2.2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: được thu thập dưới dạng biến số định lượng và trình bày thành 3 nhóm: từ 3 – 5 tuổi, > 5 – 9 tuổi và > 9 – 15 tuổi
- Giới tính: nam và nữ
- Nơi sống: thành thị và nông thôn.
- Cân nặng lúc mới sinh: tính theo gram (gr) - Cân nặng hiện tại: tính theo kilogram (kg) - Chiều cao hiện tại: tính theo mét (m) - Tính chỉ số BMI [28]:
- Thứ tự con trong gia đình: tính theo thứ tự lần sanh của mẹ. Ví dụ, mẹ sanh con đầu lòng thì thứ tự con là 1.
2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng Tiền sử của trẻ
- Trẻ sinh đủ tháng: - Trẻ sinh thiếu tháng:
BMI = Cân nặng (kg)
- Tiền sử bệnh tật: khỏe mạnh, hay ốm (bệnh) vặt, có bệnh lý khác. Thông tin do cha hoặc mẹ (người trực tiếp chăm sóc trẻ) cung cấp theo chủ quan.
- Tiền sử mổ thoát vị bẹn: biến định lượng, thể hiện số lần đã mổ thoát vị bẹn trước đó.
- Đặc điểm tiền sử mổ thoát vị bẹn: cùng bên, khác bên (so với vị trí thoát vị hiện tại); tuổi mổ thoát vị bẹn (lần gần nhất); đã mổ cấp cứu hay mổ thông thường; thời gian tái phát thoát vị bẹn (tính bằng đơn vị tháng).
- Tiền sử gia đình bị thoát vị bẹn như: anh (chị) em, cha mẹ, ông bà.
Bệnh sử của trẻ
Tính chất khối vùng bẹn bìu:
- Thời gian bắt đầu bị lúc mấy tuổi.
- Người phát hiện: cha, mẹ, hàng xóm, bác sĩ, chính trẻ phát hiện. - Vị trí: ở vùng bẹn; ở trong bìu (môi lớn).
- Kích thước: to thường xuyên; to khi tăng áp lực ổ bụng; lúc to lúc nhỏ, to không đẩy lên được.
- Tần suất: số lần xuất hiện khối vùng bẹn bìu (môi lớn) /ngày.
Triệu chứng
- Nôn: Không
Có: ngay sau ăn, khi có cơn đau bụng, nôn bất chợt
- Đau bụng: Không
Có: thỉnh thoảng hay thường xuyên (đánh giá dựa trên cảm nhận của bệnh nhân), đau từng cơn hay liên tục.
- Tiêu phân lỏng: Không
Có: từng đợt, thường xuyên. - Táo bón hay bí trung đại tiện.
Ảnh hưởng đến sinh hoạt của trẻ:
Không
Có: Trẻ thường xuyên khó chịu, quấy khóc Trẻ không dám chạy nhảy, chơi đùa
Không tập thể dục, không chơi thể thao được
Khám lâm sàng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Vị trí khối thoát vị: ống bẹn hoặc bìu (môi lớn). - Bên thoát vị: bên phải, bên trái hoặc cả 2 bên. - Kích thức khối thoát vị: < 2 cm; 2 – 3 cm; > 3 cm.
- Tính chất khối thoát vị: đẩy lên dễ, tụt xuống dễ, không đẩy lên được. - Tinh hoàn bên có thoát vị: bình thường (kích thước bằng bên không thoát vị đối với thoát vị một bên), hoặc teo nhỏ hơn bên kia.
- Nghiệm pháp chạm đầu ngón tay: dùng đầu ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng khẩu kính của nó. Tiếp đó quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn rồi bảo bệnh nhân ho mạnh. Đón nhận cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ở đầu ngón là thoát vị bẹn thể gián tiếp, nếu ở mặt múp ngón là thoát vị bẹn trực tiếp [13],.
Chẩn đoán
- Thoát vị bẹn: cả 2 bên, bên phải, bên trái
- Phân loại: thoát vị không nghẹt và thoát vị nghẹt (thoát vị nghẹt là khối thoát vị không kể to hay nhỏ nhưng có đau và không đẩy vào ổ bụng được thì phải coi là nghẹt ).
- Thoát vị bẹn tái phát: là thoát vị bẹn xuất hiện lần thứ 2 trở lên.
2.2.3.3. Kết quả phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật:
Tất cả thoát vị bẹn trẻ em đều cần phải mổ để chữa tiệt căn, trừ những trường hợp có những bệnh lý khác nặng hơn hoặc đe dọa tính mạng.
Mổ theo kế hoạch được thực hiện khi thoát vị bẹn thường, thoát vị bẹn dính hay thoát vị bẹn tái phát không biểu hiện thắt nghẽn. Mổ cấp cứu với thoát vị bẹn nghẹt có dấu hiệu tổn thương nội tạng hoặc thoát vị bẹn nghẹt không đẩy lên được.
Đối với thoát vị bẹn nghẹt đến sớm, chưa có biểu hiện tổn thương nội tạng có thể trì hoãn 1 – 2 giờ để làm nghiệm pháp đẩy vào ổ bụng, đồng thời điều chỉnh các rối loạn sinh hóa, huyết học… nhưng không nên để lâu hơn vì nguy cơ hoại tử tạng thoát vị có thể xảy ra.
Phẫu thuật:
- Chuẩn bị trước mổ: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, ký cam đoan phẫu thuật và giải thích rõ với gia đình về bệnh trạng, phương pháp phẫu thuật cũng như các tai biến có thể có trong và sau mổ, đau sau mổ, thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ. Đối với bệnh nhi mổ chương trình cần dặn bố mẹ bệnh nhi cho nhịn ăn ít nhất 6 giờ, nhịn uống ít nhất 3 giờ hoặc cho bé bắt đầu nhịn ăn, uống từ 2 giờ khuya ngày mổ. Trường hợp bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt thì đặt sonde dạ dày để tránh nôn ói trong khi mổ.
Vệ sinh, sát khuẩn và che vùng mổ bằng gạc sạch ngày trước khi mổ, đặt sonde tiểu cho bệnh nhi trước khi chuyển mổ.
- Vô cảm: Gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (Caudal) kết hợp với thuốc mê bốc hơi (Halothane, Forane, Sevorane) qua đường thở hay mê mask thanh quản. Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có biểu hiện tổn thương nội tạng thì gây mê nội khí quản.
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, đặt sonde tiểu cho bệnh nhi (nếu trước đó không đặt được do bé không hợp tác), kê một độn vải dưới mông nhằm đẩy vùng bẹn bụng cao lên thuận lợi cho cuộc mổ, sát trùng rộng từ bụng đến bẹn bìu và xuống hai đùi.
- Rạch da theo nếp lằn bụng dưới của bên thoát vị dài 2 – 3 cm, cách đường trắng giữa khoảng 2 cm, cầm máu các mạch máu dưới da.
Hình 2.1. Hình vẽ đường rạch da.
“Nguồn: Prem Puri MS, Pediatric Sugery (2006)”
Hình 2.2. Đường mổ rạch da.
Rạch cân nông dài bằng đường rạch da, mở cân cơ chéo lớn theo hướng đi của ống bẹn (có thể không cần mở), tìm và bộc lộ thừng tinh.
Tìm ống phúc tinh mạc sau khi đã mở bao xơ của thừng tinh, phẫu tích rời ống phúc tinh mạc khỏi các thành phần cùa thừng tinh bằng cách tì một ngón tay vào một miếng gạc nhỏ ướt hoặc đầu pince chụm lại để tránh làm tổn thương các thành phần này.
Hình 2.3. Bộc lộ thừng tinh, tìm ống phúc tinh mạc
Mở bao thoát vị với bao to, rộng để kiểm tra nội dung thoát vị (có thể không mở nếu xác định chắc chắn không có tạng nào bên trong).
Hình 2.4. Mở bao thoát vị.
Đẩy các tạng thoát vị lên ổ bụng nếu có, kẹp và cắt đôi ống phúc tinh mạc. Với bé trai: cắt bớt một phần của đầu dưới bao thoát vị hoặc mở rộng nó. Với bé gái: cắt hết bao thoát vị, kiểm tra sự hiện diện của buồng trứng hai bên đối với bệnh nhân bị thoát vị hai bên mà không có điều kiện xét nghiệm nhiễm sắc thể giới tính trước mổ [30].
Đầu trên của bao thoát vị được phẫu tích cao đến mức lỗ bẹn sâu (nhận thấy lớp mở vàng trước phúc mạc).
Hình 2.5. Cắt đôi ống phúc tinh mạc.
Hình 2.6. Phẫu tích đầu trên bao thoát vị cao đến lỗ bẹn sâu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khâu ngang, buộc và kẹp cắt cao cổ bao thoát vị ở ngang mức lỗ bẹn sâu (ngang với lớp mở trước phúc mạc).
Đưa tinh hoàn về lại đáy bìu. Khâu cân cơ chéo lớn, cân nông và lớp dưới da với chỉ tiêu chậm 4/0, khâu luồn trong da bằng chỉ tiêu 5/0 – 6/0.
Các biến số phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm: Tê mask thanh quản + tê xương cùng Mê tĩnh mạch
Mê nội khí quản Mê mask
- Phẫu thuật: Mổ phiên (mổ chương trình) Mổ cấp cứu
- Đường rạch da: Đường phân giác cổ điển Đường nếp lằn bẹn bụng - Chiều dài vết mổ (cm)
- Bao thoát vị: ví trí đáy bao: Ống bẹn
Lỗ bẹn ngoài, lỗ bẹn trong Bìu (hoặc môi lớn)
- Nội dung bao thoát vị: Ruột non Đại tràng
Manh tràng Mạc nối lớn
Tuyến sinh dục (ở trẻ nữ) Khác
- Dính vào bao thoát vị: Có hoặc không - Cách xử trí: có hoặc không:
Mở cân cơ chéo lớn Mở bao thoát vị Cắt tạng hoại tử
Khâu buộc cao bao thoát vị tại lỗ bẹn sâu Cắt bớt bao thoát vị
Cắt hết bao thoát vị Khâu khép lỗ bẹn trong
Kiểm tra ống phúc tinh mạc đối bên Xử trí khác.
- Cách khâu: Khâu vắt
Khâu mũi rời hay cột túi thoát vị. - Tai biến trong mổ:
Do gây mê: trào ngược vào phổi, rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim, sốc thuốc.
Do phẫu thuật: tổn thương ống dẫn tinh, tổn thương bó mạch thừng tinh, tổn thương ruột, tổn thương bàng quang, các mạch máu lớn vùng bẹn và tổn thương khác.
- Thời gian mổ: tính bằng phút
Kết quả phẫu thuật:
- Kết quả ngay sau phẫu thuật: Hậu phẫu ngày 1 + Đau vùng mổ:
Chúng tôi dựa vào thang điểm Wong-Baker FACES Pain Rating Scale [25] và có tham khảo tiêu chuẩn của Vương Thừa Đức [3], để đánh giá đau sau mổ ở trẻ trên 3 tuổi:
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
Bảng 2.1: Đánh giá đau sau mổ
Mức độ đau Điểm Mô tả đau
Đau rất nhẹ 1-2 Không đáng kể, không cần dùng thuốc
giảm đau (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đau nhẹ 3-4 Đau chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm
đau dạng uống
Đau vừa 5-6 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng
tiêm loại không gây nghiện
Đau nhiều 7-8 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng
tiêm loại gây nghiện
Đau rất nhiều 9-10 Đau không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện
+ Tụ máu vùng mổ: có hoặc không
+ Sưng bìu: Sưng ít, không dùng kháng viêm Sưng nhiều, phải dùng kháng viêm + Tinh hoàn bên mổ xuống bìu: có hoặc không
+ Sốt: Không sốt
Sốt nhẹ (< 380C) Sốt cao (≥380C) + Nhiễm trùng vết mổ: Không
Có: Nhẹ, chỉ thay băng < 5 ngày khỏi Vết mổ có nhiều mủ toác rộng
+ Thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ của bệnh nhi: Chúng tôi tính từ khi bệnh nhân đứng được, tự tiểu được, tự làm một số động tác như ăn uống, vệ sinh cho bé. Được xác định bằng cách quan sát trực tiếp, hỏi bệnh nhi (đối với trẻ lớn), hỏi người trực tiếp nuôi hay hỏi điều dưỡng chắm sóc bé (đối với trẻ nhỏ).
+ Số ngày nằm viện sau mổ: biến định lượng, được tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện.
- Đánh giá kết quả sớm: được chia làm bốn mức độ: Tốt, khá, trung bình hoặc kém theo tiêu chuẩn đánh giá của Nguyễn Ngọc Hà [6], Bun Liêng Chăn Sila [20] và Nguyễn Văn Liễu [11].
+ Tốt: Không có tai biến và biến chứng phẫu thuật. Trong thời gian hậu phẫu có sưng bìu nhẹ, không cần điều trị kháng viêm. Đau vết mổ nhẹ, không cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau 24 giờ.
+ Khá: Sưng bìu và tinh hoàn đòi hỏi phải điều trị kháng viêm, đau vết mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 – 3 ngày.
+ Trung bình: Tụ máu vùng bẹn – bìu nhưng chưa đến mức phải mổ lại. + Kém: Tụ máu lớn vùng bìu do chảy máu phải mổ lại để cầm máu; có nhiễm trùng vết mổ, vết mổ có nhiều mủ toác rộng.
- Kết quả sau 1 tháng và 3 tháng: có hoặc không xuất hiện các biểu hiện sau đây:
+ Nhiễm trùng vết mổ kéo dài + Đau tê vùng bẹn bìu
+ Sẹo rúm xấu
+ Teo tinh hoàn bên mổ + Sưng to tinh hoàn bên mổ
+ Tinh hoàn bên mổ không xuống bìu + Tái phát thoát vị bẹn bên mổ
+ Mới bị thoát vị bẹn bên kia + Tốt, không có các biểu hiện trên
- Kết quả sau mổ 1 và 3 tháng được chia thành bốn mức độ: Tốt, khá, trung bình hoặc kém theo tiêu chuẩn đánh giá của Nguyễn Ngọc Hà [6], Bun Liêng Chăn Sila [20] và Nguyễn Văn Liễu có bổ sung [11].
+ Tốt: Không biến chứng, không tái phát.
+ Khá: Không có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn – bìu, sa tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn, sẹo mổ co rúm, biến dạng.
+ Trung bình: Không tái phát nhưng có nhiễm trùng vết mổ kéo dài. + Kém: Teo tinh hoàn, tinh hoàn không xuống bìu, tái phát thoát vị bẹn. 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập bằng bệnh án được thiết kế sẳn. Chúng tôi ghi nhận thông tin chung, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và các biến số trong quá trình phẫu thuật thông qua bệnh án của Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ.
Phần đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật được thu thập thông qua thăm khám trực tiếp và hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người nuôi. Đối với đánh giá kết quả, chúng tôi mời bệnh nhân trở lại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ để tái khám sau 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân hoặc người nhà không đưa bệnh nhân đến tái khám thì chúng tôi sẽ trực tiếp đến nhà để thăm hỏi nếu có địa chỉ rõ ràng hoặc điện thoại để thu thập thông tin. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.5. Phương pháp hạn chế sai số
- Tất cả điều tra viên đều được tập huấn trước khi tiến hành nghiên cứu và có làm thử để rút kinh nghiệm.
- Các bệnh án nghiên cứu được kiểm tra để đảm bảo tính đầy đủ và chính xác.
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mêm SPSS 18.0. Làm sạch số liệu trước khi tiến hành phân tích kết quả. Số liệu được trình bày dưới dạng phần trăm (%) đối với biến định tính; trung bình ± độ lệch chuẩn đối với biến định lượng.
Kiểm định thống kê Chi-square (χ2) để xác định mối liên quan giữa các biến định tính bằng chỉ số OR (tỷ số chênh) với mức ý nghĩa α = 0,05 được lấy để xét có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Mô tả tần số và tỷ lệ của đối tượng nghiên cứu về đặc điểm chung (giới tính, tuổi, nơi sống,...), đặc điểm lâm sàng.
Mô tả tần số và tỷ lệ của đối tượng về kết quả ngay sau phẫu thuật và kết quả dài hạn và giữa các yếu tố này với đặc điểm như giới tính, độ tuổi, nơi sống,...
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng xét duyệt đề cương của trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ với bố mẹ bệnh nhi hoặc người trực tiếp nuôi bé về nội dung nghiên cứu. Các đối tượng tham gia là hoàn toàn tự nguyện.
Thông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật và chỉ được sử dụng trong nghiên cứu.
Đối tượng tham gia nghiên cứu có thể dừng việc tham gia bất kỳ lúc nào.
Chương 3
Qua nghiên cứu 134 trường hợp bệnh nhi bị thoát vị bẹn được điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng thành Phố Cần Thơ, từ tháng 03 năm 2013 đến tháng 03 năm 2014, chúng tôi có kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em
3.1.1. Tuổi và giới bệnh nhân ở thời điểm mổ
3.1.1.1. Giới
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố về giới. Có: 85 nam và 49 nữ.
Số bệnh nhi nam chiếm 63,4%, nữ chiếm 36,6%. Tỉ lệ nam/nữ là: 85/49 = 1,73/1
Bảng 3.1: Tuổi phân bố theo địa dư
Tuổi Địa dư 3 – 5 tuổi (n, %) > 5 – 10 tuổi (n, %) >10 - 15 tuổi (n, %) Tổng số (n,%) Trung bình ± độ lệch chuẩn Nông thôn 68 (77,3) 33 (86,8) 6 (75) 107 (79,9) 5,53±2,380
Thành thị 20 (22,7) 5 (13,2) 2 (25) 27 (20,1) 5,07±2,269 Tổng 88 (100%) 38 (100%) 8 (100%) 134 (100%) 5,44±2,357
Tuổi ở nông thôn cao hơn thành thị, nhưng sự khác biệt về tuổi trung bình khi mổ ở thành thị và nông thôn không có ý nghĩa thống kê với p=0,368.
3.1.1.2. Tuổi mổ và giới
Bảng 3.2: Tuổi ở thời điểm mổ phân bố theo giới tính
Tuổi Giới 3 – 5 tuổi (n,%) > 5 – 10 tuổi (n,%) >10 – 15 tuổi (n, %) Tổng số (n,%) Trung bình ± độ lệch chuẩn Nam 55 (62,5) 25 (65,8) 5