Tỉ lệ thành công, thất bại, tái phát
Tỉ lệ thành công ngay sau thủ thuật trong nghiên cứu chúng tôi là 94,9%. Có 4 trƣờng hợp chẩn đoán điện sinh lý tim xác định ổ khởi phát ở xoang Valsalva, tuy nhiên triệt đốt nhiều lần nhƣng không đem lại kết quả (5,1%). Trong vòng 3 tháng theo dõi đầu tiên, tổng số 10 trƣờng hợp tái phát đƣợc ghi nhận (13,5%). Thời gian tái phát trung bình là 3,4 2,2 tuần sau thủ thuật. Qua thời gian theo dõi trung bình 19,2 10,1 tháng, không thấy thêm trƣờng hợp tái phát nào sau 3 tháng.
Trong số 14 BN thất bại hoặc tái phát sau thủ thuật lần đầu, 9 BN đƣợc làm thủ thuật lần 2 và có 7 trƣờng hợp thành công, không tái phát (các BN cũng đƣợc theo dõi ít nhất 3 tháng sau thủ thuật lần 2).
Như vậy, tỉ lệ thành công đối với 1 lần thủ thuật của nghiên cứu chúng tôi là 82,1%, đối với 1 hoặc 2 lần thủ thuật là 91,0%.
Tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của Rillig [11] là 86,6% còn của những tác giả khác [35],[9],[10],[30] là 100% (không có tái phát). Trong nghiên cứu của Yamada [30], một số bệnh nhân cần thực hiện 2 lần thủ thuật mới có kết quả. Trong nghiên cứu của Kanagaratnam [9], tỉ lệ thành công 100% bao gồm cả những ca đƣợc triệt đốt qua con đƣờng màng ngoài tim sau khi thất bại qua đƣờng tiếp cận xoang Valsalva. Nhƣ vậy, so với các tác giả khác, nghiên cứu chúng tôi mặc dù đạt tỉ lệ thành công cao (> 90%) nhƣng tỉ lệ thất bại và tái phát cao hơn đôi chút so với các tác giả khác. Theo chúng tôi, sự khác biệt có thể giải thích bằng những lí do sau đây:
Thứ nhất, đó là sự khác nhau về trang thiết bị. Chúng tôi tiến hành thủ thuật với hệ thống thăm dò điện sinh lý tim thông thƣờng tại viện Tim mạch (standard EP system). Các tác giả nƣớc ngoài thực hiện phần lớn thủ thuật
với hệ thống lập bản đồ giải phẫu - điện học 3 chiều các buồng tim và xoang Valsalva (3D electro-anatomic mapping system), hệ thống này ƣu việt hơn rất nhiều về mặt tái tạo hình ảnh so với hình chiếu và chụp X quang truyền thống, giúp định vị tốt hơn vị trí khởi phát rối loạn nhịp. Chúng tôi sử dụng ống thông đốt tiêu chuẩn (standard RF ablation catheter) trong khi một số tác giả khác sử dụng ống thông đốt có tƣới lạnh (irrigated ablation catheter), với khả năng truyền năng lƣợng RF sâu hơn vào các cấu trúc tim mạch, giúp triệt đốt tốt hơn những ổ ngoại vị nằm sâu trong lớp cơ tim.
Thứ hai, đó là khác biệt về cỡ mẫu. So với các tác giả khác, số lƣợng BN trong nghiên cứu chúng tôi lớn hơn khá nhiều, thời gian theo dõi sau thủ thuật cũng dài hơn, do vậy có thể bắt gặp các hình thái lâm sàng đa dạng và phong phú hơn.
Trong 4 ca thất bại, điện thế hoạt động thất sớm nhất đƣợc ghi lại trong xoang Valsalva khẳng định nguồn gốc khởi phát rối loạn nhịp từ vị trí giải phẫu này. Tuy nhiên, triệt đốt nhiều lần không đem lại kết quả. Ở ba trƣờng hợp, NTTT biến mất (bị ức chế tạm thời) trong khi phát năng lƣợng RF và xuất hiện trở lại sau 1-2 phút theo dõi, chúng tôi buộc phải dừng thủ thuật sau khi lặp lại nhiều lần triệt đốt không thành công (BN số 12, 13 và 53). Trƣờng hợp thứ tƣ (BN số 38) khá đặc biệt, điện đồ thất ghi trong xoang vành trái sớm hơn so với điện tâm đồ bề mặt đến 58 ms (trung bình trong nghiên cứu là: 35,0 11,7 ms) nhƣng năng lƣợng với cƣờng độ đến 50W lặp lại nhiều lần vẫn không hề có tác động đến rối loạn nhịp (hình 4.16). Trong những trƣờng hợp này, có thể cơ chất gây loạn nhịp nằm quá sâu nên năng lƣợng RF không truyền tới đƣợc hoặc không thể làm nóng mô tim đến nhiệt độ cần thiết gây bất hoạt protein.
Hình 4.14: Trường hợp thất bại thứ tư. Điện đồ thất ghi được tại đầu ống thông đốt đặt trong XVT (mũi tên) là sớm nhất với V-QRS 58 ms (BN số 38).
Chúng tôi có nhận xét là phần lớn các trƣờng hợp thất bại hay tái phát là TNT/NTTT khởi phát từ xoang vành trái (bảng 3.12), đây cũng là vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất thƣờng gặp nhất qua các nghiên cứu. Về mặt kỹ thuật, trong số ba xoang Valsalva, XVT là nơi khó đƣa ống thông tiếp cận nhất. Đối với những ca có gốc ĐMC giãn, cần phải dùng ống thông có vòng gấp lớn hơn (medium curl hoặc large curl) mới có thể đi đƣợc vào trong XVT. Điều này gây khó khăn hơn cho việc đƣa ống thông đốt đúng vào vị trí ổ ngoại vị. Mặt khác, việc phải luôn “giữ khoảng cách” với lỗ xuất phát thân chung động mạch vành trái cũng gây những trở ngại nhất định về kỹ thuật.
Nhƣ đề cập ở trên, các trƣờng hợp tái phát trong nghiên cứu đều xảy ra trong vòng 3 tháng. Chúng tôi cho rằng, việc theo dõi lâu dài BN sau thủ thuật là tốt. Tuy nhiên, về khía cạnh đánh giá kết quả đốt điện, chỉ cần theo dõi sau 3 tháng là đủ.
Biến chứng
Biến chứng của thủ thuật đƣợc trình bày qua bảng 3.13 với 7,7% số BN gặp các biến chứng nhẹ nhƣ tụ máu chỗ chọc mạch và cƣờng phế vị thoảng qua. Chúng tôi không gặp biến chứng nặng hoặc trƣờng hợp tử vong nào trong nghiên cứu. Nghiên cứu cũng không gặp trƣờng hợp nào bị tổn