nhịp thất: Cơ chất gây rối loạn nhịp tim trong xoang Valsalva
Trƣớc đây ngƣời ta cho rằng, các van tổ chim (hay van bán nguyệt), giới hạn giữa các tâm thất và đại động mạch, là điểm dừng cuối cùng của các sợi cơ tim cấu thành nên các tâm thất và không tồn tại các tế bào có đặc tính điện sinh lý học trong lòng ĐMC cũng nhƣ động mạch phổi. Vì vậy, các cấu trúc giải phẫu nằm trên van đại động mạch về lý thuyết không thể là nơi khởi phát và duy trì các rối loạn nhịp tim và vì thế không dành đƣợc nhiều sự “quan tâm” của các nhà nghiên cứu điện sinh lý học tim trƣớc đây.
Trên thực tế các xoang Valsalva ngày nay đã đƣợc chứng minh là một vị trí khởi phát rối loạn nhịp tim khá thƣờng gặp [9],[11],[13], đặc biệt là các rối loạn nhịp thất. Tiếp cận qua con đƣờng xoang Valsalva ngƣợc dòng động mạch chủ đã bƣớc đầu đƣợc khẳng định là phƣơng pháp hiệu quả và an toàn trong triệt đốt các rối loạn nhịp tim bằng năng lƣợng RF qua đƣờng ống thông. Vậy đâu là cơ chất (substrate) gây rối loạn nhịp tim ở cấu trúc giải phẫu đặc biệt này?
Cơ tim ở đáy xoang Valsalva
Hình 1.11 [22]: Hình ảnh cắt dọc ĐMC cho thấy các phần “cơ tâm thất nằm trong xoang Valsalva – ventricle within Sinus” ở đáy XVT và XVP
Các cấu trúc cơ thất trái liên kết với gốc động mạch chủ và xoang Valsalva nằm ngay ở đáy xoang. Một số tác giả coi đó nhƣ là phần “tâm thất nằm trong xoang Valsalva”. Các cấu trúc cơ tim này có đặc tính điện sinh lý học và có thể trở thành cơ chất gây ra các rối loạn nhịp thất.
Theo công trình của Mc Alpine [23], toàn bộ XVP và phần trƣớc bên của XVT gắn liền với cơ thất trái trong khi XKV ít liên quan với các sợi cơ tim.
Hình 1.12 [13]: Hình ảnh mô học cắt ngang điểm giữa của các xoang Valsalva theo thứ tự RCC (XVP) (A), LCC (XVT) (B) và NCC (XKV) (C) cho thấy: cấu trúc cơ của tâm thất trái nằm ở đáy các xoang Valsalva phải và trái
trong khi đáy XKV không có các sợi cơ tim. Ao: thành ĐMC.
Cơ tim ở tam giác gian lá van bán nguyệt (interleaflet triangle) hay chỗ nối giữa các xoang Valsalva.
Do cấu tạo đặc biệt của 3 lá van bán nguyệt bám vào gốc ĐMC nhƣ hình chiếc “vƣơng miện”, phần cấu trúc của đƣờng ra thất trái ngay dƣới các lá van tạo thành 3 hình tam giác với đỉnh là các mép van nằm ở ranh giới giữa xoang Valsalva và ống ĐMC (rãnh xoang-động mạch chủ), còn gọi là tam giác gian lá (interleaflet triangle). Tam giác gian lá nằm giữa XVT và XVP cấu tạo chủ yếu bằng các sợi cơ tim nằm ngay ở mặt sau của vùng phễu đƣờng ra thất phải. Do vậy, đây cũng là vị trí có thể khởi phát các rối loạn nhịp tim. Hai tam giác gian lá còn lại cấu tạo chủ yếu bằng tổ chức xơ liên kết, không phải là cơ chất gây các rối loạn nhịp.
Các dải cơ tim lan vào động mạch chủ
Các nghiên cứu về giải phẫu, mô học gần đây cho thấy, khá thƣờng gặp những bó cơ tim đi qua chỗ bám của các lá van ĐMC lan vào trong lòng các
xoang Valsalva. Can Hasdemir và cộng sự [22] đã tìm thấy bằng chứng của các dải cơ tim vƣợt qua ranh giới tâm thất-đại động mạch (ventriculo-arterial junction) lan vào trong thành động mạch chủ hoặc động mạch phổi trên 21/95 (22%) ca giải phẫu tử thi. Các tác giả coi đây là những biến thể giải phẫu bình thƣờng ở những ngƣời khỏe mạnh và trong hoàn cảnh nào đó có thể trở thành cơ chất gây nên rối loạn nhịp tim.
Hình 1.13 [22]: Hình ảnh mô học của các sợi cơ tim lan qua chỗ nối giữa thất trái-động mạch (VAJ) chủ đi vào xoang Valsalva.
Các nghiên cứu về điện sinh lý tim đã khẳng định các bó cơ tim ở đáy xoang Valsalva, thành động mạch chủ hay ở tam giác gian lá van bán nguyệt đều có thể trở thành cơ chất gây ra các rối loạn nhịp tim [13]. Bó cơ tim với đặc tính điện sinh lý sẽ tạo thành các phức bộ điện học đặc trƣng khi chúng ta luồn ống thông ghi điện thế trong lòng xoang Valsalva. Và việc triệt đốt các cơ chất này bằng năng lƣợng RF có thể điều trị một cách triệt để các rối loạn nhịp tim.