay, theo DSM IV(1994), rối loạn hoang t−ởng dai dẳng tách ra một mã chẩn đoán riêng với đặc tr−ng của rối loạn hoang t−ởng là sự xuất hiện của một hay nhiều hoang t−ởng, không mang tính chất kỳ quái, thời gian cơn rối loạn này phải kéo dài ít nhất là 1 tháng. Những bệnh nhân này không thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh tâm thần phân liệt, loạn thần thực tổn hay nghiện chất.
* Hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (ICD)
ICD 9 (1979), bắt đầu đề cập và phân loại trạng thái hoang t−ởng bao gồm các thể hoang t−ởng cấp tính, mạn tính. Trong hoang t−ởng mạn tính, bao gồm hoang t−ởng Paranoia là hoang t−ởng có hệ thống không kèm theo ảo giác, hoang t−ởng Paraphrenia có kèm ảo giác và loại không biệt định. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ICD 10 (1992), tách trạng thái hoang t−ởng thành hai nhóm, rối loạn hoang t−ởng dai dẳng (F220 và rối loạn loạn thần cấp nhất thời (F23).
Bảng so sánh phân loại rối loạn hoang t−ởng dai dẳng ở các hệ thống phân loại theo Manschrek (2000)
ICD 9 1978 DSM III 1980 DSM III R 1987 ICD 10 1992 DSM IV 1994 Hoang t−ởng đơn thuần Rối loạn hoang t−ởng
Paranoia Paranoia Rối loạn
hoang t−ởng
Rối loạn
hoang t−ởng Paraphrenia Rối loạn
hoang t−ởng cảm ứng Rối loạn hoang t−ởng Rối loạn hoang t−ởng cảm ứng Loại khác không biệt định Rối loạn hoang t−ởng không điển hình Rối loạn hoang t−ởng dai dẳng không biệt định Hoang t−ởng cấp Rối loạn hoang t−ởng cấp 1.5.2.2.Dịch tễ học
Theo Kaplan và Sadock (2005), tỷ lệ của rối loạn hoang t−ởng dai dẳng trong dân chúng là 0,03% dân số, tỷ lệ này t−ơng đối thấp vì phần lớn những bệnh nhân này th−ờng từ chối không đi khám bệnh, ngoại trừ ép buộc hoặc c−ỡng chế của gia đình [31].
Perala và cộng sự (2007) khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM IV đ−a ra tỷ lệ mới mắc của rối loạn hoang t−ởng dai dẳng từ 0,7- 3,0/100.000 ng−ời, th−ờng gặp ở nữ giới, đồng thời tỷ lệ mắc trong cả cuộc đời là 0,18% và th−ờng gặp ở những đối t−ợng góa vợ hoặc chồng, độc thân, có tiền sử lạm dụng chất [45].
Một nghiên cứu khác khi tiến hành hồi cứu trên 10.418 bệnh nhân điều trị ngoại trú (1999), sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán DSM IV, bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng chiếm 0,83% [26].
Theo DSM IV, các rối loạn hoang t−ởng dai dẳng hiếm gặp trong lâm sàng. Nhiều nghiên cứu cho rằng rối loạn hoang t−ởng dai dẳng chiếm 1-2% tổng số bệnh nhân vào viện trong các bệnh viện tâm thần. Thông tin về tỷ lệ bệnh nhân trong dân chúng còn thiếu, nh−ng tỷ lệ đ−ợc nhiều tác giả chấp nhận là khoảng 0,03%. Do bệnh nhân th−ờng khởi phát ở lứa tuổi cao, tỷ lệ mắc bệnh trong toàn bộ đời sống là 0,05-0,1% [12], [37].
* Tình trạng hôn nhân
Theo nghiên cứu của Cục Thống kê Sức khỏe Tâm thần Canada từ 1932-1976, khi thống kê các tr−ờng hợp có rối loạn hoang t−ởng dai dẳng thấy 32% các tr−ờng hợp bị rối loạn hoang t−ởng dai dẳng ch−a từng kết hôn, t−ơng tự nh− rối loạn cảm xúc, trong khi ở bệnh nhân tâm thần phân liệt tỷ lệ này là 50-69% [12].
Một nghiên cứu khác tiến hành bởi Grover S (2006) và cộng sự, liên quan đến tình trạng hôn nhân cho thấy tới 70,4% đối t−ợng bị rối loạn hoang t−ởng dai dẳng có gia đình [23].
Nghiên cứu trên 68 bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng của Goreishizadeh M.A và cộng sự (2010) cho thấy hầu hết trong số họ, tới 82% có gia đình, 13% ch−a có gia đình và 5% ly hôn [21].
Maina và cộng sự (2001) tiến hành nghiên cứu trên 64 bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng cho kết quả : 42,2% độc thân, 43,8% có gia đình, 4,7% góa và ly dị, ly thân là 9,3% [40].
Kendler (1982) chỉ ra rằng ở những bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng có trình độ văn hóa thấp hơn những bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc [33].
Nghiên cứu của Goreishizadeh MA và cộng sự (2009) cho thấy chỉ có 9% bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng có trình độ đại học, trên đại học, 12% trình độ phổ thông trung học, 49% trung học cơ sở và 30% tiểu học [21].
1.5.2.3. Đặc điểm lâm sàng
Nghiên cứu đặc điểm hoang t−ởng ở bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng, Goreishizadeh M.A và cộng (2006) sự nhận thấy hoang t−ởng bị hại là hoang t−ởng gặp th−ờng xuyên nhất: 52,94%, hoang t−ởng ghen tuông: 38,24%, hoang t−ởng cơ thể: 2,94%, hoang t−ởng tự cao và hoang t−ởng đ−ợc yêu: 1,47%. Đánh giá các rối loạn khác cho thấy chỉ có 8,8% bệnh nhân nhận thức đ−ợc vấn đề bệnh tật của mình [21].
Theo Hsiao và cộng sự (1999), nghiên cứu mô tả d−ới nhóm của rối loạn hoang t−ởng dai dẳng, tác giả cũng đ−a ra tỷ lệ 71% có hoang t−ởng bị hại, 14% có hỗn hợp nhiều loại hoang t−ởng, 8% có hoang t−ởng ghen tuông, 1% hoang t−ởng tự cao và không biệt định là 2% [26].
Một nghiên cứu khác đ−ợc tiến hành bởi Someya và cộng sự (2007) cho thấy có 64% các bệnh nhân có hoang t−ởng bị hại, 19% có hoang t−ởng ghen tuông [45].
Yamada và cộng sự (1998) công bố tỷ lệ 51% bệnh nhân bị rối loạn hoang t−ởng dai dẳng có hoang t−ởng bị hại, hoang t−ởng về cơ thể chiếm 27,5%, hoang t−ởng ghen tuông chiếm 14,7% [54].
Perala và cộng sự (2007), tiến hành trên 480 bệnh nhân điều trị ngoại trú đ−ợc chẩn đoán rối loạn hoang t−ởng dai dẳng cho thấy một nửa trong số này có hoang t−ởng bị hại [45].
* Các rối loạn phối hợp:
Nghiên cứu về các rối loạn tâm thần phối hợp trong rối loạn hoang t−ởng dai dẳng, theo tác giả Kendler và cộng sự (1996) rối loạn lo âu gặp ở 71,4% bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng [35]. Rối loạn trầm cảm th−ờng xuyên xuất hiện ở những bệnh nhân có hoang t−ởng bị hại và ghen tuông [43].
Theo Kaplan và Sadock (2005), bệnh nhân vào viện th−ờng vì những lý do đặc biệt: do kích động, những hành vi xung động không kiểm soát, những hành vi tự sát, tự hủy hoại thân thể có liên quan đến hoang t−ởng, do những rối lọan trong quan hệ gia đình và cộng đồng xung quanh [31].
Theo Hsiao và cộng sự (1999), nghiên cứu rối loạn phối hợp trong hoang t−ởng dai dẳng cho thấy 12% các tr−ờng hợp rối loạn hoang t−ởng dai dẳng có ảo thanh, 6% có ảo giác xúc giác, 2% có ảo giác thị giác và rối loạn trầm cảm chiếm tới 43% tổng số những bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng [26].
* ảnh h−ởng của bệnh lý mang lại: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Retterstol (1966), 74 -79% bệnh nhân bị rối loạn hoang t−ởng dai dẳng còn có khả năng tự trang trải cuộc sống cá nhân của mình, đối ng−ợc lại ở bệnh nhân tâm thần phân liệt tỷ lệ này chỉ là từ 30 - 31% [12].
Nghiên cứu khác tiến hành bởi Goreishizadeh M.A và cộng sự (2010) trên 68 bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng cho cho thấy 54% bệnh nhân bị mất việc, có vấn đề liên quan đến pháp luật 32%, tự sát 32% sau thời gian dài bị bệnh [21].
1.5.2.4. Một số yếu tố liên quan tới biểu hiện lâm sàng
ắGiới tính
Những nghiên cứu gần đây cho rằng có sự khác biệt ở hai giới nam và nữ. Các tác giả đều cho rằng tỷ lệ gặp ở nữ nhiều hơn nam và nam bị rối loạn hoang t−ởng dai dẳng ít hơn nam bị tâm thần phân liệt. Theo Munro và Mok (1995), khi phân tích tổng hợp các nghiên cứu về rối loạn hoang t−ởng dai dẳng cho thấy tỷ lệ nam và nữ là 2/3 [43].
Một nghiên cứu khác đ−ợc tiến hành bởi Hsiao (1999) trên 86 bệnh nhân ở Trung Quốc cho thấy tỷ lệ nữ/nam là 0,86 [26].
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành bởi Grover (2007) và cộng sự trên 88 bệnh nhân cho thấy 55,7% là nam giới, 44,3% là nữ, tỷ lệ nữ/nam là 1,2/1 [23].
Nghiên cứu hoang t−ởng ghen tuông ở bệnh nhân bị rối loạn hoang t−ởng dai dẳng, Nieves và cộng sự (2008) cho thấy: về giới tính có 57,4% bệnh nhân là nam giới trong khi nữ là 42,6% với p=0,015, liên quan đến tình trạng hôn nhân, 86% có gia đình trong khi chỉ có 2% ch−a có gia đình [21].
ắYếu tố gia đình
Theo Munro và Mok (1995), có 18,7% bệnh nhân rối loạn hoang t−ởng dai dẳng trong gia đình có ng−ời bị một bệnh lý rối loạn tâm thần [43].
Kendler KS, Walsh D (1995) cho rằng có tới 30% và 35,2% bệnh