Chúng tôi có tham gia thăm khám các bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt và không nghẹt. Ở nhóm bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt, việc khám và chẩn đoán tương đối dễ dàng, tuy nhiên ở nhóm bệnh nhi không nghẹt việc khám lâm sàng cần phải tỉ mỉ và kiên trì hơn. Khám tại chỗ vùng bẹn bìu hoặc môi lớn để xác định khối thoát vị, ghi nhận tính chất, vị trí, kích thước, bên bị thoát vị, đánh giá kích thước tinh hoàn (ở bệnh nhi nam), các bệnh phối hợp tại chỗ, cùng bên hay khác bên với thoát vị bẹn. Khám các tư thế khác nhau như khi nằm ngửa hay khi đứng, đối với trẻ lớn có thể cho bé chạy nhảy, ho mạnh hoặc thổi bong bóng, đối với trẻ nhỏ có thể để cho trẻ khóc nhằm làm tăng áp lực ổ bụng.
Cách làm này phù hợp với quan điểm của tác giả Nguyễn Thanh Liêm [9] đã nêu trên: Phẫu thuật viên nên cố gắng chứng kiến khối thoát vị bẹn trước khi quyết định mổ, nếu không thấy được khối thoát vị sau khi làm nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng, nên cho bệnh nhi về, hẹn tái khám lại khi khối thoát vị xuất hiện hoặc khi bố mẹ ghi hình lại khối thoát vị cho bác sĩ xem.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khối thoát vị xuất hiện khi tăng áp lực ổ bụng (như chạy nhảy, rặn, ho, khóc) là 73,9%, tự xuất hiện là 11,2%, bìu to thường xuyên là 4,5%, lúc to lúc nhỏ là 3,7%, khối thoát vị đau, đẩy không lên và kèm triệu chứng nghẹt là 6,7%. Khối thoát vị được đẩy lên được là 91,8%, khối thoát vị ít di chuyển - dọa nghẹt là 1,5%. Vị trí khối thoát vị ở bẹn là 25,4%, ở bìu (hoặc môi lớn ở nữ) 74,6%. Kích thước khối thoát vị nhiều nhất là từ 2 – 3cm: 71,6%, trên 3cm là 14,2%, dưới 2cm là 14,2%. Nghiệm pháp chạm đầu ngón tay chỉ dương tính trong 24,6% trường hợp.
Bên thoát vị:
Trong 134 bệnh nhi được nhập viện thì thoát vị bẹn cho cả hai giới thì bên phải là 64 ca (47,8%), bên trái 64 ca (47,8%) và cả hai bên là 6 ca (4,5%). Riêng các bệnh nhi nam: bên phải là 47 ca (53,3%), bên trái là 37 ca (43,5%), cả 2 bên 1 ca (1,2%).
Ở nữ: thoát vị bên phải là 17 ca (34,7%), bên trái 27 ca (55,1%), cả 2 bên 5 ca (10,2%).
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì đối với bên bị thoát vị bẹn ở nam tương đương với tác giả Nguyễn Ngọc Hà [6], còn đối với thoát vị bẹn ở nữ thì ưu thế thoát vị bên trái nhiều hơn bên phải (55,1% so với 34,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,01). Điều này khác với tác giả Rowe M., Clatworthy [74] cho rằng tỉ lệ thoát vị bẹn từng bên ở nam và nữ là tương đương. Nhưng các tác giả này lại nhận định: ưu thế vượt trội vị trí bên phải hơn bên trái trong thoát vị bẹn trẻ em đã được thiết lập.
Bệnh phối hợp tại chỗ:
Các bệnh phối hợp thường gặp nhất là hẹp da qui đầu 31 ca (36,5%), tinh hoàn ẩn cùng bên với bên thoát vị bẹn 02 ca (2,35%), nang thừng tinh cùng bên 01 ca (1,17%). Ở nữ có 01 ca bị phì đại âm vật (2,05%), 01 ca phì đại môi bé trái (2,05%).
Thái độ xử trí đối với các bệnh phối hợp như sau: đối với tinh hoàn ẩn, theo Lê Tấn Sơn [21], khi mổ thoát vị bẹn, sau khi xử lý túi thoát vị xong nên phẫu tích bó mạch thừng tinh, ống dẫn tinh đủ dài đến tận bìu và cố định tinh hoàn vào bìu trong cùng một lần mổ. Và theo Nguyễn Thanh Liêm [9], đối với những bệnh nhi bị thoát vị bẹn có tinh hoàn ẩn đi kèm thì nên mổ sớm, lứa tuổi phù hợp là 2 tuổi, để đảm bảo chức năng tinh hoàn về sau.
Đối với bệnh nhân có nang thừng tinh cùng bên, sau khi cột cao ống phúc tinh mạc, phẫu thuật viên sẽ rạch thoát dịch hoặc cắt bỏ nang thừng tinh trong cùng thì mổ [2],[9],[12],[21].
Đối với bệnh nhi có hẹp da qui đầu, sau khi mổ xong chúng tôi dùng kềm Kelly nong rộng da bao qui đầu và thoa pomade tetracyclin 1% vào qui đầu, rồi kéo da lại như cũ. Khi bệnh nhân tái khám sẽ hướng dẫn cha mẹ bệnh nhi tự nong ở nhà, nếu thất bại thì phẫu thuật cắt da qui đầu sau đó [9].
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh phối hợp là yếu tố thuận lợi gây ra thoát vị bẹn như, xơ gan cổ chướng, dẫn lưu não thất vào ổ bụng, hội chứng thận hư…Do chúng tôi loại ra từ đầu không đưa những bệnh này vào lô nghiên cứu.
Chẩn đoán xác định:
Trong 134 bệnh nhi đến khoa ngoại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ điều trị, tất cả đều được phẫu thuật viên chứng kiến khối thoát vị. Chẩn đoán xác định thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào lâm sàng, và hầu như không có khó khăn nào xảy ra khi xác định chẩn đoán.
Nguyễn Thanh Liêm [9] đưa ra một kinh nghiệm: với những bệnh nhi không xuất hiện khối thoát vị khi hội chẩn, có thể dựa vào dấu hiệu dày lên của thừng tinh ngay chỗ gai mu (silk glove sign) bên mà trước đó khối thoát vị đã được chứng kiến bởi gia đình hay thầy thuốc khác để xác định một ống phúc tinh mạc còn thông suốt. Chúng tôi ít kinh nghiệm thực tế về vấn đề này,
nhưng tất cả bệnh nhi của chứng tôi đều xuất hiện khối thoát vị sau khi làm nghiệm pháp gắng sức.
Một số bệnh nhi có dùng siêu âm trước mổ (18/134 = 13,43%), nhưng để đánh giá bệnh phối hợp như teo tinh hoàn, nang thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…chứ không phải mục đích để chẩn đoán thoát vị bẹn.
Chẩn đoán loại thoát vị:
Có 126 bệnh nhi bị thoát vị thường (94%), có 8 ca thoát vị bẹn nghẹt (6%). Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh thoát vị bẹn tái phát, đây là một điều đáng mừng đối với các phẫu thuật viên Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Cần Thơ. Tuy nhiên có 10 ca trong tiền sử có mổ thoát vị bẹn nhưng khác bên với bên hiện mắc bệnh.
Nếu như ở thoát vị bẹn người lớn, phẫu thuật viên quan tâm đến việc chẩn đoán loại thoát vị bẹn [27],[19],[75] để lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp, thì ở trẻ em, các tác giả đều thống nhất loại thoát vị bẹn là gián tiếp bẩm sinh do tồn tại ống phúc tinh mạc [7],[9],[21],[70] và hầu như không gặp thoát vị bẹn trực tiếp.
Một tỉ lệ nhỏ thoát vị bẹn ở trẻ em là loại trực tiếp cũng đã được nêu ra, với tiền sử cụ thể; Thoát vị bẹn trực tiếp ở trẻ em gặp < 3% và thường thấy ở các bệnh nhi đã mổ ở vùng bẹn bụng trước đó. Thoát vị bẹn trực tiếp còn có thể là một thoát vị bẹn tái phát sau mổ chữa thoát vị bẹn gián tiếp ở lần trước, hay sau chấn thương rách cơ thành bụng [6].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp trường hợp nào là thoát vị bẹn trực tiếp do chúng tôi không gặp những bệnh nhân nào có những lý do nêu trên.
Chúng tôi có 8 ca thoát vị bẹn nghẹt (6%), tương đương với Nguyễn Ngọc Hà (6,4%) [6]. Tỉ lệ này có khác nhau tùy theo nghiên cứu của tác giả khác; theo Rowe M. và Clatworthy H. là 12% [74].
Trong 8 ca thoát vị bẹn nghẹt, có 2 ca 3 tuổi 1 tháng (1,49%), 4 ca 4 tuổi (2,98%), 2 ca 5 tuổi (1,49%). Như vậy các bệnh nhân bị thoát vị bẹn nghẹt có độ tuổi hay gặp từ trên 3 đến 5 tuổi, nhiều nhất là 4 tuổi.
Trong 10 ca mổ thoát vị bẹn trước đây, có 1 ca mổ cấp cứu (0,75%), 9 ca còn lại mổ chương trình (6,71%). Thời gian bị thoát vị bẹn trước đây thay đổi từ 4 tháng đến 3 năm. Có 4 ca dưới 6 tuổi (2,98%), còn lại 6 ca (4,48%) mổ sau 6 tuổi. Trong đó có có 6 ca bên trái, 4 ca bên phải và 9 ca nam và 1 ca nữ. Như vậy số liệu của chúng tôi quá ít để có thể nói rằng thoát vị bẹn hay xuất hiện bên đối diện khi mổ một bên là thoát vị bẹn trái, nhất là ở bệnh nhi nữ dưới 5 tuổi và nam dưới 2 tuổi, (theo Rowe M. L., Clatworthy H. W. [74]). 4.1.14 Chỉ định điều trị
Tất cả các bệnh nhi đã có chẩn đoán thoát vị bẹn đều đã được chỉ định điều trị phẫu thuật. Những trường hợp trì hoãn là do có bệnh toàn thân chưa ổn định, bố mẹ bệnh nhi đã được hẹn nhập viện khi các bệnh toàn thân ổn định để mổ chữa thoát vị bẹn. Hầu hết các bệnh nhi này sau đó đều quay trở lại theo hẹn để phẫu thuật.
Không có bệnh nhi nào được chỉ định dùng băng treo hay liệu pháp nội khoa nào khác. Chỉ định điều trị phẫu thuật của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với quan điểm không nên trông chờ vào sự tự khỏi của thoát vị bẹn trẻ em, và không có cách điều trị nào khác có tác dụng điều trị ngoại trừ phẫu thuật, điều này được nhiều tác giả khẳng định như thế [10],[13],[21],[70].
Trong 126/134 bệnh nhi (94%) được mổ theo kế hoạch, có 1 ca (0,75%) đến bệnh viện trong tình trạng nghẹt, đã được đẩy vào ổ bụng an toàn và chờ mổ chương trình sau đó 2 ngày.
Mổ cấp cứu 8 ca (6%): các bệnh nhi này được mổ bởi các phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại nhi trực bệnh viện. Trong số 8 ca này, có 1 ca
(12,5%) có tiền sử nghẹt 1 lần, 1 ca (12,5%) có tiền sử nghẹt 2 lần, 6 ca còn lại (75%) không có tiền sử bị nghẹt lần nào.
Theo các tác giả Grosfeld J [47], cho rằng: đối với các thoát vị bẹn trẻ em nghẹt mà chưa có biểu hiện tổn thương tạng bên trong thoát vị thì không nên mổ cấp cứu, mà nên tìm cách đẩy tạng trong khối thoát vị vào ổ bụng, và sau đó 2 – 3 ngày sẽ mổ giải quyết ống phúc tinh mạc khi tình trạng viêm nề tại chỗ đã hết. Tuy nhiên, thủ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm mới được làm. Bệnh nhi được dùng an thần cho ngủ và theo dõi khoảng 01 giờ. Nếu sau thời gian này mà khối thoát vị bẹn nghẹt không lên được, thì sẽ đẩy nhẹ nhàng bằng tay: ép từ từ vào bình diện xa nhất của khối thoát vị trong khi giữ cổ bao thoát vị bằng 2 ngón tay bên đối diện. Áp lực được duy trì liên tục trong 10 phút (có thể lâu hơn), khối thoát vị sẽ trượt vào ổ bụng. Khoảng 70-84% thoát vị bẹn nghẹt lần đầu được đẩy thành công theo phương pháp này. Đối với các bệnh nhi đã bị nghẹt lần thứ 02 trở lên, tỉ lệ đẩy thành công thoát vị bẹn nghẹt vào ổ bụng không được như vậy [21],[23].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 01 ca đẩy lên thành công (1/9 = 11,11%), sau đó được sắp xếp mổ chương trình sau đó 2 ngày, ca này trong tiền sử chưa bị nghẹt lần nào. Các bệnh nhi bị nghẹt còn lại (8/9 = 88,89%) thực hiện thủ thuật đẩy khối thoát vị không thành công và tất cả đều được mổ cấp cứu.
Tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội [6], có 45,6 % thoát vị bẹn nghẹt được làm nghiệm pháp đẩy khối thoát vị thành công (so với chúng tôi 11,11%). Điều đó đã nói lên rằng có sự khó khăn nhất định trong điều trị thoát vị bẹn nghẹt ở trẻ em. Vì vậy chúng tôi hoàn toàn ủng hộ quan điểm được nhiều tác giả nghiên cứu về thoát vị bẹn ở trẻ em khẳng định: trong hoàn cảnh lý tưởng, tuổi mổ chữa thoát vị bẹn ở trẻ em là tại thời điểm chẩn đoán được, nhằm hạn chế tỉ lệ thoát vị bẹn nghẹt ở trẻ em [9],[48],[58],[74].
4.2. Điều trị phẫu thuật và kết quả
4.2.1. Phương pháp vô cảm
Trong lô nghiên cứu, gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (phương pháp Caudal) kết hợp thuốc mê bốc hơi (Halothan, Forane, Sevoflurane…) qua đường thở được áp dụng 76 ca (56,7%). Phương pháp này tỏ rõ tính ưu việt trong vô cảm để mổ vùng bẹn trẻ em, các bệnh nhi được dùng phương pháp này vô cảm vào buổi sáng, chiều đã tĩnh táo, thời gian phục hồi sinh hoạt ngắn, mức độ đau sau mổ vừa phải và hết đau tương đối sớm [41],[54],[81],[87]. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng làm giảm thiểu những khó chịu như đau đớn sau mổ. Tuy nhiên trong điều kiện tại cơ sở thực hiện nghiên cứu này do có những điều kiện khách quan mà chưa được áp dụng phương pháp này một cách rộng rãi.
50 bệnh nhi được gây mê mask (37,3%). Đây là phương pháp lựa chọn thứ hai sau phương pháp Caudal, vì các bác sĩ gây mê cho rằng, phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em là một phẫu thuật tương đối nhẹ nhàng, thời gian mổ nhanh, ít mất máu, nên mê mask cũng rất an toàn cho bệnh nhi thoát vị bẹn không cấp cứu.
Có 8 bệnh nhi được gây mê nội khí quản (6%), và đây là các trường hợp bị thoát vị bẹn nghẹt, do nghi ngờ tạng thoát vị có khả năng hoại tử nên các bác sĩ gây mê chưa mạnh dạng áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng mà ngay từ đầu đều chọn gây mê qua nội khí quản để được an toàn hơn, nhất là khi có tạng hoại tử cần phải cắt bỏ.
Dù lựa chọn phương pháp gây mê nào để mổ thoát vị bẹn, nhưng nhìn chung các phương pháp đều an toàn, không có tai biến trong và sau mổ, không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
4.2.2. Phẫu thuật
4.2.2.1. Đường mổ
Quan điểm chung hiện nay đang được áp dụng rộng rãi là chọn đường rạch da theo nếp lằn bẹn bụng bên bị thoát vị, độ dài vết mổ dài hay ngắn là tùy theo tuổi bệnh nhi, tính chất khối thoát vị (nghẹt hay không nghẹt, to hay nhỏ). Theo Nguyễn Thanh Liêm [9], Lê Tấn Sơn [21] đường rạch theo nếp lằn bẹn bụng dễ liền và sẹo cũng mờ dần theo thời gian, lẫn vào nếp lằn bẹn bụng, có tính thẩm mĩ cao. Các tác giả này cũng chỉ trích những đường rạch dọc ở vùng bẹn bụng trong mổ thoát vị bẹn ở trẻ em vì những lý do trên.
100% số ca trong lô nghiên cứu đều được rạch da theo nếp lằn bẹn bụng bên bị thoát vị kể cả thoát vị bẹn nghẹt hay không nghẹt, kết quả sau khi khám lại thấy rất tốt, vết mổ lành như một đường chỉ lẫn vào nếp lằn bẹn bụng và hầu như khó nhận thấy, trừ một trường hợp sẹo lồi co rúm do cơ địa.
Chiều dài vết mổ trung bình là 2,105±0,401 (cm), ngắn nhất là 1,5cm, dài nhất là 3,5cm (đây là trường hợp mổ thoát vị bẹn nghẹt bên phải). Chiều dài vết mổ ngắn là điều được quan tâm bởi các phẫu thuật viên nhi, vì vết mổ ngắn làm bệnh nhi sau mổ rất ít đau, thời gian phục hồi sinh hoạt ngắn, tính thẩm mĩ cao. Chiều dài vết mổ trong nhóm mổ cấp cứu dài hơn nhóm mổ chương trình có ý nghĩa thống kê (p=0.004). Điều cần chú ý là, khi khâu da, nếu dùng chỉ đơn sợi và khâu vắt trong lớp da, sẹo mổ sẽ đẹp hơn là dùng chỉ đa sợi và khâu các mũi rời [6].
4.2.2.2. Mở cân chéo lớn
Với mục đích tìm ống phúc tinh mạc và thắt cao nó tại lỗ bẹn sâu, đa số các phẫu thuật viên đã mở cân chéo lớn theo hướng đi các sợi cân của nó từ lỗ bẹn ngoài hướng về lỗ bẹn sâu, chiều dài đường rạch khoảng 2 – 3 cm [9]. Nếu như đối với thoát vị bẹn nghẹt, việc mở cân cơ chéo lớn từ ngoài vào đến lỗ bẹn sâu để giải phóng khối thoát vị bị nghẹt là tất yếu, thì với các bệnh nhi
mổ phiên, điều này không bắt buộc. Theo Bun Liêng Chăn Sila [20] cho rằng có thể tiếp cận dễ dàng lỗ bẹn sâu và thắt ống phúc tinh mạc tại đó ở các bệnh nhi nhỏ tuổi mà không cần mở cân cơ chéo lớn, vì các trẻ này ống bẹn ngắn, lỗ bẹn sâu gần như nằm ngay dưới lỗ bẹn nông. Tuy nhiên, các tác giả cũng khuyến cáo: khi trẻ lớn dần thì khoảng cách giữa hai lỗ bẹn cũng dần xa ra, vì vậy nên mở cân cơ chéo lớn để dễ dàng tiếp cận lỗ bẹn sâu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi được chọn là trên 3 tuổi, nên tất cả các bệnh nhi đều được mở cân cơ chéo lớn để xử trí cột cao túi thoát vị, nơi mà lớp mỡ vàng trước phúc mạc dễ dàng được nhận thấy tại lỗ bẹn sâu. Đây là cột mốc quan trọng quyết định sự thành công của phẫu thuật, nếu thắt