Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhi có trọng lượng cơ thể bình thường là cao nhất: 90 (chiếm 67,2%), kế đến là suy dinh dưỡng nặng: 18 (13,4%), thừa cân: 13 (9,7%), suy dinh dưỡng vừa: 11 (8,2%), béo phì: 2 (1,5%). Tần suất bị thoát vị bẹn nghẹt ở các nhóm có tình trạng dinh dưỡng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,631). Mặc dù nguyên nhân thoát vị bẹn ở trẻ em là do tồn tại ống phúc tinh mạc, nhưng áp lực ổ bụng cũng góp phần làm cho thoát vị xảy ra dễ dàng hơn, do đó đối với những trẻ thừa cân, nên đưa trọng lượng của bé về bình thường trước khi phẫu thuật thì kết quả sẽ tốt hơn. 4.1.6. Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh được tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật. Thời gian mắc bệnh trung bình: 18,67±23,2 tháng.
Thời gian mắc bệnh thường gặp nhất là lớn hơn 1 tháng đến 6 tháng có 50 trường hợp chiếm 37,3%, tiếp theo là từ 1 đến 3 năm có 30 trường hợp chiếm 22,4%. Trên 3 năm có 26 trường hợp chiếm 19,4%. Khoảng thời gian mắc bệnh dưới 1 tháng ít gặp nhất có 12 trường hợp chiếm 9%. Thời gian mắc bệnh sớm nhất là 10 ngày, lâu nhất là 9 năm. Số liệu này cho thấy rằng chỉ định mổ chữa thoát vị bẹn ở trẻ em còn chậm bởi nhiều lý do khác nhau, và xu thế mổ chữa thoát vị bẹn ở trẻ em còn chưa được quan tâm trong bộ phận không nhỏ các gia đình có con em bị thoát vị bẹn, trừ khi bị thoát vị bẹn nghẹt.
Nhiều công trình nghiên cứu về thoát vị bẹn trong nước và thế giới đã cho thấy rằng: thời gian bệnh càng dài càng gây nhiều khó khăn khi phẫu thuật, và kết quả điều trị vì vậy cũng bị ảnh hưởng, chưa nói là còn có những biến chứng của thoát vị bẹn mà hàng đầu là thoát vị bẹn nghẹt có thể xảy ra trong thời gian chưa đi chữa [6],[26],[24]. Trong số 8 bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt thì đã có 7 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ một năm trở lên. Nếu như số bệnh nhi và số lần thoát vị bẹn nghẹt không phụ thuộc vào địa dư (p = 0,741), nghề nghiệp bố mẹ (p = 0,380) thì lại phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh một cách có ý nghĩa (p = 0,026). Ở nhóm bệnh nhi có thời gian mắc bệnh dài thì số bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt và số lần bị nghẹt cao hơn.
Chúng tôi cũng thấy khi mổ các bệnh nhi có thời gian bệnh kéo dài, bao thoát vị thường to xuống đáy bìu và có dính ít nhiều vào tổ chức xung quanh, phẫu tích khó hơn, hậu phẫu thường sưng bìu hơn các bệnh nhi khác.
Thời gian bệnh trung bình của nhóm bệnh nhi ở thành thị thấp hơn nhóm bệnh nhi ở nông thôn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,140). Điều này cho thấy các cháu ở nông thôn được hưởng sự chăm sóc y tế và tư vấn không thua gì với các cháu ở thành thị.
Thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhi có bố mẹ là nông dân cao hơn các nhóm còn lại nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0.967). Từ đó cho thấy, nghề nghiệp của bố mẹ không ảnh hưởng đến thời gian mắc bệnh của bệnh nhi.
Những người nông dân dù cũng mang con đi khám sớm và được chẩn đoán sớm, nhưng có nhiều lý do khiến họ chậm mang con đi mổ: do thấy bệnh ít ảnh hưởng đến sức khỏe cháu, do tâm lý sợ mổ, do mãi làm ăn… và một lý do khách quan là họ được tư vấn bởi thầy thuốc không chuyên khoa ở các địa phương. Vì vậy, dù tuổi có chẩn đoán đầu tiên của con họ không khác
biệt với các cháu ở thành thị và có bố mẹ là cán bộ viên chức hay nghề tự do, nhưng thời gian bệnh lại dài hơn, tuổi mổ lại cao hơn.
4.1.7. Tiền sử sản khoa của bệnh nhi
Cân nặng lúc sinh trung bình là 2886,94 ± 454,879 gram; Nhỏ nhất là 1400 gram; Lớn nhất là 3800 gram. Trẻ bị thoát vị bẹn xảy ra nhiều nhất ở trẻ có cân nặng trên 3000 gram: 76 (56,7%); tiếp theo là nhóm có cân nặng 2500 – 3000 gram: 37 (27,6%); nhóm từ 2000 – 2500 gram: 15 (11,2%); ít nhất là nhóm dưới 2000 gram: 6 (4,5%). Tỉ lệ thoát vị bẹn có biến chứng nghẹt càng tăng khi trọng lượng lúc sinh càng nhỏ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,015).
Thứ tự con bị thoát vị bẹn trong gia đình: con thứ nhất: 69 (51,49%), con thứ 2: 54 (40,3%), con thứ 3: 10 (7,46%), con thứ 4: (0,75%). Các số liệu trên cho thấy rằng, thoát vị bẹn có xảy ra nhiều ở con đầu hơn là con thứ hai. Số liệu của chúng tôi tương đương với Nguyễn Ngọc Hà [6], con thứ nhất là 52,8%, con thứ hai là 39,6%, con thứ ba là 7,6%.
Trong nghiên cứu này, thoát vị bẹn xảy ra nhiều ở trẻ sinh đủ tháng: 106 (79,1%), còn thiếu tháng: 28 (20,9%). Tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ đủ tháng và thiếu tháng ở nam và nữ không khác biệt, p = 0,223 và tỉ lệ mắc thoát vị bẹn nghẹt ở hai nhóm này cũng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,234). Theo Lê Tấn Sơn [21] và Nguyễn Thanh Liêm [9] ở trẻ sanh non, tần suất thoát vị bẹn lên đến 30%. Tuổi gặp nhiều nhất ở năm đầu tiên của cuộc đời, đỉnh cao là tháng thứ nhất.
4.1.8. Tiền sử bệnh tật
Tiền sử bản thân: Bản thân các bệnh nhi không có bệnh phối hợp là 76,1%, số còn lại hay bị ốm vặt như ho, tiêu chảy, sốt, sổ mũi…chiếm 23,9%.
Các bệnh lý ngoại khoa khác như: hẹp da qui đầu, tinh hoàn ẩn, nang thừng tinh, phì đại âm vật, phì đại môi bé… Các bệnh nội khoa là yếu tố nguy
cơ thoát vị bẹn đặc biệt khác như xơ gan, tràn dịch não thất. Chúng tôi không phát hiện ca nào. Có thể do chúng tôi chọn bệnh mổ tương đối cẩn thận nên không có bệnh kèm theo, theo tác giả Nguyễn Ngọc Hà, có 8,9% có bệnh kết hợp có yếu tố nguy cơ gây bệnh thoát vị bẹn [6].
Tiền sử thoát vị bẹn nghẹt: có 18 ca có tiền sử nghẹt (13,43%), 12 ca (8,95%) bị thoát vị bẹn nghẹt một lần, có 4 ca (2,89%) nghẹt 2 lần và 2 ca (1,49%) nghẹt 3 lần trở lên. Chúng tôi nhận thấy rằng thời gian mắc bệnh trung bình khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,026) giữa các nhóm bệnh nhi có số lần bị thoát vị nghẹt khác nhau, thời gian mắc bệnh ngắn có số lần thoát vị nghẹt thấp hơn ở nhóm bệnh nhi có thời gian bệnh dài, có nghĩa là nếu thời gian mắc bệnh càng dài thì nguy cơ bị nghẹt càng cao.
Tiền sử đã mổ thoát vị bẹn: có 10 trường hợp có mổ thoát vị bẹn trước đó (7,46%), trong đó có 1 mổ cấp cứu, còn lại 9 trường hợp mổ chương trình. Cả 10 trường hợp mổ trước đó đều khác bên với bên hiện mắc. Điều này nói lên rằng, nếu chúng ta có điều kiện nội soi thám sát ống bẹn đối bên trong lúc mổ lần đầu có thể sẽ làm giảm được 6,7% số ca bị thoát vị bẹn trong tương lai [61]. Thực tế không phải như vậy. Theo nhiều tác giả: tỉ lệ còn tồn tại ống phúc tinh mạc bên đối diện là 46 – 63%, không tương xứng với tỉ lệ xuất hiện thoát vị bẹn sau đó của bệnh nhân này: khoảng 15% (Sparkman [79]: 15,8% với 1944 bệnh nhân mổ thoát vị bẹn một bên và theo dõi từ 18 tháng đến 37 năm; Bock và Sobye [32]: 14,9% với 174 bệnh nhân theo dõi 27 năm đến 36 năm). Như vậy, rõ ràng không phải cứ còn ống phúc tinh mạc là có thoát vị bẹn [85].
Tiền sử gia đình thoát vị bẹn: theo ghi nhận của chúng tôi có 12 trường hợp có tiền sử gia đình (8,95%), trong đó có 7 trường hợp cha bị thoát vị bẹn (chiếm 5,22%), mẹ bị: 2 (chiếm 1,49%), anh bị: 2 (chiếm 1,49%), ông nội bị: 1 (chiếm 0,75%). Theo Czeizel A., Gardonyi J. [31], [40], có một tỉ lệ cao của
thoát vị bẹn bẩm sinh đã được ghi nhận ở những cặp sinh đôi và có 11,5% bệnh nhi thoát vị bẹn có tiền sử gia đình có người bị thoát vị bẹn.
4.1.9. Các triệu chứng đầu tiên khiến gia đình đưa con đi khám
Một khối phồng bất thường ở vùng bẹn bìu hoặc môi lớn là lí do chủ yếu làm gia đình đưa bé đến khám bác sĩ. Có 80 bệnh nhi (59,7%) đến khám vì lý do này. Lý do tiếp theo là xuất hiện khối phồng vùng bẹn bìu kèm theo đau tại chổ là 44 (32,8%). Có 9 trường hợp có dấu hiệu thoát vị bẹn nghẹt: đau bụng, nôn ói và đau khối thoát vị (6,7%), trong số đó có 1 trường hợp khối thoát vị nghẹt được đẩy lên sau khi nhập viện còn 8 trường hợp được mổ cấp cứu. Chúng tôi nhận thấy rằng, dù bố mẹ làm nghề gì, địa chỉ ở thành thị hay nông thôn, khi phát hiện các dấu hiệu trên đều đưa con đi khám sớm. Vì vậy, tuổi có chẩn đoán đầu tiên của các bệnh nhi ở thành thị hay nông thôn, có nghề nghiệp bố mẹ khác nhau, không có khác biệt (p > 0,05).
4.1.10. Tư vấn của thầy thuốc nơi đã khám
Theo ghi nhận của chúng tôi trên 134 bệnh nhi, số bệnh nhi đến khám tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là 53,7%, trong đó 88,89% được khuyên nên mổ sớm, ở bệnh viện tỉnh 83,33%, bệnh viện huyện là 73,91%. Tất cả các bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt đều được khuyên mổ ngay (100%), và 110 bệnh nhi bị thoát vị bẹn nhưng không nghẹt cũng được khuyên mổ sớm (93,6%). Điều đặc biệt sai lầm của thầy thuốc là khuyên người nhà không cần điều trị chờ bệnh từ khỏi 21 trường hợp (15,6%). Có 3 trường hợp (2,23%) được khuyên chờ sau 3 tuổi để mổ chữa thoát vị bẹn, điều này được hoan nghênh vì đây là lứa tuổi phẫu thuật phù hợp nhất. Điều này cho thấy rằng, quan niệm khác nhau về thời gian mổ ở các bệnh nhi bị thoát vị bẹn đến khám tại cơ sở y tế còn chưa thống nhất.
Một thực tế là tại các cở sở y tế địa phương trong khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long, ngay cả ở tuyến tỉnh, không phải nơi nào cũng có bác sĩ
chuyên khoa ngoại nhi, trang thiết bị và gây mê hồi sức về nhi khoa còn thiếu. Trong khi các phẫu thuật viên ngoại tổng quát vẫn ngại mổ các bệnh nhân ít tuổi nói chung và các bệnh nhân thoát vị bẹn nhỏ tuổi nói riêng, nên hay trì hoãn mổ chờ bệnh nhân lớn tuổi hơn, nặng cân hơn. Chúng tôi thống nhất rằng, việc mổ thoát vị bẹn trẻ em nên chờ sau 3 tuổi, vì ở lứa tuổi này phẫu thuật được thuận lợi, gây mê trong mổ và hồi sức sau mổ cũng dễ dàng hơn. 4.1.11. Lí do chưa đưa con đi mổ ngay
Ngoài các bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt được chỉ định mổ cấp cứu, số bệnh nhi còn lại chưa đưa con đi mổ ngay vì những lý do chủ quan và khách quan khác nhau.
Tâm lí sợ mổ của bố mẹ bệnh nhi chiếm 41,8%. Do chưa được tư vấn y tế đầy đủ từ các phẫu thuật viên Ngoại nhi và phần lớn cha mẹ bệnh nhi chưa hiểu kỹ về phương pháp phẫu thuật, sự đau đớn của con trẻ và cách chăm sóc, theo dõi sau mổ thoát vị bẹn. Trong số đó có người còn dùng một số biện pháp dân gian như băng ép, mặc quần chật, đắp lá, dán cao lên vùng bẹn bìu bên thoát vị của cháu. Điều này là không tốt vì sẽ làm ảnh hưởng đến sự trưởng thành và chức năng của tinh hoàn sau này [10],[13],[20],[27].
Có 13,4% bệnh nhi được tư vấn bởi các thầy thuốc không chuyên khoa tại các phòng khám của các bệnh viện và các cơ sở y tế tư nhân là không nên mổ ngay chờ bệnh tự khỏi hoặc chờ em bé lớn hơn nếu còn bệnh sẽ mổ sau.
Có 6,7 % bệnh nhi bị thoát vị bẹn, bố mẹ và bệnh nhi thấy rằng khối thoát vị không ảnh hưởng gì đến sức khỏe nên chần chừ không quyết định mổ cho các cháu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Những lý do trên là sai lầm vì nếu bị thoát vị bẹn mà không được mổ sớm sẽ làm tăng nguy cơ bị biến chứng thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị dính hay dễ bị chấn thương, và nếu có mổ thì sẽ có những khó khăn nhất định so với bệnh nhi được chẩn đoán sớm và mổ sớm [23],[24],[27].
4.1.12. Lý do đưa con đi mổ lần này
Lý do đưa con đi mổ chủ yếu là được tư vấn từ thầy thuốc chuyên khoa 93 trường hợp (69,4%), có 10 ca (7,5%) thấy ảnh hưởng đến sức khỏe của cháu như bị đau bụng, nôn ói, táo bón, tiêu chảy, không dám chạy nhảy chơi đùa, không tập thể dục được như các bé cùng tuổi,…Những điều này ảnh hưởng nhiều đến tâm lý bố mẹ như: phải thuê người trông nôm cháu, xin nhà trường cho miễn môn thể dục, luôn lo lắng không dám đi xa… Trong khi đó có đến 31 trường hợp (23,1%) các bố mẹ cho rằng đã đủ điều kiện để cho cháu đi mổ như: có thẻ bảo hiểm, đã đến kỳ nghỉ hè, có giấy khai sanh, bố mẹ rảnh rỗi…
4.1.13 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
Chúng tôi có tham gia thăm khám các bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt và không nghẹt. Ở nhóm bệnh nhi bị thoát vị bẹn nghẹt, việc khám và chẩn đoán tương đối dễ dàng, tuy nhiên ở nhóm bệnh nhi không nghẹt việc khám lâm sàng cần phải tỉ mỉ và kiên trì hơn. Khám tại chỗ vùng bẹn bìu hoặc môi lớn để xác định khối thoát vị, ghi nhận tính chất, vị trí, kích thước, bên bị thoát vị, đánh giá kích thước tinh hoàn (ở bệnh nhi nam), các bệnh phối hợp tại chỗ, cùng bên hay khác bên với thoát vị bẹn. Khám các tư thế khác nhau như khi nằm ngửa hay khi đứng, đối với trẻ lớn có thể cho bé chạy nhảy, ho mạnh hoặc thổi bong bóng, đối với trẻ nhỏ có thể để cho trẻ khóc nhằm làm tăng áp lực ổ bụng.
Cách làm này phù hợp với quan điểm của tác giả Nguyễn Thanh Liêm [9] đã nêu trên: Phẫu thuật viên nên cố gắng chứng kiến khối thoát vị bẹn trước khi quyết định mổ, nếu không thấy được khối thoát vị sau khi làm nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng, nên cho bệnh nhi về, hẹn tái khám lại khi khối thoát vị xuất hiện hoặc khi bố mẹ ghi hình lại khối thoát vị cho bác sĩ xem.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khối thoát vị xuất hiện khi tăng áp lực ổ bụng (như chạy nhảy, rặn, ho, khóc) là 73,9%, tự xuất hiện là 11,2%, bìu to thường xuyên là 4,5%, lúc to lúc nhỏ là 3,7%, khối thoát vị đau, đẩy không lên và kèm triệu chứng nghẹt là 6,7%. Khối thoát vị được đẩy lên được là 91,8%, khối thoát vị ít di chuyển - dọa nghẹt là 1,5%. Vị trí khối thoát vị ở bẹn là 25,4%, ở bìu (hoặc môi lớn ở nữ) 74,6%. Kích thước khối thoát vị nhiều nhất là từ 2 – 3cm: 71,6%, trên 3cm là 14,2%, dưới 2cm là 14,2%. Nghiệm pháp chạm đầu ngón tay chỉ dương tính trong 24,6% trường hợp.
Bên thoát vị:
Trong 134 bệnh nhi được nhập viện thì thoát vị bẹn cho cả hai giới thì bên phải là 64 ca (47,8%), bên trái 64 ca (47,8%) và cả hai bên là 6 ca (4,5%). Riêng các bệnh nhi nam: bên phải là 47 ca (53,3%), bên trái là 37 ca (43,5%), cả 2 bên 1 ca (1,2%).
Ở nữ: thoát vị bên phải là 17 ca (34,7%), bên trái 27 ca (55,1%), cả 2 bên 5 ca (10,2%).
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì đối với bên bị thoát vị bẹn ở nam tương đương với tác giả Nguyễn Ngọc Hà [6], còn đối với thoát vị bẹn ở nữ thì ưu thế thoát vị bên trái nhiều hơn bên phải (55,1% so với 34,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,01). Điều này khác với tác giả Rowe M., Clatworthy [74] cho rằng tỉ lệ thoát vị bẹn từng bên ở nam và nữ là tương đương. Nhưng các tác giả này lại nhận định: ưu thế vượt trội vị trí bên phải hơn bên trái trong thoát vị bẹn trẻ em đã được thiết lập.
Bệnh phối hợp tại chỗ:
Các bệnh phối hợp thường gặp nhất là hẹp da qui đầu 31 ca (36,5%), tinh hoàn ẩn cùng bên với bên thoát vị bẹn 02 ca (2,35%), nang thừng tinh cùng bên 01 ca (1,17%). Ở nữ có 01 ca bị phì đại âm vật (2,05%), 01 ca phì đại môi bé trái (2,05%).
Thái độ xử trí đối với các bệnh phối hợp như sau: đối với tinh hoàn ẩn, theo Lê Tấn Sơn [21], khi mổ thoát vị bẹn, sau khi xử lý túi thoát vị xong nên phẫu tích bó mạch thừng tinh, ống dẫn tinh đủ dài đến tận bìu và cố định tinh