2.3.2. ỹ thuật tiến hành: * Tại hồi sức ngoại khoa:
Tất cả trẻ sơ sinh vào viện được chẩn đoán là TVCHBS đều được đặt NKQ và thông khí nhân tạo với máy thở thông thường. Đặt sông dạ dày, sông hậu môn và nằm đầu cao. Thông số máy thở được cài đặt ban đầu thường là: PIP = 20-25 cmH2O, PEEP 3-4 cmH2O, I/E = 1/2, f = 40-60 lần/phỳt, FiO2 vừa đủ để đạt được SaO2 85- 90%. Nếu khớ mỏu động mạch lấy được sau đó ổn định với pH>7,25 và PaCO2<60 mmHg thì không thay đổi thông số máy thở. Nếu pH<7,25 và PaCO2 >65 mmHg, PIP được điều chỉnh tăng thêm 2 cmH2O, tối đa 28-30 cmH2O và tần số thở được tăng lên tối đa 65 lần/phỳt nhằm duy trì PaCO2 khoảng 60 mmHg. Nếu PaCO2 tiếp tục tăng, trẻ được cân nhắc chuyển sang thở máy HFOV. Chúng tôi sử dụng máy HFOV 3100A với cài đặt ban đầu là: áp lực trung bình đường thở cao hơn áp lực trung bình đường thở của máy thở thường 2-3 cmH2O. Tần số là 10Hz, tương đương 600 lần/phỳt, thời gian thở vào là 33%, FiO2 đủ để duy trì SaO2 trước ống trên 85%.
Tất cả bệnh nhân đều được luồn catheter động mạch để theo dõi huyết áp động mạch liên tục, theo dõi khớ mỏu mỗi 3-6 giờ (phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân). Tĩnh mạch trung ương cũng được thiết lập để bù dịch và
cho thuốc trợ tim hay vận mạch. Huyết áp động mạch trung bình được duy trì trên 45-50 mmHg. Nếu huyết áp giảm cùng với nước tiểu ít, bệnh nhân được bù thể tích tuần hoàn 10ml/kg cân nặng và có thể cho Dopamine 3- 5mcg/kg/phỳt nếu liệu pháp bù dịch không có đáp ứng.
Khi bão hòa oxy tụt dưới 80% với FiO2 trên 80%, chúng tôi dùng Ilomedine 1-2ng/kg/phỳt. Khắc phục tác dụng không mong muốn gây tụt huyết áp của Ilomedine bằng Noradrenaline 0.05 – 0,1mcg/kg/phỳt.
An thần trong thở máy được dùng: Fentanyl 5-10 mcg/kg/giờ, Hypnovel 0,1mg/kg/giờ.
Ngoài ra: theo dõi đường huyết, cân bằng nước điện giải, ủ ấm,… Các xét nghiệm được làm:
- Chụp lại phim X-quang ngực bụng để chẩn đoán xác định.
- Siêu âm tim trước mổ do bác sĩ chuyên khoa tim mạch thực hiện với mục đích tìm dị tật phối hợp và đánh giá áp lực động mạch phổi. Xác định tình trạng tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP): giá trị ALĐMP thì tâm thu được đo gián tiếp qua phổ hở của van 3 lỏ trờn siêu âm dopler màu. ALĐMP tăng khi giá trị đo được ≥ 30 mmHg. Cú cỏc mức độ đánh giá ALĐMP: [7]
+ Bình thường: < 30 mmHg
+ ALĐMP tăng nhẹ đến vừa: 30 - 50 mmHg + ALĐMP tăng nặng: 50 - 70 mmHg
+ ALĐMP tăng rất nặng: > 70 mmHg
- Siêu âm qua thóp kiểm tra xem có xuất huyết não không.
- Xét nghiệm cơ bản trước mổ: công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan thận, đụng mỏu toàn bộ.
* Chuẩn bị mổ:
Tất cả các bệnh nhân đều đã được đặt nội khí quản, catheter động mạch và tĩnh mạch trung tâm từ khoa hồi sức ngoại.
Bệnh nhân được hồi sức trước mổ ít nhất 24 giờ. Phẫu thuật được chỉ định khi huyết động ổn định, bão hòa oxy trên 90%, pH trên 7,20 trong ít nhất 12 giờ. Các xét nghiệm về công thức máu, điện giải đồ, đường huyết, chức năng đụng mỏu,…trong giới hạn bình thường.
* Trong ph ng mổ:
Bệnh nhân được gây mê toàn thân bằng thuốc mê đường tĩnh mạch với liều khởi mê: hypnovel 0,5 mg/kg, fentanyl 5-10 mcg/kg, norcuron 0,15-0,2 mg/kg. Dịch truyền trong mổ thường dùng là Albumin 5% 10-20 ml/kg/phỳt.
Sau khởi mê, kiểm tra lại toàn bộ đường vào động mạch và tĩnh mạch trung ương đảm bảo thụng tụ t, có thể bù dịch, thuốc hay lấy máu xét nghiệm.
Bệnh nhân được đặt tư thế theo yêu cầu của phẫu thuật. Đặt sụng tiờ u, đo nhiệt độ trung tâm.
Trẻ sơ sinh r t dờ hạ nhiệt độ đặc biệt khi bơm CO2 , vì vậy chúng tôi sưởi ấm khí CO2 bơm vào cho tất cả bệnh nhân, hệ thống sưởi bằng hơi ấm cũng được sử dụng trong mổ nhằm duy trì thân nhiệt cho trẻ.
Máy thở: Chúng tôi sử dụng máy mê Datex- Omeda 7200 hoặc máy thở cao tần HFOV 3100A. Thông số máy thở ban đầu được đặt như các thông số trước đó ở hồi sức ngoại. Sau khi khởi mê ổn định và chuyển tư thế bệnh nhân, khí máu động mạch được kiểm tra lại để điều chỉnh thông khí. Sau khi phẫu thuật viên bơm CO2 vào khoang màng phổi, chủ động tăng thông khí với máy mê thông thường lên 40-50% bằng cách tăng tần số thở ,với HFOV: SV được tăng thêm 5. Hạ bão hòa oxy dưới 85-90% được điều chỉnh bằng tăng FiO2 và tăng áp lực trung bình đường thở. Sau đó chúng tôi điều chỉnh máy thở theo khí máu.
Các thông số lâm sàng về hô hấp, tuần hoàn được theo dõi sát trong suốt quá trình phẫu thuật.
Khớ máu được lấy tại các thời điểm nghiên cứu do các kỹ thuật viên chuyên nghiệp của khoa phẫu thuật gây mê hồi sức lấy và làm ngay sau khi lấy máu trờn mỏy khớ mỏu GEM3000 được đặt tại trong phòng mổ.
Ngoài ra:
- Theo dõi thân nhiệt. - Kiểm soát đường huyết.
- Đánh giá kịp thời tình trạng mất máu, bù đủ thể tích tuần hoàn nếu cần. - Đặt thông tiểu theo dõi nước tiểu trong mổ.
- Tạo điều kiện và phối hợp với phẫu thuật viên trong các tăng thì phẫu thuật.
- Xử trí kịp thời biến chứng có thể xảy ra.
* Theo d i sau mổ:
Theo dõi các chỉ số huyờ t đụ ng, hô hấp, thăng bằng toan kiềm sau mổ. Thời gian thở máy sau mổ.
Thời gian điều trị sau mổ.
Kết quả điều trị: Sống ra viện, tử vong hoặc nặng xin về Tai biến trong điều trị.
2.3.3. Thu thập số liệu: Số liệu thu thập thông qua bệnh án nghiên cứu thống nhất (kèm theo ở phần phụ lục). nhất (kèm theo ở phần phụ lục).
2.3.3.1. Thông tin chung:
- Tuổi thai: đủ tháng nếu trên 35 tuần, non tháng nếu dưới 35 tuần. - Cõn nặng lúc đẻ (gam).
- Chẩn đoán trước sinh.
- Thời điểm xuất hiện suy hô hấp sau đẻ.
- Phân loại suy hô hấp lúc vào viện theo bảng điểm Silverman (xem phần phụ lục).
- Bão hòa oxy lúc vào viện.
- Đã được đặt NKQ trước vào viện chưa.
- Huyết áp động mạch phổi thì tâm thu đo được gián tiếp qua phổ hở của van ba lá.
- Dị tật tim mạch và các dị tật khác kèm theo. - Tuổi lúc mổ: tính bằng giờ
- Thời gian thở máy sau mổ (giờ). - Thời gian điều trị sau mổ (ngày).
M t s thông tin trong cu c mổ:
- Cách thức mổ: Đóng lỗ thoát vị trực tiếp hay phải dùng miếng vá nhân tạo.
- Bên thoát vị: bên phải hay bên trái. - Thời gian của cuộc mổ tính bằng phút. - Thời gian bơm CO2 tính bằng phút. - Thở máy trong mổ: CMV hay HFOV.
- Tổng liều các thuốc mê được dùng trong mổ. - Tổng lượng dịch truyền trong mổ.
2.3.3.2 Các iến s nghi n c u chính được thu thập u các thời điểm nghi n c u: Nhịp tim. Huyết áp động mạch trung bình. PaCO2. SpO2 pH máu. HCO3- BE
Ngoài ra, dựa trên các biến số nghiên cứu chính thu thập được: - Chỉ số oxy hóa (Oxygenation Index)
OI = [ALTBĐT x FiO2 ữ PaO2] x 100 - Chỉ số trao đổi khí PaO2/FiO2
- Lactat
Được sử dụng để đánh giá những ảnh hưởng trên trao đổi oxy ở phổi và chuyển hóa tế bào.
2.3.3.3 Các thời điểm lấ s liệu nghi n c u:
T0: Ngay trước bơm CO2 10 phút. T1: Sau bơm CO2 5 phút.
T2: Sau bơm CO2 15 phút. T3: Sau bơm CO2 30 phút. T4: Sau xả CO2 5 phút.
2.3.4. Xử lý số liệu
Số liệu sẽ được làm sạch và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 tại bộ môn nghiên cứu khoa học trường đại học Y Hà Nội.
- Các biến định tính được biểu di n bằng tỷ lệ % - Các biến định lượng được biểu di n bằng X SD
- Dùng kiểm định T-student ( t-test) để so sánh các giá trị trung bình - Dùng kiểm định χ2 hoặc Fisher exact test để so sánh các tỷ lệ. - Với giá trị p< 0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Đề tài này đã được sự cho phép nghiên cứu của cỏc phũng ban có liên quan của Bệnh viện Nhi Trung ương và Trường Đại học Y Hà Nội. Tất cả các đối tượng nghiên cứu được điều trị đỳng phỏc đồ. Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. Nghiên cứu này chỉ nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân, không có bất kỳ mục đích nào khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân sau khi được thăm khám và có chỉ định phẫu thuật sẽ được giải thích cho cha mẹ và được sự đồng ý của gia đình.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua 9 tháng nghiên cứu (Từ tháng 3-2009 đến tháng 12-2009) chúng tôi thu thập được số liệu trên 19 trẻ trong tuổi sơ sinh thỏa mãn điều kiện nghiên cứu, tại khoa Phẫu thuật- Gây mê hồi sức bệnh viện Nhi Trung Ương.
Số liệu nghiên cứu được xử lý và phân tích theo phần mềm thống kê SPSS 16.0 với sự hỗ trợ của bộ môn toán tin trường đại học Y Hà Nội. Kết quả nghiên cứu được trình bày qua 25 bảng và 10 biểu đồ như sau:
3.1. Một số đặc điểm chung:
3.1.1. Tiền sử sản khoa và chẩn đoán ban đầu:
Bảng 3.1. Một số thông tin liên quan đến tiền sử sản khoa:
Biến số Số trẻ (n=19 ) Phần trăm (%)
Chẩn đoán trước sinh Có 1 0,5%
Không 18 99,5%
Tuổi thai <35 tuần 2 10,5%
≥35 tuần 17 89,5% Cách đẻ Đẻ thường 15 78,9% Mổ đẻ 4 21,1% Thông tin về chỉ số Apgar sau đẻ Có 5 26,3% Không 14 73,7% Khóc sau đẻ Khóc ngay 7 36,8% Khóc yếu 7 36,8% Không khóc 5 26,3%
Nhận ét:
Tình hình chẩn đoán TVCHBS: Trong số 19 bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 01 bệnh nhân được chẩn đoán trước sinh TVCHBS vào tuần thứ 34 của thai kỳ tại bệnh viện phụ sản Hà Nội và được chủ động mổ lấy thai sau 38 tuần. 18 bệnh nhân còn lại chỉ được chẩn đoán TVCHBS sau sinh khi xuất hiện triệu chứng khởi phát. Chính vì vậy mà phần lớn trẻ đẻ thường (78,9%). Tuy nhiên tất cả các bệnh nhi có thời điểm suy hô hấp xuất hiện ngay trong tuần đầu sau sinh đều được tuyến trước nghĩ tới bệnh TVCHBS. Chỉ 2 trong 19 trường hợp bệnh nhi xuất hiện triệu chứng muộn sau hơn nửa tháng được chẩn đoán ban đầu là viêm phổi và sau điều trị 3-4 ngày mới xác định được bệnh.
Các bệnh nhân nhập viện phần nhiều không có thông tin về chỉ số Apgar 5 phút sau sinh (73,7%).
3.1.2. Thông tin chung của bệnh nhân nghiên cứu:
8 11
Nam Nữ
9 3 2 1 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 ngày tuổi 2 ngày tuổi 3 ngày tuổi 4 ngày tuổi 5 ngày tuổi 7 ngày tuổi >2 tuần tuổi
Biểu đồ 3.2. Tình hình phân bố tuổi l c nhập viện.
Nhận ét:
Trong tổng số 19 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy có 8 trẻ nam chiếm 42,1% và 11 trẻ nữ chiếm 57,9%.
Tuổi lúc nhập viện trung bình là 4,3 ngày tuổi, hay gặp nhất là vào viện ngay ngày đầu tiên sau đẻ, 9/19 trường hợp, chiếm 47,4%. Chỉ có hai trường hợp nhập viện sau 15 ngày tuổi.
Bảng 3.2. Thông tin về cân n ng và tuổi phẫu thuật.
Biến số
(n = 19)
Min - Max
Tuổi phẫu thuật (giờ) 155,4 ± 161,5 58 – 607
Nhận ét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi phẫu thuật trung bình là 155,4 161,5 (58 – 607) giờ.
Cân nặng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 2910 497 gam , nhỏ nhất là 1800 gam và lớn nhất là 3600 gam Bảng 3.3. Phân bố về giới và bệnh lý: Số trẻ (n = 19) Phần trăm (%) Bên thoát vị Phải 1 5,3% Trái 18 94,7% Bệnh kèm theo Có 2 10,6% Không 17 89,4% Nhận ét:
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, TVCHBS bên trái gặp chủ yếu (94,7%). Trong 19 trẻ chỉ có 01 trường hợp TVCHBS bên phải (5,3%).
Một bệnh nhân sau mổ phát hiện teo mật bẩm sinh kèm theo và một bệnh nhân phát hiện u máu gan phải khi siêu âm ổ bụng trước mổ (10,6%). Số cũn lại không phát hiện thấy có bệnh lý khác, tuy nhiên ở đây chúng tôi không có điều kiện xét nghiệm nhi m sắc thể một cách hệ thống.
X ± SD
X ± SD
3.1.3. Thời điểm xuất hiện suy hô hấp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
14 2 1 2 0 2 4 6 8 10 12 14
ngay sau đẻ 1 ngày sau đẻ 4 ngày sau đẻ >2 tuần
Biểu đồ 3.3. Thời điểm xuất hiện suy hô hấp.
Nhận ét:
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 14 trong tổng số 19 trẻ xuất hiện suy hô hấp ngay ngày đầu sau sinh (73,7%), 2/19 trẻ xuất hiện suy hô hấp vào ngày thứ hai sau đẻ (10,6%). Chỉ có hai trường hợp triệu chứng xuất hiện muộn sau nửa tháng (10,6%).
Bảng 3.4. Bão h a oxy l c nhập viện và tình trạng bệnh nhân.
Biến số Số trẻ (n=19) SpO2 (%) p Tình trạng suy hô hấp Độ II 6 (32%) 91,5 ± 4,7 p > 0,05 Độ III 13 (68%) 84,9 ± 13,5 Đặt NKQ trước chuyển viện Có 13 (68%) 86,2 ± 14,0 p > 0,05 Không 6 (32%) 88,5± 4,4
Nhận ét:
100% bệnh nhân khi nhập viện đều có khó thở, suy hô hấp độ II và độ III, không có bệnh nhân nào suy hô hấp độ I cho dù đấy là bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng muộn. Khó thở xảy ra chủ yếu vào ngày đầu sau đẻ chiếm tỉ lệ 73,7% (14/19 trường hợp).
Sau khi được thở oxy và kiểm tra bão hòa oxy, kết quả:
- Ở nhúm đó được đặt NKQ từ tuyến trước và nhóm chưa được đặt NKQ từ tuyến trước, SpO2 trung bình tương ứng là 86,23% và 88,5%. Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- SpO2 trung bình lúc vào viện của nhóm suy hô hấp độ II cao hơn nhóm suy hô hấp độ III (91,5% so với 84,85%) nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.4. Bệnh lý tim mạch đi kèm:
Bảng 3.5. Dị tật tim kèm theo.
Kết quả siêu âm tim Số trẻ (n=18) Phần trăm (%)
Bình thường 2 11,1% Còn ống động mạch 8 44,4% Còn ống động mạch và còn lỗ bầu dục 3 16,7% Còn ống động mạch, lỗ bầu dục và thông liên thất 1 5,6 % Còn lỗ bầu dục 2 11,1% Hở van động mạch phổi nặng 1 5,6 % Thông liên nhĩ 1 5,6 % Tổng 18 100%
Nhận ét:
Trong 19 bệnh nhân nghiên cứu, 18 trẻ được siêu âm tim trước mổ. Chỉ có 2 trẻ không thấy shunt trong và ngoài tim tương ứng với áp lực động mạch phổi thì tâm thu bình thường hay là không có tăng áp lực động mạch phổi chiếm 11,1%. Phần lớn số trẻ vẫn còn thấy dòng máu chảy qua ống động mạch và lỗ bầu dục. Trong 8 trẻ còn ống động mạch, 3 trẻ có ống động mạch lớn và tăng áp lực động mạch phổi nặng.
Bảng 3.6. Phân loại tăng áp động mạch phổi trên siêu âm tim
Phân loại tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu
Số trẻ (n=18) Phần trăm (%)
Áp lực động mạch phổi bình thường 2 11,1%
Tăng áp lực động mạch phổi nhẹ 7 38,9%
Tăng áp lực động mạch phổi trung bình
2 11,1%
Tăng áp lực động mạch phổi nặng 7 38,9%
Tổng 18 100%
Nhận ét:
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhân vào viờ n đờ u có tăng áp lực động mạch phổi (88,9%), trong đó tăng áp lực động mạch phổi nặng chiếm 38,9%.
3.2. Tình hình bệnh nhân trước mổ: 3.2.1. Tình hình thở máy trước mổ: 3.2.1. Tình hình thở máy trước mổ: 15 4 CMV HFOV
Biểu đồ 3.4. Tình hình thở máy trước mổ.
Nhận ét: